SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat $(mah .N/.Telp/0P yang a1ti23 9a1(lta: Seme:ter NI#

: YESSI SEPTADITIA : BALIKPAPAN !" SEPTE#BE$ %&&' : )L. *+LTE$ #+N,INSIDI N+ -' $T ": Telp : 4 /0p: !567 6"!! 8!-!

: #ATE#ATIKA DAN IL#; PEN,ETA0;AN ALA# : II .,ENAP3 : %".!7.!%6!.-5

)eni: bea:i:wa yang di(:(l1an : Beasiswa PPA / BBM Tahun 2013 Dengan ini menyata1an bahwa :aya Tida1 :ebagai penerima / a1an menerima bea:i:wa dari lembaga manap(n pada tah(n "!%-< #elampir1an per:yaratan PPA/BB# :e:(ai dengan Ped/man yang berla1(

Demi1ian :(rat pernyataan ini :aya b(at dengan :adar =(=(r .tida1 berb/h/ng3 tanpa pa1:aan dan te1anan piha1 manap(n :erta ber:edia dit(nt(t dan menerima :an1:i h(1(m :e:(ai 1etent(an yang berla1( :erta a1an mengembali1an dana yang :aya terima apabila tida1 memen(hi/memal:(1an data per:yaratan ter:eb(t.

Samarinda "6 #aret "!%#engetah(i An.$e1t/r Pembant( $e1t/r III Yang memb(at pernyataan #aterai $p. 8!!! 4 Prof. Dr. Ir. . e!"inu##in.MM NIP. %&65!5"!.%&5'!-.%.!!' Yessi Se$%a#i%ia %".!7!%.6!-5