Anda di halaman 1dari 28

STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Pendidikan A ama Alamat #asuk !&D II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan se-ara aut)anamnesis $ada tan A. Keluhan Utama Luka $ada kaki kiri .an tidak sem%uh-sem%uh sejak + min B. Keluhan Tambahan Demam0 kesemutan di ujun kaki dan tan an C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datan den an keluhan kaki kiri 1sela jari , dan jari 23 terda$at luka .an tidak kunjun sem%uh sejak + min u S#/S. Luka %asah dan terda$at %an.ak nanah. Pasien men atakan %ah"a tidak men etahui a"al mula $en.e%a% luka terse%ut0 $asien men atakan ti%a-ti%a terda$at luka mele$uh $ada kaki kirin.a kemudian luka terse%ut $e-ah0 luka semakin lama semakin mele%ar0 selain itu $asien men atakan %ah"a daerah di sekitar luka terse%ut makin lama semakin mem%en kak0 n.eri0 kulit men kila$ dan "arna kulitn.a le%ih ela$ dari %a ian .an sehat0 dan disertai demam0 $asien mera"at lukan.a sendiri di rumah0 $asien memeriksakan lukan.a terse%ut ke u S#/S al 2' (kt)%er 2*+,. : Tn. B : Laki-laki : 52 tahun : Buruh : SD : !slam : Kam$un Ba%akan Desa #uara Bakti : 2' (kt)%er 2*+,

Status Perka"inan : #enikah

klinik di dekat rumah $asien teta$i lukan.a tidak ada $er%aikan ju a0 lalu $asien dirujuk ke /SUD Pasien meru$akan $asien Dia%etes #elitus sejak kuran le%ih 4 tahun0 $asien -)ntr)l dan minum )%at teratur setia$ %ulan dan di$eriksa ula darah se-ara rutin di klinik 22 jam teta$i hasil $emeriksaan ula darahn.a tidak terk)ntr)l den an %aik. Kuran men eluhkan demam hilan le%ih ' %ulan S#/S $asien mulai tim%ul kesemutan $ada kaki kedua kaki dan

kedua tan ann.a0 keluhan ini hilan tim%ul sam$ai sekaran . Selain itu $ada %a ian kaki kiri .an terda$at luka terasa %aal5mati rasa. D. Riwayat enyakit !ahulu Pasien %aru $ertama kali men alami keluhan se$erti ini /i"a.at 6i$ertensi disan kal /i"a.at sakit jantun dan $aru disan kal /i"a.at Str)ke disan kal Aler i disan kal E. Riwayat enyakit keluarga Pasian men.an kal adan.a ri"a.at ". Riwayat kebia#aan Pasien $ekerja s"asta0 mer)k)k 173 sejak kuran le%ih 2* tahun S#/S + %un kus $erhari dan %erhenti %e%era$a %ulan .an dan %erlemak. III. PEMERIKSAAN "ISIK Pemeriksaan 8isik $ada saat $asien $ertama di !&D tan A. Kea!aan Umum$
3

ejala .an

sama $ada keluar a.

hi$ertensi0 D# dan aler i disan kal dalam keluar a

lalu0 $asien tidak

men k)nsumsi alk)h)l. Sejak dulu $asien serin makan makanan .an manis

al 2' )kt)%er 2*+,

Keadaan umum Kesadaran Keadaan &i9i Berat %adan Tin B#! Tekanan Darah Nadi Perna8asan Suhu B. Pemerik#aan Ke ala Mata i %adan

: Tam$ak sakit sedan : K)m$)s #entis : n)rm)"ei ht : 5: k : +'5 -m : 2+.,* 1n)rm)"ei ht3 : +,*5:* mm6 : :2 ;5 menit0 re ular0 isi -uku$0 e<ual : +: ;5 menit0 re ular0 kedalaman -uku$ : ,'0, => 1a;illa3

$ De8)rmitas 1-30 ram%ut %eru%an0 tidak mudah di-a%ut $ K)njun ti?a anemis 7570 sklera ikterik -5-0 re8leks -aha.a lan sun @ tak lan sun 7570 $u$il %ulat is)k)r ,mm5,mm

Telinga %i!ung Mulut &eher 'antung

$ N)rm)tia0 n.eri tekan tra us -5-0 serumen -5-0 lian telin a la$an 0 mem%ran tim$ani intak $ Se$tum de?iasi 1-30 na$as -u$in hidun -5-0 muk)sa hi$eremis -5-0 sekret -5$ Sian)sis 1-30 muk)sa lem%a%0 atr)8i $a$il 1-30 8arin hi$eremis 1-30 t)nsil T+5T+ $ K&B @ tir)id tidak tera%a mem%esar

!ns$eksi Pal$asi Perkusi

: Pulsasi i-tus -)rdis tidak terihat : Pulsasi i-tus -)rdis tera%a 2 jari lateral linea midkla?ikula sinistra : Batas jantun kanan : !>S !A PSLD Batas jantun kiri : !>S A linea midkla?ikula sinistra Pin an jantun : !>S !!! linea $arasternalis sinistra
4

Auskultasi Paru( aru !ns$eksi Pal$asi Perkusi Auskultasi Ab!)men !ns$eksi Pal$asi Perkusi Auskultasi Ek#tremita# $ Akral han at * * Statu# &)kali#

: BJ !0 !! re ular0 murmur 1-30

all)$ 1-3

: Simetris saat statis dan dinamis0 retraksi sela i a 1-3 : Bks$ansi dada simetris0 ?)kal 8remitus simetris : S)n)r di kedua la$an $aru : Aesikuler 7570 rh -5- %asah halus di %asal0 "h -5: Bun-it0 erakan $erna$asan dindin $erut 1-30 %enj)lan 1-30s$ider ne?i 1-30 -a$ut meduse 1-3 : Lemas0 hati tidak tera%a mem%esar0 n.eri tekan 1-30 lim$a tidak tera%a mem%esar : Tim$ani0 shi8tin dullness 1-30 undulasi 1-3 : Bisin usus 173 n)rmal

* 0 >/T C 2D0 edema $ittin *

( (

( (

Tam$ak luka $ada $halan; !!! $r);imal $edis 1s3 se$anjan E 5 -m0 le%ar , -m kedalaman 2 -m. an ren 1-30 darah 1730 $us 1730 N.eri 1730 %en kak 1730 $ada sekitar luka0 $er%aan han at 1730 Kemerahan 173 Tam$ak luka $ada $halan; !A distal den an ukuran 2;+ -m0 nanah 1-30 darah 1730 N.eri 1730 jarin an nekr)tik 1730 %au 173 Bdema -57 I+. PEMERIKSAAN PENUN'AN, A. &AB-RAT-RIUM Pemeriksaan 6B#AT(L(&! 2' (kt)%er 2*+, Nilai n)rmal

6em) l)%in 6emat)krit Lek)sit Tr)m%)sit 6!TUN& JBN!S Bas)8il B)sin)8il Batan Se men Lim8)it #)n)sit Britr)sit 6emat)krit FUN&S! 6AT! S&(T S&PT FUN&S! &!NJAL Ureum Kreatinin &DS

./.0 05 /0.3 069 8 . / 93 .8 / /.9 //.3 0/ /8 08 ../ /33

...1 2 .3.3 g4!& 00(63 7 3.8(.8.8 ribu4ul .38(668 ribu4ul 98.8(.88.8 :l /5.8(06.8 g 0/.8(05.8 g4!& ...3(.6.3 7

B. "-T- R-NT,EN PEDIS

Kesan : Ali nment tulan %aik0 tidak nam$ak disk)ntinuitas tulan #ineralisasi Tulan %erkuran >elah sendi %aik Ulkus $ada s)8t tissue0 %elum tam$ak as an rene

C. "-T- T%-RA; PA

De#kri #i $
7

>)rakan %r)nk)?askuler ke dua $aru dalam %atas n)rmal Tidak tam$ak $r)ses s$esi8ik $ada ke dua $aru >)r : Bentuk0 letak dan ukuran dalam %atas n)rmal Kedua sinus dan dia8ra ma %aik Tulan -tulan intak Ke#an $ Ti!ak !itemukan kelainan !alam :)t) th)ra< D. "-T-

+. RESUME Anamne#i# Pasien laki-laki 52 tahun datan keluhan kaki kiri 1sela jari , dan jari 23 terda$at luka .an tidak kunjun sem%uh sejak + min u S#/S. Pasien tidak men etahui a"al mula luka terse%ut0 $asien men atakan ti%a-ti%a terda$at luka mele$uh $ada kaki kanann.a dan sehari kemudian luka terse%ut $e-ah0 $asien mera"at lukan.a sendiri teta$i lukan.a tidak ada $er%aikan. Pasien meru$akan $asien Dia%etes #elitus sejak kuran le%ih 4 tahun0 $asien -)ntr)l dan minum )%at teratur setia$ %ulan dan di$eriksa ula darah se-ara rutin. Kuran le%ih ' %ulan S#/S $asien men elukkan kesemutan $ada kaki kedua kaki dan kedua tan ann.a0 keluhan ini hilan tim%ul sam$ai sekaran dan ju a men eluhkan kaki terasa %aal $ada kaki kiri .an tersa$at luka terse%ut. Pemerik#aan :i#ik

KU5Kes : TSS5>#0

TD: +,*5:* mm6 0 Nadi: :2 ;5 menit0 re ular0 isi

-uku$0 e<ual0 Na$as: +:;5 menit0 re ular0 kedalaman -uku$ G Suhu: ,'0, => 1a;illa3. Pemeriksaan jantun 0 $aru0 a%d)men dalam %atas n)rmal. Status L)kalis: Tam$ak luka $ada $halan; !!! $r);imal $edis 1s3 se$anjan E 5 -m0 le%ar , -m kedalaman 2 -m. an ren 1-30 darah 1730 $us 1730 N.eri 1730 %en kak 1730 $ada sekitar luka0 $er%aan han at 1730 Kemerahan 173 Tam$ak luka $ada $halan; !A distal den an ukuran 2;+ -m0 nanah 1-30 darah 1730 N.eri 1730 jarin an nekr)tik 1730 %au 173 Bdema -57 Pemerik#aan enun=ang &ab)rat)rium Leuk)sit 2,.5**5mm,0 &DS 255 m 5dL +I. DIA,N-SIS KER'A Ulkus D# $edis sinistra "a ner !!! D# ti$e !!0 &D %elum terk)ntr)l +II. PEMERIKSAAN AN'URAN DPL serial0 ket)n0 $r)tein serum0 al%umin serum0 $r)8il li$id0 urin len ka$ Periksa 6%A+>0 &DS $re-meal 1sian dan malam30 &DP5hari Kultur $us dan sensi?itas anti%i)ti-

+III. PENATA&AKSANAAN Awal$ De%ridement Diet D# +,2, kal5hari !AFD Na>l *0HI 2* tetes5menit >i$r)8l);a-in *02 r 5 +2j 5 !A >e8tria;)ne 2 r 5 22j 5 !A -J dalam Na>l +** -9

#etr)nida9)le 5**m 5 :j 5 dri$ N)?)ra$id '-'-' Lantus *-*-+* Pera"atan luka

I;. PR-,N-SIS Ad Aitam Ad Fun-ti)nam Ad Sana-ti)nam : Du%ia ad B)nam : Du%ia ad B)nam : Du%ia ad B)nam

10

TIN'AUAN PUSTAKA I. Ulku# DM a. De8inisi Ulkus Dia%etika Ulkus dia%etika adalah salah satu %entuk k)m$likasi kr)nik D# %eru$a luka ter%uka $ada $ermukaan kulit .an da$at disertai adan.a a terjadi kematian jarin an setem$at. Ulkus dia%etika meru$akan luka ter%uka $ada $ermukaan kulit karena adan.a k)m$likasi makr)an i)$ati sehin ?askuler insusi8iensi dan neur)$ati0 .an le%ih lanjut terda$at luka $ada

$enderita .an serin tidak dirasakan0 dan da$at %erkem%an menjadi in8eksi dise%a%kan )leh %akteri aer)% mau$un anaer)%. Pasien dia%etes san at %eresik) terhada$ kejadian luka di kaki dan meru$akan jenis luka kr)nis .an san at sulit $en.em%uhann.a. b. Pat) enesis Ulkus Dia%etika Ulkus dia%etika dise%a%kan adan.a ti a 8akt)r .an serin dise%ut Trias .aitu : neur)$ati0 an i)$ati0 dan in8eksi. Jaran sekali in8eksi se%a ai 8akt)r tun neur)$ati. Pat)gene#i# Neur) ati Neur)$ati adalah an uan 8un si)nal atau$un $eru%ahan $at)l) is $ada s.stem sara8 te$i. Susunan sara8 san at rentan terhada$ k)m$likasi dia%etes mellitus. Se-ara $at) enetik0 ada , 8akt)r utama 1meta%)lik0 aut)n)m0 ?askuler3 .an da$at dian a$ se%a ai se%a% terjadin.a neur)$ati enetik0 dan $ada dia%etes mellitus. Dia%etes mellitus %ersama 8akt)r al0 ta$i serin kali meru$akan k)m$likasi an i)$ati mau$un

lin kun an1misaln.a alk)h)l3 akan le"at ke-, 8akt)r terse%ut mem%eri neur)$ati klinis. Fakt)r meta%)lik : kenaikan $)li)l0 s)r%it)l 5 )sm)tik $)li)l
11

1hasil reduksi luk)sa )leh en9im .an %an.ak tertim%un $ada sel tu%uh $enderita D#3. 8rukt)sa0 kuran n.a k)ntr)l mi)in)sit)l dan Na75K7ATP me.e%a%kan )t)imum le"at anti an hi$)ksia end)neurial an li)sid .an ula darah0 dan $enurunan demielinasi artr)8i aks)nG neur)$ati0

dan anti &AD men.e%a%kan selanjutn.a men.e%a%kan

uan ?as-ular karena menutu$n.a ?asa ?as)rum0 trauma mem%eri demielinisasi

se mental. Ada$un 8akt)r lain se$erti kelainan a re asi tr)m%)sit0 kelainan et)l) i sel darah merah dan hemat)l) i-0 $r)ses A&Bs serta adan.a k)m$leks imum disirkulasi %er$en aruh terhada$ neur)$ati ini. Neur)$ati0 kelainan ?askuler 1aliran darah ?an men uran i karena terjadin.a $r)ses arteri)skler)sis tun kai %a"ah khususn.a %etis3. Dan kemudian in8eksi %er$eran dalam $at) enesis terjadin.a tukak dia%etik. Kalau$un demikian0 .an $eranann.a $alin men-)l)k $ada %an.ak studi -r)ss se-ti)nal adalah $)lineur)$ati sens)rik $eri8er 1$asien kaki dia%etik3. Pasien disini tak da$at merasakan ran san an n.eri dan den an demikian kehilan an da.a ke"as$adaan $r)teksi kaki terhada$ ran san an dari luar. Ber%a ai hal .an sederhana .an $ada )ran n)rmal tak men.e%a%kan0 luka aki%at adan.a da.a $r)teksi n.eri0 $ada $asien D# da$at %erlanjut menjadi luka .an tidak disadari adan.a0 dan kemudian menjadi tukak dia%etik. a $asien %aru men.adarin.a Tusukan jarum atau $aku tak disadari. sehin

setelah terjadi luka .an mem%usuk dan mem%aha.akan keselamatan kaki se-ara keseluruhan. Neur)$ati m)t)rik %er$eran melalui terjadin?a de8)rmitas $ada kaki .an men.e%a%kan daerah terse%ut le%ih mudah dikenali dan le%ih %an.ak menda$at tekanan dari luar. Neur)$ati aut)n)mik %er$eran melalui $eru%ahan $)la kerin at - kerin dan mudahn.a tim%ul $e-ah-$e-ah $ada kulit kaki0 dan ju melalui adan.a $eru%ahan da.a ?as)dilatasi-?as)k)nstriksi $ads tun kai %a"ah. Terjadi $intas A - A se$erti misaln.a $ada $at) enesis terjadin.a kaki >har-)t.

12

&am%ar 2.+. Peru%ahan Lan Terjadi Pada D# Pat)gene#i# Angi) athi An i)$athi adalah an uan 8un si)nal atau$un $eru%ahan $at)l) is uan $ada $em%uluh darah. Penderita D# akan men alami $eru%ahan ?askuler %eru$a arteri)skler)sis. Pat)l) i terse%ut dise%a%kan )leh karena an meta%)lisme kar%)hidrat dalam $em%uluh darah0 $enin katan kadar tri liserida dan k)lester)l. 6al terse%ut akan di$er%erat den an kadar ula darah .an tidak terk)ntr)l. Lesi ?askuler %eru$a $ene%alan $ada tunika intima $em%uluh darah ka$iler .an diaki%atkan karena dis$)sisi .an %erle%ihan muk)$r)tein dan k)la en. Pem%uluh darah arteri .an $alin serin terkena adalah arteri ti%ialis dan $)$litea. Adan.a tr)m%us0 em%)li mau$un tr)m%)em%)li men.e%a%kan $en.em$itan lumen $em%uluh darah. Selanjutn.a )klusi da$at menjadi t)tal dan jika $er8usi darah dari aliran k)lateral tidak men-uku$i ke%utuhan maka terjadi iskemia. !skemia .an rin an menim%ulkan ejala claudicatio intermitten dan .an $alin %erat da$at men aki%atkan an ren. Kelainan ?askuler .an %erukuran ke-il se$erti arteri)l dan ka$iler0 men.e%a%kan ketidak-uku$an )ksi en dan nutrisi .an ter%atas $ada jari atau se%a ian ke-il kulit. Kemudian0 %a ian .an iskemi terse%ut men alami
13

ulserasi0 in8eksi atau$un an ren. Se%alikn.a0 jika $em%uluh nadi atau arteri .an men alami an uan %erukuran le%ih %esar maka an uan )ksi enasi jarin an akan le%ih luas. Adan.a tr)m%us .an men.um%at lumen arteri akan menim%ulkan an ren .an luas %ila men enai $em%uluh darah .an sedan atau %esar. Fakt)r lin kun an0 terutama adalah trauma akut mau$un kr)nis 1aki%at tekanan se$atu0 %enda tajam dan an uan ?askuler $eri8er %aik uan .an %ersi8at aki%at makr)?askuler 1ater)skler)sis3 mau$un karena an 8akt)r .an memulai terjadin.a ulkus. PAT-,ENESIS IN"EKSI Pada $rinsi$n.a $enderita dia%etes melitus le%ih rentan terhada$ in8eksi dari$ada )ran sehat. Keadaan in8eksi serin ditemukan sudah dalam k)ndisi serius karena in8eksi .aitu: 8akt)r imun)l) i - $r)duksi anti%)di menurun - $enin katan $r)duksi ster)id dari kelenjar adrenal - da.a 8a )sit)sis ranul)sit menurun 8akt)r meta%)lik - hi$er likemia - %enda ket)n men aki%atkan asam laktat menurun da.a %akterisidn.a lik) en he$ar dan kulit menurun 8akt)r an i)$ati dia%etika 8akt)r neur)$ati Be%era$a %entuk in8eksi kaki dia%etik antara lain: in8eksi $ada ulkus
14

mikr)?askuler men.e%a%kan terjadin.a iskemia kaki.se%a ain.a3 meru$akan

ejala klinis .an

tidak %e itu dirasakan dan meru$akan risik) tim%uln.a

di$erhatikan $enderita. Fakt)r-8akt)r .an

tela$ak kaki0 selulitis atau 8le m)n n)n su$urati8 d)rsum $edis dan a%ses dalam r)n a tela$ak kaki. Pada ulkus .an men alami an ren atau ulkus disertai in8eksi0 %erdasarkan letak serta an ren)sa ditemukan in8eksi kuman &ram $)siti80 ne ati8 dan anaer)%. Pada kaki dia%etik .an +. A%ses $ada deep plantar space 2. Selulitis n)n su$urati8 d)rsum $edis ,. Ulkus $er8)rasi $ada tela$ak kaki $en.e%a%n.a di%a i menjadi , kel)m$)k .aitu:

&am%ar 2.2. 6!$er likemi dan Aki%atn.a >. MANI"ESTASI K&INIS &am%aran klinis di%edakan: 1. Neuropathic Foot .an terdiri dari: Ulkus neur)$atik0 Artr)$ati neur)$atik 1Artr)$ati >har-)t30 Bdema neur)$atik Ulku# Neur) atik Neur)$ati $eri8er dia%etik da$at mem%erikan small fibre neuropathy .an %eraki%at an uan s)matik dan )t)n)m. #ani8estasin.a %eru$a u. an u aliran darah hilan n.a sensasi $anas dan n.eri se%elum ra%aan dan 8i%rasi ter an Ju a sara8 sim$atik men alami dener?asi .an men dise%a%kan karena terjadi aliran .an
15

%erle%ih den an arteri)?en)us

shuntin disekitar ka$iler-serta dilatasi arteri $eri8er. Aliran darah .an miskin makanan ini men uran i e8ekti?itas dari $er8usi jarin an .an meman sudah %erkuran . Disam$in ini neur)$ati merusak sera%ut > sara8 sens)rik sehin a terjadi an uan n)sise$t)r. Jadi ulkus $ada kaki terlihat adan.a am%aran as. dia%etik ini aki%at iskemia0 serin

Pen.e%a%n.a da$at karena >l)stridium 0 B -)li0 Stre$t)-)-us anaer)%0 dan Ba-ter)ides s$. Untuk melakukan identi8ikasi kasus .an rentan ulkus0 kini di unakan men alat sederhana untuk s-reenin 0 8i%rasi .an .aitu T>D 1 Tactile i. Dalam kita Circumferential Discriminator3 $ada hallu; .an k)relasin.a den an -uku$ tin

unakan 8ilament dan am%an

menilai ulkus $erlu di$astikan dalam serta luasn.a ulkus. Serin terke-)h karena kita an dari unun es.

a$ enten 0 $adahal lesi ini meru$akan $un-ak

Klinis terlihat mele%ar $ada kaki dan tun kai %a"ah $ada sika$ %er%arin . Kaki ada aliran le%ih -e$at dan ?askularitas le%ih. A$a%ila ada ulkus maka $erlu di$erhatikan kuman $en.e%a% in8eksin.a. Kirim sam$le untuk %iakan %akteri. &)ldstein 1+HH'3 meneliti 25 )ran .an se-ara %erurutan masuk dira"at den an ulkus. la menemukan $h.l)-)--us se%a ai is)lat ter$entin 0 termasuk #/SA $ada 2* I kasus. Stre$t)-)--us enter)-)--us0 Bnter)%a-teri--ae0 dan kuman anaer)% terlihat $ada 2*I luka. Le%ih dari :*I $eka terhada$ >i$r)8l);asin dan Le?)8l);asin.

&am%ar 2.,. Ulkus Neur)$ati


16

Artr) ati Neur) atik De8)rmitas kaki serin -enderun %eraki%at $ada ul-erasi. Penderita dia%etes menekan jari terse%ut0 .an esern.a tim%unan lemak %a"ah mem$un.ai jari %en k)k .an

%erhu%un an den an meni$is dan men

-a$ut metatarsal $ertama. Aki%atn.a daerah ini ra"an ulserasi dan in8eksi. Bentuk .an ekstrim dari de8)rmitas kaki ini0 .aitu kaki >har-)t. Se%a% terjadin.a 8raktur dan rea%s)r%si tulan $ada kaki >har-)t ini %elum jelas0 teta$i didu a aki%at neur)$ati )t)n)m 1aki%at a aln.a t)nus ?askular akan nienin katkan aliran darah0 $em%entukan shunt arteri)?en)sa dan res)r%si tulan $adahal $enderita dia%etes densitas tulan rendah3 dan neur)$ati $eri8er 1hilan rasa0 sehin meski$un tulan a $asien masih akti8 %erjalan dan se%a ain.a 8raktur3. Aki%atn.a ada 8raktur0 k)la$s sendi0 dan

de8)rmitas kaki. A"aln.a kaki >har-)t ini akut: $anas0 merah0 den an nadi .an keras0 den an atau tan$a trauma 1$erlu di DD den an selulitis3. Pada stadium 2 mudah sekali terjadi ulkus dan in8eksi dan an ren .an da$at %eraki%at am$utasi.

&am%ar 2.2. L)kasi-l)kasi tem$at terjadin.a ulkus D# Neur)$atik

17

&am%ar 2.5. Kaki >har-)t E!ema Neur) atik #eru$akan k)m$likasi terjaran dari kaki dia%etik0 dimana terda$at edema 1$ittin 3 kaki dan tun kai %a"ah .an &an %erhu%un an den an .an kerusakan sara8 te$i 1kesam$in kan dulu se%a% kardial dan renal3. uan sara8 sim$atis %eraki%at edema dan ?en)us $))lin a%n)rmal0 ju a ?as)m)t)r re8leks hilan $ada sika$ %erdiri.

&am%ar 2.'. Neur)$ati Dia%etik


18

2. Neuro-Ischemic-Foot &am%aran tun kai ini a%un an antara kelainan arter)skler)sis .an di$er-e$at $ada dia%etes dan neur)$athi- 8))t. Keluhan klaudikasi) intermitten0 n.eri tun kai "aktu istirahat0 den an ulserasi dan an ren. Umumn.a rest $ain di"aktu malam0 dan %erkuran $ada sika$ kaki .an ter antun . Untuk mem%edakan den an ulkus neur)$atik0 disini ulkusn.a n.eri0 satu nekr)sis0 dilin kari $in iran eritemateus dan tidak disertai -allus. Predileksi di i%u jari0 te$i medial metatarsal !0 atau te$i lateral metatarsal A0 serta tumit. Perlu di$eriksa $em%uluh darah arteri0 kalau $erlu den an arteri) ra8i. &ejala dan tanda PAD tun kai %a"ah menurut Le?in dan (MNeal +H:: : Ta%el 2 +. &ejala dan tanda PAD tun kai %a"ah menurut Le?in dan (MNeal +H:: &ejala >laudi-ati) !ntermitent N.eri $ada malam hari Ada -hest $ain Den an di antun n.eri kaki %erkuran Tanda Pu-at den an tanda kaki dian kat Terlam%atn.a $en isian $em%uluh ?ena Karna kemerahan den an ter antun Artr)8i kulit0 men kila$0 ram%ut tak r)nt)k Kuku serin te%al den an in8eksi $rimer &an ren K&ASI"IKASI A. Kla#i:ika#i ?agner . Ka ner *: Kulit intak5utuh Ka ner +: Tukak su$er8isial Ka ner 2: Tukak dalam 1sam$ai tend)0 tulan 3

19

Ka ner ,: Tukak dalam den an in8eksi Ka ner 2: Tukak den an an ren terl)kalisasi Ka ner 5: Tukak den an an ren luas seluruh kaki. B. Kla#i:ika#i Te<a# . Sta!ium Tingkat 8 Tan$a tukak A atau $as-a tukak0 kulit intak5utuh . Luka su$er8isial0 tidak sam$ai tend)n atau ka$sul sendi / Luka sam$ai tend)n atau ka$sul sendi 0

Luka sam$ai tulan 5sendi

----------------------------Den an !n8eksi----------------------------

---------------------------Den an !skemia---------------------------

--------------------Den an !n8eksi dan !skemia--------------------

C. Kla#i:ika#i PEDIS @International Working Group of Diabetic FootA /880B . !m$aired Per8usi)n + 2 , Si9e5E;tent in mm Tissue L)ss5De$th
2

N)ne PAD 7 %ut n)t -riti-al >riti-al lim% is-hemia Su$er8i-ial 8ull thi-kness0 n)t dee$er than dermis Dee$ ul-er0 %el)" dermis0 in?)l?in su%-utane)us stru-tures0 8as-ia0 mus-le0 )r tend)n All su%se<uent la.ers )8 the 8))t in?)l?ed in-ludin %)ne and )r j)int N) s.m$t)ms )r si ns )8 in8e-ti)n !n8e-ti)n )8 skin and su%-utane)us tissue )nl. Br.thema J 2 -m )r in8e-ti)n in?)l?in su%-utane)us
20

+ 2 ,

In8e-ti)n

+ 2 ,

stru-ture1s3. N) s.stemi- si n1s3 )8 in8lammat)r. res$)nse 2 !n8e-ti)n "ith s.stemi- mani8estati)n: Fe?er0 leu-)-.t)sis0 shi8t t) the le8t #eta%)li- insta%ilit. !m$aired Sensati)n + 2 6.$)tensi)n0 a9)temia A%sent Present

Ada$un $er%edaan am%aran klinis antara iskemia dan neur)$ati $ada kaki dia%etes: Ta%el 2.2. Per%edaan klinis iskemia dan neur)$ati $ada kaki dia%etik &ejala !ns$eksi !skemia Klaudikasi) N.eri saat istirahat Ter antun ru%)r Peru%ahan Tr)$ik Pal$asi Ulserasi Din in Tak tera%a nadi N.eri Tumit dan jari kaki II. TATA&AKSANA ECalua#i a. Kedalaman Ulkus Pen )%atan ulkus san at di$en aruhi )leh derajad dan dalamn.a ulkus. 6ati-hati %ila menjum$ai ulkus .an nam$akn.a ke-il dan dan kal0 karena kadan - kadan hal terse%ut han.a meru$akan $un-ak dari unun es0 dan $ada $emeriksaan .an seksama $enetrasi itu mun kin sudah men-a$ai jarin an le%ih dalam dan luas2020+5. Neur)$ati Biasan.a tidak n.eri Kadan n.eri neur)$ati Lenn kun tin i Kuku-kuku jari kaki Tak ada $eru%ahan tr)$ik 6an at Nadi tera%a Tak n.eri Plantar

21

%. Pemeriksaan N F)t) Pemeriksaan N 8)t) dimaksudkan untuk men e?aluasi a$akah dida$atkan %enda asin 0 )ste)mielitis0 as su%kutan0 dan 8raktur asim$t)matik. -. L)kasi Ulkus A$a%ila l)kasi ulkus tidak umum untuk suatu ulkus dia%etika sukar sem%uh. Den an $en el)laan .an adekuat. Dan $ada anamnesis tidak diaki%atkan )leh suatu trauma $erlu di$ertim%an kan untuk melakukan $emeriksaan. %i)$si. 6al ini untuk men etahui kemun kinan terjadin.a ke anasan $ada ulkus terse%ut20+5. d. B?aluasi Aaskuler Untuk ren-ana $en el)laan le%ih lanjut di$erlukan e?aluasi ?askuler kaki $enderita0 diusahakan $emeriksaan .an tidak in?asi8 Salah satu diantaran.a adalah mem%andin kan tekanan darah sist)lik $er elan an kaki den an tekanan darah sist)lik len an atas 1Ankle-Brachial pressure index30 n)rmaln.a J +0+ Be%era$a $enelitian menunjukkan %ah"a Pressure index terse%ut da$at di$akai untuk mem$erkirakan 5 meramalkan $en.em%uhan 0 suatu ulkus. Pada suatu $enelitian0 :4I $enderita ulkus den an $ressure inde; le%ih dari *0' da$at sem%uh0 sedan kan $enderita den an $ressure inde; kuran $en.em%uhan han.a 2* I. 40: Pen ukuran tekanan )ksi en transkutan da$at di unakan untuk menaksir keadaan mikr)sirkulasi jarin an antara 25-H* mm6 . Debri!ement !an Pembalutan Pada dasarn.a0 tera$i ulkus dia%etika sama den an tera$i $ada luka lain0 .aitu mem$ersia$kan bed luka .an %aik untuk menunjan tum%uhn.a jarin an ranulasi0
40+5

dari *0' .an

men alami

. N)rmaln.a0 t-P(2 jarin an kaki adalah

22

sehin

a $r)ses $en.em%uhan luka da$at terjadi. Kita men enaln.a den an istilah De%ridement meru$akan taha$an .an $entin dalam $r)ses $en.em%uhan

$re$arasi bed luka 5040H. luka. Buan jarin an mati0 jarin an h.$erkerat)sis dan mem%uat drainase .an %aik0 dan jika di$erlukan dilakukan se-ara %erulan . Perlu disadari %ah"a setelah tindakan ini0 luka menjadi le%ih %esar dan %erdarah. 6arus diketahui %ah"a tidak ada )%at)%atan t)$ikal .an da$at men antikan de%ridement .an %aik den an teknik .an %enar dan $r)ses $en.em%uhan luka selalu dimulai dari jarin an .an %ersih. Pada %e%era$a k)ndisi tidak memerlukan tindakan de%ridement se$erti $ada an ren .an kerin 0 ulkus .an men.em%uh den an scar dan ulkus $ada tun kai den an sirkulasi .an %uruk. 50'0: Pr)ses de%ridement adalah $r)ses usaha men hilan kan jarin an nekr)tik atau jarin an n)n?ital dan jarin an .an san at terk)ntaminasi dari bed luka den an mem$ertahankan se-ara maksimal struktur anat)mi .an $entin se$erti sara80 $em%uluh darah0 tend) dan tulan . Tujuan dasar dari de%ridement adalah men uran i k)ntaminasi $ada luka untuk men )ntr)l dan men-e ah in8eksi. Ada %e%era$a jenis de%ridement0 .aitu: Autolytic debridement !n"ymayic debridement #echanical debridement biolo$ical debridement sur$ical debridement'040:. K)ntr)l %akteri adalah satu hal $entin men an .an harus di$erhatikan. 6asil eks$erimen menunjukkan jumlah antara +*5- +*' )r anisme5 ram di bed luka akan u $en.em%uhan luka. #en el)la eksudat meru$akan hal .an $entin dalam $en el)laan luka. >ara ter%aik untuk melihat %ed luka .an tidak sem%uh $ada luka kr)nik adalah den an menilai eksudat. Pen el)laan eksudat da$at dilakukan se-ara direct mau$un indirect. Direct dilakukan den an %alut tekan disertai hi$hly absorbent dressin$ atau %acuum mechanical. Bisa ju a dilakukan $en-u-ian dan iri asi men unakan Na>l *0HI atau air steril. Indirect0 $r)sedur ini ditujukan untuk harus di$erhatikan men uran i $en.e%a% .an mendasari k)l)ni %akteri .an ekstrim.1'043 Se%elum tindakan %edah 1de%ridement30 k)ndisi .an adalah keadaan umum .an meli$uti serum $r)tein J '02 5dl0 serum al%umin J,05 5dl0 t)tal lim8)sit J+5** sel5mm ,. Pemeriksaan kultur di$erlukan terutama $ada
23

ulkus .an dalam dan diam%il dari jarin an .an dalam.Di$erlukan de%ridement .an )$timal sam$ai nam$ak jarin an .an sehat. den an -ara mem%uan semua jarin an nekr)tik. De%ridement .an tidak )$timal akan men ham%at $en.em%uhan ulkus+5. Pada $enan anan in8eksi0 de%ridement meru$akan lan kah a"al .an san at %erman8aat untuk men uran i lama $em%erian anti%i)tik dan men uran i an ka am$utasi. Kultur se%aikn.a dilakukan setelah atau se"aktu dilakukan de%ridement. Kultur .an dida$at dari ha$usan luka luar0 sudah di%uktikan memiliki k)relasi .an %uruk den an kuman $ath) en se%enarn.a:. #erendam luka tidak mem%erikan keuntun an "alau$un se-ara. tradisi)nil masih serin dilakukan0 %ahkan da$at meru ikan karena terjadin.a maserasi dan in8eksi sekunder. Selain itu karena kulit $enderita tidak sensiti8 serin terjadi luka %akar aki%at $enderita %ermaksud merendam lukan.a den an air han at0 tern.ata .an Pen di unakan adalah air $anas. unaan )%at %akterisidal t)$ikal se$erti $)?id)ne i)dine asam asetat0

kalium $erman anas hidr) en $er)ksida dan natrium hi$)khl)rit $erlu di$ertim%an kan keuntun ann.a. Kalau$un %ahan-%ahan terse%ut da$at mem%unuh %akteri .an ada di $ermukaan kulit teta$i %ahan terse%ut ju a %ersi8at sit)t)ksik terhada$ jarin an ranulasi sehin a men ham%at unaan anti%i)tik dan kal den an $en.em%uhan luka. Kita ju a harus hati-hati dalam $en t)$ikal0 dan %iasan.a han.a di unakan untuk ulkus .an "aktu $en ta$i .an unaan tidak %)leh le%ih dari 2 min ter$entin u.20+5

Ban.ak teknik dan ma-am jenis $em%alutan .an di unakan saat ini0 $em%alutan ideal mem$un.ai karakteristik se%a ai %erikut : 50'0:0H0+* #enja a dan melindun i kelem%a%an jarin an. #eran san $en.em%uhan luka. #elindun i dari suhu luar. #elindun i dari trauma mekanis. Tidak memerlukan $en antian serin .
24

Aman di unakan0 tidak t)ksik0 tidak mensensitisasi dan hi$)aler ik. Be%as dari 9at .an men )t)ri. Tidak melekat diluka. #udah di%uka tan$a rasa n.eri dan merusak luka. #em$un.ai da.a sera$ terhada$ eksudat. #udah untuk melakukan m)nit)r luka. #emudahkan $ertukaran udara. Tidak tem%us mikr))r anisme. N.aman untuk $asien. #udah $en unaann.a. Bia.a terjan kau. Pera"atan luka dalam suasana lem%a% akan mem%antu $en.em%uhan luka

den an mem%erikan suasana .an di%utuhkan untuk $ertahanan l)kal )leh makr)8a 0 akselerasi an i) enesis0 dan mem$er-e$at $r)ses $en.em%uhan luka. Suasana lem%a% mem%uat suasana )$timal untuk akselerasi $en.em%uhan dan mema-u $ertum%uhan jarin an. Kemam$uan hidr)k)l)id se-ara si ni8ikan le%ih %aik dari kasa Na>l *0HI0 dressin$ time rata-rata dan lama rata-rata $era"atan ulkus relati8 le%ih sedikit. Biakan Ulku# Dalam men hada$i kasus kita haruslah %er$e an %ah"a tidak semua ulkus dia%etika men alami in8eksi. Ulkus .an tidak ada tanda-tanda in8eksi tidaklah $erlu dilakukan kultur. Kuman $en.e%a% in8eksi $ada ulkus dia%etika umumn.a adalah: a. %. !n8eksi .an Stre$t)-)--us3 Pada in8eksi .an dalam dan men an-am $en.e%a% %iasan.a $)limikr)%ial0 ram $)siti8. Basil ram $)siti8 1B -)li0 Kle%siella s$0 terdiri dari Aer)%irin an : aer)%iram $)siti8 1 Sta$h.l)-)--us aureus.

Pr)teus s$30 anaer)% 1 Ba-teri)des s$0 Pe$t)stre$t-)--us s$3.

25

Untuk menentukan %akteri $en.e%a% in8eksi ulkus dia%etika di$erlukan kultur. Pen am%ilan %ahan kultur den an -ara s"a% tidak dianjurkan. 6asil kultur akan le%ih di$er-a.a a$a%ila $en am%ilan %ahan den an -ara O-uretta eD dari hasil ulkus setelah de%ridement. Antibi)tika Ada$un $rinsi$-$rinsi$ $en unaan anti%i)tik $ada ulkus dia%etik: +. Pilihlah anti%i)tik .an $alin $)tent terhada$ %akteri - %akteri ditem$at .an di-uri ai se%a ai l)kasi 1site in8eksi3. 2. 6arus diketahui $)tensi anti%i)tik .an kita $ilih terhada$ %akteri -%akteri tertentu. Anti%i)tik .an mem$un.ai $)tensi %alk0 memun kinkan $em%erian d)sis .an ke-il khususn.a $ada in8eksi .an rin an P sedan . ,. S$ektrum anti%i)tik. Pada in8eksi .an dalam dan men an-am ji"a %iasan.a $en.e%a%n.a $)l.mi-r)%ial. Sehin a unakan anti%i)tik .an mela"an aer)% ram $)siti80 aer)% ram ne ati80 dan anaer)%. Pada ulkus dia%etika rin an5sedan anti%i)tika .an di%erikan di8)kuskan

$ada $at) en &ram $)siti8. Pada ulkus terin8eksi .an %erat &limb or life threatenin$ infection' kuman le%ih %ersi8at $)limikr)%ial 1men-aku$ %akteri &ram $)siti8 %er%entuk coccus0 &ram ne ati8 %er%entuk %atan 0 dan %akteri anaer)%3. Anti%i)tika harus %ersi8at broadspectrum dan di%erikan se-ara injeksi. Pada in8eksi %erat .an %ersi8at limb threatenin$ infection da$at di%erikan %e%era$a alternati8 anti%i)tika se$erti: ampicillin(sulbactam) ticarcillin(cla%ulanate) piperacillin( ta"obactam) Cefotaxime atau cefta"idime * clindamycin) fluoro+uinolone * clindamycin, Sementara $ada in8eksi %erat .an %ersi8at life threatenin$ infection da$at di%erikan %e%era$a alternati8 anti%i)tika se$erti %erikut: ampicillin(sulbactam * a"treonam) piperacillin(ta"obactam *%ancomycin) %ancomycin * metronbida"ole*cefta"idime) imipenem(cilastatin atau fluoro+uinolone * %ancomycin * metronida"ole, Pada in8eksi %erat $em%erian anti%it)ika di%erikan selama 2 min u atau le%ih.120:0H0++3

26

Bila ulkus disertai )ste)mielitis $en.em%uhann.a menjadi le%ih lama dan serin kam%uh. #aka $en )%atan )ste)mielitis di sam$in $em%erian anti%i)tika ju a harus dilakukan reseksi %edah. Anti%i)tika di%erikan se-ara em$iris0 melalui $arenteral selama %e%era$a min u dan kemudain die?aluasi kem%ali melalui 8)t) telah direseksi sam$ai %ersih0 u. $)l)s radi)l) i. A$a%ila jarin an nekr)tik tulan

$em%erian anti%i)tika da$at di$ersin kat0 %iasan.a memerlukan "aktu 2 min In#ulin

Se%a ian %esar dari mereka mem%utuhkan tera$i insulin .an di%erikan se-ara in8us intra?ena0 misaln.a $ada $asien kritis5akut se$erti hi$er likemia a"at darurat0 in8ark mi)kard akut0 str)ke0 8raktur0 in8eksi sistemik0 s.)k kardi) enik0 $asien trans$lantasi )r an0 edema anasarka0 kelainan kulit .an luas0 $ersalinan0 $asien .an menda$at tera$i luk)k)rtik)id d)sis tin i0 dan $asien $ada $eri)de $eri)$erati8. unaan insulin $ada $asien Ta%el 2.5. !nsikasi $en

Tar et kadar luk)sa darah .an diin inkan untuk $asien kritis .an akan menjalani )$erasi adalah :* Q ++* m 5dL0 sementara untuk $asien den an )$erasi lainn.a0 tar et kadar luk)sa darah adalah H*-+2* m 5dL. Ta%el 2.'. Pem%erian insulin $ada $asien $re)$erati8

27

28

DA"TAR PUSTAKA +. Sjams)-hidajat /0 Kim de J)n . Buku A-ar Ilmu Bedah0 Jakarta0 B&>0 +HH4.$. +2,: Q +2,H. 2. Kas$adji Sar")n). &am%aran Klinis0 Dia%etes #elitus0 dalam N)er Sjai8)ellah0 /a-hman A0 dkk. Bdit)r. Buku A-ar Ilmu Penyakit Dalam .ilid I) Bdisi !!!0 Jakarta0 BP FKU!0 2**+.$. 5:' Q 5:H. ,. /)%in0 >)trans. Patholo$ic Basis of Disease /th !dition. 2**4. 2. S-h"art9Ms Prin-i$les )8 Sur er.0 Hth ed0 2*+*0 P 0 e%))k. 5. Sa%ist)n Te;t%))k )8 Sur er.0 +:th Bditi)n0 e%))k. '. Umami0 Aidhia0 Dr. At a 0lance Ilmu Bedah 0 Bdisi Keti a. Jakarta : Pener%it Brlan a. 2**4.

29