LAPORAN G2P0A1H0 uk 35-36 minggu T/H/IU dengan PEB + susp.

Partial Hellp syndrome

Tanggal/Jam Masuk RS Nomor Rekam Medis

: 05-11-2013 / 11.57 WITA : 525997

I. IDENTITAS Nama Usia Pekerjaan Agama Suku Alamat : Ny. S : 27 tahun : Ibu Rumah Tangga : Islam : Sasak : Tanjung

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan UPT RSUD tanjung dengan G2P0A1H0 usia kehamilan 35 minggu T/H/IU + partial hellp syndrome. Pasien mengeluhkan sesak nafas. Pasien menyangkal adanya nyeri perut yang menjalar ke pinggang, keluarnya air yang terus menerus dan keluar lendir campur darah dari jalan lahirnya. Pasien mengaku masih merasakan gerakan janin. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit berat lainnya disangkal. Riwayat Alergi : Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal. Riwayat Obstetri : Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut : 1. Ini HPHT Taksiran Persalinan : 03/03/2013 : 10/12/2013

Riwayat ANC ANC Terakhir Riwayat USG Riwayat KB Rencana KB

: 6 kali : 20/10/13 ::: suntik 3 bulan

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Lemah GCS Tanda Vital - Tekanan darah - Frekuensi nadi - Frekuensi napas - Suhu : 200/120 mmHg : 84 x/menit : 30 x/menit : 37,1oC : E4V5M6

Pemeriksaan Fisik Umum Mata - Thorax

: anemis -/-, ikterus -/-

Jantung Paru

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) : vesikuler (+/+), rhonki (-), wheezing (-) : Distensi (+), bekas luka operasi (-), striae lividae (+), shifting

- Abdomen dullnes (+) - Ekstremitas IV. STATUS OBSTETRI L1 L2 L3 L4 TFU TBJ HIS DJJ : bokong

: akral teraba hangat +/+/+/+, edema +/+/++

: punggung di sebelah kanan : kepala : 5/5 : 32 cm : 3100 gram : : 12-12-13 (148x/menit)

VT

: 1 jari, eff. 10% amnion (+), teraba kepala, HI, denominator belum jelas,

tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 05/11/2013 pukul 13.10 WITA HGB WBC PLT HCT HBsAg : 13,3 g/dl : 12,8 x 103/L : 484 x 103/L : 41,1 % : (-)

BT: 300 minutes CT: 530 minutes GDS: 156 mgl/dl Kreatinin: 0.8 mgl/dl Ureum: 55.6 mgl/dl Bilirubin total: 0.74 mgl/dl Bilirubin direct: 0.35 mgl/dl SGOT: 47.6 mgl/dl SGPT: 27 mgl/dl Albumin: 2.6 mgl/dl Proteinuria: +2

VI. DIAGNOSIS G2P0A1L0 35-36 weeks S/L/IU dengan PEB + susp. Partial hellp syndrome

VII. PLANNING DM konsul ke dr jaga untuk terminasi, dr jaga konsul ke SPV, SpOG advice: Penanganan konservatif Stop MgSO4 drip Obs. Tanda-tanda vital Batasi cairan (balans cairan)

SpPD advice: Nifedipine 3x10 mg Nopanolol 2x40 mg

HCT 25-0-0 Apabila TD tidak turun, berikan clonidine 2x1 tab Nasal O2 3-4 lpm Posisi semi fowler Infus RL 12 tpm Pindah pasie ke melati

VIII. BAYI LAHIR Lahir tgl/jam Jenis persalinan Indikasi Jenis kelamin APGAR Score Lahir Berat Panjang Kelainan kongenital Anus : 06-11-2013, 10.14 WITA : SCTP : PEB + susp. Partial hellp syndrome : Laki-laki : 3-5 : Hidup : 1.350 gram : 45 cm : (-) : (+)

IX. PLASENTA Lahir tgl/jam Lahir Lengkap Berat Ukuran Panjang tali pusat : 06-11-2013, 10.20 WITA : Manual : Ya : 500 gram : 20x20 cm : 50 cm

X. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM Keadaan umum Kesadaran GCS Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas : Lemah : Compos mentis : E4V5M6 : 170/1300 mmHg : 72 x/menit : 30 x/menit

Suhu Kontraksi uterus TFU Perdarahan aktif

: 36,5C : (+) : 2 jari di bawah umbilikus : (-)

Waktu 24/10/13 12.00 WITA

Subjektif

Objektif

Assesment
G2P0A1L0 weeks dengan 35-36 S/L/IU PEB +

Planning DM konsul ke dr jaga untuk terminasi, dr jaga konsul ke SPV, SpOG advice: Penanganan konservatif Stop MgSO4 drip Obs. Tandatanda vital Batasi cairan (balans cairan)

Pasien rujukan UPT RSUD tanjung Status Generalis dengan G2P0A1H0 usia kehamilan 35 Keadaan umum: Lemah minggu T/H/IU + partial hellp GCS : E4V5M6

syndrome. Pasien mengeluhkan sesak Tanda Vital nafas. Pasien menyangkal adanya nyeri perut yang menjalar ke pinggang, keluarnya air yang terus menerus dan keluar lendir campur darah dari jalan lahirnya. Pasien mengaku masih - TD : 200/120 mmHg - N : 84 x/menit : 37,1oC

susp. Partial hellp syndrome

- RR : 30 x/menit - T

Pemeriksaan Fisik Umum - Mata: anemis -/-, ikterus -/-

merasakan gerakan janin.

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat - Jantung : S1S2 tunggal hipertensi, diabetes mellitus, asma, reguler, murmur (-), gallop (-) maupun penyakit berat lainnya. - Paru : vesikuler (+/+), Riwayat Obstetri : 1. abortus 2. Ini HPHT : 03/03/2013 rhonki (-), wheezing (-) - Abdomen : Distensi

SpPD advice: Nifedipine 3x10 mg Nopanolol 2x40 mg HCT 25-0-0 Apabila TD

(+), bekas luka operasi (-), striae lividae (+), shifting dullness (+) - Ekstremitas : akral teraba

Taksiran Persalinan: 10/12/2013 Riwayat ANC ANC Terakhir Riwayat USG : 6 kali : 20/10/13 :-

hangat +/+/+/+, edema +/+/+/+

Riwayat KB Rencana KB Kronologis:

:: suntik 3 bulan

Status Obstertri: L1 L2 L3 : bokong : punggung sebelah kanan : kepala : 5/5 : 32 cm : 3100 gram : (-) : 11-10-12 (132x/menit) : 1 jari, eff. 10% amnion teraba kepala, HI, -

tidak turun, berikan clonidine 2x1 tab Nasal O2 3-4 lpm Posisi semi fowler Infus RL 12 tpm Pindah pasie ke melati

(02-11-2013) 19.30 WITA

S: pasien mengeluhkan kaki bengkak sejak L4 2 minggu yang lalu, pusing sejak 5 hari TFU yang lalu dan darah tinggi O: KU : baik GCS : E4V5M6 TD : 220/150mmHg N : 88 x / m RR : 20x/m Temp : 36,6 C ext oedema +/+

TBJ His Djj VT (+),

denominator belum jelas, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat

TFU 27 cm, bokong di fundus, puka, his -, Lab (05/11/2013 13.10 WITA) DJJ: 148x/mnt. P: Co to dr Kadek SpOG, advice: 22.00 TD: 130/80 mmHg Nifedipine 3x10 mg PO Drip + bolus MgSO4 Pemeriksaan Lab lengkap Obs kesejahteraan ibu dan janin

HGB WBC PLT HCT

: 13,3 g/dl : 12,8 x 103/L : 484 x 103/L : 41,1 %

HBsAg : (-) BT: 300 minutes CT: 530 minutes

CTG Co. dr jaga, advice: penanganan konservative

GDS: 156 mgl/dl Kreatinin: 0.8 mgl/dl Ureum: 55.6 mgl/dl Bilirubin total: 0.74 mgl/dl Bilirubin direct: 0.35 mgl/dl SGOT: 47.6 mgl/dl SGPT: 27 mgl/dl Albumin: 2.6 mgl/dl Proteinuria: +2

Ganti drip MgSO4 dengan RL kosongan 24 tpm

23.00 TD: 150/100mmHg Ganti RL dengan drip MgSO4 40% 6 gr 28 tpm (03-11-2013) 00.30 TD: 160/100 mmHg 06.30 TD: 170/100, UC: -, DJJ: 136x/mnt, urine output: 500cc 08.00 Nifedipine 10 mg PO 10.30 Pusing (+), TD: 200/130 mmHg 13.00 TD: 190/130 mmHg, his: -, DJJ: 136x/mnt 14.00 Muntah (+), nyeri ulu hati (+), TD: 160/120 16.00 Nifedipine 10 mg PO

17.15 Ganti drip MgSO4 40% 6 gram flash II 28 tpm, urine output 900 cc, kecokelatan 19.00 Pusing (+), TD: 160/110 mmHg, DJJ: 132x/mnt (04-11-13) 00.00 Nifedipine 10 mg PO 01.30 Ganti drip MgSO4 40% 6 gram flash III 28 tpm 06.30 S: pusing (+), blurred vission (+), epigastric pain (+) O: TD: 190/120mmHg, DJJ: 136x/mnt, UO: 500cc 09.00 Ganti drip MgSO4 40% 6 gram flash IV 28 tpm TD: 190/130mmHh 13.00 S: pusing (+), epigastric pain (+) O: TD: 190/130mmHg, DJJ: 132x/mnt, UO: 290cc

16.00 Nifedipine 10 mg PO TD: 190/130mmHg 18.20 S: pusing (+) O: TD: 190/120mmHg, DJJ: 132x/mnt, UO: 600 cc 20.00 Ganti drip MgSO4 40% 6 gram flash V 28 tpm (5-11-2013) 00.00 Nifedipine 10 mg PO 02.15 Ganti drip MgSO4 40% 6 gram flash IV 28 tpm S: pusing (+), nyeri ulu hati (-), mual (-) O: TD: 160/100mmHg, DJJ: 136x/mnt, UO: 900cc, kecokelatan 07.00 S: pusing (+), sakit kepala (+) O: TD: 200/130mmHg, DJJ: 136x/mnt, UO: 260 cc 07.30 nifedipine 10 mg 08.30

S: pusing (+), sakit kepala (+), sesak (+) O: TD: 170/130 mmHg, DJJ: 136x/mnt P: co. dr. jaga, advice: co. SpOG 08.45 Co. dr kadek SpOG, advis: 09.00 Persiapan perujukan KIE pasien dan keluarga pasien untuk merujuk pasien Drip MgSO4 40% 3 gr 28 dpm Rujuk ke RSUP NTB

14.50 WITA

Pusing (+)

KU : lemah GCS : E4V5M6 TD : 220/120 mmHg N : 120 x / m RR : 42 x/m Temp : 36,6 C

Obs. Kesejahteraan ibu dan janin O2 3 lpm CTG Obs. Tanda-

tanda vital

18.00 WITA

Pasien mengeluh merasa lelah

Keadaan umum: lemah TD N RR : 190/120 mmHg : 88x/m : 38x/m

- Menjelaskan hasil pemeriksaan - Menganjurkan ibu untuk makan dan

UO : 100 cc

minum - DM co. to dr. jaga tentang pasien, advice: tidak keadaan dr jaga

observasi, perlu

diberikan clonidine

20.00 WITA KU : lemah GCS : E4V5M6 TD : 200/130 mmHg N : 88 x / m RR : 40 x/m Temp : 36,9 C UO : 100 cc UC : DJJ : 11-12-12 (140TDm)

- Obs. Kesejahteraan ibu dan janin - IVFD RL 12 tpm - Obs. Tanda vital

22.15 WITA

- Dr

jaga

visite, apabila

advice:

TD masih 200 pada 23.00

berikan clonidine 1 tab+ nifedipine

10mg,

obs.

Tanda-tanda vital 23.00 WITA

KU : lemah GCS : E4V5M6 TD : 220/140 mmHg N : 88 x / m RR : 32 x/m Temp : 36,8 C

- Clonidine 1 tab - Nifedipine 10 mg

06-112013 06.00 WITA

KU : lemah GCS : E4V5M6 TD : 180/120 mmHg N : 80 x/m RR : 28 x/m Temp : 36,5 C UC : DJJ : 12-12-12 (144TDm) HGB : 12,1 x 106/ L WBC : 12,21 x 10 L PLT : 92 x 103/ L SGOT/SGPT : 18/25 mgl/dl Proteinuria : +3
3/

- Obs. Kesejahteraan ibu dan janin

- GP visite, advice: - Kurangi minum - Berikan clonidine, nifedipine and HCT hingga TD 120/80

08.00 WITA

KU : lemah GCS : E4V5M6 TD : 150/100 mmHg N : 88 x / m RR : 42 x/m Temp : 36,4 C UO : 100 cc UC : (+) jarang DJJ : 12-11-12 (140TDm)

- DM co. ke SVP

VT : 1 jari, eff. 10% amnion (+), teraba kepala, HI, denominator belum jelas, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat 08.30 WITA
- DM co to untuk CS, SpA advice: acc CS - DM co to SPV, SPV advice:

penganganan aktif - Bolus MgSO4 40% - Drip MgSO4 40% 28 dpm - Inj. Ceftriaxone 2 gr/iv

- Bawa IBS

pasien

ke

10.00 WITA 10.14 WITA

- CS dimulai

- Bayi lahir, lakilaki, BB: 1.350, A-S: (+), 3-5, anus

kelainan

kongenital (-) 10.20 WITA - Plasenta lahir,

manual, utuh, + 500 gram

12.20 WITA

KU : lemah GCS : E4V5M6 TD : 170/130 mmHg N : 72 x/m RR : 30 x/m Temp : 36,5 C UFH : 2 jari diatas umbilikus UC : + Perdarahan aktif : -

2 jam post partum

- Obs.

Keadaan

umum pasien dan tanda vital

- Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam - Nifedipine 3x10mg - Drip MgSO4 16 tpm