Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENGADUAN MAHASISWA BARU TAHUN 2013

I. IDENTITAS DIRI: a. Nama lengkap b. Tempat, tanggal lahir : :

c. Fakultas/jurusan/prodi : d. Alamat asal e. Asal SMA f. Nomor handphone g. Anak ke : : : : ... dari ... bersaudara

III. IDENTITAS ORANG TUA a. Nama ayah b. Nama ibu c. Pekerjaan ayah d. Pekerjaan ibu e. Penghasilan ayah f. Penghasilan ibu : : : : : : :

i. Jumlah tanggungan dalam keluarga IV. IDENTITAS SAUDARA Nama

Pekerjaan

Penghasilan

2. CERITAKAN KRONOLOGI KASUS / PERTANYAAN YANG INGIN DISAMPAIKAN