Anda di halaman 1dari 12

BAB I PENDAHULUAN Sirosis hepatik adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang

berlangsung progresif yang ditandai dengan distrosi arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Prevalensi sirosis di Indonesia belum ada hanya data-data dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Dr.Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4,1 % dari seluruh pasien yang dirawat di bagian Penyakit Dalam sedangkan di Medan berkisar 4 % dari seluruh pasien yang dirawat di bagian Penyakit Dalam.1 Perdarahan saluran cerna bagian atas merupakan salah satu kegawat daruratan medis. Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahn saluran makana proksimal dari ligamentum Treitz. Salah satu penyebab terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas adalah adalah pecahnya varises esofagus. Varises esofagus merupakan salah satu komplikasi dari sirosis hepatis dikarenakan peningkatan tekanan vena porta.2 Pasien dengan salah satu komplikasi dari sirosis yaitu perdarahan saluran cerna bagian atas menunjukan angka mortalitas dan kekambuhan yang tinggi. Sekitar 80% pasein mengalami kekambuahn dalam waktu 2 minggu setelah kejadian pertama. Pasien dengan sirosis dan perdarahan saluran cerna bagian atas lebih rentan terkena infeksi dikarenakan keadaan imun yang lemah, peningkatan translokasi bakteri pada pasien dengan sirosis, gangguan dari pertahanan mukosa usus dan dapat disebabkan oleh tindakan dalam mengatasi perdarahan yang terjadi. Kejadian infeksi terjadi sampai dengan 66% pada pasien dengan sirosis dan perdarahan saluran cerna bagian atas.3 Penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien sirosis dengan perdarahan saluran cerna bagian atas menunjukan menurunkan angka kejadian infeksi dan menurunkan angka mortalitas pasien.4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sirosis Hepatis 2.1.1 Definisi Sirosis hepatis adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan difus dan menahun pada hati yang diikuti proliferasi jaringan ikat, degenerasi dan regenerasi sel-sel hati sehingga timbul kekacauan dalam susunan parenkim hati. Sirosis merupakan suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif ditandai dengan distorsi dari struktur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif.1 2.1.2 Epidemiologi Lebih dari 40 % sirosis hati asimtomatik, sering ditemukan pada pemeriksaan rutin kesehatan atau pada otopsi. Insiden sirosis hati di Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Di Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada , hanya ada laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati

berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat dibagian penyakit dalam dalam kurun waktu 1 tahun(2004). Dimedan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hati sebanyak 819 (4%) dari seluruh pasien di bagian penyakit dalam.1 Penderita sirosis hepatis lebih banyak ditemukan pada laki-laki jika dibandingkan dengan wanita dengan perbandingan sekitar 1,6 : 1, dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun.5 2.1.3 Etiologi Di negara barat sirosis hepatis sering diakibatkan oleh alkoholik sedangkan di Indonesia terutama akibat hepatitis B maupun C. Hasil penelitian di Indonesia menyebutkan virus hepatitis B mengakibatkan sirosis sebesar 40-50% dan virus hepatitis C 30-40%, sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui (non B-non C).6 Sebab-sebab sirosis dan/atau penyakit hati kronik :6 1. Penyakit infeksi Bruselosis Ekinokokus

Skistosomiasis Toksoplasmosis Hepatitis virus Defisiensi alpha 1 antitripsin Sindrom fanconi Galaktosemia Penyakit Gaucher Penyakit simpanan glikogen Hemokromatosis Intoleransi glukosa herediter Penyakit Wilson

2. Penyakit keturunana dan metabolik -

3. Obat dan toksin Alkohol Amiodaron Arsenik Obstruksi bilier Penyakit perlemakan hati non alkoholik Sirosis bilier primer Kolangitis sklerosis primer

4. Penyebab lain atau tidak terbukti Penyakit usus inflamasi kronis Fibrosis kistik Pintas jejunoileal Sarkoidosis

2.1.4 Manifestasi Klinis Gejala awal sirosis dekompensata meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang , perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun. Pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, dan hilangnya dorongan seksualitas.1,6 Bila sudah lanjut ke dekompensata, manifestasi utama dan lanjut dari sirosis merupakan akibat dari dua tipe gangguan fisiologis: gagal sel hati dan hipertensi portal.5 Manifestasi gagal hepatoseluler adalah:1,6

Ikterus pada kulit dan membran mukosa akibat hiperbilirubinemia, bila konsentrasi bilirubin kurang dari 2-3 mg/ dl tidak terlihat.

Spider telangiektasis, suatu lesi vaskuler yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka, dan lengan atas.

Eritema palmaris , warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan. Fetor hepatikum akibat peningkatan konsentrasi dmetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat.

Ginekomastia, atrofi testis yang mengakibatkan impotensi dan infertil, hilangnya rambut badan.

Gangguan hematologik: anemia, leukopenia, trombositopenia. Gangguan pembekuan darah: perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid.

Edema perifer umumnya terjadi setelah timbulnya asites

Manifestasi hipertensi portal adalah:1,6 Asites, penimbunan cairan dalam rongga peritonium akibat hipertensi porta dan hipo albuminemia Sirkulasi kolateral: vena superfisial dinding abdomen ( caput medusae) dan varises esofagus, hemoroid interna Splenomegali, sering ditemukan terutama pada sirosis non alkoholik Ukuran hati yang sirotik bisa membesar, normal atau mengecil. Bilamana hati teraba hati teraba keras dan noduler. Hal lain yang dapat ditemukan yaitu, jari tabuh, perubahan kuku kuku Muchrche berupa pita putih horizontal dipisahkan dengan warna normal kuku.Gangguan tidur dan demam yang tidak terlalu tinggi. Gangguan mental berupa mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung agitasi sampai koma.1 Gambaran laboratoris yang dapat ditemukan:1 Peninggian serum glutamil oksaloasetat (SGOT) dan serum glutamil piruvat transaminase (SGPT). Alkali fosfatase meningkat 2-3 kali batas normal. Gamma Glukonil Transpeptidase (Gamma GT) konsentrasinya sama dengan alkali fosfatase pada penyakit hati. Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis hati kompensata, meningkat pada stadium lanjut. Albumin, sintesisnya terjadi dijaringan hati, konsentrasi menurun sesuai perburukan sirosis Globulin, konsentrasinya meningkat pada sirosis

Prothrombin time memanjang mencerminkan derajat tingkatan disfungsi sintesis hati.

Natrium serum menurun pada sirosis dengan asites Kelainan hematologi anemia Seromarker hepatitis Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan yaitu: USG, biopsi hati, endoskopi

saluran cerna atas, analisis cairan asites, barium meal.5 Tabel 1. Klasifikasi sirosis hepatis menurut Child Pugh

2.2 Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas 2.2.1 Definisi Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahn saluran makana proksimal dari ligamentum Treitz. Perdarahan akut Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) merupakan salahsatu penyakit yang sering dijumpai di bagian gawat darurat rumah sakit. Sebahagian besar pasien datang dalam keadaan stabil dan sebahagian lainnya datang dalam keadaan gawat darurat yang memerlukan tindakan yang cepat dan tepat.2 2.2.2 Epidemiologi Di negara barat insidensi perdarahan akut SCBA mencapai 100 per 100.000 penduduk/tahun, laki-laki lebih banyak dari wanita.Insidensi ini meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Di Indonesia kejadian yang sebenarnya di populasi tidak diketahui. Dari catatan medik pasien-pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam RS Hasan Sadikin Bandung pada tahun 1996-1998,pasien yang dirawat karena perdarahan SCBA sebesar 2,5% - 3,5% dari seluruh pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam.7 Berbeda dengan di negera barat dimana perdarahan karena tukak peptik menempati urutan terbanyak maka di Indonesia perdarahan karena ruptura varises gastroesofagei merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosiva hemoragika sekitar 2530%,tukak peptik sekitar 10-15% dan karena sebab lainnya < 5%.Kecenderungan saat ini menunjukkan bahwa perdarahan yang terjadi karena pemakaian jamu rematik menempati

urutan terbanyak sebagai penyebab perdarahan SCBA yang datang ke UGD RS Hasan Sadikin. Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%, kematian pada penderita ruptur varises bisa mencapai 60% sedangkan kematian pada perdarahan non varises sekitar 9-12%. Sebahagian besar penderita perdarahan SCBA meninggal bukan karena perdarahannya itu sendiri melainkan karena penyakit lain yang ada secara bersamaan seperti penyakit gagal ginjal, stroke, penyakit jantung, penyakit hati kronis, pneumonia dan sepsis.7 2.2.3 Manifestasi Klinis Saluran cerna bagian atas merupakan tempat yang sering mengalami perdarahan. Dari seluruh kasus perdarahan saluran cerna sekitar 80% sumber perdarahannya berasal dari esofagus,gaster dan duodenum.7 Penampilan klinis pasien dapat berupa:8 Hematemesis : Muntah darah berwarna hitam sepertibubuk kopi Melena : Buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal Hematemesis dan melena Hematoskezia :Buang air besar berwarna merah marun, biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan perdarahan masif (>1000 ml) dimana transit time dalam usus yang pendek. Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi adalah sinkope, instabilitas hemodinamik karena hipovolemik dan gambaran klinis dari komorbid seperti penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal dsb.7 2.3.4 Pendekatan Diagnosis Seperti dalam menghadapi pasien-pasien gawat darurat lainnya dimana dalam melaksanakan prosedur diagnosis tidak harus selalu melakukan anamnesis yang sangat cermat dan pemeriksaan fisik yang sangat detil, dalam hal ini yang diutamakan adalah penanganan A - B C ( Airway Breathing Circulation ) terlebih dahulu. Bila pasien dalam keadaan tidak stabil yang didahulukan adalah resusitasi ABC. Setelah keadaan pasien cukup stabil maka dapat dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih seksama.7,8 Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah riwayat penyakit hati kronis, riwayat dispepsia,riwayat mengkonsumsi NSAID,obat rematik,alkohol,jamu jamuan,obat untuk penyakit jantung,obat stroke. Kemudian ditanya riwayat penyakit ginjal,riwayat penyakit paru dan adanya perdarahan ditempat lainnya. Riwayat muntah-muntah sebelum terjadinya hematemesis sangat mendukung kemungkinan adanya sindroma Mallory Weiss.7

Dalam pemeriksaan fisik yang pertama harus dilakukan adalah penilaian ABC,pasienpasien dengan hematemesis yang masif dapat mengalami aspirasi atau sumbatan jalan nafas, hal ini sering ini sering dijumpai pada pasien usia tua dan pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Khusus untuk penilaian hemodinamik(keadaan sirkulasi) perlu dilakukan evaluasi jumlah perdarahan.9 Perdarahan < 8% hemodinamik stabil Perdarahan 8%-15% hipotensi ortostatik Perdarahan 15-25% renjatan (shock) Perdarahan 25%-40% renjatan + penurunan kesadaran Perdarahan >40% moribund Pemeriksaan fisik lainnya yang penting yaitu mencari stigmata penyakit hati kronis (ikterus,spider nevi, asites, splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai),masa abdomen,nyeri abdomen,rangsangan peritoneum, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit rematik dll. Pemeriksaan yang tidak boleh dilupakan adalah colok dubur.Warna feses ini mempunyai nilai prognostik.7 Dalam prosedur diagnosis ini penting melihat aspirat dari Naso Gastric Tube (NGT).Aspirat berwarna putih keruh menandakan perdarahan tidak aktif,aspirat berwarna merah marun menandakan perdarahan masif sangat mungkin perdarahan arteri.Seperti halnya warna feses maka warna aspiratpun dapat memprediksi mortalitas pasien. Walaupun demikian pada sekitar 30% pasien dengan perdarahan tukak duodeni ditemukan adanya aspirat yang jernih pada NGT.9 Dalam prosedur diagnostik ini perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang Antara lain laboratorium darah lengkap, faal hemostasis, faal hati, faal ginjal ,gula darah, elektrolit , golongan darah,R dada dan elektrokardiografi.7 Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold standard. Tindakan endoskopi selain untuk diagnostik dapat dipakai pula untuk terapi. Prosedur ini tidak perlu dilakukan segera( bukan prosedur emergensi), dapat dilakukan dalam kurun waktu 12 - 24 jam setelah pasien masuk dan keadaan hemodinamik stabil . Tidak ada keuntungan yang nyata bila endoskopi dilakukan dalam keadaan darurat. Dengan pemeriksaan endoskopi ini lebih dari 95% pasien-pasien dengan hemetemesis, melena atau hematemesis melena dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya.7 Lokasi dan sumber perdarahan:9 Esofagus :Varises,erosi,ulkus,tumor Gaster :Erosi,ulkus,tumor,polip,angiodisplasia,Dilafeuy,varises,gastropati kongestif

Duodenum :Ulkus,erosi,tumor,divertikulitis Untuk kepentingan klinik biasanya dibedakan perdarahan karena ruptur varises dan

perdarahan bukan karena ruptur varises (variceal bleeding dan non variceal bleeding). Identifikasi varises biasanya memakai cara red whale marking. Yaitu dengan menentukan besarnya varises(F1-F2-F3), jumlah kolom(sesuai jam), lokasi di esofagus(Lm,Li,Lg) dan warna ( biru,cherry red,hematocystic).9 Untuk ulkus memakai kriteria Forrest.9 Forrest Ia :Tukak dengan perdarahan aktif dari arteri Forrest Ib :Tukak dengan perdarahan aktif berupa oozing Forrest IIa :Tukak dengan visible vessel Forrest IIb :Tukak dengan ada klot diatasnya yang sulit dilepas Forrest IIc :Tukak dengan klot diatasnya yang dapat dilepas Forrest III :Tukak dengan dasar putih tanpa klot.

Tabel 2. Penampakan ulkus dan prognosis pada penyakit ulkus peptikum9

Pada beberapa keadaan dimana pemeriksaan endoskopi tidak dapat dilakukan, pemeriksaan dengan kontras barium (OMD) mungkin dapat membantu. Untuk pasien yang tidak mungkin dilakukan endoskopi dapat dilakukan pemeriksaan dengan angiografi atau skintigrafi.7 Hasil pemeriksaan endoskopi untuk pasien-pasien perdaahan non varises mempunyai nilai prognostik. Dengan menganalisis semua data yang ada dapat dteintukan strategi penanganan yang lebih adekwat.7 Dari berbagai pemeriksaan diatas harus dilakukan pemilahan pasien apakah berada pada kelompok risiko tinggi atau bukan.9 Tabel 3. Faktor yang mempengaruhi keluaran pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas9

2.3 Antibiotik 2.3.1 Definisi Kata antibiotik berasal dari bahasa yunani yaitu -anti (melawan) dan -biotikos (cocok untuk kehidupan). Istilah ini diciptakan oleh Selman tahun 1942 untuk menggambarkan semua senyawa yang diproduksi oleh mikroorganisme yang dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme lain. Namun istilah ini kemudian digeser dengan ditemukannya obat antibiotik sinetis. Penggunaan istilah antimikroba cenderung mengarah ke semua jenis mikroba dan termasuk di dalamnya adalah antibiotik, anti jamur, anti parasit, anti protozoa, anti virus, dan lain-lain.10 Mikroorganisme yang dihambat oleh antibiotik khusunya adalah bakteri. Maka dari itu antibiotik bersinosim dengan anti-bakteri. Antibiotik berbeda dengan istilah disinfectant karena desifektant membunuh kuman dengan cara membuat lingkungan yang tidak wajar

bagi kuman. Sedangkan kerja dari antibiotik adalah cenderung bersifat Toksisitas Selektif dalam arti dapat membunuh kuman tanpa merugikan inang.11 2.3.2 Klasifikasi Pembagian antibiotik dapat dibagi berdasarkan luasnya aktivitas antibiotik, aktivitas dalam membunuh serta berdasarkan mekanisme obat antibiotik tersebut.10 Berdasarkan luasnya aktivitas, antibiotik dibagi menjadi antibiotik spektrum luas dan spektum sempit. Istilah luas mengandung arti bahwa antibiotik ini dapat membunuh banyak jenis bakteri sedangkan sebaliknya, istilah sempit hanya digunakan untuk membunuh bakteri yang spesifik yang telah diketahui secara pasti. Penggunaan spektrum luas digunakan apabila identifikasi kuman penyebab susah dilakukan namun kerugiaanya dapat menghambat pula bakteri flora normal dalam tubuh.10 Berdasarkan aktivitas dalam membunuh, antibiotik dibagai menjadi Bactericidal dan Bacteristatic. Antibiotik yang mempunyai sifat bakterisidal membunuh bakteri target dan cenderung lebih efektif serta tidak perlu menggantungkan pada sistem imun manusia. Sangat perlu digunakan pada pasien dengan penurunan sistem imun. Yang termasuk baterisidal adalah -lactam, aminoglycoside, dan quinolone. Bakteriostatik justru bekerja menghambat pertumbuhan bakteri dan dapat memanfaatkan sistem imun host obat bakteriostatik yang khas adalah tetracycline, sulfonamide, tetracycline, dan clindamycin.10 Bedasarkan mekanisme kerja, antibiotik dibagi menjadi 5 jenis, yaitu :11 A. Penghambatan sintetis dinding bakteri B. Penghambat membran sel C. Penghambatan sintetis protein di ribosom D. Penghambatan sintetis asam nukleat E. Penghambatan metabolik (antagonis folat) Dari masing-masing golongan terdapat mekanisme kerja, farmakokintetik,

farmakodinamik, serta aktivitas antimikroba yang berbeda-beda. Perbedaan ini menyebabkan perbedaan kegunaan di dalam klinik Karena perbedaan ini juga maka mekanisme resisistensi dari masing-masing golongan juga mengalami perbedaan.10

Gambar 1. Tempat Kerja dari Masing-Masing Golongan Antibiotik12 2.3.3 Peran Antibiotik Pada Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Karena Sirosis Infeksi bakteri merupakan kompliksi yang serius pada pasien sirosis hepatis dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan oleh hipertensi porta. Infeksi dan syok septik menyebabkan 39% kematian pada kelompok pasien ini. Resiko infeksi menjadi lebih besar pada pasien dengan penyakit yang lebih parah (Kiteria Child Pugh B atau C) dan pada pasien dengan perdarahan yang berulang.13 Pada pasien sirosis hepatis dengan perdarahan saluran cerna bagian atas bakteri yang sering menyebakan infeksi adalah bakteri gram negatif dari enterik. Enterobakteria dapat bertranslokasi dari mukosa epitel ke lamina propia dan kemudian mencapai nodus limfatikus mesentrik dan sistem sirkulasi. Faktor yang mempengaruhi infeksi adalah keadaan malnutrisi, prosedur diagnostik dan terapetik. Penelitian oleh Almeida dan Lopes di Brazil menunjukan frekuensi infeksi yang lebih tinggi pada pasien sirosis dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yaitu 54% dibandingkan dengan yang tidak hanya 35%. Angka kejadian sepsis juga lebih tinggi yaitu 13,3% dibandingkan dengan 2,3%.14 Pada pasien sirosis hepatis dengan perdarahan saluran cerna bagian atas penggunaan antibiotik menurunkan angka kejadian infeksi tetapi tidak meningkatkan angka survival. Pada 5 trials yang melibatkan 534 pasien dengan 264 diberikan antibiotik profilaksis selama 4 sampai 10 hari dan 270 pasien tidak diberikan antibiotik dengan follow up selama 12 hari. Pemberian antibiotik profilaksis secara signifikan meningkatkan rata-rata pasien bebas infeksi (32% mean improvement rate, p<0,001). Antibiotik profilaksis juga meningkatkan secara signifikan mean survival rate (9,1% mean improvement rate, p=0,004). Antibiotik yang digunakan pada trials tersebut adalah golongan flouroquinolones pada 4 trials dan amoksilin dan asam klauvalanat pada 1 trials. Penggunaan antibiotik profilaksi jangka pendek lebih bermanfaat dari segi biaya daripada mengobati infeksi yang sudah terjadi.4 Penelitian meta analisis menunjukan antibiotik profilaksis secara signifikan menurunkan angka kejadian infeksi bakteri (RR=0,4) termasuk bakteremia, pneumonia, peritonitis bakteria spontan, dan infeksi saluran kemih. 3 trial (553 pasien) yang

membandingkan antara penggunaan antibiotik mendapatkan penggunaan satu rejimen antibiotik tidak superior dibandingkan dengan antibiotik yang lain dalam mengatasi infeksi bakteri atau mencegah mortalitas. Antibiotik yang yang paling sering digunakan adalah golongan quinolon. Delapan trial menunjukan pengguanaan antibiotik profilaksis

menurunkan angka kematian (RR=7,3). Untuk meningkatan angka kejadian infeksi dan meningkatkan angka harpan hidup pasein maka pasien sirosis hepatis dengan perdarahan saluran cerna bagian atas harus menggunakan antibiotik profilaksis golongan quinolon seperti norfloxacin selama 7 hari.15 Penelitian oleh Fernandez et al yang membandingkan efikasi profilaksis antibiotik norfloxacin dan ceftriaxone pada pasien sirosis dengan perdarahan saluran cerna bagian atas mendapatkan efikasi norfloxacin yang rendah, 19 dari 57 pasien yang diberikan norfloxacin (33%) mendapatkan infeksi bakteri. Sedangkan yang mendapatkan sutikan ceftriaxone hanya 6 dari 57 pasien (11%) yang mendapatkan infeksi bakteri. Efikasi yang rendah dari norfloxacin berhubungan dengan perubahan pada epidemiologi infeksi bakteri pada pasien sirosis bebrappa tahun belakangan ini. Awalnya bakteri yang menginfeksi pada pasien sirosis adalah basil gram negatif yang peka terhadap quinolon. Pada saat ini infeksi bakteri pada sirosis disebabkan oleh basil gram negatif dan kokus gram positif dengan proporsi yang sama sehingga penggunaan norfloxacin meningkatkan insidensi infeksi oleh kokus gram positif. Saat ini basil gram negatif yang resisten oleh quinolon juga relatif tinggi. Pada pasien yang mendapatkan norfloxacin jangka panjang, insidensi infeksi bakteri basil gram negatif yang resisten quinolon tinggi. Efikasi ceftriaxone yang tinggi disebabkan oleh basil gram negatif yang resistan quinolon dan streptokokus non enterik, mikroorganisme yang menyebabkan infeksi pada pasien yang diterapi dengan norfloxacin peka terhadap sefalosporin generasi ketiga. Penggunaan antibiotik intavena lebih baik daripada antibitik oral pada pasien dengan gagal hati yang berat, ensefalopati, dan perdarahan saluran cerna yang aktif.16