KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
PRO JUSTICIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/ /VER/VI/2013/Dokpol
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Barat melalui suratnya tanggal 25
Agustus 2013 No.: R/29/VI/2013/Sek Kalibanteng yang di tanda tangani oleh Doni Suhardjo,
Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 61100336 dan diterima tanggal 25 agustus 2013, jam 10.00
WIB, maka dengan ini saya, dr Summy Hastry Sp.F, DFM, sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 25 Agustus 2013, Jam
10.30 WIB, di RS Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas bernama MAT KASAN, Umur 65 tahun, Jenis kelamin laki - laki,
Pekerjaan sebelum meninggal dunia wiraswasta, alamat Jl. Borobudur Timur RT 06/RW 08
kelurahan Kembang Arum Kecamatan Semarang Barat, ditemukan di gubug dekat bandara
Ahmad
Yani
dalam
keadaan
tergantung
dengan
seutas
tali.---------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki laki -----------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih enam puluh tahun -----------------------------------------------c. Panjang badan : seratus enam puluh satu centimeter --------------------------------------------d. Warna kulit : sawo matang Warna pelangi mata: hitam---------------------------------------e. Ciri rambut : hitam lurus, pendek ------------------------------------------------------------f. Keadaan gizi : cukup ----------------------------------------------------------------------------------g. Ciri ciri lain : tidak ada-------------------------------------------- ---------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Tatoasea : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : bagian leher bawah disebelah kiri -----------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------d. Pakaian :
- kemeja lengan panjang berkerah warna kuning abu-abu bergaris putih dengan merk HB
trend, ukuran M, ada saku dibagian dada kiri atas.
- Topi berwarna hitam dengan tulisan life style berwarna putih merk topi grenade.
- Celana panjang biru tua , tanpa merk, tanpa ukuran . Terdapat tiga saku pada celana, dua
disamping kanan kiri, satu dibelakang. Saku kanan berisi uang senilai enam puluh delapan
ribu rupiah terdiri dari dua lembar uang dengan nominal dua puluh ribu rupiah. Nomer
seri WEC631151 dan ZEV853503. Satu lembar uang dengan nominal sepuluh ribu rupiah
dengan nomer seri XXH048211. Dua lembar uang dengan nominal lima ribu rupiah
dengan nomer seri XWI336717 dan FBC431138. Lima lembar uang dengan nominal uang
seribu rupiah nomer seri SFH952915, FBY815337, LAJ092885, MQA864284,
VSE725588. Enam keping uang koin dengan nominal lima ratus terdiri dari dua keping
koin kuningan dan empat keping koin perak. Disaku celana sisi kiri terdapat satu lembar
sapu tangan dalam keadaan terlipat rapi dengan bentuk persegi empat berwarna cokelat
1

muda dengan motif garis-garis cokelat. Ukuran sapu tangan tgapuluh enam kali tiga puluh
enam sentimeter.
- Celana dalam merek Diana dan terdapat bercak darah.----------------------------------------e. Perhiasan : tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------1. Lebam mayat : terdapat pada bagian pinggang belakang, punggung sisi kanan dan kiri.
Warna merah keunguan .Masih hilang pada penekanan ------------------------------------------2. Kaku mayat : pada kelopak mata, rahang, tangan kanan dan kiri--------------------------------3. Pembusukan : tidak ditemukan tanda pembusukan ----------------------------------------------4. Lain lain : tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : rambut pendek berwarna hitam-------------------- ----------------------o Wajah : muka sembab, lidah tergigit, bibir kebiruan, alis kurang lebih lima centimeter,
ada bercak perdarahan pada kelopak mata kanan dan bercak -------------------------------b. Leher : terdapat jejas jerat dileher tepat di jakun, jejas arah ke atas jika dihubungkan
bertemu di garis tengah tubuh bagian belakang . Panjang jejas delapan belas centimeter
ke arah kanan dan enambelas centimeter ke kiri dari garis tengah tubuh. Jarak jejas
dengan liang telinga kurang lebih tujuh centimeter. Jarak jejas ke dagu tiga centimeter,
lebar jejas satu centimeter. Terdapat luka lecet kurang lebih dua koma empat centimeter
disekitar jejas kiri. jejas jeratan teraba keras dan kasar warna merah kecoklatan
-------------------------------c. Bahu : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------------o Bahu kiri : tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------------d. Dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------------------------e. Punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------------------f. Perut : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------------------------g. Bokong : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : ditemukan penyakit kulit--- --------------------------------------------------o Bokong kiri : ditemukan penyakit kulit---------------------------------------------------------h. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------o Liang dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------------i. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------ Kanan : jaringan di bawah kuku, jari-jari tampak kebiruan------------------------------ Kiri : jaringan di bawah kuku, jari-jari tampak kebiruan -------------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kanan : pada tungkai atas ditemukan penyakit kulit, banyak luka lecet kecil di
tungkai bawah -------------------------------------------------------------------------- Kiri : pada tungkai atas ditemukan penyakit kulit, banyak luka lecet kecil di tungkai
bawah -----------------------------------------------------------------------------------2

2. Bagian Tubuh tertentu :---------------------------------------------------------------------------------a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : berwarna hitam----------------------------------------------------------------o Bulu mata : berwarna hitam ---------------------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ada tanda-tanda kekerasan, terdapat pelebaran pembuluh darah di
kelopak mata kanan dan kiri---------------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : kemerahan, tidak ada tanda-tanda kekerasan----------------------o Selaput biji mata : bening -----------------------------------------------------------------------o Selaput bening mata : putih, tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------o Pupil mata : berukuran dua milimeter ---------------------------------------------------------o Pelangi mata : berwarna coklat , terdapat lingkaran penuaan ------------------------b. Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : normal mancung -------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda-tanda kekerasan ---------------------------------o Lubang Hidung : ukuran normal------------------------------------------------------------c. Telinga : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------o Lubang telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------d. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : kebiruan ------------------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : kebiruan ---------------------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : pucat ---------------------------------------------------------------------o Lidah : tergigit, ujung lidah berwarna biru ----------------------------------------------------o Gigi geligi : ------------------------------------------------------------------------------------ Gigi rahang atas : sudah tumbuh gigi geraham tiga kanan dan kiri-------------------- Gigi rahang bawah : sudah tumbuh gigi geraham tiga kanan dan kiri-----------------o Langit langit mulut : pucat---------------------------------------------------------------------e. Alat kelamin :
* Laki-laki : --------------------------------------------------------------------------------------------o Penis : sudah disunat, terdapat cairan berwarna jernih ------------------------------o Kantung pelir : tidak ada tanda-tanda kekerasan ---------------------------------------------3. Tulang - Tulang : tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka disimpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih enam puluh tahun, panjang
badan seratus enam puluh satu centimeter, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup.
Ditemukan jejas jerat di leher yang memiliki sifat seperti jejas gantung. Tidak ditemukan tandatanda kekerasan lainnya . Sebab kematian tidak dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar
seperti permohonan penyidik--------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan guna dipakai semestinya.----------------------------------------------------Semarang, 30 Agustus 2013
Dokter Yang Memeriksa.
3

Dr. Summy Hastry, Sp.F, DFM