Epidermolisis Bulosa Pada Anak: Oleh Imam Budi Putra
Epidermolisis Bulosa Pada Anak: Oleh Imam Budi Putra
PADA ANAK
OLEH
IMAM BUDI PUTRA
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP. H. ADAM MALIK
MEDAN
2008
Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008
USU e-Repository 2008
EPIDERMOLISIS BULOSA
PADA ANAK
PENDAHULUAN
Epidermolisis bulosa (EB) merupakan kelainan genetik berupa
gangguan/ketidakmampuan kulit dan epitel lain melekat pada jaringan konektif di
bawahnya dengan manifestasi tendensi terbentuknya bula dan vesikel setelah
terkena trauma atau gesekan ringan.
1,2
Beberapa penulis mendefinisikan EB sebagai suatu kelompok penyakit herediter
yang ditandai dengan terbentuknya bula pada kulit dan mukosa terutama mukosa
mulut dan esofagus. Bula dapat terbentuk karena geseka, trauma mekanik ringan
maupun terjadi secara spontan. Penyakit ini sering disebut mechanobullous.
2-7
Penyakiti ni pertama kali dikemukakan oleh Koebner pada tahun1886
sebagai epidermolisis bulosa herediter.
1-7
Berdasarkan atas letaknya bula, tejadi
jaringan parut atau tidak, serta diturunkan secara genetik, maka EB dibagi menjadi
3 kelompok mayor yaitu EB simpleks, EB junctional dan EB distrofik serta
bentuk EB yang didapat.
3-6
Masing-masing kelompok mayor tersebut beberapa
varian.
l-5
Penyakit ini jarang ditemukan, insidensnya diperkirakan 1 : 50.000
kelahiran pertahun.
2,8
Dari tahun 1986-1990 insidens EB herediter di Amerika
Serikat berkisar 19,6 kelahiran hidup persatu juta kelahiran terdiri atas EB
simplek 10,8 EB junctional 2,0 dan EB distrofik dominan 2,0 serta EB distrofik
resesif 2,0. Diperkirakan prevalensi EB pada tahun 1990 di Amerika Serikat 8,2
per satu juta kelahiran. Prevalensi seluruh EB simplek di Norwegia berkisar l-14
per satu juta,
4
sedangkan di inggris prevalensi EB simpleks tipe Weber-Cockayne
(lokalisata tangan dan kaki) diperkirakan 10-20 per satu juta, tipe Koebner
(generalisata) hanya sekitar 2 per satu juta kelahiran.
3
Selanjutnya penelitian Horn
dan Tidman pada tahun 1999, di Inggris didapatkan dari 130 pasien EB simpleks
yang terbanyak adalah tipe Koebner 53%, diikuti tipe Weber-Cockayne sebanya
42% serta terdapat 5%, penderita EB simpleks tipe Dowling-Mearea.
9
Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008
USU e-Repository 2008
KLASIFIKASI
Mula-mula klasifikasi di buat berdasarkan jaringan parut yang terbentuk
kemudian yaitu E.B nondistrofik (bula terletak diatas stratum basal) dan distrofik
(bula terletak di bawah stratum basal). Dengan perkembangan imunologi dan
pemeriksaan imunohistokimia, klasifikasi lebih rinci di sesuaikan dengan letak
bula terhadap taut dermo-epidermal, yaitu epidermolisis bulosa simpleks
(E.B.S.),E.B. distrofik, dan E.B. junitional, masing-masing memiliki bentuk
variasi (subtipe)
1-4
E.B. simplek
Bentuk yang sering dijumpai, yaitu:
1. E.B.S. lokalisata pada tangan dan kaki (Weber Cockayne)
2. E.B.S. generalisata (Kobner)
3. E.B.S. herpetiformis (Dowling-Meara)
Bentuk E.B.S. yang jarang dijumpai, yaitu:
1. E.B.S. yang disertai atrofi otot
2. E.B.S. superfiasial
3. Sindrom Kallin
4. E.B.S disertai pigmentasi mottled
5. E.B.S. resesif autosom yang fatal
E.B. junctional
Bentuk varian yang sering dijumpai :
1. Bentuk letal (gravis,Herlitz)
2. Nonletal (mitis, non-Herlitz)
3. E.B. inversa
E.B. distrofik
1. Distrofik (dermolitik) dominan
2. Distrofik resesif generalisata
3. Distrofik resesif lokalisata
4. Bentuk varian
Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008
USU e-Repository 2008
PATOGENESIS
Sampai sekarang etiologi dan patogenesis EB belum semuanya diketahui.
Beberapa penulis mengemukakan berbagai dugaan patogenesis.
1-4,10
1. E.B.S diduga terjadi akibat:
a. Pembentukan enzim sitolitik dan pembentukan protein abnormal yang
sensitif terhadap perubahan suhu. Diduga defisiensi enzim
golactosylhidroxylysyl-glocosyltrans dan gelatinase (enzim degradase
kolagen) menyebabkan EBS.
b. Selain di turunkan secara genetika utosom, diperkirakan 50 % terjadi
akibat mutasi pada gen pembentukan keratin terutama keratin 5 (K5) dan
14 (K14) yang terdapat di lapisan epidermis.
c. Mutasi juga dapat terjadi gen plectin (plektin). Plektin adalah protein yang
terdapat di membran basal pada attachment plague/hemidesmosom yang
berfungsi sebagai penghubung filamen intermediet ke memberan plasma.
Hampir semua tipe EB simpleks diturunkan secara otosomal dominan
kecuali pada EBS with muscular dyetrophy, lethal autosamal recessive EBS dan
kemungkinan EBS lolcalisata tangan dan kaki yang diturunkan secara otosomal
resesif.
3
Etiologi penyakit ini terjadi karena adanya mutasi gen keratin.
2-8
Mutasi
terjadi kurang-lebih 50 % pada kode genetik keratin 5 atau 14 yang merupakan
struktur utama pada lapisan keratin kulit.
3,4,7
Beberapa peneliti menyatakan bahwa
terjadi point mutations gen keratin K5 dan K14 pada kromosom 12 dan l7. Lebih
jelas lagi terjadi mis-sense mutasi pada rangkaian asam amino pada kerati K5 dan
K14. Perubahan susunan asam amino ini dapat menyebabkan perubahan struktur
keratin. Keadaan ini dapat mengakibatkan gangguan pembentukan jaringan
filamen intermedia interseluler yang meluas dari inti ke membran plasma yang
menghubungkan struktur hemidesmosom dan desmosom dengan keratinosit basal.
Hal ini dibuktikan dalam penelitian tikus transgenik yang mengalani mutasi kerati
l4, didapakan bula-bula di kulit tikus tersebut seperti pada pasien EBS. Pada
penelitian tersebut di buktikan adanya subtitusi asam amino dapat menyebabkan
Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008
USU e-Repository 2008
rusaknya struktur jaringan filamen keratin interseluler yang menyebabkan
keratinosit basal rapuh sehingga mudah terjadi bula intradermal karena trauma.
Tidak semua pasien EBS mengalami mutasi pada keratin 5 atau 14 namun dapat
saja terjadi pada keratin 15 dan 17 yang terdapat juga di basal keratin. Dengan
adanya mutasi pada gen keratin menyebabkan terbentuknya struktur filamen
keratin interseluler yang tidak stabil yang mudah rusak karena trauma ringan pada
kulit. Sitolisis keratinosit dan bula inhadermal terjadi karena abnormalitas
keratin.
2
Pada pasien EBS with muscular dystrophy didapatkan mutasi terjadi pada
kode genetik plectin (PLEC 1) atau HD l, plectin sendiri adalah protein dengan
berat molekul lebih dari 500 kDa yang terdapat dalam cytoskeleton membran
plasma yang terletak pada lapisan dalam hemidesmosom inner plague dan
sarkolema serta sarkomer dari otot.
4
Patogenesis terbentuknya bula pada pasien EBS belum diketahui secaca
pasti namun kemungkinan karena adanya kelainan enzimatik struktural, biokimia
dan fungsional serta defek antigenik. Pada umumnya EBS mengalami eksaserbasi
pada musim panas, hal ini kemungkinan terjadi karena mutasi filamen keratin
menyebabkan peningkatan termolabilitas.
2-4
2. E.B. letasis Herlitz terjadi akibat :
1
a. Berkurangnya jumlah hemidesmosom sehingga attachmen plague tidak
berfungsi dengan baik.
b. PEARSON dan SCACHNER menduga akibat membran abnormal sel
pecah dan mengeluarkan enzim proteolitik sehingga terbentuk celah di
lamina lusida.
c. Mutasi dapat terjadi pada gen yang mengkode laminin S, komponen
anchoring filamen,yaitu protein polipeptida.
d. Pada beberapka asus mutasi, ditemukan itegrin 4 abnormal atau tidak
ada. Integrin tersebut terdapat di hemides-mosom yang merupakan
molekul adesilaminin.
Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008
USU e-Repository 2008
e. Selain itu, mutasi gen pengkode antigen pemfigoid bulosa-2 (bollous
pemphgoid antogen/BPA-2) dijumpai pada EB junctional ringan yang
disertai atrofi.
3. Sindrom BART mungkin terjadi akibat perlekatan kulit fetus dengan amnion
yang disebut pita sinomart.
4. E.B. distrolik diduga terjadi akibat :
1
a. Berkurangnya archoring fibril.
b. Bertambahnya aktivitas kolagenase pada E.B. yang diturunkan secara RA.
c. Terjadi mutasi pada gen kolagen VII (COL74l), komponen utama
anchoring f ibrils, sehingga fungsinya terganggu.
Epidermolisis Bulosa Distrofik (EBD) merupakan salah satu (EB) yaitu
suatu kelompok kelainan kulit herediter dengan manifestasi tendensi terbentuknya
vesikel atau bula pada kulit dan mokosa setelah terkena trauma ringan.
Karakteristik klinis EBD adalah blister, skar dan distrofi kuku. Penyakit ini
diwariskan baik secara autosomal dominan (EBD dominan) maupun resesif (EBD
resesif). Pada EBD dominan blister umumnya relatif lebih ringan dibanding
blister pada EBD resesif. Beberapa penderita EBD dominan menunjukan papul
dermal keputihan sehingga disebut lesi albopapuloid (AP). Berdasarkan ada atau
tidaknya lesi AP tersebut EBD dominan dibedakan menjadi varian pasini (EBDD-
P) dan Cockaine-Tourine (EBDD-CT). EBD dominan terjadi karena mutasi gen
penyandi kologen tipe VII yang berperan penting dalam pelekatan epidermis pada
zona membrana basalis.
2-8
Epidermis bulosa distrofik resesif (varian Hallopeau Siemens) adalah salah
satu bentuk epidermolisis bulosa yang berat. Bula yang tersebar secara luas
meninggalkan jaringan parut dan milia. Awitan penyakit ini sejak lahir. Dan
biasanya melibatkan daerah akral disertai jaringan parut atrofik pada permukaan
sendi dan distrofi kuku, tetapi sedikit sekali mengenai mukosa.
Patogenesis secara pasti belum diketahui. Para peulis mengemukakan
beberapa dugaan mengenai patogenesisnya. Pada epidermis bulosa distrofik,
Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008
USU e-Repository 2008
archoring fibril dan jaringan kolagen mempunyai peranan yang penting. Pada
epidermolisis bulosa distrofik resesif terjadi peningkatan aktifitas kolagenase,
sedangkan pada yang dominan umumnya tidak terjadi.
1,2,4
GEJALA KLNIS
1-1O
Kunci utama diagnosis EB secara klinis didasarkan lokalisasi bula yang
terbentuk yaitu ditempat yang mudah mengalami trauma walaupun trauma yang
ringan, misalnya trauma dijalan lahir. Bula yang terbentuk biasanya jernih,
kadang-kadang hemoragik, pada penyembuhan perlu diperhatikan, apakah
meninggalkan bekas jaringan parut. Selain kulit, biasanya mukosa ikut terkena,
demikian pula kuku dapat distrofik. Pada tipe distrofik resesif dapat disertai
retardasi mental dan pertumbuhan, kontraktur, dan pelekatan (fusi) jari-jari
tangan.
Epidermolisis bulosa simplels lokalisata pada tangan dan kaki (tipe Weber-
Cockayne)
Meskipun dinamakan tipe Weber-Cockayne sebenamya EBS tipe ini telah
dikemukakan oleh Elliott tahun l875. Penyakit ini diturunkan secara otosomal
dominan namun pernah dilaporkan beberapa kasus EBS tipe Weber-Cockayne
diturunan secara otosomal resesf.
Tipe ini paling sering dijumpai diantara varian EBS. Onset EBS tipe
Weber-Cockayne terjadi awal kehidupan. Umumnya bula timbul pertama kali
sekitar usia 3-12 bulan awal kehidupan sampai usia 2 tahun. Hal ini berhubungan
dengan aktifitas motorik anak jarang pada usia yang lebih tua atau dewasa.
Penelitian Horn dan Tindan pada tahun 1999 di Inggris dari 130 pasien EBS
didapat 53% EBS tipe Weber-Cockayne dengan onset pada usia rata-rata 7bulan
sampai 2 tahun kehidupan.
Sesuai namanya, bula pada tipe ini terutama terletak dikedua tangan dan
kaki, Khususnya di daerah palmaplantar. Pada anak yang baru lahir bula terutama
terdapat pada tangan, kaki, leher dan tungkai bawah, sedangkan pada anak yang
baru merangkak dan berjalan bula sering timbul di tangan siku, bokong, lutut,
Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008
USU e-Repository 2008
pergelangan kaki dan kaki. Bula timbul berulang karena adanya trauma mekanik
seperti gesekan antara kaki dengan sandal atau sepatu. Bula berukuran sampai
dengan diameter 2cm, umumnya tegang kadang-kadang terdapat bula hemoragi
dan daerah sekeliling bula tampak halo eritematosa. Bula yang pecah akan
menyebabkan erosi yang dapat disertai infeksi sekunder. Lesi menjadi lebih sering
terjadi pada musim panas. Umumnya lesi kulit membaik tanpa meninggalkan
jaringan parut ataupun atrofi, hanya terdapat kurang-lebih 10% lesi kulit yang
meninggalkan jaringan parut.
Hiperhidrosis pada telapak tangan dan kaki serta hiperkeratosis dijumpai
pada pasien EBS tipe Weber-Cockayne. Berat-ringannya hiperkeratosis terlihat
ditempat bula rekuren. Kelainan kulit berupa distrofi, kelainan gigi dan mukosa
mulut sangat jarang di jumpai pada pasien ini.
Epidermolisis bulosa simpleks generalisata (tipe Koebner)
Penyakit ini timbul lebih awal pada periode perinatal atau beberapa bulan
pertama kehidupan, tidak jarang di jumpai pada saat lahir. Penelitian Horn dan
Tidman pada 69 orang pasien EBS tipe Koebner di Inggris tahun 1999,
didapatkan onset rata-rata pada usia l-6 bulan.
Pada periode perinatal, bula dan erosi terjadi hampir seluruh tubuh yang
terkena trauma. Lesi kulit cepat membaik tanpa jaringan parut dan lesi baru timbul
pada daerah yang sering terkena gesekan terutama napkin area. Saat anak mulai
merangkak dan berjalan lesi timbul pada daerah bokong, lutut pergelangan kaki,
kaki, siku dan tangan serta daerah yang sering terkena gesekan karena pakaian,
sedangkan pada anak yang lebih besar lesi sering terjadi pada tangan dan kaki.
Pada usia yang lebih tua lesi dapat timbul di daerah mana saja yang terkena
trauma.
Bula berisi cairan serosa tampak tegang dan tanda Nikolsky negatif, Bula
sering timbul pada cuaca panas dan bila tidak disertai infeksi sekunder lesi cepat
menyembuh tanpa meninggalkan jaringan parut.
Pada tipe ini dapat disertai hiperhidrosis dan hiperkeratosis ringan sampai
sedang di telapak kaki dan bersifat ringan di telapak tangan. Kelainan kuku dapat
Imam Budi Putra : Epidermolisis Bulosa Pada Anak, 2008
USU e-Repository 2008
dijumpai sekitar 20% pasien berupa distrofi kuku. Kadang disertai bula
subungual, umumnya kuku dapat tumbuh kembali normal. Lesioral atau membran
mukosa jarang terjadi atau bersifat oral atau membran mokosa jarang terjadi atau
bersifat ringan. Sedangkan pertumbuhan gigi dan rambut normal.
Epidermolisis bulosa simpleks herpetiformis (tipe Dowling-Meara)
Dowling-Meara melaporkan pertama kali penyakit ini tahun 1945 yang
diderita oleh 4 anak berursia antara 3-7