KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: R/581/VII/2013
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 01 Juli 2013 No. R/581/VII/2013/RESKRIM yang di tanda tangani oleh Akhirudin
Zaman, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 92034677 dan diterima tanggal 01 Juli 2013, jam
13.00 WIB, maka dengan ini saya, dr.Ratna Relawati, Sp.F, sebagai dokter yang bekerja di Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang bidang Dokkes Polda Jateng menerangkan bahwa pada tanggal 01
Juli 2013, Jam 13.00 WIB, di RS Bhayangkara Semarang telah memeriksa serta merawat orang
yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Nn. A, Umur 19 tahun, Jenis kelamin
perempuan, pekerjaan Pelayan Toko, alamat jalan Kanguru Raya 20 A
Semarang..

Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga telah mengalami

pemerkosaan....
HASIL PEMERIKSAAN : ..
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ..................
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI : ........................................................
Tanggal satu Juli dua ribu tiga belas ......
1. Identitas Umum : ...
a. Jenis kelamin : perempuan .........
b. Umur : Sembilan belas tahun ..
c. Panjang badan : seratus enam puluh lima sentimeter ..............................................
d. Berat badan : empat puluh delapan kilogram ............................................................
e. Warna kulit : putih .....................
f. Ciri rambut : warna hitam, bergelombang, sebahu, tidak mudah dicabut ............
2. Identitas Khusus : ..........
a. Tatoase : Tidak ada .........
b. Jaringan parut : ada dekat kelingking jari kiri.
c. Cacat fisik : Tidak ada .....
d. Pakaian : korban mengenakan : ..........
Baju kemeja lengan pendek berukuran S, merek Hilton berwarna merah menyala
dua kancing bagian atas terlepas.............
Rok mini satin berwarna hitam, merek Devita, ukuran S ..
Celana dalam berenda merek Xolingerie berwarna merah ukuran S, robek di
ujung kanan ..
Pakaian dalam atas bra warna merah merek Xolingerie dan
ukuran........
e. Perhiasan : gelang karet berwarna coklat di lengan kiri .........
f. Lain- lain : Tidak ditemukan .........................................................................................

1. Fakta tentang pakaiannya : .

a. Jenis pakaian yang dipakai : Baju kemeja lengan pendek berukuran S, merek Hilton
berwarna merah menyala dua; dan Rok mini satin berwarna hitam, merek Devita, ukuran
S; Celana dalam berenda merek Xolingerie berwarna merah ukuran S; dan pakaian dalam
atas bra warna merah merek Xolingerie.
b. Kondisi pakaian : kusut, sedikit kotor, dua kancing kemeja bagian atas terlepas, celana
dalam robek di ujung kanan dan ditemukan bercak putih kekuningan pada celana dalam,
2. Fakta tentang kedewasaannya : ...
a. Fakta yang dapat memberikan petunjuk mengenai umurnya :.
Gigi
geraham
belakang
ketiga
kanan
dan
kiri
belum
tumbuh
...
b. Fakta tentang tingkat pertumbuhan organ seksualnya :
- Organ primer : sudah pernah haid, pertama kali haid saat usia dua belas tahun .
- Organ sekunder : terdapat rambut kemaluan, payudara telah berkembang
3. Fakta tentang kondisi kejiwaannya : Normal ...
4. Keadaan Umum : .....
- Tingkat Kesadaran : Sadar penuh .
- Denyut nadi : seratus sebelas kali per menit
- Pernafasan : dua puluh satu kali per menit ......................................................................
- Tekanan darah : seratus tiga puluh per tujuh puluh tekanan air raksa .....
- Suhu badan : tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius .
5. Kelainan kelainan Fisik :
- Terdapat sebuah luka gigitan di payudara kiri, berbentuk lonjong dengan diameter
sepanjang lima sentimeter, berwarna kemerahan, teraba kasar, ujung teratas berada lima
sentimeter dari garis tengah tubuh dan sepuluh tiga sentimeter dari garis yang melewati
pusar serta ujung terbawah berada tiga sentimeter dari garis tengah tubuh dan delapan
sentimeter dari garis yang melewati pusar.......
- Terdapat sebuah luka memar di leher atas bagian depan lima sentimeter dari ujung bawah
dagu, bentuk garis setengah melingkar dengan panjang limabelas sentimeter berwarna
kemerahan, garis batas luka tidak jelas.
6. Kelainan kelainan pada organ seksual : ............................................................................
a. Bibir besar : terdapat sebuah luka lecet berbentuk garis dengan panjang dua sentimeter,
berwarna kemerahan, teraba kasar dan terdapat sebuah luka memar berbentuk bulat dengan
diameter satu sentimeter berwarna kemerahan ......
b. Bibir kecil : terdapat sebuah luka lecet berbentuk garis dengan panjang setengah sentimeter,
berwarna kemerahan, teraba kasar .
c. Klentit : terdapat sebuah luka lecet berbentuk garis dengan panjang tiga milimeter,
berwarna kemerahan..
d. Selaput dara : dua buah robekan pada arah jam tujuh dan jam lima, warna kemerahan,
berbentuk v sampai ke dasar ....
e. Dinding liang senggama : kemerahan, terdapat cairan kental berwarna putih .
f. Rambut kelamin : tidak ada kelainan .
B. FAKTA YANG DITEMUKAN SELAMA PERAWATAN : .
1. Penyakit yang ditularkan lewat hubungan seksual : tidak ada ...........................................
2. Kehamilan : tidak ada ........................................................................................................
3. Kondisi jiwanya : normal ...
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : ...
1. Pemeriksaan golongan darah korban : golongan darah O ...

2. Pemeriksaan swab air liur dari payudara kiri : seseorang bergolongan darah B ...
3. Pemeriksaan bekas mani di celana dalam : seseorang bergolongan darah B ..
4. Pemeriksaan vaginal swab : ditemukan adanya spermatozoa ....
D. FAKTA YANG DAPAT MEMBERI PETUNJUK PELAKU PERSETUBUHAN : .
1. Bekas gigitan pada payudara kiri : didapatkan seseorang bergolongan darah B dari swab
air liur ...............................................................................................................................
2. Mani : terdapat bekas air mani di celana dalam korban, dinding liang senggama pada
pemeriksaan ditemukan seseorang golongan darah B ......................................................
3. Vaginal swab : terdapat sperma .......................................................................................
KESIMPULAN .............................................................................................................................
Dari fakta-fakta yang kami temukan pada pemeriksaan orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang wanita, berusia sembilan belas tahun, ditemukan tanda-tanda
persetubuhan baru oleh seseorang bergolongan darah B, serta ditemukannya tanda-tanda
kekerasan tumpul berupa luka memar pada leher dan gigitan pada payudara kiri.
PENUTUP: .....................................................................................................................................
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan guna dipakai semestinya........................................................................
Semarang, 01 Juli 2013
Dokter Yang Memeriksa

dr.Ratna Relawati, Sp.KF. Msi Med