MENINGITIS TUBERKULOSIS Meiti Frida

POKDI NEUROINFEKSI PERDOSSI Cabang Padang Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Ked kteran Uni!ersitas "ndalas # RSUD DR$ M$ D%amil Padang

PENDAHULUAN Meningitis tuberkul sis termasuk sala& satu tuberkul sis ekstra 'ulm ner dan meru'akan 'enyakit infeksi susunan saraf 'usat (SSP) subakut dari f kus 'rimer 'aru$ Menurut *+O (,--.) di'erkirakan / %uta rang ter%angkit 0BC setia' ta&un dan , %uta meninggal$ Pada ta&un 1223 di'erkirakan 0BC menyebabkan kematian lebi& dari 1 %uta 'enduduk di negara4negara "sia$ Riggs (1256) menyatakan ba&7a antara 581-9 'enderita 0BC akan meninggal: dan ,59 akan berlan%ut men%adi infeksi$ Meningitis 0BC lebi& sering 'ada anak terutama anak usia - 4 ; ta&un$ Sebaliknya di daera& dengan 're!alensi 0BC tinggi: meningitis 0BC lebi& sering di%um'ai 'ada rang de7asa$ Di "merika Serikat meningitis 0BC ditemukan 'ada .,9 kasus meningitis dan menurun drastis kurang dari /9 dalam ,5 ta&un kemudian: sedangkan di India 'ada ta&un yang sama 6-9 kasus ter%adi 'ada anak usia 2 bulan 8 5 ta&un$ Berdasarkan data di De'artemen Neur l gi RS Ci't Mangunkusum : 'asien yang

dira7at di IRN" B: ta&un 1226 terda'at 15 'enderita dengan kasus meningitis dengan kematian ;-9: ta&un 1223: 1. kasus dengan kematian 5-:/59 dan ta&un 122/ dengan kematian ;6:159 dari 1. 'enderita$ Di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Ruma& Sakit DR$ M$ D%amil Padang: selama ta&un ,--3 dida'atkan kasus meningitis 0BC sebanyak 2 'enderita dan ta&un ,--/ dengan 3 rang 'enderita$ Meningitis tuberkul sis meru'akan meningitis yang 'aling banyak menyebabkan kematian dan ke<a<atan$ Dibandingkan dengan meningitis bakterialis akut: 'er%alanan 'enyakit meningitis tuberkul sis lebi& lama dan 'eruba&an atau kelainan dalam <airan serebr s'inalis (CSS) tidak begitu &ebat$

De7asa ini terutama di negara4negara ma%u: 'enderita meningitis 0BC meru'akan k m'likasi +I= dengan ge%ala yang lebi& k m'leks: se'erti infiltrat 'ulm ner difus dengan limfaden 'ati t rakal$ DEFINISI Meningitis tuberkul sis adala& radang sela'ut dengan in!asi ke sela'ut dan %aringan susunan saraf 'usat$ PENYEBAB Meningitis tuberkul sis disebabkan %arang le& %enis Bovinum atau Aves$ PATOFISIOLOGI Meningitis tuberkul sis selalu ter%adi sekunder dari 'r ses tuberkul sis: f kus 'rimernya berada di luar tak$ F kus 'rimer biasanya di 'aru4'aru: teta'i bisa %uga 'ada kelen%ar geta& bening: tulang: sinus nasalis: traktus gastr intestinal: gin%al: dan sebagainya$ 0er%adinya meningitis bukan karena 'eradangan langsung 'ada sela'ut tak se<ara le& Mycobacterium tuberculosis %enis + minis: tak akibat k m'likasi tuberkul sis

'rimer$ Se<ara &ist l gis meningitis tuberkul sis meru'akan mening ensefalitis (tuberkul sis)

&emat gen: teta'i melalui 'embentukan tuberkel4tuberkel ke<il (bebera'a milimeter sam'ai 1 sentimeter) ber7arna 'uti&: terda'at 'ada 'ermukaan tak: sumsum tulang belakang$ 0uberkel tersebut selan%utnya melunak: 'e<a& dan masuk ke dalam ruang subara<&n id dan !entrikel se&ingga ter%adi 'eradangan difus$ Penyebaran da'at 'ula ter%adi se<ara 'erk ntinuitatum dari 'eradangan media: mast iditis: tr mb sis sinus k !ern sus: atau s' ndilitis$ Penyebaran kuman dalam ruang subarak&n id menyebabkan reaksi radang 'ada 'ia dan arakn id: CSS: ruang subara<&n id dan !entrikel$ "kibat reaksi radang ini maka akan terbentuk eksudat kental: ser fibrin sa dan gelatin sa le& kuman4kuman serta t ksin yang mengandung sel4sel m n nuklear: limf sit: sel 'lasma: rgan atau

%aringan di daera& sela'ut tak se'erti 'r ses di nas faring: 'neum nia: end karditis: titis

makr fag: sel raksasa dan fibr blast$ Eksudat ini tidak terbatas di dalam ruang subarakn id sa%a teta'i terutama berkum'ul di dasar tengk rak$ Eksudat %uga menyebar melalui 'embulu&4 'embulu& dara& 'ia dan menyerang %aringan tak di ba7a&nya se&ingga 'r ses sebenarnya adala& mening ensefalitis$ Eksudat %uga da'at menyumbat akuaduktus: fisura Syl!ii: f ramen Magendi: f ramen >us<&ka dengan akibatnya adala& ter%adinya &idr sefalus: edema 'a'il akibat ter%adinya 'eningkatan tekanan intrakranial$ Kelainan ini %uga ter%adi 'ada 'embulu&4'embulu& dara& yang ber%alan di dalam ruang subarakn id beru'a k ngesti: 'eradangan dan 'enyumbatan se&ingga selain arteritis dan flebitis %uga mengakibatkan infark k rteks: medulla bl ngata dan ganglia basalis$ DIAGNOSIS Diagn sis ditegakkan berdasarkan ananmnesis: 'emeriksaan fisik: 'emeriksaan neur l gi dan 'emeriksaan 'enun%ang$ ?ambaran klinis meningitis tuberkul sis mem'erli&atkan ge%ala yang ber!ariasi dan tidak s'esifik$ Selama ,4/ minggu da'at ditemukan malaise an reksia: demam: nyeri ke'ala yang semakin memburuk: 'eruba&an mental: 'enurunan kesadaran: ke%ang: kelum'u&an saraf kranial (II: III: I=: =I: =II: =III): &emi'arese$ Pemeriksaan fundusk 'i kadang4kadang mem'erli&atkan tuberkel 'ada k& r id: dan 'a'il edema menandakan adanya 'eninggian tekanan intrakranial$ Per%alanan 'enyakit meningitis tuberkul sis mem'erli&atkan . stadium$ @ Stadium I (Stadium awal) ?e%ala 'r dr mal n ns'esifik: yaitu a'atis: iritabilitas: nyeri ke'ala ringan: malaise: demam: an reksia: munta&: nyeri abd men$ @ Stadium II (Int !m diat ) ?e%ala men%adi %elas ditemukan Adr 7syB 'eruba&an mental: tanda iritasi meningen: kelum'u&an saraf III: I=: =I$ @ Stadium III (Stadium lan"ut) Penderita mengalami 'enurunan kesadaran men%adi stu' r atau k ma: ke%ang: gerakan in! lunter: da'at ditemukan &emi'arese$
3

tak terutama 'ada bagian

PEMERIKSAAN PENUN#ANG 1$ >ab rat rium rutin 'ada meningitis tuberkul sis %arang yang k&as: bisa ditemui leuk sit meningkat: n rmal atau renda& dan diff count bergeser ke kiri kadang4kadang ditemukan &i' natremia akibat SI"D+$ ,$ Pemeriksaan CSS$ 0erda'at 'eningkatan tekanan 'ada lumbal 'ungsi ;- 4 359 'ada anak dan 5-9 'ada de7asa$ *arna %erni& atau Cant k&r m terda'at 'eningkatan 'r tein dan 15- 4 ,--mg#dl dan 'enurunan gluk sa 'ada <airan serebr s'inal$ 0erda'at 'enurunan kl rida: ditemukan 'lei sit sis: %umla& sel meningkat biasanya tidak melebi&i .-- <el#mm.$ Differential count PMN 'red minan dan lim' sitik$ .$ Mikr bi l gi Ditemukan Mycobacterium tuberculosis 'ada kultur <airan serebr s'inal meru'akan baku emas teta'i sangat sulit: lebi& dari 2-9 &asilnya negatif$ ;$ Polymerase chain reaction (PCR) s'esifitas tinggi teta'i sensiti!itas m derat$ 5$ Pada 'emeriksaan f t r ntgen t raks ditemukan tuberkul sis aktif 'ada 'aru dan da'at sembu& sam'ai 5-9 'ada de7asa dan 2-9 'ada anak4anak 6$ +asil tes PPD tuberkulin menun%ukkan ditemukan negatif 'ada 1- 4 159 anak4anak dan 5-9 'ada de7asa 3$ C0 S<an dan MRI$ Pemeriksaan C0 s<an dengan k ntras ditemukan 'enebalan meningen di daera& basal: infark: &idr sefalus: lesi granul mat sa$ Pemeriksaan MRI lebi& sensitif dari C0 S<an: teta'i s'esifitas %uga masi& terbatas$ PENATALAKSANAAN Penderita meningitis tuberkul sis &arus dira7at di ruma& sakit: di bagian 'era7atan intensif$ Dengan menentukan diagn sis se<e'at dan sete'at mungkin 'eng batan segera da'at dimulai$

PERA$ATAN UMUM Pera7atan 'enderita meli'uti berbagai as'ek yang &arus di'er&atikan dengan sunggu& 4 sunggu&: antara lainD kebutu&an <airan dan elektr lit: kebutu&an giEi: ' sisi 'enderita: 'era7atan kandung kemi& dan defekasi$ Kebutu&an <airan: elektr lit serta giEi da'at diberikan melalui infus mau'un saluran 'i'a &idung$ Di sam'ing itu: 'eng batan untuk &i'er'ireksia: gelisa& atau ke%ang %uga diberikan$ PENGOBATAN Saat ini tela& tersedia berbagai ma<am tuberkul statika: 'ada umumnya tuberkul statika diberikan dalam bentuk k mbinasi: dikenal sebagai triple drugs: iala& k mbinasi antara IN+ dengan dua %enis tuberkul statika lainnya$ Kita &arus kritis untuk menilai efekti!itas masing4 masing bat terutama dalam &al timbulnya resistensi$ Berikut ini adala& bebera'a < nt & tuberkul statika yang da'at di'er le& di Ind nesiaD 1$ Is niaEid (IN+): diberikan dengan d sis 1- 8 ,- mg#kgBB#&ari ('ada anak) dan 'ada de7asa dengan d sis ;-- mg#&ari$ Efek sam'ing beru'a neur 'ati: ge%ala4ge%ala 'sikis$ ,$ Rifam'isin: diberikan dengan d sis 1- 8 ,- mg#kgBB#&ari: 'ada rang de7asa da'at diberikan dengan d sis 6-- mg#&ari dengan d sis tunggal$ Efek sam'ing sering ditemukan 'ada anak di ba7a& 5 ta&un da'at menyebabkan neuritis 'tika: munta&: kelainan dara& 'erifer: gangguan &e'ar dan flu-like-symptom. .$ Etambut l: diberikan dengan d sis ,5 mg#kg#BB#&ari 4 15-mg#&ari Efek sam'ing da'at menimbulkan neuritis 'tika$ ;$ P"S atau Para-Amino-Salicilyc-Acid diberikan dengan d sis ,-- mg#kgBB#&ari dibagi dalam . d sis da'at diberikan sam'ai 1, gr#&ari$ Efek sam'ing da'at menyebabkan gangguan nafsu makan$ 5$ Stre't misin: diberikan intramuskuler selama lebi& kurang . bulan$ D sisnya adala& .45- mg#kgBB#&ari$ Ole& karena bersifat t t ksik maka &arus diberikan dengan &ati4&ati$

Bila 'erlu 'emberian stre't misin da'at diteruskan , kali seminggu selama , 4 . bulan sam'ai CSS men%adi n rmal$ 6$ K rtik ster id: biasanya di'ergunakan 'rednis n dengan d sis , 8 . mg#kgBB#&ari (d sis n rmal) ,- mg#&ari dibagi dalam . d sis selama , 4 ; minggu kemudian diteruskan dengan d sis 1 mg#kgBB#&ari selama 1 4 , minggu$ Pemberian k rtik ster id seluru&nya adala& lebi& kurang . bulan: a'abila diberi deksametas n maka bat ini diberikan se<ara intra!ena dengan d sis 1- mg setia' ;46 %am$ Pemberian deksametas n ini terutama bila ada edema tak$ "'abila keadaan membaik maka d sis da'at diturunkan se<ara berta&a' sam'ai ; mg setia' 6 %am se<ara intra!ena$ Pemberian k rtik ster id 'arenteral ditu%ukan untuk mengurangi eksudat di bagian basal: men<ega& ter%adinya nekr sis: 'erlengketan dan meng&alangi bl k s'inal$ Pemberian k rtik ster id da'at memba&ayakan 'enderita karena mun<ulnya su'er infeksi: kemam'uan menutu'i 'enyakitnya (masking effect $ Ta% l &' B % !a(a ! )im n *an) dian"u!+an untu+ ( n),%atan m nin)iti- tu% !.ul,-i" B D,-iF! +u n-i Laman*a K mun)+inan ! -i-t n-i ,%at *an) ! nda/ IN+ .-- mg Setia' &ari 6 bulan RIF 6-- mg Setia' &ari 6 bulan PRF 154.- mg#kg Setia' &ari , bulan IN+ .-- mg Setia' &ari 2 bulan RIF 6-- mg Setia' &ari 2 bulan Etambut l atau ,5 mg#kgBB Setia' &ari , bulan Stre't misin 1 gr Setia' &ari , bulan IN+ .-- mg Setia' &ari 1 bulan 2-- mg , C seminggu / bulan RIF 6-- mg Setia' &ari 1 bulan 6-- mg , C seminggu / bulan Kemungkinan resistensi bat yang tinggi IN+ .-- mg Setia' &ari 1 ta&un RIF 6-- mg Setia' &ari 1 ta&un Kasus dengan resistensi bat: diberikan setela& tes resistensi O%at

"

KOMPLIKASI DAN PROGNOSA K m'likasi neur l gi yang sering ter%adi 'ada anak dan de7asa adala& &emi'aresis s'astik: ataksia: 'arese ner!us kranialis yang 'ermanen: ke%ang terutama 'ada anak: atr 'i ner!us 'tikus: 'enurunan !isus dan kebutaan$ Pr gn sis meningitis tuberkul sis ditentukan le& stadiumnya: makin lan%ut stadiumnya 'r gn sa makin %elek$ "nak di ba7a& . ta&un dan de7asa

di atas ;- ta&un mem'unyai 'r gn sis yang %elek$

TUBERKULOSIS MEDULA SPINALIS 0uberkul sis intrakranial da'at ter%adi di dalam medulla s'inalis dan membrannya beru'a arakn iditis: !askulitis dan massa intraparenchyma$ >esi bisa ter%adi l kal 'ada medulla s'inalis teta'i lebi& sering ber&ubungan dengan intrakranial$ PATOGENESIS Sama dengan meningitis tuberkul sis: disebabkan submeningeal ke r ngga subarakn id medulla s'inalis$ GE#ALA KLINIS ?e%ala klinis da'at ter%adi se<ara mendadak karena ter%adinya bl k s'inal mendadak menyeru'ai Mielitis 0rans!ersa atau bisa %uga ter%adi 'erla&an beru'a 'aralisis ascending yang ter%adi dalam 7aktu: bulan atau ta&un$ Demam dan ge%ala sistemik lainnya %arang ditemukan 'ada tuberkul sis medula s'inalis$ PEMERIKSAAN PENUN#ANG 1$ Pemeriksaan CSS Ditemukan kadar 'r tein yang tinggi men<a'ai bebera'a gram 'er 1-- ml: kadar gluk sa menurun: 'le sit sis lim' sitik 'ada .- 4 5-9 'asien$ ,$ Miel grafi Ditemukan Afilling defectB se'an%ang medulla s'inalis .$ Pada 'emeriksaan C0 S<an dan MRI Ditemukan eksudat 'ada ruang subara<&n id PENGOBATAN Pemberian tuberkul statika dan ster id dila' rkan da'at mengurangi ge%ala 'ada bebera'a kasus: dan 'erasi 'ada arakn iditis s'inal da'at mengurangi ge%ala neur l gis se<ara 'arsial$ le& r beknya tuberkel di daera&

DAFTAR PUSTAKA 1$ R 'er "+ dan Samuels M": ,--2$ Infe<ti ns f t&e Ner! us System (Ba<terial: Fungal: S'ir <&etal: Parasite) and Sar< id sis$ InD Principles of neurology$ "dam and =i<t rGs$ 2t& Ed$ Ne7 H rk 8 0 r nt $ M<?ra7 +ill Medi<al$ '$ 66343-3$ ,$ Fuger ": ,--;$ 0uber<ul sis$ InD S<&eld *M: *&itley RI: Marra CM (eds)$ Infe<ti n f t&e <entral ner! us system: t&ird ed$ P&iladel'&ia D >i''in< tt *illiamsJ*ilkins$ '$ ;;14 ;53$ .$ K s&y "" dan Iay C": ,--2$ Infe<ti ns f t&e ner! us system$ InD Bl m IC and Da!id RB (eds)$ Clini<al adult neur l gy: .rd ed$ Ne7 H rk$ Dem s Medi<al$ '$ .;14.;. ;$ R m *N: ,--;$ 0uber<ul sis: ,nd ed$ P&iladel'&ia D >i''in< tt *illiamsJ*ilkins$ '$ ;;54 ;5/$ 5$ Krieger S: ,--2$ Neur l gi< infe<ti ns$ InD Fr ntera I" (ed)$ De<isi n making in Neur <riti<al Care$ Ne7 H rk D 0&ieme Medi<al Publis&ers$ In<$ '$ 1.;41;/$ 6$ Iannis I: 122/$ 0ata laksana dan Diagn sis Meningitis 0uberkul sis$ Dalam D Pertemuan Regi nal Iakarta 4 Bandung 8 Palembang ,;4,5 Okt ber 122/$ 3$ KNI PERDOSSI: ,--/$ Standar K m'etensi S'esialis Saraf$ Iakarta$