BAB I PENDAHULUAN

Mata adalah salah satu panca indera penting yang perlu pemeriksaan dan perawatan secara teratur. Pemeriksaan rutin mata sebaiknya dimulai sejak usia dini. Bahkan pada saat kelahiran bayi, skrining mata dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi infeksi, cidera atau kecacatan pada mata bayi. Penyebab penyakit mata antara lain karena infeksi, bawaan lahir, keturunan, malnutrisi, tumor, trauma, dan regenerasi.1,2 Retina merupakan membran yang tipis, halus dan tidak berwarna, serta tembus pandang. ang terlihat merah pada fundus adalah warna dari koroid.

Retina ini terdiri dari macam ! macam jaringan, jaringan saraf dan jaringan pengokoh yang terdiri dari serat ! serat Mueller, membrana limitans interna dan eksterna, dan sel ! sel glia. 1,2 Retinoblastoma merupakan suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina "sel batang dan kerucut# atau sel glia, yang bersifat ganas. $elainan ini bersifat kongenital yang timbul pada anak ! anak dan bayi sampai umur % tahun. Retinoblastoma adalah keganasan intraokuler primer yang paling sering terjadi pada anak&anak. Retinoblastoma terjadi sekitar '( dari seluruh keganasan pada anak&anak dan 1( pada seluruh kasus kanker. 1,),' *mumnya penderita datang pada stadium lanjut dari tumor, karena pada stadium awal biasanya tidak memberikan keluhan.1 +% ( kasus dapat didiagnosa

sebelum umur % tahun. ,umor dapat terjadi secara bilateral "2%(# dan unilateral "-%(#.% Pengobatan retinoblastoma tergantung apakah terjadi pada satu mata maupun luasnya tumor. $eberhasilan pengelolaan retinoblastoma bergantung pada perkembangan umum teknik dalam pengobatan mata, tapi masih kompleks dalam hal .ariabel, termasuk metode enukleasi dan konser.atif "non&enukleasi#. Metode konser.atif terbaru adalah kemoterapi intra.ena sebagai kemoreduksi untuk mengurangi lesi retinoblastoma, diiringi oleh modalitas pengobatan fokal seperti kryoterapi, fotokoagulasi laser, transpuppillary thermotherapy ",,,#, kemotermoterapi dan radioterapi.'

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Retinoblastoma adalah tumor retina yang terdiri atas sel neuroblastik yang tidak berdiferensiasi dan merupakan tumor ganas retina yang ditemukan pada anak&anak terutama pada usia dibawah % tahun./ ,umor ini berasal dari jaringan retina embrional, dapat terjadi unilateral -0(, bilateral )0(, sebagian besar kasus retinoblastoma bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom.2,) 2.2 Etiologi $elainan genetik diduga menjadi penyebab retinoblastoma, selain juga disebabkan oleh .irus. Biasanya yang bersifat keturunan akan mengenai anak di usia dini. 10 ( Retinoblastoma mempunyai faktor genetik "adanya anggota keluarga yang juga menderita penyakit ini# dan +0 ( tidak mempunyai faktor genetik.1,2,) Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. $arena kehilangan 2 kromosom dari 1 pasang alel dominan protektif yang berada dalam pita kromosom 1) 1 1', bisa karena mutasi atau diturunkan. 2ekitar 10( penderita retinoblastoma memiliki saudara yang juga menderita retinoblastoma dan mendapatkan gen nya dari orang tua.1,),% 3apat diturunkan sebagai kondisi dominan autosomal namun kebanyakan kasus yang terjadi bersifat sporadik. 3imungkinkan karena sebab mutasi germinal yang diturunkan ke generasi selanjutnya atau karena mutasi somatik pada retina tunggal yang tidak dapat ditransmisikan secara genetik. 4en retinoblastoma telah

dilokalisasi dan produk gen diperkirakan mengontrol diferensiasi sel retina. Penyakit ini muncul bila indi.idu memiliki defek homo5igot pada gen retinoblastoma. 2ecara teoritis penyakit ini berlaku sebagai keadaan resesif karena hanya diperlukan satu gen yang berfungsi untuk mengontrol diferensiasi sel retina.1,2,%

4ambar 2. 2kema herediter Retinoblastoma% 2.3 Epidemiologi 6ngka kejadian adalah satu diantara 1-.000&)'.000 kelahiran hidup. 6ngka ini lebih tinggi lagi pada 7egara berkembang. Pada wanita dan pria sama banyak dan dapat mengenai semua ras.1,/,2ebagian besar anak didiagnosis dengan retinoblastoma di bawah usia ) tahun. $ebanyakan Retinoblastoma bawaan atau diturunan ditemukan selama tahun pertama kehidupan, sedangkan retinoblastomas yang tidak diturunkan cenderung didiagnosis pada 1 sampai 2 tahun. Retinoblastomas sangat jarang terjadi pada anak&anak yang lebih tua dan pada orang dewasa.8 1 dari ) kasus retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen Rb. 9anya

sekitar 1 dari ' diwariskan dari salah satu orang tua kepada anak. 3alam sisanya, mutasi gen belum diwariskan, tetapi telah terjadi selama perkembangan awal di

'

dalam rahim. 2ekitar 8%( dari retinoblastoma bawaan atau keturunan mempengaruhi kedua mata. 2 dari ) terjadi karena mutasi acak gen Rb yang terjadi hanya pada salah satu mata. ,umor ini tidak diturunkan dan terjadi pada satu mata.8 2. P!tofisiologi 4en retinoblastoma normal, yang terdapat pada semua orang, adalah suatu gen supresor atau anti&onkogen. :ndi.idu dengan penyakit yang herediter memiliki satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk penyakit yang non&herediter, kedua alel gen retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan.+ Retinoblastoma dapat tumbuh keluar "eksofitik# atau kedalam "endofitik#. Retinoblastoma endofitik kemudian meluas ke dalam korpus .itreum. $edua jenis secara bertahap akhirnya mengisi mata dan meluas melalui saraf optikus ke otak dan sepanjang saraf dan pembuluh&pembuluh darah di sklera dan ke jaringan orbita lainnya. 2ecra mikroskopis, sebagian besar retinoblastoma terdiri dari sel& sel kecil, tersusun rapat bundar atau poligonal dengan inti besar berwarna gelap dan sedikit sitoplasma. 2el&sel ini kadang&kadang membentuk ;rosette <le=ner ! >intersteiner? yang khas, yang merupakan indikasi diferensiasi fotoreseptor. $elainan&kelainan degeneratif sering dijumpai, disertai oleh nekrosis dan klasifikasi.+

2." #!m$!%!n Klinis

*mumnya terlihat pada usia 2 sampai dengan ) tahun, sedangkan pada kasus yarang diturunkan awal.-,+,10 1. @eukokoria Merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada retinoblastoma intra okular yang dapat mengenai satu atau kedua mata. 4ejala ini sering disebut seperti ;mata kucing?. 9al ini disebabkan refleksi cahaya dari tumor yang berwarna putih disekitar retina. >arna putih mungkin terlihat pada saat anak melirik atau dengan pencahayaan pada waktu pupil dalam keadaan semi midriasis. 2. 2trabismus Merupakan gejala dini yang sering ditemukan setelah leukokoria. 2trabismus ini muncul bila lokasi tumor pada daerah makula sehingga mata tidak dapat terfiksasi. 2trabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada diluar makula tetapi massa tumor sudah cukup besar. ). Mata merah Mata merah ini sering berhubungan dengan glaukoma sekunder yang terjadi akibat retinoblastoma. 6pabila sudah terjadi glaukoma maka dapat diprediksi sudah terjadi in.asi ke ner.us optikus. 2elain glaukoma, penyebab mata merah ini dapat pula akibat gejala inflamasi okuler atau periokuler yang tampak sebagai selulitis preseptal atau endoftalmitis. :nflamasi ini disebabkan oleh adanya tumor yang nekrosis. melalui genetik gejala klinis dapat muncul lebih

'. Buftalmus Merupakan gejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intra okular akibat tumor yang bertambah besar. %. Pupil midriasis ,erjadi karena tumor telah mengganggu saraf parasimpatik /. Proptosis Bola mata menonjol kearah luar akibat pembesaran tumor intra dan ekstra okular. 2ebagian besar penderita tumor ini datang pada keadaan stadium lanjut. 2alah satu gejala yang mendorong orang tua membawa penderita berobat adalah refleks pupil yang berwarna putih atau kekuning&kuningan "leukokoria#, seperti mata kucing atau kelereng. 4ambaran ini sebenarnya sudah menunjukkan hampir seluruh retina terisi massa tumor.1 2.& Di!gnosis 3iagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan gejala subyektif, gejala obyektif dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.12 4ejala subjektif seperti yang telah disebutkan di atas yaitu dari anamnesis keluhan pasienAorangtua, sedangkan untuk gejala objektif adalah dari pemeriksaan fisik, gejala objektif yang didapatkan pada pemeriksaan funduskopi pasien dengan retinoblastoma adalah B12 a. ,ampak adanya suatu massa yang menonjol di dalam badan kaca

b. Massa tumor dapat menonjol di atas retina ke dalam badan kaca pada retinoblastoma tipe endofitik atau terletak di bawah retina terdorong ke dalam badan kaca seperti pada tipe eksofitik. c. Massa tumor tampak sebagai lesi yang menonjol berbentuk bulat, berwarna merah jambu, dapat ditemukan satu atau banyak pada satu mata atau kedua mata. d. 2ering terdapat neo.askularisasi di permukaan tumor. e. Mungkin juga ditemukan adanya mikroneurisma atau ,eleangiektasi. f. Pada pemeriksaan funduskopi pada lesi ini tidak ditemukan tanda peradangan seperti edema retina, kekeruhan badan kaca dan lain&lain. 3iagnosis Retinoblastoma tidak sama seperti dianosis keganasan lainnya, yang didahului dengan biopsi, karena retinoblastoma terletak didalam rongga mata yang merupakan kesatuan organ yang berisi cairan, sehingga tidak mingkin dilakukan pengambilan cairan. Biopsi akan menyebabkan kemungkinan metastasis ekstraokuler sehingga memperburuk prognosis.12 Retinoblastoma dapat menunjukkan berbagai macam pola pertumbuhan sepertiB 1. Pertumbuhan endofitikB ,erjadi saat pertumbuhan tumor menembus membran ke arah korpus .itreous dan memiliki gambaran massa berwarna putih sampai krim. 2. Pertumbuhan eksofitikB ,erjadi pada celah subretina. Berhubungan dengan akumulasi cairan subretinal dan terjadi sobekan pada retina.

). Pertumbuhan infiltrasi difusB Carang terjadi hanya 1.%( dari seluruh retinoblastoma. Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosisB a. *ltrasonografi Pemeriksaan ini dilakukan pada penderita yang belum protopsis. 3engan *24 dapat diketahui B "1# ukuran panjang bola mata " a=ial lenght# yang biasanya normal pada Retinoblastoma, kecuali bila terdapat buphthalmos. "2# letak, besar dan bentuk massa tumor di dalam bola mata, perluasan tumor ke 7. Dptikus atau ke dalam bola orbita. Retinoblastoma memperlihatkan gambaran *24 yang khas sehingga memberikan ketepatan diagnosis sampai +0 (, yaitu adanya reflekti.itas yang tinggi mencapai 100( pada 6 scan yang menunjukkaan tanda kalsifikasi dan shadowing effect positif. 2edangkan B& 2can memberikan tampilan dua dimensi dengan kecerahan dari setiap pi=el menunjukkan reflektifitas pada saat itu. ,umor dan kalsifikasi dapat diidentifikasi. 3imensi tumor dapat direkam yang penting untuk menilai respon terhadap pengobatan. b. E,&2can E, 2can kepala orbita, bila terdapat protopsis, kecurigaan perluasan tumor ke ekstraokular, metastasis intrakranial, pada *24 terdapat perluasan ke 7.::, serta menilai adanya trilateral pada midlinecranial. c. MR:

Meskipun MR: dilakukan sebagai pemeriksaan rutin dan diagnosis, pada hal ini diindikasikan terutama pada kasus dengan massa tumor yang besar, tumor yang dekat atau mengin.asi saraf optik. d. @umbal Punksi dan Punksi sumsum tulang Pemeriksaan punksi sumsum tulang bila ada protopsis dan pemeriksaan pungsi lumbal bila terdapat gejala peninggian tekanan intrakranial atau penyebaran tumor ke 7.:: pasca operasi. e. Patologi 6natomi Pemeriksaan Patologi 6natomi terhadap bola mata yang mengandung tumor setelah enukleasi ditujukan untuk konfirmasi diagnosis histopatologik beserta defferensiasi tumor dan penetapan perluasan tumor. f. Pemeriksaan Fn5im @actic 6cid 3ehydrogenase "@39#, yaitu dengan membandingkan kadar @39 humor akuos dengan serum darah. Bila rasio lebih besar dari 1,% dicurigai kemungkinan adanya retinoblastoma intraokuler "pada keadaan normal rasio kurang dari 1#.11 2.' T!t!l!(s!n! ,atalaksana didasarkan pada klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma dan pilihan dari terapi, klasifikasi banyak dikemukakan untuk retinoblastoma, berikut beberapa klasifikasiB Beberapa pilihan terapi untuk RetinoblastomaB8 1. *ntuk tumor ukuran kecil dapat dilakukan, a. <otokoagulasi laser b. ,hermoterapi transpupiler

10

c. $ryoterapi

2. ,umor ukuran sedang dapat dilakukan, a. Brachytherapy b. $emoterapi c. External beam radiotherapy ). ,umor ukuran besar dapat dilakukan, a. $emoterapi yang disertai terapi lokal seperti poin 1 b. Fnukleasi bulbi '. ,umor yang meluas ke ekstraokuler a. External beam radiotherapy %. $eadaan Metastasis a. $emoterapi Berdasarkan tujuan dari pengobatan retinoblastoma dikategorikan menjadi dua, yaitu B 1. :ntraokuler 2. Fkstraokuler Prognosa dan sur.i.al rate sangat tergantung pada stadium klinis tumor pada saat didiagnosis. $lasifikasi yang paling sering dipakai adalah klasifikasi Reese Fllsworth, yaituB1) 4rup 1a B ,umor soliter ukuran ' diameter papil ner.us optikus pada atau dibelakang ekuator.

11

1b

B ,umor multipel ukuran ' diameter papil ner.us optikus pada atau dibelakarrg ekuator.

2a

B ,umor soliter ukuran ' & 10 diameter papil ner.us optikus pada atau dibelakang ekuator.

2b

B ,umor multipel ukuran ' & 10 diameter papil ner.us optikus pada atau dibelakang ekuator.

)a )b

B Beberapa lesi pada anterior sampai ekuator. B ,umor soliter ukuran 10 diameter papil ner.us optikus di

posterior sampai ekuator. 'a 'b %a %b B ,umor multipel :ebih dari 10 diameter papil ner.us optikus. B Beberapa lesi dari anterior ke oraserata. B ,umor masif setengah atau lebih retina. B Gitreous seeding

*ntuk klasifikasi yang bermetastase "ekstraokuler# di pakai pembagian dari Retinoblastoma study committee, yaituB 1' $elompok : $elompok :: $elompok ::: $elompok :G $elompok G B tumor pada saat enukleasi tampak dijaringan episklera atau pada gambar optik"tidak patologi tampak sel tumor di emisaria sklera bebas tumor# B Pada gambar patologi tumor terlihat ditepi sayatan saraf B ,umor orbita yang terbukti dengan biopsi B ,umor yang terdapat di susunan saraf pusat atau di cairan serebrospinal B tumor yang menyebar secara hematogen ke sumsum tulang, tulang, kelenjar getah bening leher atau ketempat lain. 6ngka kematian untuk kelompok : adalah diduga cukup tinggi, kelompok :: angka kematian /0(, kelompok ::: angka kematian +1( dan kelompok :G 100(.

12

St!ging TN) d!%i *etino$l!stom!+ 1"

1)

Penanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor, bilateral, perluasan kejaringan ekstra okuler dan adanya tanda&tanda metastasis jauh.8,1/,11. <otokoagulasi laser <otokoagulasi laser sangat bermanfaat untuk retinoblastoma stadium sangat dini. 3engan melakukan fotokoagulasi laser diharapkan pembuuh darah yang menuju ke tumor akan tertutup sehingga sel tumor akan menjadi mati. $eberhasilan cara ini dapat dinilai dengan adanya regresi tumor dan terbentuknya jaringan sikatrik korioretina. Eara ini baik untuk tumor yang diameternya ',% mm dan ketebalan 2,% mm tanpa adanya .itreous seeding. ang paling sering dipakai adalah 6rgon atau 3iode laser yang dilakukan sebanyak 2 sampai ) kali dengan inter.al masing&masingnya 1 bulan. 2. $rioterapi 3apat dipergunakan untuk tumor yang diameternya ),% mm dengan ketebalan ) mm tanpa adanya .itreous seeding, dapat juga digabungkan dengan fotokoagulasi laser. $eberhasilan cara ini akan terlihat adanya tanda&tanda sikatrik korioretina. Eara ini akan berhasil jika dilakukan sebanyak ) kali dengan inter.al masing&masing 1 bulan. ). ,hermoterapi 3engan mempergunakan laser infra red untuk menghancurkan sel&sel tumor terutama untuk tumor&tumor ukuran kecil '. Radioterapi

1'

3apat digunakan pada tumor&tumor yang timbul kerah korpus .itreus dan tumor&tumor yang sudah beriner.asi kearah ner.us optikus yang terlihat setelah dilakukan enukleasi bulbi. 3osis yang dianjurkan adalah dosis fraksi perhari 1+0 ! 200 c4y dengan total dosis '000 ! %000 c4y yang diberikan selama ' sampai / minggu. %. $emoterapi :ndikasinya adalah pada tumor yang sudah dilakukan enukleasi bulbi yang pada pemeriksaan patologi anatomi terdapat tumor pada khorid dan atau mengenai ner.us optikus. $emoterapi juga diberikan pada pasien yang sudah dilakukan eksenterasi dan dengan metastase regional atau metastase jauh. $emoterapi juga diberikan pada tumor ukuran kecil dan sedang untuk menghindarkan tindakan radioterapi. Retinoblastoma 2tudy 4roup

menganjurkan penggunaan Earboplastin, Gincristine sulfat dan Ftopo5ide phosphate. Beberapa peneliti juga menambahkan Eyclosporine atau

dikombinasi dengan regimen kemoterapi carboplastin, .incristine, etopo5ide phosphate. ,eknik lain yang dapat digabungkan dengan metode kemoterapi ini adalah B a. $emotermoterapi, dimana setelah dilakukan kemoreduksi dilanjutkan dengan termoterapi. Eara ini paling baik untuk tumor&tumor yang berada pada fo.ea dan ner.us optikus dimana jika dilakukan radiasi atau fotokoagulasi laser dapat berakibat terjadinya penurunan .isus.1' b. $emoradioterapi, adalah kombinasi antara kemoterapi dan radioterapi yang dapat dipergunakan untuk tumor&tumor lokal dan sistemik.

1%

/. Fnukleasi bulbi 3ilakukan apabila tumor sudah memenuhi segmen posterior bola mata. 6pabila tumor telah berin.asi kejaringan sekitar bola mata maka dilakukan eksenterasi Berikut 6lur tatalaksana berdasarkan lateralisasi dan penyebaran dari retinoblastomaB8

1/

1-

2., P%ognosis 3imana pasien dengan penyakit unilateral prognosis .isus untuk mata normal umumnya baik, diantara pasien mata dengan penyakit bilateral, prognosis .isus tergantung lokasi dan luasnya keterlibatan. 2alah satu studi dilaporkan bahwa diantara pasien dengan penyakit bilateral diobati dengan konser.atif %0( mencapai .isus 20A'0. Peningkatan taraf hidup lebih besar diantara pasien yang didiagnosa sebelum umur 2 tahun atau sebelum umur - tahun.%,-

18

9arapan hidup sangat tergantung dari dininya diagnosis ditegakkan dan metode pengobatan yang dilakukan.12 1. Bila masih terbatas di retina, kemungkinan hidup +%( 2. Bila terjadi metastase ke orbita, kemungkinan hidup %( ). Bila metastase ke seluruh tubuh, kemungkinan hidup 0(

1+

BAB III PENUTUP

Retinoblastoma merupakan suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina "sel batang dan kerucut# atau sel glia, yang bersifat ganas. $elainan kongenital ini sering terjadi pada anak&anak yang diturunkan secara genetik atau terjadinya mutasi gen Biasanya kelainan ini lambat diditeksi oleh orang tua pasien, karena anak&anak sukar untuk mengeluh kelainan yang terjadi padanya. 3iagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan gejala subyektif, gejala obyektif dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang seperti *ltrasonografi, E, 2can, MR:, dan @umbal Punksi dapat dilakukan untuk menunjang bahkan menentukan diagnosis serta penyebaran dari retinoblastoma. ,atalaksana didasarkan pada klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma dan pilihan dari terapi. ,atalaksana

Retinoblastoma untuk pengawasan tumor dan pertahankannya sebisa mungkin. Cika kanker tidak memberikan respon terhadap pengobatan mungkin perlu diangkat. Beberapa tindakan yang dilakukan adalahB 4olongan : dan :: dengan pengobatan lokal "radiasi, cryotherapy, fotokoagulasi laser#. $adang&kadang digabung dengan kemoterapi. Cika tumor besar "golongan :G dan G# mata harus dienukleasi segera. Mata yang tidak terkena dilakukan radiasi sinar H dan kemoterapi.

20

Prognosis retinoblastoma baik jika dilakukan terapi yang tepat. Peningkatan taraf hidup lebih besar diantara pasien yang didiagnosa sebelum umur 2 tahun atau sebelum umur - tahun dan 6ngka kemungkinan hidup mencapai +0( jika masih terbatas di retina.

21