UN"&'(S"TAS "S)AM "N*ON'S"A +A!U)TAS !'*O!T'(AN -. .. /. 0.

B !K NUTRISI DAN DI"ESTI STATUS PASIEN Tanda Tangan *P!

Nama Mahasis,a N"M !elompok Tutorial Tanggal PP! Puskesmas

I. IDENTITAS Nama Alamat Umur Agama Pekerjaan Tanggal pemeriksaan Nomer CM II. ANAMNESIS (diberikan oleh : O.S. Orang Tua !eluarga Suami "steri Tetangga# Keluhan Utama : Riwayat Penyakit Sekarang : : : : : : : :

Anamnesis sistem

: : : : : : :

Sistem $erebrospinal Sistem kardio%askuler Sistem respirasi Sistem digesti%e Sistem uropoetika Sistem integumentum

Sistem mus$uloskeletal Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Pa#a Keluarga :

Riwayat lingkungan$ke%iasaan

III. PEMERIKSAAN Status "eneralisata !eadaan Umum : 1aik sedang buruk2 2 kesadaran Tanda %ital T*: !epala )eher Thorak : Nadi: : : : "nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : (espirasi: suhu:

Abdomen

: "nspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: : : :

'kstremitas

P3.4isik tambahan (Psoas sign2obturator2 tes as$ites dsb#:

III. PEMERIKSAAN PENUN&AN" '%ila a#a(:

I). DIA"N!SA *iagnosa 1anding :

*iagnosa !erja

). TERAPI '%ukan %eru*a rese*(

)I. REN+ANA TINDAKAN

)III. EDUKASI

I,. PR!"N!SIS