Hubungan Hipertensi dan Diabetes Melitus terhadap Gagal Ginjal Kronik

27 Rabu Mei 2009 Posted by ackogtg in KEDOKTERAN 7 Komentar Ditu is o e! "arko #udiyanto Hubungan Hipertensi dan Diabetes Melitus terhadap Gagal Ginjal Kronik PENDAHU UAN A! atar "elakang Masalah $aga gin%a kronik meru&akan keadaan k inis kerusakan gin%a yang &rogresi' dan irre(ersibe yang berasa dari berbagai &enyebab) $aga gin%a kronik ter%adi sete a! berbagai macam &enyakit yang merusak massa ne'ron gin%a ) #i a &roses &enyakit tidak di!ambat* maka &ada semua kasus se uru! ne'ron ak!irnya !ancur dan diganti dengan %aringan &arut) Meski&un &enyebabnya banyak* gambaran k inis gaga gin%a kronik sangat miri& satu dengan yang ain +Price dan ,i son* 200-.) #erdasarkan data /0 Rena Data 0ystem ta!un 2000* diabetes dan !i&ertensi bertanggung %a1ab ter!ada& &ro&orsi E0RD yang &a ing besar* ter!itung secara berturut2turut sebesar 345 dan 265 dari tota kasus) 0edangkan &ada ta!un 69-7* g omeru une'ritis kronik dan &ie one'ritis kronik meru&akan &enyebab dari dua &ertiga kasus E0RD +Price dan ,i son* 200-.) Me i!at !a tersebut* &enting untuk mengeta!ui !ubungan antara diabetes dan !i&ertensi ter!ada& gaga gin%a *se!ingga ke%adian gaga gin%a da&at dikurangi) "! De#inisi Masalah 0eorang aki2 aki berusia -0 ta!un memi iki ke u!an utama badan emas* kadang berkunang2kunang* dan sering mua se%ak 6 bu an) Ri1ayat &enyakit da!u u 7 &asien menderita diabetes me itus se%ak 4 ta!un a u* berobat tidak teratur8 &asien sering menge u! nyeri &inggang kiri se%ak 2 ta!un a u8 se%ak 6 ta!un a u #AK sering menge%an* rasa tidak &uas sete a! #AK* #AK 429 ge as &er!ari) Pemeriksaan 'isik 7 tensi 670:600 mm;g* nadi 660 :menit* na&as 24 :menit* su!u 3-*7 " Pemeriksaan aboratorium 7 ;b <*2 g:d * ekosit 9400 :u * trombosit 690)000 :u * ureum 690 mg:d * kreatinin <*4 g:d * ka ium -*9 mmo :=* asidosis metabo ik) $! %ujuan Penulisan Dengan tu isan ini di!ara&kan ma!asis1a mam&u mengena i &enyakit gaga gin%a kronik dan bebera&a &enyebabnya) D! Hipotesis Pasien di atas kemungkinan menderita gaga gin%a kronik dengan 'aktor &enyebab diabetes me itus dan !i&ertensi)

Anato&i dan 'isiologi Ginjal Ren +gin%a . ber%um a! se&asang ter etak di bagian dorsa abdomen* di kanan dan kiri co umna (ertebra is* ditutu&i &eritoneum dan dike i ingi o e! %aringan &engikat dan emak) #entuk ren menyeru&ai kacang dengan sisi cekungnya meng!ada& ke media ) Pada sisi ini terda&at !i us rena is tem&at masuk atau ke uarnya &embu u! dara!* sistem im'atik* sistem sara'* dan ureter) #esar dan berat ren sangat ber(ariasi* tergantung %enis ke amin* umur serta ada tidaknya gin%a &ada sisi yang ain +#udianto* 2009.) Ren dibagi men%adi 2 bagian* yaitu corte> rena is dan medu a rena is) Di da am corte> terda&at &ars con(u ata dan &ars radiata sedangkan di da am medu a terda&at &iramys dan co umna rena is bertini) Pars con(u ata berisi kor&) Mas &!igi Rena is* tub) Kontortus &roksima * tub) Kontrotus dista * Arkus Tubu us Ko ekti(us) Pars radiata terdiri dari dari Tub) Rektus Proksima * 0egmen teba engkung ;en e* Tub) Ko ekti(us) Ne'ron ada a! unit 'ungsiona terkeci dari ren yang terdiri dari ka&su a bo1man yang mengitari rumbai ka&i er g omeru us* tubu us contortus &ro>ima * engkung !en e* dan tubu us contortus dista yang mengosongkan diri ke ductus co ecti(us) Dara! yang memba1a sisa2sisa !asi metabo isme tubu! di'i trasi di da am g omeru i kemudian di tubu i rena is ?at yang masi! di&er ukan tubu! menga ami reabsorbsi dan ?at2?at !asi sisa metabo isme tubu! menga ami sekresi bersama air membentuk urin) Kemudian urin ditam&ung di ductus co ecti(us yang se an%utnya akan disa urkan ke &a&&i a be ini* a u masuk ca y> minor* ca y> mayor* &e (is rena is dan ak!irnya masuk ureter untuk disa urkan ke (esika urinaria +#udianto* 20098 Purnomo* 200<.) 0e ain ber'ungsi sebagai 'i trasi* reabsorbsi* dan sekresi sisa metabo isme* gin%a %uga memi iki &eran mensintesis dan mengakti'kan !ormon) Renin di!asi kan se @$ ber&eran &enting da am &engaturan tekanan dara!) Eritro&oietin ber'ungsi merangsang &roduksi eritrosit o e! sumsum tu ang) 6*292di!idroksi(itamin D3 meru&akan !idroksi asi ak!ir (itamin D) Prostag andin sebagai (asodi ator untuk me indungi iskemik gin%a +$uyton*69978 $anong* 699<.) Diabetes Melitus De#inisi Diabetes me itus ada a! gangguan metabo isme beru&a !i angnya to eransi g ukosa) Klasi#ikasi Diabetes me itus disebabkan o e! de'isiensi insu in re ati' atau abso ut) Pada diabetes ti&e A atau Ansu in De&endent Diabetes Me itus +ADDM. terda&at de'isiensi insu in abso ut yang disebabkan o e! autoimun atau idio&atik) 0edangkan diabetes ti&e AA atau Non Ansu in De&endent Diabetes me itus +NADDM.* de'isiensi insu in bersi'at re ati' dengan kadar insu in serum kadang biasanya norma atau mungkin ba!kan meningkat* yang disebabkan ke ainan da am &engikatan insu in &ada rese&tor) Ke ainan ini da&at disebabkan o e! berkurangnya %um a! rese&tor atau akibat ketidaknorma an rese&tor insu in intrinsik) 0e ain ti&e A dan ti&e AA* masi! ada agi %enis ain dari diabetes se&erti MODB* de'ek genetik ker%a insu in* &enyakit eksokrin &ankreas* endokrino&ati* karena obat* in'eksi* antibodi insu in* gestasiona Dm +Mansyoer* 20078 T%okronegoro* 2002.)

Ga&baran klinis Mani'estasi k inis dikaitkan dengan konsekuensi metabo ik de'isiensi insu in) Diagnosis a1a dengan ge%a a k!as beru&a &o i'agia* &o iuria* &o idi&sia* emas* berat badan turun tan&a sebab yang %e as) $e%a a ain yang mungkin dike u!kan &asien ada a! kesemutan* gata * mata kabur* im&otensi* &ruritas (u (a &ada 1anita +Mansyoer* 2007.) Diagnosis Ke u!an dan ge%a a yang k!as ditamba! !asi &emeriksaan g ukosa dara! se1aktu C200 mg:d * g ukosa dara! &uasa C62- mg:d suda! cuku& untuk menegakkan diagnosis DM) /ntuk diagnosis DM dan gangguan to eransi g ukosa ainnya di&eriksa g ukosa dara! 2 %am sete a! beban g ukosa) 0ekurang2kurangnya di&er ukan kadar g ukosa dara! 2 ka i abnorma untuk kon'irmasi diagnosis DM &ada !ari yang ain atau Tes To eransi $ ukosa Ora +TT$O. yang abnorma ) Kon'irmasi tidak di&er ukan &ada keadaan k!as !i&erg ikemia dengan dekom&ensasi metabo ik akut* se&erti ketoasidosis* berat badan yang menurun ce&at* d ) ++Mansyoer* 20078 ;ad ey* 2000.) Hipertensi De#inisi 0am&ai saat ini tidak ada kesatuan &enda&at mengenai de'inisi !i&ertensi) Menurut @N" !i&ertensi ter%adi a&abi a tekanan dara! ebi! dari 640:90 mm;g +Tagor* 2003.) Etiologi 0e ama ini dikena 2 %enis !i&ertensi* yaitu !i&ertensi &rimer yang &enyebabnya tidak diketa!ui mencaku& 905 dari kasus !i&ertensi* dan !i&ertensi sekunder yang &enyebabnya diketa!ui) Penyakit yang da&at menyebabkan !i&ertensi antara ain &enyakit gin%a * &enyakit endokrin* sters akut* obat2obatan* ke ainan neuro ogi* dan ain2 ain +@oesoe'* 20038 Tagor* 2003.) Ga&baran klinis ;i&ertensi baru menimbu kan ge%a a a&abi a suda! menimbu kan ke ainan &ada organ tertentu da am tubu!) ;i&ertensi didiagnosis dengan &engukuran tekanan dara!) Ko&plikasi #ebera&a kom& ikasi yang ter%adi anatara ain 7 6) 2) 3) 4) retino&ati !i&ertensi' &enyakit kardio(asku ar &enyakit serebro(asku ar &enyakit gin%a se&erti ne'rosk erosis +@oesoe'* 20038 Tagor* 2003.)

Gagal Ginjal Kronik De#inisi $aga gin%a ditandai o e! ketidakmam&uan gin%a mem&erta!ankan 'ungsi norma nya untuk mem&erta!ankan (o um dan kom&osisi cairan tubu! da am keadaan asu&an makanan norma ) $aga gin%a kronik ter%adi sete a! berbagai macam &enyakit yang merusak massa ne'ron +"!andrasoma* 200-8 Price dan

,i son* 200-.) Etiologi Penyebab gaga gin%a kronik tersering dibagi men%adi < ke as 7 6) 2) 3) 4) 9) -) 7) <) in'eksi tubu ointerstisia 7 &ie one'ritis kronik &eradangan 7 g omeru une'ritis !i&ertensi 7 ne'rosk erosis* stenosis arteri rena is gangguan %aringan ikat 7 =0E* sk erosis sistemik kongenita 7 &enyakit gin%a &o ikistik* asidosis tubu us gin%a metob oki 7 diabetes me itus* gout* d ne'ro&ati toksik 7 ne'ro&ati tima! ne'ro&ati obstrukti' 7 batu gin%a * !i&er& asi &rostat* tumor +Rei y* 2009.

Pato#isiologi dan Ga&baran Klinis #erdasar !i&otesis #ricker* bi a ne'ron terserang &enyakit* maka se uru! unitnya akan !ancur* namun sisa ne'ron yang masi! utu! teta& beker%a norma ) Dari !i&otesis ini 'ato'isio ogi gaga gin%a kronis da&at diuraikan) Per%a anan k inis umum gaga gin%a &rogresi' da&at dibagi men%adi 3 stadium) 0tadium &ertama disebut &enurunan cadangan gin%a ) 0e ama stadium ini kreatinin serum dan kadar #/N masi! norma * dan &asien asimtomatik) Penurunan %um a! ne'ron yang norma masi! da&at dikom&ensasi o e! ne'ron yang ain yang masi! utu!) 0isa ne'ron tersebut menga ami !i&ertro'i da am usa!anya untuk me aksanakan se uru! beban ker%a gin%a ) Ter%adi &eningkatan kece&atan 'i trasi* beban ?at ter arut dan reabsorbsi tubu us da am setia& ne'ron meski&un $DR untuk se uru! massa ne'ron turun di ba1a! norma ) 0tadium kedua disebut stadium insu'isiensi gin%a ) Pada stadium ini suda! ter%adi kerusakan ne'ron ebi! dari 795) Pada ta!a& ini kadar #/N baru mu ai meningkat* kadar kreatinin serum %uga mu ai meningkat* a?otemia biasanya ringan) D eksibi itas baik ekskresi mau&unnkonser(asi ?at ter arut dan air men%adi berkurang) ;i angnya kemam&uan mengencerkan dan memekatkan urin menyebabkan berat %enis urin teta& 6*060 dan meru&akan &enyebab ge%a a &o iuria dan nokturia) 0tadium ketiga disebut stadium ak!ir atau uremia) E0RD ter%adi a&abi a sekitar 905 dari massa ne'ron te a! !ancur) Ni ai $DR !anya 605 dari norma ) Pada keadaan ini kreatinin dan kadar #/N akan meningkat dengan sangat menco ok) Pasien mu ai merasakan ge%a a2ge%a a yang cuku& &ara!) Pasien men%adi o igourik karena kegaga an g omeru us) Pada stadium ak!ir +sindrom uremik. ter%adi kom& eks ge%a a yang berkaitan dengan retensi metabo it nitrogen) Dua ke om&ok ge%a a k inis da&at ter%adi &ada sindrom uremik) Pertama* gangguan 'ungsi &engaturan dan ekskresi* ke ainan (o um cairan dan e ektro it* ketidakseimbangan asam basa* retensi metabo it nitrogen dan metabo it ainnya* serta anemia yang disebabkan o e! de'isiensi sekresi gin%a ) Kedua* timbu ge%a a yang meru&akan gabungan ke ainan kardio(asku ar* neuromusku ar* sa uran cerna* dan ke ainan ainnya +Price dan ,i son* 200-.) Pe&eriksaan Penunjang

6) Pemeriksaan =aboratorium =aboratorium dara! 7 #/N* Kreatinin* e ektro it +Na* K* "a* P!os&at.* ;emato ogi +;b* trombosit* ;t* =eukosit.* &rotein* antibody +ke!i angan &rotein dan immunog obu in. Pemeriksaan /rin 7 ,arna* P;* #@* kekeru!an* (o ume* g ukosa* &rotein* sedimen* 0DM* keton* 0DP* TKK:""T 6) Pemeriksaan EK$ /ntuk me i!at adanya !i&ertro&i (entrike kiri* tanda &erikarditis* aritmia* dan gangguan e ektro it +!i&erka emi* !i&oka semia. 6) Pemeriksaan /0$ Meni ai besar dan bentuk gin%a * teba korteks gin%a * ke&adatan &arenkim gin%a * anatomi system &e (ioka ises* ureter &roksima * kandung kemi! serta &rostate 6) Pemeriksaan Radio ogi Renogram* Antra(enous Pye ogra&!y* Retrograde Pye ogra&!y* Rena Aretriogra'i dan Eenogra'i* "T 0can* MRA* Rena #io&si* &emeriksaan rontgen dada* &emeriksaan rontgen tu ang* 'oto &o os abdomen Penatalaksanaan Penata aksanaan ter!ada& gaga gin%a me i&uti 7 6) Restriksi konsumsi cairan* &rotein* dan 'os'at) 2) Obat2obatan 7 diuretik untuk meningkatkan urinasi8 a umunium !idroksida untuk tera&i !i&er'os'atemia8 anti !i&ertensi untuk tera&i !i&ertensi serta diberi obat yang da&at menstimu asi &roduksi R#" se&erti e&oetin a 'a bi a ter%adi anemia) 3) Dia isis 4) Trans& antasi gin%a +Ners* 2007. PEM"AHA(AN Pada kasus di atas dida&atkan seorang aki2 aki berumur -0 ta!un memi iki ke u!an utama badan terasa emas* kadang berkunang2kunang* dan sering mua ) Ke u!an &asien tersebut masi! sangat umum dan be um bisa ditentukan &enyebabnya) #erdasar anamnesis* &aisen kesu itan buang air keci +#AK. dan menderita DM se%ak 4 ta!un a u dan tidak berobat dengan teratur) Dari keterangan ini* maka a ur ber&ikir men%adi ter'okus &ada 'ungsi gin%a ) #erikut ini tabe yang menya%ikan tentang &emeriksaan 'isik dan aboratorium &asien 7 )ariabel Nilai Nor&al Hasil Pe&eriksaan *nterpretasi

%ekanan darah Nor&al + ,7-.,-- &&Hg Hipertensi ,2-./- &&Hg0 prehipertensi ,2-1,23./-1/3 &&Hg0 hipertensi 4,23./3 &&Hg

'rekuensi nadi 5-1,-- .&enit ,,- .&enit %akikardi 'rekuensi ,512- .&enit 26 .&enit %akipneu napas (uhu 250712707 $ 2507 $ Nor&al He&oglobin aki1laki ,21,/ /02 g.dl Ane&ia g.dl ekosit 67--1,,--- .88 76-- .88 Nor&al %ro&bosit ,7-!---1 ,7-!--Nor&al 27-!--Ureu& aki1laki ,-12/ ,7- &g.dl Ure&ia &g.dl Kreatinin aki1laki -051 /06 &g.dl Meningkat ,02 &g.dl Kaliu& 2071702 &e9.l 507 &e9.l Hiperkale&ia Keasa&an pH 702717067 + 7027 Asidosis darah &etabolik Dari tabel di atas0 dapat disi&pulkan bah:a pasien &engala&i ure&ia0 peningkatan kreatinin plas&a0 hiperkale&ia0 takikardi0 takipneu0 hipertensi0 ane&ia0 dan asidosis &etabolik! Hasil ini &enunjukan telah terjadi kelainan #ungsi ginjal atau gagal ginjal stadiu& ure&ia ;akhir<! Pada gaga gin%a * gangguan kemam&uan gin%a mengekskresi ion ; dan mereabsorbsi bikarbonat* mengakibatkan &eningkatan %um a! ion ; da am tubu! dan &enurunan bikarbonat) Keadaan ini menyebabkan asidosis metabo ik) Agaknya ge%a a anoreksia* mua * dan emas yang ditemukan &ada &asien uremia* sebagian disebabkan o e! asidosis) 0a a! satu ge%a a yang suda! %e as akibat asidosis ada a! taki&neu atau &erna&asan kussmau ) Perna&asan kussmau ada a! &erna&asan yang da am dan berat da am rangka kom&ensasi tubu! ter!ada& asidosis dengan membuang "O2) =emas da&at &u a disebabkan o e! anemia yang diderita &asien* begitu &u a dengan mata berkunang2kunang) Anemia normositik dan normokromik yang k!as se a u ter%adi &ada sindrom uremik) ;a ini diakibatkan de'isiensi &roduksi eritro&oietin &ada ne'ron yang menga ami kerusakan) 0edangkan anoreksia dan mua bisa &u a disebabkan o e! keracunan ureum yang tingi da am tubu!) ;i&oka emia akan muncu &ada gaga gin%a kronik dini yang menyertai &o iuria* sedangkan &ada gaga gin%a kronik ta!a& ak!ir* o igouria menyebabkan !i&erka emia) Dikatakan ba!1a &asien menderita DM se%ak 4 ta!un yang a u dan ri1ayat !i&ertensi tidak diketa!ui) Kemungkinan gaga gin%a kronik yang dia ami &asien disebabkan kom& ikasi DM dan atau !i&ertensi) A&a agi &asien berobat tidak teratur) DM yang tidak terkontro meru&akan sa a! satu 'aktor ter%adinya ne'ro&ati diabetikum) Te a! di&erkirakan ba!1a 392405 &asien DM ti&e 6 akan berkembang men%adi gaga gin%a kronik da am 1aktu 69229 ta!un sete a! a1itan diabetes) 0edang DM ti&e 2 ebi! sedikit) DM menyerang struktur dan 'ungsi gin%a da am berbagai bentuk dan da&at dibagi men%adi 9 stadium) 0tadium 6* bi a kadar gu a tidak terkontro * maka g ukosa akan dike uarkan

e1at gin%a secara ber ebi!an) Keadaan ini membuat gin%a !i&ertro'i dan !i&er'i trasi) Pasien akan menga ami &o iuria) Peruba!an ini diyakini da&at menyebabkan g omeru usk erosis 'oka * terdiri dari &eneba an di'us matriks mesangea dengan ba!an eosino'i ik disertai &eneba an membran basa in ka&i er) #i a &eneba an semak in meningkat dan $DR %uga semakin meningkat* maka masuk ke stadium 2) Pada stadium 3* g omeru us dan tubu us suda! menga ami bebera&a kerusakan) Tanda k!as stadium ini ada a! mikroa buminuria yang meneta&* dan ter%adi !i&ertensi) 0tadium 4* ditandai dengan &roteinuria dan &enurunan $DR) Retino&ati dan !i&ertensi !am&ir se a u ditemui) 0tadium 9* ada a! stadium ak!ir* ditandai dengan &eningkatan #/N dan kreatinin & asma disebabkan o e! &enurunan $DR yang ce&at) Penyebab ain gaga gin%a &ada &asien ada a! !i&ertensi) Namun* &enyebab ini tidak bisa diteta&kan &ada &asien karena ri1ayat !i&ertensi tidak diketa!ui) Dan te a! diketa!ui ba!1a !i&ertensi dan gaga gin%a membentuk suatu ingkaran setan) ;i&ertensi da&at menyebabkan gaga gin%a * seba iknya gaga gin%a kronik da&at menimbu kan !i&ertensi) Karena a asan ini a!* terkadang seorang a! i ne'ro ogi kadang menga ami kesu itan da am menentukan mana yang &rimer) ;i&ertensi yang ber angsung ama da&at mengakibatkan &eruba!an struktur &ada arterio di se uru! tubu!* ditandai dengan 'ibrosis dan !ia inisasi dinding &embu u! dara!) Organ sasaran utama ada a! %antung* otak* gin%a * dan mata) Pada gin%a * arteriosk erosis akibat !i&ertensi ama menyebabkan ne'rosk erosis) $angguan ini meru&akan akibat angsung iskemia karena &enyem&itan umen &embu u! dara! intrarena ) Penyumbatan arteri dan arterio akan menyebabkan kerusakan g omeru us dan atro'i tubu us* se!ingga se uru! ne'ron rusak) Ter%adi a! gaga gin%a kronik) $aga gin%a kronik sendiri sering menimbu kan !i&ertensi) 0ekitar 905 !i&ertensi bergantung &ada (o ume dan berkaitan dengan retensi air dan natrium* sementara F 605 bergantung &ada renin) Tekanan dara! ada a! !asi &erka ian dari cura! %antung dengan ta!anan &eri'er) Pada gaga gin%a * (o um cairan tubu! meningkat se!ingga meningkatkan cura! %antung) Keadaan ini meningkatkan tekanan dara!) 0e ain itu* kerusakan ne'ron akan memacu sekresi renin yang akan mem&engaru!i ta!anan &eri'er se!ingga semakin meningkat) PENU%UP KE0AMP/=AN 6) Ne'ron ada a! unit 'ungsiona terkeci dari ren yang terdiri dari ka&su a bo1man yang mengitari rumbai ka&i er g omeru us* tubu us contortus &ro>ima * engkung !en e* dan tubu us contortus dista yang mengosongkan diri ke ductus co ecti(us) Dara! yang memba1a sisa2sisa !asi metabo isme tubu! di'i trasi di da am g omeru i kemudian di tubu i rena is ?at yang masi! di&er ukan tubu! menga ami reabsorbsi dan ?at2 ?at !asi sisa metabo isme tubu! menga ami sekresi bersama air membentuk urin) 2) Pasien di atas menga ami uremia* &eningkatan kreatinin & asma* !i&erka emia* takikardi* taki&neu* !i&ertensi* anemia* dan asidosis metabo ik) ;asi ini menun%ukan te a! ter%adi ke ainan 'ungsi gin%a atau

gaga gin%a stadium uremia +ak!ir.) 3) Pasien menderita DM se%ak 4 ta!un yang a u dan ri1ayat !i&ertensi tidak diketa!ui) Kemungkinan gaga gin%a kronik yang dia ami &asien disebabkan kom& ikasi DM dan atau !i&ertensi) A&a agi &asien berobat tidak teratur) DM yang tidak terkontro meru&akan sa a! satu 'aktor ter%adinya ne'ro&ati diabetikum) 4) Dan te a! diketa!ui ba!1a !i&ertensi dan gaga gin%a membentuk suatu ingkaran setan) ;i&ertensi da&at menyebabkan gaga gin%a * seba iknya gaga gin%a kronik da&at menimbu kan !i&ertensi) Karena a asan ini a!* terkadang seorang a! i ne'ro ogi kadang menga ami kesu itan da am menentukan mana yang &rimer) 0ARAN 0etia& orang yang dinyatakan menderita DM sebaiknya berobat secara teratur dan senantiasa men%aga kadar g ukosa &ada ambang norma ) #i a !a tersebut tidak da&at di akukan* da&at menimbu kan berbagai kom& ikasi* se&erti gaga gin%a ) #egitu &u a orang yang memi iki tekanan dara! tinggi* sebaiknya meruba! &o a !idu& men%adi ebi! se!at) DA'%A= PU(%AKA 6) #udianto* Anang) 2009) Guidance to Anatomy II) 0urakarta 7 Ke uarga #esar Asisten Anatomi DK/N0) 2) "!andrasoma dan Tay or) 200-) Ringkasan Patologi Anatomi) Ed7 ke22) @akarta 7 E$") 3) $anong* ,i iam D) 699<) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 67t! ) @akarta7 E$" 4) $uyton* A" dan ;a ) 6997) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed7 ke29 ) @akarta7 E$") 9) ;ad ey* Mac E) 2000) Endocrinology. 9t! ) Ne1 @ersey7 Prentice ;a * inc -) @oesoe' dan 0etianto) 2003) Hipertensi ekunder) Da am 7 Buku Ajar Kardiologi. @akarta 7 #a ai Penerbit DK/A) 7) Mans%oer* Ari'* dkk) 2007) Kapita elekta Kedokteran !ilid ". Edisi 3) @akarta7 Media Aescu a&ius DK/A) 6) Ners) 2007) #aporan Penda$uluan Gagal Ginjal Kronis) !tt&7::arsi&)in'o:kese!atan:&encega!an:&enyakit:gaga :gin%a :0<G0-G03G6 70049)!tm 2) Pierce dan Nei ) 2007) At a Glance Ilmu Beda$) Ed 7 3) @akarta 7 Penerbit Er angga) 3) Price dan ,i son) 200-) Pato%isiologi Konsep Klinis Proses&Proses Penyakit) Ed7 Ke2-) @akarta7 E$") 4) Purnomo* #asuki) 200<) 'asar&'asar (rologi) @akarta 7 "E 0agung 0eto) 9) Rei y dan Paera?e a) 2009) Ne&!ro ogy in 30 Days) 0inga&ore 7 Mc $ra1 ;i Education Asia 63) T%okronegoro* Ar%atmo* dkk) 2002) Buku Ajar Ilmu Penyakit 'alam !ilid ") Edisi 3) @akarta7 #a ai Penerbit DK/A) 6) Tagor) 2003) Hipertensi Esensial) Da am 7 Buku Ajar Kardiologi. @akarta 7 #a ai Penerbit DK/A)