Anda di halaman 1dari 6

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU SISWA SMPN 229 JAKARTA BARAT MENGENAI KESEHATAN GIGI

DAN FAKTOR-FAKTOR BERHUBUNGAN PERIODE OKTOBER 2013 (Diisi oleh pewawancara) Nomor Kuesioner Tempat/Tanggal pengisian Pewawancara : : :

4n5ormasi ang an"a berikan selama prose"ur penelitian ini "ijamin kerahasiaann a$ Dalam pembahasan atau laporan1 nama an"a ti"ak akan "isebutkan$ 6ohon an"a menjawab "engan sejujurn a$

DATA UMUM Petunjuk pengisian o Bacalah baik-baik setiap pertan aan o !ingkari jawaban atau beri tan"a (# ) pa"a kotak ang sesuai "ari setiap pertan aan$ %$ Nama (boleh inisial) &$ 'mur (sesuai KTP) ($ Kelas )$ *lamat +$ ,enis Kelamin : : : : : !aki-laki Perempuan -$ Pen"apatan Keluarga .ebulan : / 0p &1&221222 perkapita perbulan 3 0p &1&221222 perkapita perbulan

7$ Tingkat pen"i"ikan orang tua : Ti"ak bersekolah Tamat .D Tamat .6P Tamat .6* Tamat .arjana

DATA KHUSUS PENGETAHUAN

%$ 6enurut an"a1 kebersihan gigi a"alah : *$ 6enggunakan pencungkil gigi untuk membersihkan sisi makanan "ari gigi B$ 6en ikat gigi secara teratur untuk mencegah timbuln a problem pa"a gigi$ 8$ .ering makan permen karet supa a gigi sentiasa bersih D$ 6enggunakan gigi untuk menggigit ben"a keras supa a gigi kekal kuat

&$ 6enurut an"a1 kebiasaan ang baik untuk kesehatan gigi a"alah : *$ .ikat gigi "engan pasta ang mengan"ung 5luor B$ 6emakai sikat gigi secara bersama 8$ ,ajan "iantara jam makan D$ .ering minum minuman manis

($ Kapan minimal sebaikn a menggosok gigi "alam satu hari9 *$ Pagi setelah sarapan "an malam sebelum ti"ur B$ :aktu man"i 8$ :aktu habis bermain D$ :aktu pagi sahaja

)$ 6akanan apa sahaja ang "apat merusak gigi9 (jawaban boleh lebih "ari %)

Permen 8oklat 6inuman berso"a Kue Kopi "an teh

+$ .ebutkan ang an"a ketahui cara pemeliharaan kesehatan gigi$ (jawaban boleh lebih "ari %)

6enggosok gigi secara teratur 6enghin"ari makanan ang manis-manis 6enghin"ari makanan ang lengket Ti"ak memakai sikat gigi secara bersama 6emeriksa ke "okter gigi apabila sakit gigi

-$ Permukaan gigi ang harus "isikat a"alah: *$ Bagian sebelah "epan saja B$ Bagian sebelah "alam saja 8$ Bagian "epan "an "alam saja D$ .eluruh permukaan gigi aitu "epan1 "alam "an "ataran pengun ahan

7$ *pakah ang "imaksu"kan "engan plak gigi9 *$ !apisan lunak ang ter"iri atas kumpulan bakteri ang berkembang biak "an melekat erat pa"a gigi

B$ ;lapisan keras< ang terbentuk pa"a gigi 8$ !apisan berwarna hitam kecoklatan pa"a permukaan gigi D$ =igi palsu

>$ Plak "apat "ibersihkan "engan cara : *$ 6en ikat gigi B$ Berkumur-kumur 8$ .emprot "engan air D$ 6embersihkan "engan li"ah

SIKAP ?$ *pakah sebaikn a sebelum ti"ur men ikat gigi9 *$ .etuju B$ Ti"ak setuju

%2$ *pakah sebaikn a sesu"ah sarapan men ikat gigi9 *$ .etuju B$ Ti"ak setuju

%%$ .a a mahu ke "okter gigi satu kali "alam - bulan untuk memeriksakan gigi9 *$ .etuju B$ Ti"ak setuju

%&$ .a a ti"ak mahu memakai sikat gigi secara bersama *$ .etuju B$ Ti"ak setuju

%($ 6enurut an"a1 apakah jika seseorang sakit gigi sebaikn a berobat ke "okter gigi9 *$ .etuju B$ Ti"ak setuju

PERILAKU %)$ *pakah ta"i malam sebelum ti"ur an"a men ikat gigi9 *$ @a B$ Ti"ak 8$ !upa

%+$ *pakah ta"i sesu"ah sarapan an"a men ikat gigi9 *$ @a B$ Ti"ak 8$ !upa

%-$ *pakah an"a men ikat gigi menggunakan pasta gigi ang mengan"ung 5luor9 *$ @a B$ Ti"ak 8$ Ti"ak tahu

%7$ Bila an"a sakit gigi1 apakah ang an"a lakukan9 *$ Berobat ke "okter gigi/ balai pengobatan gigi B$ 6engobati sen"iri "engan minum obat mo"ern 8$ 6engobati sen"iri "engan menempel ko o/ menggosok "engan obat gosok D$ 6engobati sen"iri "engan obat minum jamu

A$ Di"iamkan saja

%>$ Tin"akan ang an"a lakukan untuk menjaga kesehatan gigi9 *$ 6enggosok gigi "ua kali sehari1 aitu sesu"ah makan pagi "an sebelum ti"ur B$ 6enggosok gigi "ua kali sehari waktu man"i 8$ 6enggosok gigi sekali "alam sehari D$ Berkumur-kumur sehabis makan A$ 6encongkel sisa makanan setelah makan

BBBB TA046* K*.4CBBBB