Tinjauan Pustaka

PERANAN LASER PADA PENATALAKSANAAN SIKATRIKS ATROFIK PASCA AKNE: TEKNIK ABLATIF, NONABLATIF DAN FRAKSIONAL
Fitria Agustina, R. Inge Ade Krisanti, Aryani Sudharmono Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Indonesia/RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
ABSTRAK
Akne merupakan penyakit kulit yang sering dijumpai. Sekitar 95-100% laki-laki serta 83-85% perempuan kelompok usia 16-17 tahun menderita akne. Kerusakan kolagen dan jaringan lainnya karena respons inflamasi pada akne akan menyebabkan perubahan struktur kulit permanen dan jaringan fibrotik atau yang biasa disebut sikatriks pasca akne. Sikatriks pasca akne terjadi pada hampir 95% pasien akne dan berhubungan dengan derajat keparahan serta terlambatnya pengobatan akne. Sikatriks pasca akne dapat menyebabkan masalah estetik dan psikososial pada pasien sehingga diperlukan penanganan yang tepat. Saat ini laser skin resurfacing menjadi modalitas yang cukup popular untuk terapi sikatriks pasca akne meskipun tidak selalu efektif untuk semua tipe sikatriks pasca akne. Secara umum jenis laser yang dapat digunakan pada penatalaksanaan sikatriks atrofik pasca akne terdiri atas teknik ablatif, nonablatif dan fraksional. Pemilihan jenis laser bergantung pada jenis sikatriks, keadaan pasien, dan keahlian operator dalam pemilihan parameter yang digunakan. Tetapi dari berbagai macam terapi laser yang dapat dilakukan, tidak ada satupun yang memberikan hasil sempurna. Terapi yang terbaik adalah kombinasi antara beberapa modalitas untuk hasil yang lebih memuaskan. Kata kunci: sikatriks atrofik pasca akne, laser ablatif, laser nonablatif, laser fraksional

ABSTRACT
Acne is a very common skin disease that affects 95-100% of boys and 83-85% of girls at 16-17 years old. Acne scar is a consequence of damage of collagen and other tissues due to inflammatory response which cause permanent changes of skin structures and fibrous tissues. Acne scars may affect 95% of acne patients, relating to both acne severity and delayed treatment. It may cause a esthetic and psychosocial problems for the patients. Laser skin resurfacing has become a popular therapeutic modality for the correction of acne scar, but it is not always effective in all types of acne scars. In general, there are two types of laser for correcting atrophic acne scars, ablative, nonablative and fractional techniques. Choosing types of laser depends on the type of acne scars, characteristic of patients and operator skills. None of the various types of laser gives perseet results to overcome atrophic acne scars. The best treatment is combination therapy of several modalities for better result. Key words: atrophic acne scars, ablative laser, nonablative laser, fractional laser

PENDAHULUAN
Akne merupakan penyakit kulit yang sering dijumpai. Sekitar 95-100% laki-laki serta 83-85% perempuan usia 16-17 tahun menderita akne.1, 2 Prevalensi akne pada perempuan dewasa sekitar 12% dan lakilaki dewasa sekitar 3%.3 Dalam suatu penelitian lain didapatkan bahwa akne masih menjadi masalah kulit sampai melewati usia remaja dengan prevalensi perempuan lebih tinggi daripada laki-laki pada rentang usia 20 tahun atau lebih.4 Patogenesis akne melibatkan 4 proses utama, yaitu peningkatan produksi sebum, hiperkornifikasi folikular, proliferasi Propionibacterium acnes, serta respons inflamasi limfosit dan neutrofil.4, 5 Kerusakan kolagen dan jaringan lainnya karena respons inflamasi pada akne akan menyebabkan perubahan permanen struktur kulit dan jaringan fibrotik atau yang biasa disebut sikatriks pasca akne.6 Sikatriks pasca akne terjadi pada hampir 95% pasien akne dan berhubungan dengan derajat keparahan serta terlambatnya pengobatan akne.1, 7, 8 Secara umum sikatriks pasca akne dibagi dalam dua kelompok utama, yaitu sikatriks dengan berkurangnya jaringan (atrofik) dan sikatriks dengan berlebihnya jaringan (hipertrofik). 9 Di Divisi Dermatologi Kosmetik Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, insidens sikatriks atrofik pasca akne pada tahun 2007 sebesar 5,33% dari 4.149 kasus.10 Sikatriks pasca akne dapat menyebabkan masalah estetik dan psikososial pada pasien sehingga diperlukan penanganan yang tepat. Hal ini menjadi tantangan bagi dokter dalam mengatasinya. 11 Terdapat

berbagai macam modalitas terapi dalam penanganan sikatriks pasca akne, terutama sikatriks atrofik, yaitu terapi topikal (retinoid), subsisi, eksisi punch, peeling kimia, dermabrasi, augmentasi jaringan, dan laser.5, 12 Saat ini laser skin resurfacing menjadi modalitas yang cukup popular untuk terapi sikatriks pasca akne, namun tidak selalu efektif untuk semua tipe sikatriks pasca akne.12, 13 Dalam makalah ini akan dibahas mengenai peranan laser pada penatalaksanaan sikatriks atrofik pasca akne, yaitu teknik ablatif , nonablatif dan fraksional.

PATOGENESIS SIKATRIKS ATROFIK PASCA AKNE

Sikatriks dapat disebabkan karena prosedur pembedahan, luka bakar, trauma atau inflamasi. 14 Sikatriks terjadi secara normal melalui fase spesifik proses penyembuhan luka, yaitu inflamasi, proliferasi dan remodeling.6, 14, 15 Fase inflamasi berawal setelah terjadinya luka, dilanjutkan dengan aktivasi pembekuan, serta kaskade komplemen. Pelepasan faktor kemotaksis (prostaglandin, faktor komplemen, interleukin-1) akan menstimulasi migrasi sel-sel inflamasi, misalnya neutrofil dan makrofag. Sel-sel tersebut akan membersihkan luka. Makrofag melepaskan sitokin dan faktor pertumbuhan, misalnya transforming growth factor (TGF-) serta platelet derived growth factor (PDGF). Faktor pertumbuhan ini akan membentuk formasi matriks pada luka. 14 Fase proliferasi ditandai dengan migrasi fibroblas, sel endotel, dan keratinosit pada daerah luka. Fibroblas berperan penting dalam formasi matriks ekstraselular yang terdiri atas kolagen III dan I, fibronektin, elastin, serta proteoglikan. Reepitelisasi dimulai dengan pembentukan membran basal. Adanya sel endotel pada dasar luka distimulasi oleh keadaan hipoksia dan faktor angiogenik, misalnya fibroblast growth factor (FGF), yang menstimulasi terbentuknya pembuluh darah baru.14 Saat fase maturasi jaringan, kolagen dan proteoglikan mengalami perubahan. Pada proses ini asam hialuronat secara bertahap digantikan glikosaminoglikan, misalnya kondroitin sulfat dan dermatan sulfat. Kolagen tipe I dan III meningkat selama proses penyembuhan luka. Sikatriks menjadi matur dan terjadi remodeling dengan proporsi kolagen tipe III menurun. Mekanisme yang pasti mengenai terjadinya sikatriks hipertrofik ataupun atrofik masih belum jelas.14 Sikatriks pasca akne diawali dengan perubahan lesi bentuk komedo menjadi lesi inflamasi yang kemudian pecah pada daerah infrainfundibulum struktur pilosebaseus, menyebabkan abses perifolikular. Abses yang kecil mengeluarkan pus melalui saluran ke arah permukaan kulit. Keadaan ini akan membaik tanpa sikatriks dalam waktu 7-10 hari. Jika inflamasi berat, maka terjadi nekrosis folikel sehingga pada fase penyembuhan struktur kulit permanen berubah menjadi jaringan fibrosis atau yang biasa disebut sikatriks pasca akne.1, 7 Pada akne, inflamasi terjadi di struktur pilosebaseus bagian bawah (daerah infrainfundibulum) sehingga sikatriks pasca akne yang terjadi sering melibatkan struktur kulit yang lebih dalam. Pada sikatriks atrofik pasca akne matur, kontraksi yang terjadi terlihat seperti gambaran berlekuk. Aktivasi enzimatik dan mediator inflamasi yang merusak struktur kulit lebih dalam memperberat keadaan sikatriks atrofik pasca akne.1, 7 Layton dkk. melaporkan terdapat risiko yang sama besar untuk terjadinya sikatriks pasca akne di wajah, yaitu sebesar 95%, pada kelompok laki-laki dan perempuan. Lesi akne berupa papul superfisial dengan inflamasi memiliki peluang yang sama dengan lesi nodular untuk terjadinya sikatriks. Pada kelompok laki-laki maupun kelompok perempuan, pengobatan akne yang terlambat sampai dengan 3 tahun sejak awitan akne serta pengobatan adekuat berhubungan dengan derajat sikatriks yang terjadi. 16 Penelitian lain menunjukkan bahwa luasnya sikatriks berhubungan langsung dengan kedalaman inflamasi, intensitas inflamasi, dan lamanya inflamasi akne.8 Pada penelitian lain oleh Holland dkk.6 terhadap 2 kelompok, yaitu kelompok pasien yang mudah terjadi sikatriks (S) dan kelompok pasien yang tidak mudah terjadi sikatriks (NS), didapatkan bahwa pada lesi awal akne kelompok NS terdapat banyak infiltrat selular dan aktif disertai respons imun nonspesifik yang dominan. Kemudian jumlahnya menurun pada proses resolusi. Bertolak belakang dengan kelompok S, yaitu pada lesi awal akne terjadi respons imun spesifik lebih dominan, jumlah sedikit dan tidak aktif. Namun jumlahnya meningkat dan aktif saat resolusi. Inflamasi yang berat pada proses penyembuhan jaringan memungkinkan terjadinya sikatriks.6

MANIFESTASI KLINIS SIKATRIKS ATROFIK PASCA AKNE

Secara umum sikatriks pasca akne dibagi dalam dua kelompok utama, yaitu sikatriks yang terjadi karena berkurangnya jaringan (sikatriks atrofik) dan sikatriks yang terjadi karena berlebihnya jaringan (sikatriks hipertrofik).9 Sikatriks pasca akne yang lebih sering terjadi adalah sikatriks atrofik dengan derajat keparahan bervariasi.1, 7

Hingga saat ini belum ada klasifikasi standar untuk menentukan tipe sikatriks dan derajat keparahan sikatriks pasca akne secara klinis.12, 17, 18 Jacob dkk. mengklasifikasi sikatriks atrofik pasca akne menjadi 3 tipe berdasarkan bentuk dan kedalamannya, yaitu sikatriks icepick, sikatriks rolling, dan sikatriks boxcar. Sikatriks boxcar dibagi menjadi dangkal dan dalam. Klasifikasi sikatriks pasca akne ini berhubungan dengan pemilihan metode terapi.5 Pada satu daerah biasanya terdiri atas campuran beberapa tipe sikatriks pasca akne.8 Sikatriks icepick berbentuk sempit (<2 mm), dalam, berbatas tegas dan meluas secara vertikal ke dermis bawah atau jaringan subkutan. Biasanya permukaan sikatriks terbuka dan lebih lebar dari pada bagian bawahnya.5 Sikatriks icepick terjadi setelah infeksi berupa kista yang dalam. Jaringan kulit hancur dan meninggalkan kolom panjang seperti sikatriks.19 Sikatriks rolling terjadi karena tarikan dermal dan biasanya lebih lebar dari 4-5 mm. Jaringan fibrosa abnormal tertanam pada dermis sampai subkutis menyebabkan bayangan superfisial dan gambaran bergelombang dibandingkan dengan kulit sekitarnya. Meskipun sikatriks rolling dangkal, tetapi tarikan subdermal menjadi faktor penghambat keberhasilan terapi topikal. Koreksi komponen subdermal sangat penting dalam keberhasilan terapi.5, 19 Sikatriks boxcar terlihat sebagai cekungan kulit yang berbentuk bulat sampai oval, berbatas tegas, vertikal pada bagian tepi, dan mirip sikatriks pasca varisela.5 Sikatriks boxcar terjadi karena peradangan merusak kolagen dan menyebabkan hilangnya jaringan.19 Sikatriks boxcar lebih lebar pada permukaan dibandingkan dengan sikatriks icepick dan tidak meruncing pada bagian bawah. Sikatriks boxcar dapat dangkal (0,1-0,5 mm) atau dalam (5 mm) dan berdiameter 1,5-4 mm.5

PENATALAKSANAAN SIKATRIKS ATROFIK PASCA AKNE

Penatalaksanaan untuk memperbaiki ketiga tipe sikatriks atrofik pasca akne terdiri atas tindakan medis (retinoid topikal), tindakan bedah (eksisi elips, eksisi punch, elevasi punch, skin graft, insisi subkutan/subsisi, debulking), tindakan prosedural (peeling kimiawi, mikrodermabrasi, dermabrasi), augmentasi jaringan ( filler dermal atau subkutan), dan laser (laser ablatif, laser nonablatif).5, 8, 20

Gambar 1. Klasifikasi sikatriks atrofik pasca akne *

Setiap tipe sikatriks pasca akne membutuhkan metode yang tepat agar didapatkan perbaikan secara optimal. Sikatriks icepick dalam diterapi dengan eksisi punch. Eksisi punch dapat dipilih untuk terapi sikatriks boxcar dalam yang sempit (<3 mm), sedangkan sikatriks boxcar dalam yang lebar (3 mm) dengan dasar normal diterapi dengan eksisi punch atau elevasi punch. Terapi terbaik untuk sikatriks boxcar dangkal dengan laser resurfacing. Sikatriks rolling diterapi dengan subsisi, meskipun terdapat perbaikan dengan terapi laser. Terapi kombinasi antara tindakan bedah dan laser dilaporkan memberikan hasil yang baik pada sebagian besar tipe sikatriks atrofik pasca akne.5, 20 Berbagai macam alternatif terapi sikatriks atrofik pasca akne tercantum dalam tabel 1.5

Tabel 1. Tipe sikatriks atrofik pasca akne dan pilihan terapi yang sesuai* Scar type Icepick Rolling Boxar Shallow < 3 mm diameter > 3 mm diameter Deep < 3 mm diameter > 3 mm diameter Post-Subcision punch elevation, punch excision +/-, With or without Treatment Punch excision Subcision +/- laser resurfacing

Laser skin resurfacing Laser skin resurfacing +/- punch elevation

Punch excision Punch excision or punch elevation Laser skin resurfacing

LASER PADA PENATALAKSANAAN SIKATRIKS ATROFIK PASCA AKNE Dasar Laser

Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ) merupakan salah satu modalitas terapi yang dapat dipakai untuk memperbaiki sikatriks atrofik pasca akne, Meskipun pada beberapa tipe sikatriks atrofik pasca akne akan memberikan hasil yang maksimal jika dilakukan terapi kombinasi. Sinar akan berinteraksi dengan jaringan melalui 4 cara, yaitu refleksi, absorbsi, berpendar (scattering), dan transmisi. Refleksi adalah pemantulan sinar pada permukaan jaringan tanpa masuk ke dalam jaringan. Sekitar 4-7% sinar direfleksikan pada stratum korneum. Jumlah sinar yang direfleksikan meningkat sesuai dengan bertambah besarnya sudut sinar ketika mengenai jaringan dan paling minimal saat sinar jatuh tegak lurus terhadap jaringan. Sinar laser diabsorbsi oleh sel target yang spesifik (kromofor). Kromofor mengabsorbsi secara selektif panjang gelombang tertentu, meskipun terdapat beberapa panjang gelombang yang diabsorbsi secara tumpang tindih.21, 22 Hal ini merupakan dasar utama penggunaan laser dalam klinis. Kromofor endogen terdiri atas melanin, hemoglobin, air dan kolagen, sedangkan kromofor eksogen contohnya adalah tinta tato. Menurut hukum Grothus-Draper, sinar harus diabsorbsi oleh jaringan untuk terjadinya efek pada jaringan. Absorbsi foton dari sinar laser menimbulkan efek pada jaringan. Absorbsi energi oleh kromofor akan mengubah energi tersebut menjadi energi termal.21, 22 Pendaran (scattering) terutama disebabkan oleh struktur heterogen dalam jaringan. Pada kulit terutama disebabkan karena kolagen dermis. Pendaran sinar laser diperlukan untuk mengurangi secara cepat fluence yang diabsorbsi oleh kromofor target dan juga menyebabkan efek klinis pada jaringan sekitar. Pendaran sinar laser akan menurun dengan bertambahnya panjang gelombang. Namun aturan ini tidak berlaku untuk sinar laser di luar daerah mid-infrared dalam spektrum elektromagnetik. Selanjutnya sebagian sinar akan ditransmisi ke jaringan subkutan tanpa mempengaruhi jaringan yang dilewati dan tidak mengubah komponen sinar. Semakin besar panjang gelombang, semakin banyak sinar yang ditransmisikan karena pendaran sinar laser yang terjadi berkurang. 22 Teori fototermolisis selektif menjelaskan bahwa absorbsi energi laser secara spesifik oleh kromofor target tanpa menyebabkan kerusakan termal yang berarti pada jaringan sekitar. Agar fototermolisis selektif tercapai, sinar laser yang dihasilkan harus memiliki panjang gelombang yang sesuai dengan kromofor target. Hal penting lainnya adalah pulse duration atau pulse width sinar laser harus lebih kecil dari pada thermal relaxation time (TRT) kromofor untuk mencegah penyebaran energi termal ke luar kromofor target. Jika pulse width lebih besar dari TRT, maka kerusakan termal nonspesifik terjadi karena difusi panas. Fluence harus cukup tinggi untuk menghancurkan kromofor. Oleh karena itu panjang gelombang, pulse duration, dan fluence sinar laser sangat penting diperhatikan agar efek fototermolisis selektif terjadi. 21

_____________________________
* Dikutip dari kepustakaan 5

Panas yang ditimbulkan oleh laser akan menyebabkan kerusakan epidermis dan dapat berakibat terbentuknya bula, dispigmentasi, atau sikatriks. Untuk mengurangi hal tesebut terdapat mekanisme pendingin. Terdapat 3 prinsip utama dalam penghantaran mekanisme pendingin, yaitu precooling, parallel cooling dan postcooling.21, 22 Efek fototermal merupakan efek pada jaringan akibat produksi energi panas karena absorpsi energi laser. Efek fototermal laser pada jaringan dapat irreversible dan reversible terbagi dalam beberapa tingkatan, yaitu vaporisasi (>100C), koagulasi dan nekrosis (50-100C), kerusakan jaringan reversible (<50C), dan difusi termal. Laser nonablatif hanya mengakibatkan kerusakan jaringan yang reversible.23 Kerusakan sel mulai terjadi saat suhu jaringan mencapai 5-10C. Deaktivasi enzim sel terjadi pada suhu 40-45C dan bersifat reversibel. Suhu lebih dari 60C menyebabkan denaturasi sebagian besar protein, suhu lebih dari 70C menyebabkan denaturasi DNA. Evaporasi air dari jaringan dengan pengerutan sel, hiperkromasia, ruptur membran, denaturasi protein dan hialinisasi kolagen terjadi pada suhu 60-140C. Hal ini menyebabkan koagulasi yang terlihat pucat secara makroskopik.21 Efek fotomekanik/fotoakustik merupakan efek pada jaringan secara mekanik akibat kerusakan kromofor target karena absorbsi laser.23 Tatalaksana sikatriks pasca akne dengan menggunakan laser dikategorikan dalam laser skin resurfacing. Laser skin resurfacing dibagi menjadi 3 kelompok utama, yaitu laser ablatif, laser non-ablatif, dan laser fraksional.24, 25 Laser infrared, baik yang ablatif maupun yang nonablatif, memanaskan jaringan dengan menggunakan air sebagai kromofor.21

LASER TEKNIK ABLATIF

Modalitas Laser ablatif yang sering dipakai dalam terapi sikatriks atrofik pasca akne adalah laser CO2 dan Er:YAG.11, 26 Mekanisme kerja Laser skin resurfacing teknik ablatif merupakan laser dengan energi tinggi yang menyebabkan ablasi fototermal. Hal ini karena dengan pemanasan cepat saat jaringan menyerap cukup energi laser untuk menguapkan air dalam jaringan. Kerusakan juga terjadi pada jaringan sekitar karena difusi termal dan pendaran sinar laser. 21 Energi laser dengan teknik ablatif dihantarkan pada ambang batas ( treshold) ablasi kulit. Mekanisme laser resurfacing pada laser ablatif adalah ablasi epidermis, kerusakan dermis, pemanasan dermis dengan remodelling kolagen (densitas kolagen meningkat, jaringan elastin sehat, dan perbaikan vaskularisasi dermis), serta kontraksi termal yang menyebabkan pengerutan kolagen sehingga terjadi pengencangan jaringan (tissue tightening).27, 28 Ablasi epidermis dan kerusakan dermal selektif menyebabkan reepitelisasi dan penyembuhan luka (wound repair) di atas dermal bed yang berkontraksi.27 Laser CO2 Laser CO2 memiliki panjang gelombang 10600 nm dengan kromofor air intraselular dan ekstraselular dalam jaringan. Sel kulit mengandung 85-90% air.11 Agar residual thermal damage (RTD) minimal, harus digunakan densitas power yang cukup untuk terjadinya vaporisasi jaringan, pulse width kurang dari TRT, dan fluence dipilih hanya untuk denaturasi kolagen pada bagian atas dermis. Laser CO 2 pulsed energi tinggi dengan pulse duration kurang dari 1 milidetik dapat menembus kira-kira 20-30 m ke dalam jaringan dengan kerusakan termal karena difusi panas sekitar 50-150 m.21, 24, 29 Ablasi total yang terjadi adalah ablasi epidermis dan sebagian dermis. Karena laser CO2 mempunyai kemampuan koagulasi, maka biasanya tidak disertai perdarahan.11, 29 End point ditentukan oleh adanya daerah pucat pada usapan ringan di daerah sikatriks atau berwarna kekuningan setelah dilakukan radiasi laser.27 Laser Er: YAG Laser Er:YAG memiliki panjang gelombang dalam interval spektrum infra merah, yaitu 2940 nm. Spektrum sinar ini sangat dekat dengan puncak absorbsi air. Koefisien absorbsinya terhadap air 12-18 kali lebih besar dibandingkan dengan laser CO2.24, 30 Kedalaman penetrasi laser Er:YAG terbatas 2-5 m jaringan per J/cm2 dengan kerusakan termal karena difusi panas sekitar 10-15 m.21, 24 Pada laser Er:YAG kedalaman akibat kerusakan termal lebih dangkal dengan waktu penyembuhan lebih cepat dibandingkan dengan laser CO2.21 Sehingga didapatkan hasil minimal pada remodeling dermis dan stimulasi kolagen serta pengerutan kolagen lebih sedikit dibandingkan dengan laser CO2.21, 29 Terapi laser Er:YAG memberikan hasil yang baik pada sikatriks boxcar dangkal.29

Laser teknik ablatif dalam terapi sikatriks atrofik pasca akne

Walia dan Alster melakukan penelitian terhadap 60 pasien (tipe kulit Fitzpatrick I-V) dengan sikatriks atrofik pasca akne (sikatriks icepick dan sikatriks atrofik lainnya) menggunakan terapi laser CO2 short-pulsed energi tinggi. Parameter laser untuk daerah wajah adalah energi 300 mJ, power 60 W, dan luas handpiece scanning 8 mm2. Seluruh wajah diterapi dengan 2 pass tanpa tumpang tindih. Didapatkan hasil 75% pasien terjadi perbaikan klinis yang berlangsung sampai 18 bulan pasca terapi laser CO 2.27 Penelitian lain memberikan hasil yang berbeda meskipun menggunakan teknik laser yang sama. Hal ini dapat disebabkan antara lain karena perbedaan tipe sikatriks, teknik pelaksanaan, parameter laser yang dipilih, dan end point terapi.27 Woo dkk. meneliti 158 pasien dengan berbagai tipe sikatriks atrofik pasca akne yang diterapi dengan beberapa tipe laser Er:YAG, yaitu short-pulsed, variable-pulsed (short pulse dan long pulse) dan dual-mode (short ablative pulse dan coagulative long pulse). Didapatkan hasil bahwa sikatriks boxcar dangkal dan icepick memberikan respons yang baik terhadap tiga tipe laser Er:YAG, namun pada sikatriks rolling dan boxcar dalam diperlukan Er:YAG long-pulsed untuk mendapatkan efek termal guna keberhasilan terapi.12 Terdapat dua penelitian lain yang menyebutkan bahwa terapi sikatriks atrofik pasca akne dengan menggunakan dual-mode ataupun long-pulsed laser Er:YAG pada tipe kulit Fitzpatrick III-V memberikan hasil yang efektif dan aman.13, 31 Tay dan Kwok melakukan penelitian terhadap 9 orang Asia (tipe kulit IV-V) dengan sikatriks atrofik pasca akne derajat ringan sampai sedang berat, diterapi menggunakan laser Er:YAG 2 kali dengan interval 1 bulan. Parameter terapi yang dipakai adalah spot size 6 mm, fluence 400 mJ, pulse duration 300 s, dan repetition rate 2 Hz. Dengan parameter tesebut kedalaman yang dicapai sekitar 20 m setiap pass dan pass tambahan dilakukan pada sikatriks yang lebih dalam. Didapatkan hasil seluruh sikatriks atrofik mengalami perbaikan klinis mulai dari ringan sampai sedang dan tidak ditemukan efek samping eritema, dispigmentasi, infeksi atau sikatriks hipertrofik selama 3 bulan pengamatan. 30

Histopatologis
Pada suatu penelitian histologik didapatkan bahwa remodeling dermis dan neokolagenesis terus berlangsung sampai bulan ke-12 pada daerah sikatriks pasca akne yang diterapi laser CO2 short-pulsed energi tinggi. Oleh karena itu diperlukan evaluasi selama 12-18 bulan setelah tindakan laser CO2 pada sikatriks atrofik pasca akne sebelum dilakukan tindakan ulang atau terapi lainnya.27

Efek samping
Jordan dkk.11 melaporkan bahwa pada terapi laser CO2 untuk sikatriks pasca akne terjadi proses reepitelisasi selama 7-10 hari, eritema yang berlangsung selama 2 minggu, serta efek samping lain, yaitu hiperpigmentasi dan hipopigmentasi yang berlangsung beberapa minggu serta bersifat transien. Infeksi bakteri, virus dan jamur sebagai efek samping jarang dijumpai. Pada penggunaan laser Er:YAG untuk terapi sikatriks atrofik pasca akne didapatkan proses reepitelisasi sekitar 10 hari, eritema bertahan sampai 1-3 bulan, dan sering ditemukan hiperpigmentasi transien.11 Namun pada penelitian lain oleh Tanzi dan Alster, yang membandingkan laser CO2 ultra-pulse, pass tunggal dengan laser Er:YAG long-pulse, pass multipel pada 100 pasien (tipe kulit Fitzpatrick I-V) dengan photodamage di wajah dan sikatriks atrofik pasca akne yang diobservasi selama 12 bulan, didapatkan bahwa antara kedua modalitas terapi masa reepitelisasi (sekitar 5 hari) dan terjadinya komplikasi hiperpigmentasi sebanding.32 Penelitian lain memperlihatkan bahwa efek samping hiperpigmentasi pasca terapi laser Er:YAG variable-pulsed terutama terjadi pada pasien dengan warna kulit lebih gelap (tipe kulit Fitzpatrick III-V), namun bersifat sementara dan bertahan selama rata-rata 10,4 minggu, serta berespons baik terhadap agen pemutih topikal dan peeling kimiawi. Efek samping serta waktu penyembuhan pasca laser Er:YAG variable-pulsed, pass multipel lebih ringan dan berlangsung lebih cepat dibandingkan dengan laser CO 2 pass multipel.33 Efek samping yang mungkin terjadi pasca laser skin resurfacing teknik ablatif adalah eritema, edema, perubahan pigmentasi (hipopigmentasi dan hiperpigmentasi), infeksi, milia, dan jarang sekali terjadi sikatriks. Risiko terjadinya sikatriks lebih tinggi di luar wajah, misalnya leher dan dada atas, karena jumlah kelenjar pilosebaseus yang relatif sedikit di daerah tersebut.34 Hiperpigmentasi pasca inflamasi sering terjadi dan timbul 3-4 minggu pasca tindakan laser. Komplikasi lain yang jarang timbul adalah hipopigmentasi delayed onset, infeksi luas, dan ektropion.35

LASER TEKNIK NONABLATIF

Modalitas Laser teknik nonablatif berperan pada terapi sikatriks pasca acne pada tipe kulit gelap dengan komplikasi hiperpigmentasi lebih ringan dibandingkan dengan laser teknik ablatif.36 Beberapa modalitas laser nonablatif yang sering digunakan untuk terapi sikatriks atrofik pasca akne adalah pulsed dye laser (PDL 585 nm dan 595 nm), laser Nd:YAG (Q-switched 1064 nm, long-pulse 1064 nm, 1320 nm), laser diode (1450 nm), dan laser Er: Glass (1540 nm).37 Mekanisme kerja Laser skin resurfacing teknik nonablatif menghasilkan remodeling kolagen dengan menginduksi panas pada dermis secara selektif tanpa menyebabkan kerusakan epidermis. 21, 28, 38, 39 Laser nonablatif menggunakan kriogen atau pendingin kontak untuk mendapatkan pemanasan dermis selektif tanpa perlukaan pada epidermis, sehingga mengurangi kemungkinan infeksi, nyeri, eritema, dan tidak ada waktu tunggu (downtime).38, 40 Laser nonablatif menghasilkan panas pada dermis melalui 3 kromofor utama dermis, yaitu air, oksihemoglobin dalam pembuluh darah dermis, dan melanin dalam struktur folikel rambut.41 Zelickson dkk. yang pertama kali menggambarkan konsep remodeling dermis secara nonablatif. Kemampuan untuk mengubah struktur kolagen dermis diperantarai oleh neosintesis dan remodeling kolagen yang dibuktikan secara histologik pasca terapi laser nonablatif berupa peningkatan kadar kolagen N-terminal propeptida, kolagen tipe I dan II, elastin dan kolagenase setelah kerusakan termal.39,41,42 Dalam penelitian lain juga didapatkan bahwa induksi panas pada dermis akan meningkatkan ekspresi protein hsp 70 dan prokolagen 1 oleh sel dendritik dermis sehingga sel ini dianggap berpartisipasi dalam terjadinya deposit kolagen dermis setelah terapi laser nonablatif.43 Terdapat 3 prinsip dasar mekanisme laser nonablatif, yaitu 1) pemanasan fototermal yang menyebabkan aktivasi fibroblas, remodeling kolagen dan meningkatnya ekspresi prokolagen III, 2) perbaikan parameter klinis epidermis dan dermis yang disebabkan oleh transfer panas sinar laser ke dermis, dan 3) aktivasi vaskular yang menyebabkan produksi sitokin oleh sel endotel sehingga merangsang reaksi penyembuhan luka pada dermis dan remodeling kolagen.40 Target kromofor PDL adalah hemoglobin dan melanin dengan penetrasi dermis sedalam 400 m. Laser Nd:YAG 1064 nm hanya sedikit diabsorbsi oleh air dalam dermis. Meskipun sinar laser ini dapat berpenetrasi sedalam 5-10 mm, namun karena pemanasan yang tinggi hanya terlokalisasi pada kromofor hemoglobin dan melanin. Laser Nd:YAG 1320 nm, laser diode 1450 nm, dan laser Er:YAG 1540 nm memiliki kromofor utama air dalam jaringan. Laser Nd:YAG 1320 nm memiliki daya absorpsi lebih rendah terhadap air dibandingkan dengan laser dengan panjang gelombang midinfrared lainnya, sehingga penetrasi yang terlalu dalam dapat diantisipasi. Laser diode 1450 nm dapat berpenetrasi pada kulit sampai kedalaman 500 m, sedangkan laser Er:YAG 1540 nm dapat sampai kedalaman 400-2000 m dengan absorpsi melanin sangat rendah.40 Liu dkk. dalam percobaannya pada kelompok tikus Kunming melaporkan bahwa terdapat korelasi yang kuat antara remodeling kolagen dan efek laser pada jaringan. Penelitian ini menggunakan 4 modalitas, yaitu 595 nm pulse dye laser (PDL), 1320 nm laser Nd:YAG, 1064 nm laser Q-switched Nd:YAG, dan 1064 nm laser long pulse Nd:YAG. Selain itu didapatkan bahwa proliferasi fibroblas berhubungan dengan sintesis kolagen, efek fotomekanik laser meningkatkan sintesis kolagen tipe III, dan efek fototermal laser berpengaruh terhadap formasi kolagen tipe I.44

Laser teknik nonablatif dalam terapi sikatriks atrofik pasca akne

Patel dan Clement melakukan penelitian menggunakan PDL 585 nm dengan pulse duration yang diatur spesifik terhadap kromofor mikrovaskular sehat di dermis. Subyek penelitian sebanyak 10 pasien (tipe kulit Fitzpatrick I-IV) sikatriks atrofik pasca akne dengan kedalaman dangkal sampai sedang. Tidak ada pasien yang memakai terapi topikal ataupun isotretinoin oral dalam 12 bulan terakhir sebelum terapi. Parameter yang dipakai adalah pulse duration 350 mikrodetik, rata-rata fluence 2,33 J/cm2 dan spot size 5 mm. Sikatriks pasca acne diterapi dengan daerah tumpang tindih minimal antara pulsa yang bersebelahan. Didapatkan hasil memuaskan pada seluruh subyek penelitian sampai hari ke-120 pasca tindakan, yaitu tekstur permukaan kulit yang lebih halus.45 Lipper dan Perezmelakukan penelitian menggunakan laser Nd:YAG 1064 nm, short-pulsed, dan scan manual untuk terapi sikatriks atrofik pasca akne derajat sedang sampai berat (tipe kulit Fitzpatrick I-V). Parameter yang dipakai adalah pulse duration 0,3 milidetik, fluence 14 J/cm2, 7 Hz, dan spot size 5 mm. Terapi dilakukan 8 kali dengan interval 2 minggu. Didapatkan hasil 100% subyek mengalami perbaikan sikatriks atrofik

pasca akne secara klinis. Tidak terdapat efek samping yang bermakna dan tidak terdapat waktu tunggu (downtime).38 Penelitian lain oleh Keller dkk.46 terhadap 12 subyek (tipe kulit Fitzpatrick II-V) dengan sikatriks atrofik pasca akne derajat ringan sampai berat yang mendapat terapi laser Nd:YAG 1064 nm. Parameter yang digunakan adalah pulse duration 7 milidetik, fluence 120 J/cm2, spot size 6 mm, dan 3 pass pada setiap sikatriks pasca akne. Terapi laser dilakukan 5 kali dengan interval 4-6 minggu selama 8 bulan. Pasien tidak mendapatkan terapi tambahan sebelum penelitian, hanya memakai gel pendingin dengan dasar air pada daerah yang akan dikenai sinar laser. Hasilnya berupa perbaikan ringan sampai sedang pada hampir semua pasien. Hal ini didukung dengan pemeriksaan histologik yaitu terjadi peningkatan produksi kolagen. Efek samping yang terjadi hanya berupa eritema ringan dan peningkatan sensitivitas kulit setelah terapi.46 Laser Nd:YAG 1064 nm dibandingkan dengan laser Nd:YAG 1320 nm sebagai terapi pada 12 pasien (tipe kulit Fitzpatrick I-III) dengan sikatriks atrofik pasca akne derajat ringan sampai berat oleh Yaghmai dkk. Pasien secara acak mendapatkan 3 kali terapi dengan interval 4 minggu menggunakan laser Nd:YAG 1064 nm atau laser Nd:YAG 1320 nm. Didapatkan perbaikan klinis yang sama 6 bulan pasca terapi pada kedua modalitas terapi tersebut. Tidak terjadi efek samping dan komplikasi yang bermakna. 47 Sinar laser Nd:YAG 1320 nm long-pulsed dapat mencapai papila dermis dan midretikular dermis dan secara nonspesifik diabsorbsi air di dermis. Koefisien pendaran yang cukup besar dari laser Nd:YAG 1320 nm menyebabkan energi termal tersebar ke arah lateral, menginduksi kerusakan termal pada dermis yang bermanfaat agar hasil terapi lebih merata.48 Penelitian awal dilakukan oleh Sadick dkk. menggunakan laser Nd:YAG 1320 nm dengan pendingin kriogen terhadap 8 pasien sikatriks atrofik pasca akne, yang dilakukan untuk interval 4 minggu. Parameter yang dipakai adalah spot size 10 mm, fluence 13-18J/cm2, pulse duration 350 mikrodetik mikropulsa yang dikombinasi dengan 50 milidetik makropulsa. Setiap kali tindakan dilakukan 3 pass. Sikatriks pasca akne diobservasi sampai 6 bulan pasca tindakan laser. Didapatkan perbaikan klinis sikatriks atrofik pasca akne sebesar 40-59% pada tiap pasien.48 Neokolagenesis juga telah dibuktikan secara histologik setelah terapi dengan laser Nd:YAG 1320 nm.49 Penelitian Rogachefsky dkk. menggunakan laser Nd:YAG 1320 nm dengan pendingin kriogen sebagai terapi sikatriks atrofik dan mixed pattern pasca akne pada 12 pasien. Pada setiap pasien dilakukan 3 kali terapi, setiap bulan sekali masing-masing 3 pass. Pass pertama dan ke-2 memakai fluence 16-22 J/cm2 dan pass ke-3 memakai fluence 13-17 J/cm2. Secara statistik didapatkan perbaikan klinis sebesar 15% oleh pemeriksa dan sebesar 22% oleh pasien. Observasi dilakukan sampai 6 bulan pasca tindakan laser. 50 Pada sebuah penelitian terhadap 11 pasien dengan menggunakan laser diode 1450 nm untuk terapi akne. Didapatkan perbaikan sikatriks pasca akne sebesar 83%. Digunakan parameter yang berbeda untuk wajah kanan dan kiri. Setengah wajah diterapi dengan pass tunggal dan doubled-stacked, sedangkan setengah wajah lainnya dengan 2 pass dan pulse tunggal. Tidak ada perbedaan hasil antara kedua macam protokol tersebut.51 Laser Nd:YAG 1320 nm juga dibandingkan dengan laser diode 1450 nm sebagai terapi pada 20 pasien (tipe kulit Fitzpatrick I-V) dengan sikatriks atrofik pasca akne. Pasien mendapatkan 3 kali terapi dengan interval 1 bulan menggunakan laser Nd:YAG 1320 nm. Pada sisi kontralateral wajah diterapi dengan laser diode 1450 nm. Didapatkan perbaikan klinis dan histologik mulai dari ringan sampai sedang selama 1 tahun pasca terapi kedua modalitas tersebut. Tidak terjadi efek samping dan komplikasi yang bermakna. 52 Laser Er:Glass 1540 nm diabsorbsi secara baik oleh air, tetapi sedikit sekali oleh melanin. Kedalaman penetrasi dapat mencapai papila dermis, tempat terjadinya neokolagenesis. Laporan beberapa penelitian membuktikan bahwa terjadi perbaikan secara progresif dan manfaat jangka panjang setelah terapi dengan laser Er:Glass 1540 nm yang memiliki sistem pendingin kontak. Peningkatan kolagen dermis terlihat setelah 6 bulan pasca 4 kali terapi yang berlangsung sampai beberapa bulan kemudian dengan perbaikan klinis sekitar 2030%.53, 54

Histopatologis
Beberapa penelitian histologik terhadap jaringan kulit pasca tindakan laser nonablatif menunjukkan peningkatan deposit kolagen yang tersusun horizontal terhadap epidermis. Hal ini juga disertai dengan penebalan dermis dan epidermis yang terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan pasca tindakan laser nonablatif. 37

Efek samping
Efek samping dan komplikasi laser skin resurfacing teknik nonablatif secara umum ringan. Pada sebagian besar pasien terlihat eritema pasca tindakan bersifat transien yang akan menghilang dalam 24 jam. Terjadinya bula,

krusta dan sikatriks sangat jarang. Risiko hiperpigmentasi pasca inflamasi lebih rendah pada laser teknik nonablatif dibandingkan dengan teknik ablatif.35

LASER FRAKSIONAL
Resurfacing secara fraksional merupakan variasi baru dalam teori fototermolisis selektif dengan memakai microscopic treatment zones (MTZ) dalam mengatur luas, kedalaman, dan densitas sinar laser pada jaringan. Microscopic treatment zones yang disebabkan oleh pemanasan termal dan kerusakan jaringan berbentuk kolumnar dikelilingi epidermis dan dermis hidup yang tidak terkena radiasi sinar laser Sehingga memungkinkan terjadinya penyembuhan secara cepat pada MTZ. 24, 25, 34, 55, 56 Teknik fraksional akan menghantarkan energi tinggi secara mikroskopik fraksional pada target penetrasi di dermis. 34, 55, 56 Teknologi fraksional sangat baik untuk terapi kondisi yang sulit, misalnya melasma dan sikatriks pasca akne bersama dalam satu lokasi, karena efek samping hiperpigmentasi yang ditimbulkan minimal.29

Fototermolisis fraksional ablatif

Modalitas Modalitas laser fraksional ablatif yang saat ini sering digunakan adalah laser fraksional CO 2.

Mekanisme kerja Laser fraksional ablatif memiliki zona mikroskopik ablatif dengan tetap mempertahankan kulit normal di daerah sebelahnya. Waktu penyembuhan dan risiko terjadinya sikatriks pasca tindakan lebih sedikit dibandingkan dengan laser ablatif konvensional.55

Laser teknik fraksional ablatif dalam terapi sikatriks atrofik pasca akne
Chapas dkk. melakukan penelitian terhadap 13 subyek (tipe kulit Fitzpatrick I-IV) dengan sikatriks atrofik pasca akne derajat sedang sampai berat, yang diterapi dengan 3 kali laser fraksional CO2 dengan interval 1 bulan. Parameter yang dipakai, yaitu spot size 120 m, energi 20-100 mJ per pulse, dan densitas 200 MTZ/cm2 per pass. Sebagian besar mendapatkan 2-3 pass. Pada sekitar 26-50% pasien terjadi perbaikan sikatriks dan tidak ditemukan gangguan pigmentasi pada semua subyek penelitian.57 Pada laser fraksional ablatif, koagulasi lebih dalam sampai 1600 m dapat secara aman dilakukan, tidak seperti laser CO2 dan Er:YAG konvensional. Pada beberapa penelitian dilaporkan perbaikan klinis yang nyata dapat dicapai setelah 1 atau 2 kali terapi dengan modalitas tersebut dan tidak terjadi hipopigmentasi maupun sikatriks.55

Histopatologi
Pada penelitian secara histologis terhadap jaringan kulit yang diterapi dengan laser fraksional CO2 menggunakan parameter 30 W dan energi 5-40 mJ, didapatkan MTZ di epidermis serta koagulasi dermis parsial yang meningkat kedalaman maupun luasnya sesuai dengan peningkatan energi. 55 Terdapat laporan bahwa kerusakan epidermis yang terjadi karena laser fraksional ablatif akan diperbaiki oleh keratinosit sisi lateral MTZ dalam 24 jam pasca tindakan laser.58

Efek samping
Efek samping yang sama ditimbulkan pada laser fraksional ablatif dibandingkan dengan laser ablatif konvensional, tetapi lebih ringan karena adanya MTZ dan bukan ablasi total.58 Pada kulit gelap, densitas dan energi menentukan risiko terjadinya hiperpigmentasi pasca tindakan laser. Adanya sistem pendingin untuk mencegah pemanasan jaringan yang luas juga sangat penting. Dengan menggunakan parameter yang tepat, risiko terjadinya hiperpigmentasi pasca laser fraksional ablatif dapat dikurangi.59

Fototermolisis fraksional nonablatif Modalitas

Laser fraksional nonablatif yang pertama digunakan adalah laser erbium-doped fiber 1550 nm (laser Fraxel SR750) dan fluence 40 J/cm2 dengan air sebagai target kromofor. Laser fraksional generasi pertama ini memiliki 2 jenis densitas MTZ berbeda, yaitu 125 MTZ/cm2 dan 250 MTZ/cm2.55 Pertama kali dikenalkan pada tahun 2004 dan sejak tahun 2006 laser erbium-doped fiber 1550 nm ini mulai digunakan secara luas untuk terapi sikatriks pasca akne.24 Generasi kedua adalah laser erbium-doped fiber 1500 nm (laser Fraxel SR1500) yang mulai banyak dipakai sejak Januari 2007. Laser ini mempunyai fluence sebesar 70 J/cm2 dan penetrasi lebih dalam (sampai 1400 m) dibandingkan dengan generasi sebelumnya yang hanya mencapai 300-800 m. Laser 1540 nm (Lux 1540 Fractional) lebih sering digunakan untuk koagulasi jaringan lunak.24 Jenis laser fraksional nonablatif lainnya adalah laser 825-1350 nm (LuxIR Fractional) dan laser 1440 nm (Affirm 1440 Nd:YAG). 60

Mekanisme kerja
Laser fraksional nonablatif mempertahankan keutuhan stratum korneum, membentuk MTZ pada epidermis, serta menimbulkan kerusakan termal dermis dalam. Laser fraksional nonablatif dapat dipakai dengan aman tanpa sistem pendingin seperti laser nonablatif lainnya karena daerah terapi mikroskopik sehingga risiko pemanasan yang luas inimal.55

Laser teknik fraksional nonablatif dalam terapi sikatriks atrofik pasca akne
Alster dkk. Melakukan penelitian menggunakan laser fraksional erbium-doped fiber 1550 nm untuk membentuk MTZ pada sikatriks atrofik pasca akne derajat ringan sampai sedang. Sejumlah 53 orang (tipe kulit Fitzpatrick IV) diterapi beberapa kali, 91% mengalami perbaikan 25-50 setelah terapi pertama dan 87% mengalami perbaikan klinis setelah terapi ketiga. Usia, jenis kelamin, dan tipe kulit tidak mempengaruhi hasil terapi. Observasi dilakukan sampai 6 bulan pasca tindakan.61

Histopatologis
Penelitian secara histologis telah dilakukan pada penggunaan laser erbium-doped fiber 1550 nm pada kulit lengan bawah 15 subyek (tipe kulit Fitzpatrick II-VI) dengan densitas 400, 1600 dan 6400 MTZ/cm2. Subyek diterapi 1 kali dengan energi 5 mJ, waktu antar pulse 50 milidetik. Pemeriksaan histologis dilakukan 3 bulan pasca terapi. Didapatkan peningkatan deposit musin dan rete ridges yang meluas pada dermis atas.56 Pada pemeriksaan histologis pasca laser fraksional didapatkan pembentukan microscopic epidermal necrotic debris (MEND) yang terjadi karena kerusakan termal epidermis yang mengandung pigmen. Pembentukan MEND tersebut membantu terapi pigmentasi epidermal, misalnya melasma atau lentigenes.60

Efek samping
Pada suatu penelitian terhadap 961 kasus dengan tipe kulit Fitzpatrick II V untuk mengetahui efek samping dan komplikasi pasca terapi dengan laser fraksional erbium-doped fiber 1550 nm, didapatkan efek samping dan komplikasi berupa hiperpigmentasi, erupsi akneiformis, infeksi virus herpes, eritema dan edema yang bersifat sementara dan tidak ada yang menjadi kronik maupun berlanjut. Seluruh kasus diobservasi sampai 1 tahun pasca tindakan.62

PENUTUP
Saat ini sikatriks pasca akne menjadi masalah yang cukup besar. Terdapat berbagai macam pilihan terapi untuk mengatasi sikatriks pasca akne terutama sikatriks atrofik pasca akne. Terapi laser untuk penatalaksanaan sikatriks atrofik pasca akne sedang berkembang pesat. Pemilihan laser bergantung pada jenis sikatriks, keadaan pasien, dan keahlian operator dalam pemilihan parameter yang digunakan. Tetapi dari berbagai macam terapi laser yang mungkin dilakukan, tidak ada satupun yang dapat memberikan hasil sempurna. Terapi yang terbaik adalah kombinasi antara beberapa modalitas agar hasilnya lebih memuaskan.

10

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. Goodman GJ. Post-acne scarring: a short review of its pathophysiology. Australas J Dermatol. 2001;42:84-90. James WD. Clinical PractiCe: acne. N Engl J Med. 2005;352:1463-72. Goulden V, Stables GI, Cunliffe WJ. Prevalence of facial acne in adults. J Am Acad Dermatol. 1999;41:577-80. Collier CN, Harper JC, Cafardi JA, Cantrell WC, Wang W, Foster KW, et al. The prevalence of acne in adults 20 years and older. J Am Acad Dermatol. 2008;58(1):56-9. Jacob CI, Dover JS, Kaminer MS. Acne scarring: a classification system and review of treatment options. J Am Acad Dermatol. 2001;45:109-17. Holland DB, Jeremy AHT, Roberts SG, Seukeran DC, Layton AM, Cunliffe WJ. Inflammation in acne scarring: a comparison of the responses in lesions from patients prone and not prone to scar. Br J Dermatol. 2004;150:72-81. Goodman GJ. Postacne scarring: a review of its pathophysiology and treatment. Dermatol Surg. 2000;26:857-71. Hirsch RJ, Lewis AB. Treatment of acne scarring. Semin Cutan Med Surg. 2001;20:190-8. Bayat A. Skin scarring. BMJ. 2003;326:88-92. Data Rekapitulasi Statistik tahun 2007 Divisi Dermatologi Kosmetik Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Jordan R, Cummins C, Burls A. Laser resurfacing of the skin for the improvement of facial acne scarring: a systemic review of evidence. Br J Dermatol. 2000;142:413-23. Woo SH, Park JH, Kye YC. Resurfacing of different types of facial acne scar with short-pulsed, variable-pulsed, and dual-mode Er:YAG laser. Dermatol Surg. 2004;30:488-93. Jeong JT, Park JH, Kye YC. Resurfacing of pitted facial acne scars using Er:YAG laser with ablation and coagulation mode. Aesth Plast Surg. 2003;27:130-4. Nouri K, Lanigan SW, Rivas MP. Laser treatment for scars. Dalam: Goldberg DJ, editor. Laser and lights. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. hal. 67-74. Rivera AE, Spencer JM. Clinical aspects of full thickness wound healing. Clin Dermatol. 2007;25:39-48. Layton AM, Henderson CA, Cunliffe WJ. A clinical evaluation of acne scarring and its incidence. Cin Exp Dermatol. 1994;19:303-8. Goodman GJ, Baron JA. Postacne scarring-a quantitative global scarring grading system. J Cosmet Dermatol. 2006;5:48-52. Goodman GJ, Baron JA. Postacne scarring: a qualitative global scarring grading system. Dermatol Surg. 2006;32:145866. Palmer A. Types of acne scars. 2008 [cited; Available from: http://acne.about.com/od/livingwithacne/tp/acnescartypes.htm Jemec GBE, Jemec B. Acne: treatment of scars. Clin Dermatol. 2004;22:434-8. Carrol L, Humphreys TR. Laser tissue interaction. Clin Dermatol. 2006;24:2-7. Barlow RJ, Hruza GJ. Laser and light tissue interaction. Dalam: Golberg DJ, editor. Laser and light. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. hal. 1-10. Niemz MH. Interaction mechanism. Laser-tissue interaction fundamental and application. 3rd ed. Heidelberg: Springer; 2002. hal. 45-150. Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. The spectrum of laser skin resurfacing: Nonablative, fractional, and ablative laser resurfacing. J Am Acad Dermatol. 2008;58:719-37. Sudharmono A. Laser skin resurfacing. Seminar Perspective of Laser Dermatology; 2008 12 Januari 2008; Surabaya; 2008. Trelles MA, Mordon S, Benitez V, Levy JL. Er:YAG laser resurfacing using combined ablation and coagulation modes. Dermatol Surg. 2001;27:727-34. Walia S, Alster TS. Prolonged clinical and histologic effects from CO2 laser resurfacing of atrophic acne scars. Dermatol Surg. 1999;25:926-30. Goldberg DJ. Nonablative resurfacing. Aesthethic Laser Surgery. 2000;27:287-92. Rivera AE. Acne scarring: a review and current treatment modalities J Am Acad Dermatol. 2008;59:659-76. Tay YK, Kwok C. Minimally ablative Erbium:YAG laser resurfacing of facial atrophic acne scars in Asians skin: a pilot study. Dermatol Surg. 2008;34:681-5. Jeong JT, Kye YC. Resurfacing of pitted facial acne scars with a long pulsed Er:YAG laser. Dermatol Surg. 2001;27:107-10. Tanzi EL, Alster TS. Single-pass carbon dioxide versus multiple-pass Er:YAG laser skin resurfacing: a comparison of postoperative wound healing and side-effects rates. Dermatol Surg. 2003;29:80-4. Tanzi EL, Alster TS. Side effects and complications of variable-pulsed erbium:yttrium-aluminum-garnet laser skin resurfasing:extended experience with 50 patients. Plast Reconstr Surg. 2003;111:1524-9. Goerge T, Peukert N, Bayer H, Rutter A. Ablative fractional photothermolysis- a novel step in skin resurfacing. Med Laser Appl. 2008;23:93-8. Tanzi EL, Alster TS. Laser treatment of scars. Skin Teraphy Letter. 2004;9:4-7. Goldberg DJ. Nonablative laser surgery for pigmented skin. Dermatol Surg. 2005;31:1263-7. Alam M, Hsu TS, Dover JS, Wrone DA. Nonablative laser and light treatments: histology and tissue effects - a review. Lasers Surg and Med. 2003;33:30-9. Lipper GM, Perez M. Nonablative acne scar reduction after a series of treatments with a short-pulsed 1,064-nm Neodymium:YAG laser. Dermatol Surg. 2006;32:998-1006. Friedman PM, Jih MH, Skover GR, Payonk GS, Asadi AK, Geronemus RG. Treatment of atrophic facial acne scars with the 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser. Arch Dermatol. 2004;140:1337-41.

11

40. Sadick NS. Update on non-ablative light therapy for rejuvenation: a review. Laser in Surg and Med. 2003;32:120-8. 41. Ross EV, Zelickson BD. Biophysics of nonablative dermal remodeling Semin Cutan Med Surg. 2002;21:251-65. 42. Zelickson BD, Kilmer SL, Bernstein E, Chotzen VA, Dock J, Mehregan D, et al. Pulse dye laser therapy for sun damaged skuin. Laser in Surg and Med. 1999;25:229-36. 43. Prieto VG, Diwan AH, Shea CR, Zhang P, Sadick NS. Effects of intense pulsed light and the 1,064 nm Nd:YAG laser on sun damaged human skin: histologic and immunohistochemical analysis. Dermatol Surg. 2005;31:522-5. 44. Liu H, Dang Y, Wang Z. Laser induced collagen remodeling: a comparative study in vivo on mouse model. Laser Surg Med. 2008;40:13-9. 45. Patel N, Clement M. Selective nonablative treatment of acne scarring with 585 nm flashlamp pulsed dye laser. Dermatol Surg. 2002;28:942-5. 46. Keller R, Junior WB, Valente NYS, Rodrigue CJ. Nonablative 1,064-nm Nd:YAG laser treating atrophic facial acne scars:histologic and clinical analysis. Dermatol Surg. 2007;33:1470-6. 47. Yaghmai D, GArden JM, Bakus AD, Massa MC. Comparison of a 1064 nm laser dan 1320 nm laser for the nonablatif treatment of acne scars. Dermatol Surg. 2005;31:903-9. 48. Sadick NS, Schecter AK. A preliminary study of utilization of 1320-nm Nd:YAG laser fot the treatment of acne scarring. Dermatol Surg. 2004;30:995-1000. 49. Goldberg DJ. Full-face nonablative dermal remodeling with a 1320 nm Nd:YAG laser Dermatol Surg. 2000;26:915-8. 50. Rogachefsky AS, Hussain M, Goldberg DJ. Atrophic and mixed pattern of acne scars improved with a 1320-nm Nd:YAG laser. Dermatol Surg. 2003;29:904-8. 51. Uebelhoer NS, Bogle MA, Dover JS, Arndt KA, Rohrer TE. Comparison of stacked pulses versus double-pass treatments of facial acne with a 1450-nm laser. Dermatol Surg. 2007;33:552-9. 52. Tanzi EL, Alster TS. Comparison of a 1450-nm diode laser and 1320-nm Nd:YAG laser in the treatment of atrophic facial scars: a prospective clinical and histologic study Dermatol Surg. 2004;30:152-7. 53. Foernier N, Mordon S. Nonablative remodeling with a 1,540 nm Erbium:Glass laser. Dermatol Surg. 2005;31:1227-36. 54. Lupton JR, William CM, Alster TS. Nonablative laser skin resurfacing using a 1540 nm Erbium Glass laser: a clinical and histologic analysis. Dermatol Surg. 2002;28:833-5. 55. Jih MH, Kimyai-Asadi A. Fractional photothermolysis: a review and update. Semin Cutan Med Surg. 2008;27:63-71. 56. Geronemus RG. Fractional photothermolysis: current and future applications. Laser in Surg and Med. 2006;38:169-76. 57. Chapas AM, Brightman L, Sukal S, Hale E, Daniel D, Bernstein LJ, et al. Successful treatment of acneiform scarring with CO2 ablative fractional resurfacing. Laser in Surg and Med. 2008;40:381-6. 58. Hasegawa T, Matsukura T, Mizuno Y, Suga Y, Ogawa H, Ikeda S. Clinical trial of laser device called fractional photothermolysis system for acne scars. J Dermatol. 2006;33:623-7. 59. Chan HHL, Manstein D, Yu CS, Shek S, Kono T, Wei WI. The prevalence and risk factors of post-inflammatory hyperpigmentation after fractional resurfacing in Asians. Laser in Surg and Med. 2007;39:381-5. 60. Tannous Z. Fractional resurfacing. Clin Dermatol. 2007;25:480-6. 61. Alster TS, Tanzi EL, Lazarus M. The use of fractional laser photothermolysis for the treatment of atrophic scars. Dermatol Surg. 2007;33:295-9. 62. Graber EM, Tanzi EL, Alster TS. Side effects and complications of fractional laser photothermolysis:experienced with 961 treatments. Dermatol Surg. 2008;34:301-7.

Alamat Penulis: Departemen IK. Kulit dan Kelamin FKUI/RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro 71 Jakarta Pusat Telp/Fax: 021 31935383 Email: Dr_fitria_irzan@yahoo.com

12