Anda di halaman 1dari 11

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat Jam pengkajian Tanggal Pengkajian 1. Biodata : Pasien Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan

: Heru :11.00 WIB : 09 Januari 2011

:Ny. S : 47 th :.Islam : SD : tidak terkaji

Status Pernikahan : Kawin, Janda Alamat Diagnosa Medis Tgl masuk RS No.RM : Gendulan. 4/6, Jemowo, Musuk : Diabetes Melitus : 07 Januari 2012 : 363047

Penanggung Jawab Nama Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. J : Islam : SMA : Petani

Status Pernikahan : Kawin Alamat : Gendulan. 4/6, Jemowo, Musuk

Hubungan dengan klien : Anak 2. Keluhan utama : Pasien mengatakan lemas dan kelelahan walaupun tidak melakukan aktivitas berat 3. Riwayat Kesehatan : 1) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS Pandan Arang Boyolali pada tanggal 4 Januari 2012 dengan keluhan lemas, dan terlihat ulkus DM pada kaki sebelah kanan yang belum sembuh walaupun sudah di obati 2) Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan lain-lain. 3) Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan bahwa kakeknya pernah mengalami penyakit yang sama. GENOGRAM
Ny. S % 50 th CKR

: : : penderita : tinggal serumah Keterangan:

: meninggal : meninggal : kakek ny.S

4. Basic Promoting physiology of Health

A. Aktivitas dan latihan 1) Olah raga rutin 2) Alat Bantu 3) Terapi : tidak ada : tidak ada : terapi medis (farmakoterapi)

4) Kemampuan melakukan ROM 5) Kemampuan ambulasi dan ADL Keluarga

: Aktif : Klien melakukan aktivitas dibantu oleh

B. Tidur dan istirahat 1) 2) Lama tidur : > 6 jam/hari Tidur siang: Tidak

Kesulitan tidur di RS : Ya, karena bercampur dengan pasien lain dan adanya keributan

C. Nutrisi 1) 2) 3) Frekuensi makan Berat Badan / Tinggi Badan IMT : 15,6 : 3 x/hari : 35 kg / 150 cm

n terakhir : 46 kg 4) 5) 6) Jenis makanan Makanan yang disukai Makanan pantang Nafsu makan Masalah pencernaan 7) 8) 9) : Nasi, sayur, dan lauk pauk : tidak ada : tidak ada : Menurun : tidak ada

Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada Diit RS : Rendah glukosa

Kebutuhan Pemenuhan makan: Mandiri

D. Cairan, elektrolit dan asam basa 1) 2) 3) 4) Frekuensi minum Jenis minuman Turgor kulit Support IV Line Inj. Cefotaxim 2x1 Inj. Ketorolac 2x1 Inf. Metronidazol 3x1 :4-5 x/hari, 8 gelas/hr : air putih : kering : Ya, jenis: ranitidin 2x1

Captropil 12,5 3x1Tab. 5) Balance cairan : tidak terkaji

E. Oksigenasi 1) Sesak nafas 2) Batuk 3) Sputum 4) Nyeri dada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

5) Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : tidak ada 6) Riwayat penyakit 7) Riwayat merokok : tidak ada : Pasif

F. Eliminasi fekal/bowel 1) Frekuensi 2) Waktu 3) Warna 4) Konsistensi 5) Bau : 1 x/hari : Pagi hari : kuning kecoklatan, tidak ada darah : lembek : khas

6) Ggn. Eliminasi bowel : tidak ada 7) Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri

G. Eliminasi urin 1) Frekuensi 2) Warna 3) Jumlah 4) Ggn. Eliminasi bladder 5) Riwayat dahulu 6) Penggunaan kateter : 3-4x/hari : kuning jernih, tidak ada hematuria : tidak terkaji : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

7) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri 8) Keluhan : tidak ada

H. Sensori, persepsi dan kognitif 1) Ggn. Penglihatan 2) Ggn. Pendengaran 3) Ggn. Penciuman 4) Ggn. Sensasi taktil 5) Ggn. Pengecapan 6) Riwayat penyakit : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

5. Pemeriksaan Fisik : 1) Keadaan Umum : Kesadaran GCS Vital Sign: TD Nadi : CM : M=6 E=4 V=5 :160/80 mmHg : 68 x/mnt, reguler dan teraba kuat Respirasi Suhu : Frekuensi :22 x/mnt, regular : 36,7.oC

2) Kepala : turgor kulit kering Rambut Muka Mata konjungtiva

: Mesofal

: normal : Normal, tidak ada lesi, tidak ada hematom : bentuk : Simetris terhadap wajah : normal Sclera Pupil Palpebra Lensa Visus : normal : Isokor : Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema : Normal, tidak keruh : Normal ka/ki

: Normal, tidak ada septum, tidak ada defiasi, tidak ada polip, tidak ada epistaksis, tidak ada gangguan penciuman Mulut : Gigi normal, tidak ada caries dentis, tidak ada gigi palsu

Bibir Telinga 3) Leher

: tampak kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosis

: Simetris, bersih, gangguan pendengaran tidak ada :Normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada

Hematom, tidak ada Lesi Tenggorokan : Nyeri telan, tidak ada Hiperemis, tidak ada Pembesaran tonsil

4) Dada : Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest, tidak ada Funnel chest, tidak Pigeon chest Pulmo : Inspeksi : simetris Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :normal ka/ki Perkusi :Sonor ka/ki Auskultasi : Vesikuler ka/ki Cor : Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak Palpasi : Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5 Perkusi : Batas jantung tidak terkaji Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):+ Bunyi jantung II (SII) :+ Bunyi jantung III (SIII): Tidak ada Murmur :Tidak ada 5) Abdomen : Inspeksi : Normal, tidak ada ascites Auskultasi : Peristaltik : 13 x/mnt Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali, tidak ada splenomegali, tidak ada Tumor Perkusi : timpani 6) Genetalia : Wanita : Normal, klien mengatakan tidak ada kelainan pada alat genital 7) Rectum : Normal, klien mengatakan tidak ada hemoroid. 8) Ektremitas atas : kekuatan otot ka/ki :4/4 ROM ka/ki :aktif capilary refile : < 2 dtk bawah : kekuatan otot ka/ki :3/4 ROM ka/ki : aktif Capillary refile :< 2 dtk

9) Terdapat luka ulkus di kaki klien sebesar 10 cm dan luka menembus sampai subkutan 6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual : Psikologis : Klien merasa sangat tidak nyaman setelah adanya penyakit ini. Sekarang klien dirawat di RS. Dan tidak bisa tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Klien paham dengan penyakit yang di deritanya sekarang dan sekarang klien di dampingi oleh keluarganya. Budaya : Suku bangsa: Indonesia Budaya yang diikuti klien adalah budaya Jawa. Dalam kebuyaan yang dianut, tidak ada yang merugikan bagi klien. Spiritual : Klien selalu menjalankan ibadahnya (shalat 5 waktu) sebagai umat muslim,namun setelah sakit klien tetap menjalankan ibadah tetapi di atas tempat tidur.

7. Pemeriksaan Penunjang : Parameter Hb SGOT Leukosit Bilirubin Indirek LLD Hitung Sel : Eosonofil Lesofil Batang Segmen Limfosit Monokosit 0 0 0 68 26 6 % % % % % % 1-3 0-1 2-6 50-70 20-40 2-8 Hasil 9.7 21 12.500 31.100 89 Satuan g/dl U/l mg/dl UL U/mm Normal P:12-16 / L:13-18 L:<38 / P:<31 0..0 0.5 4000 11000 0 20 Keterangan

Hematokrit PP Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC Gula darah s. Ureum Creatinin

29 450 3.49 84 28 33 88 15 1.12

% g/dl 10^3/UL 10^6/UL L Pg g/dl mg/dl mg/dl mg/dl

37-48 6.0-6.8 150-400 4.5-5.5 80-100 27-32 32-36 10-50 L:0.7-1.4 / P:0.51.2

8-1-2012 Gula darah puasa Gula darah 2 jam PP 12-1-2012 Gula darah puasa Gula darah 2 jam PP 270 213 Mg/dl Mg/dl 70-110 <140 307 224 Mg/dl Mg/dl 70-110 <140

8. Terapi Medis : Injeksi ranitidin 2x1 Injeksi Cefotaxim 2x1 Injeksi Ketorolac 2x1 Infus Metronidazol 3x1 Captropil 12,5 3x1Tab B. Plek 3 x 1 Injeksi novorapid 3 x 10 ml

ANALISA DATA Nama klien Umur : Ny. S : 47 th No. Register :363047 Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Alamat Jemowo, Musuk TGL/JAM 10-01-12 / 13.30 WIB DATA FOKUS DS: ETIOLOGI PROBLEM Kadar glukosa tinggi, Resiko tinggi infeksi : Gendulan, 4/6,

Ruang Rawat : Cempaka

-Klien mengatakan luka pada kakinya penurunan leukosit belum sembuh, padahal sudah di obati DO: -Terdapat luka ulkus di kaki kanan 10 cm, luka menembus sampai pada subkutan

10-01-12 / 13.30 WIB

DS:

Penurunan BB,

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

-Klien mengatakan bahwa berat badannya ketidakcukupan semakin hari semakin menurun DO: -BB klien menurun dalam 1 bulan terakhir turun dari 46 kg menjadi 35 kg insulin

10-01-12 / 13.30 WIB

DS: -Klien mengatakan selalu

Penurunan produksi Kelelahan merasakan energi metabolik

lemah dan kelelahan walaupun tidak atau perubahan kimia melakukan aktivitas berat DO: -Berdasarkan hasik pemeriksaan Laboratorium di dapatkan adanya peningkatan kadar gula dalam darah pasien yaitu 224 mg/dl darah

Diagnosa prioritas:

1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan leukosit.

2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan BB dan ketidakcukupan insulin. 3. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik atau perubahan kimia darah