FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS STIKES WIDYAGAMA HUSADA A. DATA DASAR KELUARGA 1. Nama Kepala Keluarga 2.

Umur 3. Agama 4. Pendidikan 5. Pekerjaan 6. Suku : B. DATA ANGGOTA KELUARGA NO Nam a Umu r L/P u!.ke lg Agam Pendidik a an Pekerja an Keadaa n "i#ik Se$a% Saki% Ke % : : : : :

C. DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN )

N O

Nam a

Per%&l&ngan per#alinan

Umur

L/P

'muni#a#i

D. DATA SOSIAL EKONOMI 1. Peng$a#ilan ra%a(ra%a per!ulan: 2. Apaka$ keluarga mena!ung) E. Data Um m 1. *e&gra"i# Pe%a U%ara Sela%an .imur /ara% 2. 0em&gra"i a. 1umla$ Penduduk +. ' +. '' +. ''' +. '2 : : : : KK KK KK KK +,......Kelura$an--dengan : : : : : !a%a#(!a%a# #e!agai !eriku%:

!. 3a#ili%a# Ke#e$a%an

P&#4andu P&liklinik Pu#ke#ma# +S

: : : :

5. Karak%eri#i%ik Penduduk Penduduk mene%ap Penduduk %idak mene%ap F. Data K!"!#ata$ L%$&' $&a$ 1. Peruma$an +uma$ #endiri 6enumpang K&n%rak 2. .4pe +uma$ Permanen Semi Permanen .idak Permanen 3. Sum!er Air /er#i$ Sumur PA6 PA6 dan Sumur 4. Pengel&laan Air 6inum 0ima#ak 6en%a$ Air mineral a%au A7ua 5. .empa% Pem!uangan Air !e#ar Le$er Ang#a Kaku# 0uduk 8u!luk Sungai 6. Ke!ia#aan mem!uang #ampa$ 0i!akar 0iam!il Pe%uga# : :

0i!uang Ke #ungai Lain(Lain 9. Keadaan Lan%ai +uma$ .egel/Keramik Ple#%er .ana$ :. .empa% Penampungan Air /er#i$ .er%u%up .er!uka Kran G. Data K!"!#ata$ K!( a)&a ;. Pr&p&r#i kejadian pen4aki% 3 !ulan %erak$ir di dalam keluarga /a%uk Pilek Pana# Lain(Lain<#e!u%kan=: 1>.'muni#a#i /ali%a /8* 0P. P&li& epa%i%i# 8ampak .idak di 'muni#a#i 11.Peman"aa%an 3a#ili%a# Ke#e$a%an Ke!ia#aan /er&!a%: Ke +uma$ Saki% Ke Pu#ke#ma# Ke /alai Peng&!a%an

12.Angg&%a keluarga 4ang mengiku%i K/. K&n%ra#ep#i 4ang dipergunakan: Pil K&nd&m

'U0/Spiral Su#uk Kalender /erkala 6O,/6OP .idak iku% K/ 13.Adaka$ angg&%a keluarga 4ang $amil ?a U#ia ke$amilan Ke$amilan Ke!erapa Perik#a ke$amilan ?a ?a 15.Adaka$ ?a 16.Adaka$ ?a ?a .idak angg&%a peng&!a%an jiAa .idak 19.Adaka$ angg&%a keluarga 4ang lanju% u#ia 1:.6a#ala$ ke#e$a%an 4ang di deri%a #aa% ini<dalam keluarga= angg&%a peng&!a%an ./8 .idak keluarga 4ang mengalami pr&gram .idak .idak keluarga 4ang mengalami pr&gram 14.Adaka$ @2 /ali%a dalam #a%u keluarga : : .idak