Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR

Tulis Nusantara 2013


(formulir dan surat pernyataan ini wajib diisi dengan benar dan disertakan bersama naskah)

ama Lengkap "lamat domisili#surat$menyurat %elepon#&'! ($mail#Fa)ebook#%witter o *%' +udul askah

! ! %empat#%anggal lahir! ! ! ! ! on$Fiksi 'uisi

*ategori askah yang dipilih (kasih tanda ,) o-el (Fiksi) .erpen Fiksi

/UR"% '(R 0"%""

%ulis usantara 1234


/aya yang bertanda tangan di bawah ini! "M" L( 5*"' "L"M"% +U6UL "/*"& 0" 5 6I/(R%"*" 6"L"M LOM7" Menyatakan bahwa! 38 askah yang disertakan dalam lomba menulis 9%ulis usantara 1234: yang diselenggarakan oleh *ementrian 'ariwisata dan (konomi *reatif Republik Indonesia (*emenparekraf); belum pernah diterbitkan di media mana pun ()etak maupun online)8 18 askah ini merupakan hasil karya saya sendiri (original); bukan merupakan duplikasi maupun saduran dari karya orang lain8 48 "pabila di kemudian hari terbukti bahwa naskah merupakan hasil duplikasi#saduran; maka persoalan hukum yang mun)ul sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya sebagai penulis8 <8 "pabila naskah saya terpilih sebagai salah satu pemenang naskah terbaik; saya bersedia jika naskah tersebut diterbitkan oleh panitia penyelenggara8 6emikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar$benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak lain8 ! ! !

; 8888 Oktober 1234;

(8888888888888888888888888888888)