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STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien Nama No RM Jenis Kelamin Umur Alamat A%ama Status Pe)er*aan $an%%al masu) RS B. Anamnesis Anamnesis 'ila)u)an se.ara autoananmnesa 'an alloanamnesa 'en%an )eluar%a pasien 'i ruan% /e+a'aru nomor )amar -8 pa'a tan%%al 0 1)to,er 2 -22 C. Keluhan Utama $u,uh men%%i%il - hari SMRS2 D. Keluhan Tambahan Ke'ua )a)i terasa lemas E. Riwayat Penyakit Sekaran Pasien 'atan% )e (3/ RSU/ Kar'inah $e%al pa'a tan%%al 3 Septem,er 2 -2 'en%an )eluhan tu,uh men%%i%il - hari SMRS2 Namun pa'a hari min%%u pa%i tan%%al 3 Septem,er 2 -2 )eluhan men%%i%il 'irasa ma)in ,erat 'isertai muntah 'an lemas pa'a )e'ua )a)i2 Ke'ua )a)i lemas& masih 'apat 'i%era))an namun ti'a) 'apat menopan% tu,uh sehin%%a 1S ti'a) 'apat ,er*alan2 Selain lemas )a)i *u%a terasa te,al mulai 'ari lutut )e ,a+ah2 Pa'a tan%%al -! A%ustus 2 -2 1s 'ira+at 'i RSU/ Sla+i 'en%an )eluhan men%%i%il 'an lemas pa'a )e'ua tun%)ai namun %e*ala lemas pa'a tun%)ai ti'a) se,erat yan% se)aran% 'an 1S masih 'apat ,er*alan2 1S 'ira+at selama 6 hari 'i RSU/ sla+i 'an meminta pulan% pa)sa )arena merasa ti'a) men%alami per,ai)an %e*ala yan% ,erarti2 1S men%a)u ti'a) men%alami %an%%uan #A# maupun #AK se,elum masu) RS maupun selama 'ira+at 'i RS2 #A# -4"hari& se*a) masu) 'ari (3/ 1S telah 'ipasan% )ateter2 Namun 1S merasa perut me,un.it& setelah 'ira+at selama 2 hari 'i RS perut mem,un.it ,er)uran%2 Ke'ua tun%)ai ti'a) 'apat : Ny S : 628929 : Perempuan :43 tahun : Rt !" 3 #$N $on%%ana& Ke'un% #anten%& $e%al : (slam : Meni)ah : Karya+an S+asta : 3 Septem,er 2 -2

merasa)an apapun mulai 'ari lutut )e ,a+ah& namun ti'a) nyeri maupun )esemutan2 1s ti'a) merasa)an perut maupun pin%%an% )en.an% seperti 'ii)at2 1S memili)i ri+ayat )en.in% manis 'an 'arah tin%%i se*a) 3 tahun yan% lalu2 1S men%a)u ti'a) a'a ri+ayat trauma se,elumnya2 $i'a) a'a ri+ayat ,atu) pile) se,elumnya2 Riwayat Penyakit Dahulu 1s pernah men%alami penya)it seperti ini se,elumnya pa'a A%ustus 2 -2 Ri+ayat /m %ula 'arah2 Ri+ayat 9ipertensi 'i)etahui se*a) 3 tahun yan% lalu namun ti'a) men%)onsumsi o,at antihipertensi2 Ri+ayat ,atu) lama Ri+ayat Asma Ri+ayat Aler%i Ri+ayat penya)it *antun% Riwayat Penyakit Keluar a Ayah 1S men'erita /M Ayah 'an (,u men'erita hipertensi2 (,u 1s menin%%al )arena stro)e2 Ri+ayat Asma Ri+ayat Aler%i Ri+ayat Maa% Riwayat Kebiasaan 1s sehari ma)an 34"hari 'en%an porsi se'an%& setiap hari men%)onsumsi sayur 'an ,uah2 1S ti'a) mero)o) maupun men%)onsumsi al)ohol2 1s men%a)u ti'a) pernah ,erolahra%a2 (((2 P;M;R(KSAAN <(S(K Kea'aan umum Kesa'aran $an'a >ital : $e)anan /arah : -6 "mm9% 2 : $ampa) sa)it rin%an : =ompos Mentis 5:7 5:7 5:7 5:7 5:7 5:7 5:7 5 6 7 'i)etahui se*a) 3 tahun yan% lalu& se*a) saat itu 1s rutin minum o,at met8ormin 3 4 -& 'an in*e)si insulin 2 4 -& namun ti'a) pernah )ontrol

Ke"ala : : :

Na'i Suhu Perna8asan

: 924"menit : 36&! = : 2 4"menit tipe thora)o:a,'ominal

Status !eneralis #entu) Nyeri te)an Ram,ut ?a*ah Mata : normo.hepali& simetri : ti'a) a'a : hitam& 'istri,usi merata& allope.ia 5:7 : simetris& pu.at 5:7& i)teri) 5:7& pete)ie 5:7 : e'ema )elopa) mata 5:":7& pupil ,ulat iso)or @ 3 mm& )on*un%tiAa anemis 5:":7& s)lera i)teri) 5:":7& se)ret 5:":7& ptosis 5:":7& : : : : : : : : : : : $elin%a 9i'un% 3i%i Mulut Bi'ah $en%%oro)an 3era)an #entu) Aerte,ra Pulsasi a )arotis J>P Beher : ,entu) normal& nyeri te)an tra%us 5:":7& pen'en%aran 567 : 'eAiasi septum 5:7& se)ret :":& na8as .upin% hi'un% 5:7& : ,i,ir )erin% 5:7& %usi ,er'arah 5:7& : li'ah )otor 5:7& tremor 5:7& mu)osa li'ah hiperemis 5:7& : ti'a) 'ila)u)an pemeri)saan : ti'a) a'a )elainan : te%a) :6 : 0 6 2.m 921 : )elen*ar %etah ,enin% ti'a) mem,esar

#eher

Nyeri te)an Aerte,ra: ti'a) 'ila)u)an pemeri)saan

Th$raks Paru%"aru (nspe)si Palpasi Per)usi Aus)ultasi &antun (nspe)si : i.tus .or'is ti'a) terlihat 3 : %era) 'a'a simetris& retra)si inter.ostal 5:":7 : 8o.al 8remitus 56"67 : sonor 'i )e'ua lapan% paru : suara Aesi)uler & ron)hi 5:7& +heCin% 5:7

Palpasi Per)usi Aus)ultasi Abd$men (nspe)si Palpasi Per)usi Aus)ultasi Ekstremitas Atas #a+ah II. Status neur$l$ ik Kesa'aran Kuantitati8 1rientasi Jalan pi)iran Ke.er'asan /aya in%at Ke*a'ian #aru

: tera,a 'i sela i%a > %aris mi')laAi)ula sinistra : ti'a) 'ila)u)an : #unyi *antun% -:2 re%uler& %allop 5:7& murmur 5:7 : 'in'in% a,'omen se'i)it .em,un%& *arin%an parut 5:7 : supel& nyeri te)an 5:7& hepar 'an lien ti'a) tera,a mem,esar : timpani 567 pa'a 9 re%io a,'omen : ,isin% usus 24"menit : a)ral han%at& palmar eritema :":& e'ema :": : a)ral han%at& e'ema :": : =ompos mentis : 3=S ;4>0M6 : #ai) : #ai) : #ai) : #ai) : 'apat men%in%at : 'apat men%in%at : ,ai) : ti'a) a'a )elainan : ti'a) 'inilai : ti'a) a'a

Ke*a'ian Bama Kemampuan ,i.ara Si)ap tu,uh =ara ,er*alan 3era)an a,normal Tanda Ran san 'enin eal Ka)u Ku'u) #ru'Cin)y ( #ru'Cin)y (( BaseDue KerniDue Sara( $tak N. I. )l(akt$rius 5:7 5:7 5:7 5:7 5:7

$i'a) 'ila)u)an pemeri)saan& 'ari anamnesis ti'a) a'a )elainan

N. II )"tikus /aya Pen%lihatan Pen%enalan ?arna <un'us)opi Per'arahan N. III *)kul$m$t$rius+ Ptosis 3r) mata )e me'ial 3r) mata )e atas 3r) mata )e ,a+ah U)uran pupil #entu) pupil Re8le) .ahaya lan%sun% Re8le) a)omo'ati8 Stra,ismus 'iAer%en /iplopia N. I,. Tr$-hlearis Kanan 3r) mata )e lateral ,a+ah Normal Stra,ismus 'iAer%en Ne%ati8 /iplopia Ne%ati8 N. ,. Tri eminus Men%%i%it Mem,u)a mulut Sensi,ilitas atas Sensi,ilitas ten%ah Sensi,ilitas ,a+ah Re8le) )ornea Re8le) ,ersin Re8le) maseter Re8le) Ci%omati)us $rimus N. ,I Abdusen 3r) mata )e lateral Stra,ismus )onAer%en /iplopia Kanan Normal Ne%ati8 Ne%ati8 Kiri Normal Ne%ati8 Ne%ati8 0 Kanan #ai) #ai) $i'a) 'inilai $i'a) 'inilai $i'a) 'inilai $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an 5:7 Kiri #ai) #ai) $i'a) 'inilai $i'a) 'inilai $i'a) 'inilai $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an 5:7 Kiri Normal Ne%ati8 Ne%ati8 Kanan Ne%ati8 Normal Normal Normal Normal #ulat 6 6 Ne%ati8 Ne%ati8 Kiri Ne%ati8 Normal Normal Normal Normal #ulat 6 6 Ne%ati8 Ne%ati8 Kanan #ai) $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an Ne%ati8 Kiri #ai) $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an Ne%ati8

N. ,II .asialis Kanan Su'ut mulut Men%erut)an 'ahi Menutup mata Merin%is Men%em,an%)an pipi $i)s 8asial
/aya )e.ap li'ah 2"3 'epan

#isa mela)u)an #isa mela)u)an 6 : $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an

Kiri simetris #isa mela)u)an #isa mela)u)an 6 : $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an

6 ti'a) a'a su'ut mulut yan% tertin%%al

Re8le) 8isio:palpe,ral Re8le) 3la,ella $an'a .hyoste) #ersiul N. ,III Akustikus

Kanan Men'en%ar suara ,er,isi) /apat men'en%ar Men'en%ar 'eti) arlo*i $i'a) 'ila)u)an $es Rinne $i'a) 'ila)u)an $es ?e,er $i'a) 'ila)u)an $es S.h+a,a.h $i'a) 'ila)u)an N. I/ !l$s$(arin eus Kanan Ar)us 8arin%s
Simetris& ti'a) a'a 'eAiasi uAula

Kiri /apat men'en%ar $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an

Kiri
Simetris& ti'a) a'a 'eAiasi uAula

/aya )e.ap li'ah -"3 $i'a) 'ila)u)an ,ela)an% Re8le) muntah Sen%au $erse'a) N. / ,a us /enyut na'i"menit #ersuara Menelan N. /I Akses$rius Memalin%)an )epala Si)ap ,ahu Kanan #isa mela)u)an $i'a) a'a )elainan Kanan 924"menit #isa mela)u)an #isa mela)u)an $i'a) 'ila)u)an Ne%ati8 5:7

$i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an Ne%ati8 5:7

Kiri 924"menit #isa mela)u)an #isa mela)u)an

Kiri #isa mela)u)an $i'a) a'a )elainan 6

Men%an%)at ,ahu $ro8i otot ,ahu N. /II 0i"$ l$sus Si)ap li'ah Arti)ulasi $remor li'ah Men*ulur)an li'ah Ke)uatan li'ah $ro8i Bi'ah $ro8i otot ,ahu <asi)ulasi li'ah An $ta erak atas (nspe)si 'rophan' =la+ han' Pit.herEs han' Kontra)tur ?arna )ulit Palpasi

$i'a) a'a )elainan Ne%ati8

$i'a) a'a )elainan Ne%ati8

Kanan Kiri /apat 'i*ulur)an& ti'a) ter'apat 'eAiasi #ai) Ne%ati8 #isa mela)u)an #isa mela)u)an $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an eutro8i ;utro8i Ne%ati8 Ne%ati8 $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an

Kanan Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ke.o)latan Normal

Kiri ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ke.o)latan Normal

3era)an Ke)uatan $onus $ro8i Sensi,ilitas Nyeri

Ben%an atas Ben%an ,a+ah $an%an )anan )iri Kanan )iri )anan )iri Normal Normal Normal Normal Normal Normal 0 0 0 0 0 0 Normal Normal Normal Normal Normal Normal Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Normal Normal ,er)uran% Normal ,er)uran% Normal Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 #iseps Kanan )iri 6 6 : : $riseps )anan )iri 6 6 : : 9o88man 5 F 7 tromner 5 : 7

Re8le)s 8isiolo%is Perluasan re8le) Re8le) patolo%is

An

$ta erak bawah (nspe)si 'rop8oot Atro8i otot Palpasi G oe'ema Kontra)tur ?arna Kanan Ne%ati8 6 Ne%ati8 Ne%ati8 Ke.o)latan Kiri Ne%ati8 6 Ne%ati8 Ne%ati8 Ke.o)latan Ka)i )anan : 4 N 6 Ne%ati8 Kiri : 4 N 6 Ne%ati8

3era)an Ke)uatan $onus $ro8i Nyeri

$un%)ai atas Kanan )iri : : 4 4 N N 6 6 Ne%ati8 Ne%ati8 Patella

$un%)ai ,a+ah )anan Kiri : : 4 4 N N 6 6 Ne%ati8 Ne%ati8

A.hilles Kiri : : Kanan : : Kiri : :

Re8le) <isiolo%i) Perluasan re8le) Re8le) Patolo%is #a,ins)i =ha''o.) 1ppenheim 3or'on S.hae88er 3on'a #in% Klonus patella Klonus a.hilles

Kanan : :

Kanan Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an Ne%ati8 Ne%ati8

Kiri Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 Ne%ati8 $i'a) 'ila)u)an $i'a) 'ila)u)an Ne%ati8 Ne%ati8

Sensi,ilitas /ermatom sara8 ==2 =3 =4 =0 =6 =! =8 $$2 Kanan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Kiri 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Kesan : lesi me'ula spinalis $--

$3 $4 $0 $6 $! $8 $9 $$-$-2 BB2 B3 B4 B0 SS2 S3 S4:0

2 2 2 2 2 2 2 2 2 -

2 2 2 2 2 2 2 2 2 -

$i'a) 'ila)u)an

$i'a) 'ila)u)an

$i'a)

$i'a)

'ila)u)an 'ila)u)an K$$rdinasi lan kah dan keseimban an =ara ,er*alan $es rom,er% Ata)sia /is'ia'o)ho)inesis Re,oun' 8enomen $es telun*u):hi'un% !erakan abn$rmal $remor Khorea Mio)loni) .un si ,e etati( Mi)si (n)ontinensia urine Retensio Urine Anuria /e8e)asi : Positi8 : sulit 'inilai : sulit 'inilai : Ne%ati8 : Positi8 9 : Ne%ati8 : Ne%ati8 : Ne%ati8 : $i'a) 'ila)u)an : $i'a) 'ila)u)an : ti'a) 'ila)u)an : $i'a) 'ila)u)an : $i'a) 'ila)u)an : $i'a) 'ila)u)an

$es hi'un%:telun*u):hi'un% : $i'a) 'ila)u)an

(n)ontinensia AlAi Retensio AlAi

: Ne%ati8 : Ne%ati8 Ba,oratorium 4 1)to,er 2 -2 4461 0&2 " Hl -4&0 %"'l 4-&9 I 8 &! 34&6 340 8 9l < 5Normal7 5Normal7 5Normal7 5Normal7 5Normal7 5Normal7

#ab darah *12 Se"tember 3243+ #euk$sit Eritr$sit 0b 0emat$krit M=> M=9 $rom,osit #ED 4 Bam #ED 3 Bam Di(( C$unt Neutr$(il *A+ 5 ;@A #im($sit *A+ 5 >67 A *>2 C 72A+< *3> C :2A+? 5 4167 8 9l 5 36= 8 9l 5 =6@ 8dl 5 3263A : !8&9 U : 2!& : 242 p.% *:6;%426;+ < *:63%>6:+ ? *43%4= 8d+ ? *17%:7 A+ ? 5!6 F 967 52!:3-7 5-0 :40 7

5 43= mm8Bam *2 % 32 < 5 413 mm8Bam

Monosit 5I7 : 0&-I 52 F 8I7 E$sin$(il *A+ 5 2 A *3 C :A+ ? #aso8il 5I7 S31$ S3P$ Ureum Creatinine !DS Kalium Natrium =hlori'a ?i'al St:1 St 9 Spt A9 9,sA% Urine Analisa ?arna )unin% : &- I : -!&9 U"l : 9&6 U"l 5 F -I7 5 F 3! U"l7 5 F 42 U"l7 447 m 8dl 467= m 8dl < <

5 434 m 8dl *42 C :2 m 8dl+< 5 :64@ m 8dl *26= % 463 m 8dl+< 5 3@; m 8dl *72 C 4=2 m 8dl< : 0&34 mmol"l 53&6 F 0&07 : -29&3 mmol"l5 -30 F -007 : - 2&4 mmol"l 599 F - 8 7 : 5:7 5:7 5:7 : Ne%ati8

Ke)eruhan Kimia: p9 Protein Re'u)si Se'imen : Be)osit ;ritrosit ;pitel Silin'er Kristal amor8 Khusus : #erat *enis 0asil US! !inBal

*ernih ! 5:7 567 54:67 5:7 567 5:7 6 amor8 - 5:7

#iliru,in& uro,ilino%en& )eton& nitrit& h, uri",loo'& le)osit Kesan : 9y'rone8rosis sinistra =holelithiasis 9epar& pan)reas& renal '4 ta) tampa) )elainan 0asil R$ BN) Kesan : #N1 ta) tampa) )elainan Resume 5 :

Pasien +anita 43 tahun 'atan% 'en%an )eluhan tu,uh men%%i%il - hari SMRS2 Pa%i se,elum masu) RS )eluhan mem,erat& muntah 6& 2 tun%)ai ,a+ah lemas 'an terasa te,al& pasien pernah men%alami hal serupa tan%%al -! A%ustus 2 -2& perut pasien selama 2 hari 'ira+at 'irumah sa)it a%a) mem,un.it& namun pa'a hari )eti%a ,un.it ,er)uran%2 Pasien men%a)u ti'a) men%alami %an%%uan #A# maupun #AK2 Perut maupun pin%%an% ti'a) terasa te%an% maupun seperti 'ii)at2 Keu'a tun%)ai ,aal& e)tremitas atas 'alam ,atas normal2

Rin kasan "emeriksaan Basmani dan neur$l$ i KU $in%)at )esa'aran : $ampa) sa)it rin%an : ;4>0M6

$an'a ran%asan% menin%eal 5 : 7 NerAus =ranialis : 'alam ,atas normal --

6 :

6 :

Re8le)s <isiolo%is

: : Re8le)s Patolo%is Sensi,ilitas :

: :

Kesan : lesi me'ula spinalis $-0 4 0 4

Motori)

#ab darah *12 Se"tember 3243+ #euk$sit Eritr$sit 0b 0emat$krit #ED 4 Bam #ED 3 Bam Di(( C$unt Neutr$(il *A+ 5 ;@A #im($sit *A+ 5 >67 A Ureum Creatinine !DS *>2 C 72A+< *3> C :2A+? 5 4167 8 9l 5 36= 8 9l 5 =6@ 8dl 5 3263A *:6;%426;+ < *:63%>6:+ ? *43%4= 8d+ ? *17%:7 A+ ?

Ba,oratorium 4 1)to,er 2 -2 4461 0&2 " Hl -4&0 %"'l 4-&9 I 8 9l < 5Normal7 5Normal7 5Normal7

5 43= mm8Bam *2 % 32 < 5 413 mm8Bam

5 434 m 8dl *42 C :2 m 8dl+< 5 :64@ m 8dl *26= % 463 m 8dl+< 5 3@; m 8dl *72 C 4=2 m 8dl<

447 m 8dl 467= m 8dl <

<

0asil US! !inBal Kesan : 9y'rone8rosis sinistra =holelithiasis 9epar& pan)reas& renal '4 ta) tampa) )elainan 0asil R$ BN) -2

Kesan : #N1 ta) tampa) )elainan DIA!N)SIS /ia%nosis )lini) in8e)si2 /ia%nosis topi) /ia%nosis ;tiolo%i <a)tor resi)o Dia n$sis Bandin Polineuropati Poliomyelitis Tera"i medikament$sa *di RS+ : : : : : : : : : : : : : : : (n8us RB 2 tpm (n* =e8tria4one - %r Kalme.o 24- iA 2 4 - amp iA : Me'ula spinalis $-: myelitis : /M : paraparese in8erior 8la..i'& hipestesi setin%%i li%amentum in%uinale& /M& 9ipertensi %ra'e ((& =R<& Anemia& =holelithiasis& Beu)ositosis suspe)

(n* Metil pre'nisolon -20m% 4 4 -amp 5 -: 2 1)t 2 -27 iA (n* Metil Pre'nisolon -20m% 2 4 - amp 52 F 4 1)t 2 -27 iA Bameson -6 m% 1n'an.entron 8m% 9umulin R A.ran Rena4 #us.opan San%o,ion =an'erin Merti%o SR <urosemi' #e' rest $rans8usi 'arah 4 )ol8 /iet ren'ah protein ;'u)asi : )ontrol rutin ,ila pulan% ,ai) )e,a%ian penya)it 'alam untu) 3 4 - 5 0 o)t 2 -27 3 4 - iA 3 4 - im 242434-4-424-4-

Tera"i n$n medikament$sa

men%ontrol /M& 9$& 'an =R<& )uran%i )onsumsi %aram2 -3

<isiotherapi ,ila telah le+at proses a)ut2 Konsul )e ,a%ian 3iCi

Pemeri)saan an*uran : Ba,oratorium pro8il lipi'& Ro $hora4 Pr$ n$sis A' >itam A' Sanationam A' <un%sionam : /u,ia a' #onam : /u,ia a' malam : /u,ia

-4