Anda di halaman 1dari 42

BAB I PENDAHULUAN Pada awalnya, insiden dari keganasan kolon dan rektal tidak diperhitungkan sebelum tahun 1900.

Akan tetapi, sejak kemajuan ekonomi dan industri berkembang, angka kejadian keganasan ini meningkat. Pada saat ini, kanker kolorektal merupakan penyebab ketiga kematian dari pria dan wanita akibat kanker di Amerika Serikat. Insidens kanker kolorektal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Pada tahun 00 kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria, sedangkan pada wanita kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga dari semua kasus kanker. !eskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus, data dari "epkes didapati angka 1,# per 100.000 penduduk.1,$ Pada kebanyakan kasus kanker, terdapat %ariasi geogra&ik pada insiden yang ditemukan, yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi dan kepadatan penduduk, terutama antara negara maju dan berkembang. "emikian pula antara 'egara (arat dan Indonesia, terdapat perbedaan pada &rekuensi kanker kolorektal yang ditemukan. "i Indonesia &rekuensi kanker kolorektal yang ditemukan sebanding antara pria dan wanita) banyak terdapat pada seseorang yang berusia muda) dan sekitar *+, dari kanker ditemukan pada kolon rektosigmoid, sedangkan di 'egara (arat &rekuensi kanker kolorektal yang ditemukan pada pria lebih besar daripada wanita) banyak terdapat pada seseorang yang berusia lanjut) dan dari kanker yang ditemukan hanya sekitar +0, yang berada pada kolon rektosigmoid. -etak kanker kolorektal paling sering terdapat pada kolon rektosigmoid. .eluhan pasien karena kanker kolorektal tergantung pada besar dan lokasi dari tumor. .eluhan dari lesi yang berada pada kolon kanan dapat berupa perasaan penuh di abdominal, anemia simptomatik dan perdarahan, sedangkan keluhan yang berasal dari lesi pada kolon kiri dapat berupa perubahan pada pola de&ekasi, perdarahan, konstipasi sampai obstruksi. Pembagian tahapan berdasarkan klasi&ikasi "uke yaitu tes darah lengkap, digital dubur, barium enema, sigmoidoskopi, kolonoskopi. /erapi terdiri dari kurati& dan terapi paliati&.Pengobatan kurati& adalah dengan operasi. /erapi paliati& dengan kemoterapi dan radiasi.+

BAB II TINJAUAN PUSTAKA KARSINOMA KOLOREKTAL ANATOMI DAN HISTOLOGI KOLON

0ambar 1. Anatomi kolon 1sus besar terdiri dari caecum, appendi2, kolon ascendens, kolon trans%ersum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus. !ukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. 3tot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. -apisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. "idalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar lim&a, terdapat lipatan4 lipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. "iantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. -etak haustra in %i%o dapat berpindah pindah atau menghilang. 5askularisasi kolon dipelihara oleh cabang4cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica in&erior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabang4cabang %asa recta pada dinding usus. 6ang membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica de2tra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. 7anya arteri ciloca sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica in&erior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya
2

pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon trans%ersum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica de2tra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah %ena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke %ena mesenterica superior dan arteri mesenterica in&erior yang bermuara ke dalam %ena porta. Aliran lim&e mengalir menuju ke nn. ileocolica, nn. colica de2tra, nn. colica media, nn. colica sinistra dan nn. mesenterica in&erior. .emudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis. 8olon trans%ersum panjangnya sekitar 9# cm, berjalan dari &le2ura coli de2tra sampai &le2ura coli sinistra. (agian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. :le2ura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. :le2ura coli de2tra erat hubunganya dengan &acies %isceralis hepar ;lobus de2tra bagian caudal< yang terletak di sebelah %entralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media. Arterialisasi colon trans%ersum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada =9 proksimal, sedangkan 1=9 distal dari colon trans%ersum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica in&erior .

0ambar . Arteri !esenterica Superior !esokolon trans%ersum adalah duplikatur peritoneum yang mem&iksasi colon trans%ersum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon trans%ersa disebut radi2 mesokolon trans%ersa, yang berjalan dari &le2ura coli sinistra sampai &le2ura coli
3

de2tra. -apisan cranial mesokolon trans%ersa ini melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro ;meso< colica, sedangkan lapisan caudal melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, lim&a dan syara&..arena panjang dari mesokolon trans%ersum inilah yang menyebabkan letak dari colon trans%ersum sangat ber%ariasi, dan kadangkala mencapai pel%is.

0ambar 9. Arteri !esenterica In&erior 8olon descendens panjangnya sekitar + cm, dimulai dari &le2ura coli sinistra sampai &ossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. /erletak retroperitoneal karena hanya dinding %entral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus >uadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra.Arterialisasi didapat dari cabang4cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica in&erior. 8olon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperitoneal, dan terletak didalam &ossa iliaca sinistra. ?adi2 mesosigmoid mempunyai perlekatan yang %ariabel pada &ossa iliaca sinistra. 8olon sigmoid membentuk lipatan4lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam ca%um pel%is melalui aditus pel%is, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah %entral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. 8olon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pel%is di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabang4 cabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang
4

arteri mesenterica in&erior. Aliran %ena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara %ena haemorrhoidalis superior dengan %ena haemorrhoidalis medius dan in&erior, dari ketiga %ena ini yang bermuara kedalam %ena porta melalui %ena mesenterica in&erior hanya %ena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju %ena iliaca interna. @adi terdapat hubungan antara %ena parietal ;%ena iliaca interna< dan %ena %isceral ;%ena porta< yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran %ena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu aliran darah portal. !esosigmoideum mempunyai radi2 yang berbentuk huru& 5 dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang4cabangnya, dan diantara kaki4kaki huru& 5 ini terdapat reccessus intersigmoideus.1,$,+

0ambar $. -apisan4lapisan 8olon -apisan otot longitudinal kolon membentuk tiga buah pita, yang disebut teniaA ;tenia) taenia B pita< yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga kolon berlipat4lipat dan berbentuk seperti sakulusA ;sakulus) saculusBsaccus kecil) saccusBkantong<, yang disebut haustraA ;haustra) haustrumBbejana<. .olon trans%ersum dan kolon sigmoideum terletak intraperitoneal dan dilengkapi dengan mesenterium. FISIOLOGI :ungsi usus besar ialah menyerap air, %itamin, dan elektrolit, ekskresi mukus, serta menyimpan &eses, dan kemudian mendorongnya keluar. :isiologi usus besar meliputiC 1. . 9. $. penyerapan 7 3 ;*0041000 ml menjadi 1#04 00< penyimpanan &eses untuk sementara waktu ekskresi mukus akti%itas bakteria

"ari *0041000 ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon, 1+04 00 ml sehari dikeluarkan sebagai &eses. Absorbsi terutama terjadi di kolon asendens dan kolon trans%ersum. .olon yang normal selama $ jam dapat melakukan absorbsi ,+ liter air, $09 m.D> 'a dan $E m.D> 8l. Sebaliknya kolon mengeluarkan sekresi $+ m.D> . dan +9 m.D> bikarbonat. (ila jumlah air melampaui batas misal karena ada kiriman yang berlebihan dari ileum maka akan terjadi diare. (akteri usus besar mensintesis %itamin . dan beberapa %itamin (. Pembusukan oleh bakteri dari sisa4sisa protein menjadi asam amino dan Fat4Fat yang lebih sederhana seperti peptida, indol, skatol, &enol dan asam lemak. Pembentukan berbagai gas seperti '79, 83 , 7 , 7 S dan 87$ membantu pembentukan &latus di kolon. (eberapa substansi ini dikeluarkan dalam &eses, sedangkan Fat lainnya diabsorbsi dan diangkut ke hati di mana Fat4 Fat ini akan diubah menjadi senyawa yang kurang toksik dan diekskresikan melalui kemih. 1dara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. 3ksigen dan 83 di dalamnya diserap di usus sedangkan sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai &latus. @umlah gas di dalam usus mencapai +00 ml sehari. Pada in&eksi usus produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus gas tertimbun di jalan cerna yang menimbulkan &latulensi ;gembung karena kelebihan gas di lambung dan usus<. !akanan yang mudah membentuk gas seperti kacang4kacangan mengandung karbohidrat yang tidak dapat dicerna. Sekresi di kolon ialah cairan kental yang banyak, terjadi di dalam mukus dengan P7 #,$. cairan mukus terdiri atas 9#, air dan mengandung #+499 mD>=l baik bikarbonat maupun amilase, maltase, in%ertase, peptidase dan musin. Pada keadaan normal tidak ada laktase, protease, dan enterokinase. 0unanya untuk pelicin dan melindungi mukosa kolon. ?angsangan untuk sekresi ialah rangsangan mekanik sisa makanan. ?angsangan pada ner%us pel%ikus serta pemberian pilokarpin akan memperbesar sekresi. ?angsangan simpatikus serta pemberian atropin akan mengurangi sekresi. 1sus besar juga mempunyai &ungsi ekskresi mineral misal 8a, !g, 7g, As, dan :e. Selain melakukan ekskresi mineral tersebut juga bahan makanan lain yang tidak dapat dicernakan misalnya selulosa, sebagian Fat lemak, sebagian kecil protein dan lain4lainnya. Gat4Fat tersebut berupa tinja yang dalam kolon asendens seperti bubur. Pada kolon desendens mulai menjadi padat, kemudian dikumpulkan di kolon sigmoideum dan sampai di ampula rekti sehingga pada suatu waktu terjadi rangsangan pada rektum dan terjadilah de&ekasi. (erat akhir &eses yang dikeluarkan per hari sekitar 00 g, *+, diantaranya berupa air sisanya

terdiri dari residu makanan yang tidak diabsorbsi, bakteri, sel epitel yang mengelupas, dan mineral yang tidak diabsorbsi. Pada umumnya, pergerakan usus besar adalah lambat. Pergerakan usus besar yang khas adalah gerakan mengaduk haustra. .antong4kantong atau haustra teregang dan dari waktu ke waktu otot sirkular akan berkontraksi untuk mengosongkannya. Pergerakannya tidak progresi&, tetapi menyebabkan isi usus bergerak bolak4balik dan meremas4remas sehingga memberi cukup waktu untuk absorbsi. /erdapat dua jenis peristaltik propulsi& C ;1< kontraksi lamban dan tidak teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan, menyumbat beberapa haustra dan ; < peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan segmen kolon. 0erakan peristaltik ini menggerakkan massa &eses ke depan, akhirnya merangsang de&ekasi. .ejadian ini timbul dua sampai tiga kali sehari dan dirangsang oleh re&leks gastrokolik setelah makan, khususnya setelah makan pertama masuk pada hari itu. I. KARSINOMA KOLOREKTAL A. DEFINISI .arsinoma kolon=usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum.1 B. EPIDEMIOLOGI Secara epidemiologis, angka kejadian kanker kolorektal mencapai urutan ke4$ di dunia dengan jumlah pasien laki4laki sedikit lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 19.$ dan 1+.9 per 100.000 penduduk. Angka insiden tertinggi terdapat pada Dropa, Amerika, Australia dan Selandia baru, sedangkan angka insiden terendah terdapat pada India, Amerika Selatan dan Arab Israel. "i Dropa, penyakit ini menempati urutan kedua sebagai kanker yang paling sering terjadi pada pria dan wanita pada tingkat insidensi dan mortalitas. Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000 penduduk. "ewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia, data yang dikumpulkan dari 19 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita.1,$ "istribusi kanker kolorektal menurut lokasinya dapat dilihat pada gambar di bawah iniC1

E.#,

#.*,

11.*,

Sekum 1.9,

Sigmoid 9.*,

+1.+,

0ambar +. "istribusi kanker kolorektal menurut lokasi C. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Polip Polip telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. D%olusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap, dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, pembentukan adenoma, perkembangan dari displasia menuju trans&ormasi maligna dan in%asi& kanker. Akti&asi onkogen, inakti&asi tumor supresi gen, dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari &ormasi adenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan in%asi& karsinoma. Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu proto4onkogen, gen penekan tumor ;Tumor Suppresor Gene B /S0<, dan gen gatekeeper. Proto4onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. /S0 menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis ;kematian sel yang terprogram<. .elompok gen ini dikenal sebagai anti4onkogen, karena ber&ungsi melakukan kontrol negati& pada pertumbuhan sel. 0en p+9 merupakan salah satu dari /S0 yang menyandi protein dengan berat molekul +9 k"a. 0en p+9 juga ber&ungsi mendeteksi kerusakan "'A, menginduksi reparasi "'A. 0en gatekeeper ber&ungsi mempertahankan integritas genomik dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. !utasi pada gen4gen ini karena berbagai &aktor membuka peluang terbentuknya kanker. Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh &ungsi proto4onkogen, /S0, dan gen gatekeeper secara seimbang. @ika terjadi ketidakseimbangan &ungsi ketiga gen ini, atau salah
8

satu tidak ber&ungsi dengan baik karena mutasi, maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu perpendekan waktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi sel yang tidak akti& berproli&erasi ke dalam siklus proli&erasi. 0abungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol ;yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p+9<. Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan, tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai. Secara histologi polip diklasi&ikasikan sebagai neoplastik dan non neoplastik. 'on neoplastik polip tidak berpotensi maligna, yang termasuk polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik, mukous retention polip, hamartoma ;ju%enile polip<, lim&oid aggregate dan in&lamatory polip. 'eoplastik polip atau adenomatous polip berpotensial berdegenerasi maligna) dan berdasarkan H73 diklasi&ikasikan sebagai tubular adenoma, tubulo%illous adenoma dan %illous adenoma. /ujuh puluh persen dari polip berupa adenomatous, dimana *+,4#+, tubular adenoma, 10,4 +, tubulo%illous adenoma dan %illous adenoma dibawah +,.

0ambar E. Adenomatous Polip "isplasia dapat dikategorikan menjadi low atau high grade. Dnam persen dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan +, didalamnya berupa in%asi& karsinoma pada saat terdiagnosa.Potensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip, tingkat displasia, dan umur. Polip yang diameternya lebih besar dari 1 cm, berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai %illous adenoma dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal. Polip yang berukuran kecil ;I1 cm< tidak berhubungan dengan meningkatnya timbulnya kanker kolorektal. Insiden dari kanker meningkat dari ,+4$ kali lipat jika polip lebih besar dari 1 cm, dan +4* kali lipat pada pasien yang mempunyai
9

multipel polip. Haktu yang dibutuhkan untuk menjadi malignansi tergantung beratnya derajat displasia.Potensi untuk menjadiganas semakin besar dengan bertambahnya ukuran. (ila diameternyakurang dari 1 cm risiko keganasan 1,, bila ukurannya antara 14 cmrisiko keganasan naik menjadi 10,, dan bila ukurannya lebih dari cm risiko keganasannya 9+ J +0,. @uga jenis PA nya, bila jenisnyatubuler potensi keganasannya +,, sedangkan jenis %illosa $0,, danbiasanya jenis campuran tubulo%illosa yang potensi keganasannya ,.

0ambar *. Polip 'eoplastik .eterangan C ;A< tubular adenoma, ;(< %illous adenoma, ;8< tubulo%illous adenoma, ;"< karsinoma pada tangkai tubular adenoma, ;D< karsinoma in%asi& yang muncul dari sebuah %illous adenoma 2. Idiopat i! I"#la$$ato%& Bo'(l Di)(a)( Ul)(%ati# Koliti) 1lserati& kolitis merupakan &aktor risiko yang jelas untuk kanker kolon, sekitar 1, dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulserati& kolitis. ?isiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keakti&an dari ulserati& kolitis. ?isiko kumulati& adalah , pada 10 tahun, #, pada 0 tahun, dan 1#, pada 90 tahun. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulserati& kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada

10

pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari # tahun. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya in%asi& kanker. "iagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan %ariasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi. P("&a*it C%o "+) Pasien yang menderita penyakit crohnKs mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulserati& kolitis. .eseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohnKs sekitar 0,. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi &ibrosis. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty. /elah dilaporkan juga bahwa s>uamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada &istula kronik pasien dengan crohnKs disease.E,*

Ga$,a% -. P("&a*it C%o "+) .. Fa*to% G("(ti* Ri'a&at K(l/a%0a Sekitar 1+, dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat.Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.
11

H(%(dit(% Ka"*(% Kolo%(*tal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. -angkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. !utasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Allelic deletion dari 1*p ditunjukkan pada L dari seluruh kanker kolon, dan deletion dari +> ditunjukkan lebih dari 1=9 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar. "ua sindrom yang utama dan beberapa %arian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. "ua sindrom ini, dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda, yaitu &amilial adenomatous polyposis ;:AP< dan hereditary non polyposis colorectal cancer ;7'P88<. a1 FAP 0en yang bertanggung jawab untuk :AP yaitu gen AP8, yang berlokasi pada kromosom +> 1. Adanya de&ek pada AP8 tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur $0 sampai +0 tahun. Pada :AP yang telah berlangsung cukup lama, didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat. .etika hal ini terjadi, direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. Prosedur pembedahan elekti& harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. Pasien dengan :AP yang diberi $00 mg celeco2ib, dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar #,. /umor lain yang mungkin muncul pada sindrom :AP adalah karsinoma papillary thyroid, sarcoma, hepatoblastomas, pancreatic carcinomas, dan medulloblastomas otak. 5arian dari :AP termasuk gardnerKs syndrom dan turcotKs syndrom. ,1 HNPCC Pola autosomal dominan dari 7'P88 termasuk lynchKs sindrom I dan II. 0enerasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda ;M$+ tahun<, dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada de&ek eksisi dari

12

abnormal repeating se>uences dari "'A, yang dikenal sebagai mikrosatellite ;mikrosatellite instability<. ?etensi dari s>uences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator, yang dikarakteristikkan oleh &rekuensi "'A replikasi error ;?D?N phenotype<, dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. Pasien dengan 7'P88 mungkin juga memiliki adenoma sebaceous, carcinoma sebaceous, dan multipel keratocanthoma, /ermasuk kanker dari endometrium, o%arium, kandung kemih, ureter, lambung dan traktus biliaris. @ika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal, tumor pada 7'P88 seringkali poorly di&&erentiated, dengan gambaran mucoid dan signet4cell, reaksi yang mirip crohnKs ;nodul lymphoid, germinal centers, yang berlokasi pada peri&er in&litrasi kanker kolorektal<, kehadiran in&iltrasi lymphocytes diantara tumor. .arsinogenesis yang terakselerasi muncul pada 7'P88, pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 49 tahun, bila dibandingkan dengan proses pada rata4rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu #410 tahun. .etika kriteria amsterdam digunakan untuk menentukan proporsi dari kanker kolorektal yang dikarenakan 7'P88, estimasi keakurasiannya sekitar 14E ,. Pasien dengan 7'P88 mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda, dan screening harus dimulai pada umur 0 tahun atau lebih dini + tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan 7'P88. Angka rata4rata pasien dengan 7'P88 yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur $$ tahun, dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur E# tahun. Prognosis dari pasien 7'P88 terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. "ari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan 7'P88 kurang mendapat man&aat dari adju%ant kemoterapi berdasarkan kombinasi &luorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. 2. Di(t !asyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian, meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. /eori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. !ekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi
13

insulin diikuti dengan peningkatan le%el insulin, trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. :aktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proli&erasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reakti&. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. 7ipotesis kedua adalah identi&ikasi berkelanjutan dari agen yang secara signi&ikan menghambat karsinogenesis kolon secara e2perimental. "ari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya, yaitu hilangnya &ungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan di&erensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon in&lamasi &okal, karakteristik ini didapat dari bukti terakti&asinya enFim 83O4 dan stres oksidati& dengan lepasnya mediator oksigen reakti&. 7asil dari proli&erasi &okal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt &oci. Proses ini dapat dihambat dengan ;a< demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon) ;b< agen anti4 in&lamasi) atau ;c< anti4oksidan. .edua mekanisme tersebut, misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan &okal epitel yang berperan secara lokal, dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. 3. Ga&a Hid/p Pria dan wanita yang merokok kurang dari 0 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 0 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar. Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara akti&itas, obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Pada percobaan terhadap hewan, pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. Interaksi antara obesitas dan akti&itas &isik menunjukkan penekanan pada akti&itas prostaglandin intestinal, yang berhubungan dengan iko kanker kolorektal. /he 'urses 7ealth Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara akti&itas &isik dengan terjadinya adenoma, yang dapat diartikan bahwa penurunan akti&itas &isik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma. 4. U)ia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut ;P E+ thn< pria dan wanita adalah E1, dan +E,. :rekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir * kali ; 1+# per 100.000 orang per tahun< dan pada wanita berusia lanjut sekitar $ kali ;119 per 100.000 orang per
14

tahun< bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda ;904E$ thn<. Peningkatan resiko kanker kolorektal meningkat sesuai dengan usia. !enurut H73, &aktor resiko kanker kolorektal C 1. (erusia Q +0 tahun 2. Sindroma adenomatous popilposis ; &amilial, hamartomatous poliposis dan PeutF jagers sindrom< .. ?iwayat kanker kolorektal pada keluarga 2. In&lamatory bowel disease 3. ?iwayat menderita kanker kolorektal 4. ?iwayat menderita polip kolrektal. 1, ,9,* D. PATOFISIOLOGI .anker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara &aktor genetik dan &aktor lingkungan. .anker kolorektal yang sporadik muncul setelah melewati rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat &aktor lingkungan yang menimbulkan berbagai perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker. .edua jenis kanker kolorektal ;herediter dan sporadik< tidak muncul secara mendadak melainkan melalui proses yang diidenti&ikasikan pada mukosa kolon ;seperti pada displasia adenoma<. .anker kolon terjadi sebagai akibat dari kerusakan genetik pada lokus yang mengontrol pertumbuhan sel. Perubahan dari kolonosit normal menjadi jaringan adenomatosa dan akhirnya karsinoma kolon menimbulkan sejumlah mutasi yang mempercepat pertumbuhan sel. /erdapat mekanisme yang menimbulkan instabilitas genom dan berujung pada kanker kolorektal yaitu C instabilitas kromosom ;Cromosomal Insyability atau 8I'< dan instabilitas mikrosatelit ;Microsatellite Instability atau !I'<. 1mumnya asl kenker kolon melalui mekanisme 8I' yang melibatkan penyebaran materi genetik yang tak berimbang kepada sel anak sehingga timbulnya aneuploidi. Instabilitas mikrosatelit ;!I'< disebabkan oleh hilangnya perbaikan ketidakcocokan atau missmatchrepair ;!!?< dan merupakan terbentuknya kanker pada sindrom -ynch. 1,+,E 0ambar di bawah ini menunjukkan mutasi genetik yang terjadi pada perubahan dari adenoma kolon menjadi karsinoma kolon.

15

0ambar 9. .mutasi genetik kanrsinoma kolorektal Awal dari proses terjadinya karsinoma kolon yang melibatkan mutasi somatik terjadi pada gen Adenomatous Polyposis Coli ;AP8<. 0en AP8 mengatur kematian sel dan mutasi pada gen ini menyebabkan pengobatan proli&erasi yeng selanjutnya berkembang menjadi adenoma. !utasi pada onkogen .4?AS yang biasnya terjadi pada adenoma kolon yang berukuran besar akan menyebabkan gangguan pertumbuhan sel yang tidak normal. /ransisi dari adenoma menjadi karsinoma merupakan akibat dari mutasi gen supresor tumor p+9. "alam keadaan normal protein dari gen p+9 akan menghambat proli&erasi sel yang mengalami kerusakan "'A, mutasi gen p+9 menyebabkan sel dengan kerusakan "'A tetap dapat melakukan replikasi yang menghasilken sel4sel dengan kerusakan "'A yang lebih parah. ?eplikasi sel4sel dengan kehilangan sejumlah segmen pada kromosom yang berisi beberapa alele ;misal loss of heterizygosity<, hal ini dapat menyebabkan kehilangan gen supresor tumor yang lain seperti "88 ;Deleted in Colon Cancer< yang merupakan trans&ormasi akhir menuju keganasan.1 Perubahan genetik yang terjadi selama e%olusi kanker kolorektal dapat dilihat pada gambar di bawah ini C

16

0ambar 10.perubahan genetik dan gambaran klinik E. KLASIFIKASI .lasi&ikasi kanker kolorektal menurut "ukes4turnbull dapat dilihat pada gambar di bawah ini# C DUKES A B C C1 C2 D DALAMN5A INFILTRASI PROGNOSIS HIDUP 3TAHUN TERBATAS DI DINDING USUS 678 MENEMBUS LAPISAN MUSKULARIS -98 MUKOSA METASTASIS KEL LIMFE BEBERAPA KEL.LIMFE DEKAT TUMOR 438 PRIMER DALAM KEL LIMFE JAUH METASTASIS JAUH .38 :38

a. Stadium 0 C stadium kanker insitu) pada stadium ini, sel yang abnormal masih ditemukan pada garis batas dalam darikolon ;muskularis mukosa< b. Stadium 1 C stadium dukes A) kanker telah menyebar pada garis batas dalam dari kolon hingga dinding dalam dari kolon dan belum menyebar keluar kolon.
17

c. Stadium

C stadium dukes () kanker telah menyebar ke lapisan otot dari kolon

hingga lapisan ketiga dan lapisan lemak atau kulit tipis yang mengelilingi kolon dan rektum. 'amun belum mengenai kelenjar lim&e. d. Stadium 9 C stadium dukes 8) kanker telah menyebar ke kelenjar lim&e tapi belum menyebar ke bagian lain daripada tubuh. e. Stadium $ C stadium dukes ") kanker telah menyebar ke organ lain dari tubuh seperti hati dan paru4paru F. MANIFESTASI KLINIK .ebanyakan kasus kanker kolorektal didiagnosis pada usia sekitar +0 tahun dan umumnya sudah memasuki stadium lanjut sehingga prognosis juga buruk. .eluhan yang paling sering dirasakan pasien adalah perubahan pola buang air besar, perdarahan per anus ;hematoseFia dan konstipasi<. .anker ini umumnya berjalan lamban, keluhan dan tanda4tanda &isik timbul sebagaia bagian dari komplikasi seperti obstruksi. Perdarahan in%asi lokal kakheksia. 3bstruksi kolon biasanya terjadi di kolon trans%ersum..olon desendens dan kolon sigmoid karena ukuran lumennya lebih sempit daripada kolon yang proksimal. 3bstruksi parsial awalnya ditandai dengan nyeri abdomen, namun bila obstruksi total terjadi akan menimbulkan nausea, muntah, distensi dan obstipasi. .anker kolon dapat berdarah sebagai bagian dari tumor yang rapuh dan mengalami ulserasi. !eskipun perdarahan umumnya tersamar namun hematochesia timbul pada sebagian kasus./umor yang terletak lebih distal umumnya disertai hematosecFhia atau darah tumor dalam &eses, tapi tumor yang proksimal sering disertai dengan anemia de&isiensi besi.In%asi lokal dari tumor menimbulkan tenesmus, hematuria, in&eksi saluran kemih berulang dan obstruksi uretra. Abdomen akut dapat terjadi bilamana tumor tersebut menimbulkan per&orasi..adang timbul &istula antara kolon dengan lambung atau usus halus. Asites maligna dapat terjadi akibat in%asi tumor ke lapisan serosa dan sebaran ke peritoneal. !etastasis jauh ke hati dapat menimbulkan nyeri perut, ikhterus dan hipertensi portal. /anda dan gejala karsinoma kolon ber%ariasi tergantung dari lokasi kanker di dalam usus besar. 1kuran dan ekstenbilitas usus ukuran kanan kira4kira enam kali lebih besar daripada daerah sigmoid dan mengandung aliran &ekal yang cair. /umor yang terletak di usus bagian kanan walaupun besar cenderung menggantung ;fungating< dan lunak, yang tidak tumbuh mengelilingi usus. Sebagai salah satu akibatnya gejala dari tumor yang timbul di kolon kanan tidak disebabkan oleh obstruksi walaupun pasien dapat mengalami rasa yang tidak enak atau kolik di abdomen yang samar4samar. -ebih sering, penyakit disertai dengan
18

kehilangan darah kronis yang dideteksi dengan tes darah samar. Sebaliknya tumor di daerah kiri cenderung keras dan tumbuh mengelilingi usus, dan &ungsi normal dalam daerah ini adalah sebagai penyimpan massa &eses yang keras. 0ejala obstruksi akut atau kronis adalah gambaran klinis yang penting. "i samping itu pasien dapat mengalami perubahan dalam pola de&ekasi ;bowel habits<, memerlukan laksati&, atau penurunan kaliber &eses. Perdarahan adalah lebih jelas, dengan darah gelap atau darah merah yang melapisi permukaan &eses 1sus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan ;caecum, kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon trans%ersum<, dan arteri mesenterika in&erior yang memperdarahi belahan kiri ;sepertiga distal kolon trans%ersum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum<. /anda dan gejala dari kanker kolon sangat ber%ariasi dan tidak spesi&ik. .eluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. Kolo" *a"a" memiliki kaliber yang besar, tipis dan dinding distensi serta isi &ecal ialah air. .arena &itur anatomisnya, karsinoma kolon kanan dapat tumbuh besar sebelum terdiagnosa. Pasien sering mengeluh lemah karena anemia. "arah makroskopis sering tidak tampak pada &eses tetapi dapat mendeteksi tes darah samar. Pasien dapat mengeluh ketidaknyamanan pada kuadran kanan perut setelah makan dan sering salah diagnosa dengan penyakit gastrointestinal dan kandung empedu.@arang sekali terjadi obstruksi dan gangguan berkemih. Kolo" *i%i memiliki lumen yang lebih kecil dari yang kanan dan konsistensi &eses ialah semisolid. /umor dari kolon kiri dapat secara gradual mengoklusi lumen yang menyebabkan gangguan pola de&ekasi yaitu konstipasi atau peningkatan &rekuensi (A(. Pendarahan dari anus sering namun jarang yang masi&.:eses dapat diliputi atau tercampur dengan darah merah atau hitam.Serta sering keluar mukus bersamaan dengan gumpalan darah atau &eses. Pada *a"*(% %(*t/$, gejala utama yang terjadi ialah hematokeFia. Perdarahan seringkali terjadi persisten."arah dapat tercampur dengan &eses atau mukus. Pada pasien dengan perdarahan rektal pada usia pertengahan atau tua, walaupun ada hemoroid, kanker tetap harus dipikirkan. 1,9,9,11 0ejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau per&orasi, sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. 3bstruksi total muncul pada I 10, pasien dengan kanker kolon, tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan
19

penanganan bedah. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa &latus atau buang air besar, kram perut dan perut yang menegang. @ika obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon, lebih jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis. Per&orasi juga dapat terjadi pada tumor primer, dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut di%ertikulosis. Per&orasi juga bisa terjadi pada %esika urinaria atau %agina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan &ecaluria. !etastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice, dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon.9,E,9 ASPEK KLINIS N5ERI DEFEKASI KOLON KANAN .olitis .arena penyusupan "iare=diare berkala KOLON KIRI 3bstruksi 3bstruksi .onstipasi progresi& 7ampir selalu Samar=makroskopik 'ormal @arang -ambat -ambat REKTUM Proktitis 3bstruksi /enesmi menerus 7ampir selalu !akroskopik Perubahan bentuk @arang -ambat -ambat

terus

OBSTRUKSI @arang DARAH PADA Samar FESES FESES DISPEPSIA ANEMIA MEMBURUKN5A KEADAAN UMUM 'ormal=diare berkala Sering 7ampir selalu 7ampir selalu

/abel . 0ambaran klinis karsinoma kolorektal G. DIAGNOSIS "iagnosa karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan &isik pemeriksaan abdomen dan rectal, prosedur diagnostik paling pentng untuk kanker kolon adalah pengujian darah samar, enema barium, proktosigmoidoskopi, dan kolonoskopi. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun untuk usia $0 tahun keatas. Sebanyak E0, kasus dari kanker kolorektal dapat diidenti&ikasi dengan sigmoideskopi dengan biopsi atau apusan sitologi. Pemeriksaan &isik Pemeriksaan &isik penting dalam menentukan penyakit lokal, mengidenti&ikasi metastase dan mendeteksi sistem organ lain yang turut berperan dalam pengobatan. Area supracla%icula harus dipalpasi untuk memeriksa adanya kelenjar yang mengalami metastase. Pemeriksaan abdomen dimulai dari inspeksi yaitu melihat adanya bekas operasi, penonjolan massa, kontur usus yang mungkin dapat terlihat ; darm kontur, darm stei&ung<. Palpasi dilakukan untuk meraba adanya massa, pembesaran hepar, asites atau
20

nyeri tekan pada abdomen. (ila teraba massa disebutkan lokasi, diameter, mobilitas atau melekat pada jaringan, konsistensi, batas jelas atau tidak. Perkusi normal pada abdomen ialah timpani. (ila terdapat masssa maka perubahan suara menjadi redup. Pada auskultasi didengarkan bising usus. Pada kanker rektal distal, dapat dirasakan massa yang rata, keras, o%al atau melingkar dengan depresi pada sentral. (ila meluas, harus ditentukan ukuran dan derajat perlekatan jaringan.Pada pemeriksaan ?/, maka dapat didapatkan darah pada sarung tangan. , 9, Di0ital R(!tal E;a$i"atio" Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior) serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. !etastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat in&iltrasi sel neoplastik. !eskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan, namun telah lama diketahui bahwa +0, dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga ?ectal e2amination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan. ectal toucher untuk menilai C /onus s&ingter ani Ampula rektum !ukosa /umor C kuat atau lemah. C kolaps, kembung atau terisi &eses C kasar,berbenjol benjol, kaku C teraba atau tidak, lokasi, lumen yang dapat ditembus jari, mudah berdarah atau tidak, batas atas dan jaringan sekitarnya, jarak dari garis anorektal sampai tumor.1 H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Biop)i .on&irmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting. @ika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan sangat berguna. 2. Ca%!i"o($,%io"i* A"ti0(" <CEA1 S!%(("i"0 8DA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar.
21

8DA terlalu insensiti& dan nonspesi&ik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. !eningkatnya nilai 8DA serum, bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. /ingginya nilai 8DA berhubungan dengan tumor grade 1 dan , stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. !eskipun konsentrasi 8DA serum merupakan &aktor prognostik independen. 'ilai 8DA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan. !eskipun keterbatasan spesi&itas dan sensi&itas dari tes 8DA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. /es 8DA sebelum operasi sangat berguna sebagai &aktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai 8DA. Peningkatan nilai 8DA preoperati& berguna untuk identi&ikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai 8DA. .. T() O!!/lt Blood Phenol yang tidak berwarna di dalam guaic gum akan dirubah menjadi berwarna biru oleh oksidasi. ?eaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis, oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis, contohnya hemoglobin. /etapi sayangnya terdapat berbagai katalis di dalam makana seperti contohnya daging merah, oleh karena itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari hal ini. /es ini akan mendeteksi 0 mg hb=gr &eses. /es imuno&luorosensi dari occult blood mengubah hb menjadi porphirin ber&luorosensi, yang akan mendeteksi +410 mg hb=gr &eses, 7asil &alse negati& dari tes ini sangat tinggi. /erdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan tes occult blood untuk screening, karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positi&. .anker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali, dan akan menghasilkan tes yang &alse negati&. Proses pengolahan, manipulasi diet, aspirin, jumlah tes, inter%al tes adalah &aktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut. D&ek langsung dari tes occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan e&ikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan e%aluasi lebih lanjut. 2. Ba%i/$ E"($a /eknik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema, yang sensiti&itasnya mencapai 90, dalam mendeteksi polip yang berukuran Q1 cm.
22

/ehnik ini jika digunakan bersama4sama &leksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternati& pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. ?isiko per&orasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah, yaitu sebesar 0,0 ,. @ika terdapat kemungkinan per&orasi, maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada barium enema. (arium peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai in&eksi dan peritoneal &ibrosis. /etapi sayangnya sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting untuk menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon. a1 Ga$,a%a" Ka%)i"o$a Kolo" d("0a" Colo" i" Loop .arsinoma kolon secara radiologi member gambaran C Penonjolan ke dalam lumen ;protruded lession< (entuk klasik tipe ini adalah polip.Polip dapat bertangkai ; pedunculated< dan tidak bertangkai ;sessile<."inding kolon seringkali masih baik. .erancuan dinding kolon ;colonic !all deformity< "apat bersi&at simetris ;napkin ring< atau asimetris ;apple core<.-umen kolon sempit dan irregular. .erap kali hal ini sulit dibedakan dengan colitis 8rohn .ekakuan dinding kolon ;rigidity colonic !all< (ersi&at segmental, terkadang mukosa masih baik.-umen kolon dapat tidak menyempit. (entuk ini sukar dibedakan dengan colitis ulserati&.1, ,9,E

0ambar 11. "ouble kontras barium enema

23

3. E"do)*opi /es tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 9, dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.11

0ambar 1 . -ower endoscopy 4. P%o*to)i0$oido)*opi Pemeriksaan ini dapat menjangkau 04 + cm dari linea dentata, tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 04 +, dari kanker kolon. ?igid proctosigmoidoskopi aman dan e&ekti& untuk digunakan sebagai e%aluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia $0 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test. 7. Fl(;i,l( Si0$oido)*opi :le2ible sigmoidoscopi dapat menjangkau E0 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. -ima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. :le2ible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi, kauterisasi dan semacamnya) kecuali pada keadaan khusus, seperti pada ileorektal anastomosis. :le2ible sigmoidoscopi setiap + tahun dimulai pada umur +0 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada &le2ible sigmoidoscopi merupakan indikasi untuk
24

dilakukannya kolonoskopi, karena meskipun kecil ;I10 mm<, adenoma yang berada di distal kolon biasanya berhubungan dengan neoplasma yang letaknya proksimal pada E410, pasien.9,10 -. Kolo"o)*opi .olonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum ;gambar .19<. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 1E0 cm. .olonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi sebesar 9$,, lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar E*,. Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur. .olonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama ;perdarahan, komplikasi anestesi dan per&orasi< hanya muncul kurang dari 0, , pada pasien. .olonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari in&lammatory bowel disease, non akut di%ertikulitis, sigmoid %ol%ulus, gastrointestinal bleeding, megakolon non toksik, striktur kolon dan neoplasma. .omplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi, perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik, sedangkan per&orasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostik. 6. I$a0i"0 T( "i* !?I, 8/ scan, transrectal ultrasound merupakan bagian dari tehnik imaging yang digunakan untuk e%aluasi, staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon, tetapi tehnik ini bukan merupakan screening tes. 19. CT )!a" 8/ scan dapat menge%aluasi abdominal ca%ity dari pasien kanker kolon pre operati&. 8/ scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, o%arium, kelenjar lim&a dan organ lainnya di pel%is. 8/ scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai 8DA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensiti&itas 8/ scan mencapai ++,. 8/ scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. Pel%ic 8/ scan dapat mengidenti&ikasi in%asi tumor ke dinding usus
25

dengan akurasi mencapai 90 ,, dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening Q1 cm pada *+, pasien.19 Penggunaan 8/ dengan kontras dari abdomen dan pel%is dapat mengidenti&ikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.

0ambar 19. 0ambaran 8/ scan in%asi tomor ke dinding usus 11. MRI !?I lebih spesi&ik untuk tumor pada hepar daripada 8/ scan dan sering digunakan pada klari&ikasi lesi yang tak teridenti&ikasi dengan menggunakan 8/ scan..arena sensi&itasnya yang lebih tinggi daripada 8/ scan, !?I dipergunakan untuk mengidenti&ikasikan metastasis ke hepar. 12. E"do)*opi Ult%aSo/"d <EUS1 D1S secara signi&ikan menguatkan penilaian 26erirectal26e dari kedalaman in%asi tumor, terlebih untuk tumor rektal. .eakurasian dari D1S sebesar 9+,, *0, untuk 8/ dan E0, untuk digital rektal e2amination. Pada kanker rektal, kombinasi pemakaian D1S untuk melihat adanya tumor dan digital rektal e2amination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan.1,
,*

26

0ambar 1$..endoskopi Persentase akurasi dari semua pemeriksaan dalam menegakkan karsinoma kolorektal#

.esimpulan untuk mendiagnosis karsinoma kolorektal# ?ight colon 1. Anemia and weekness . 3ccult blood in &eces 9. "yspepsia $. ?ight abdominal mass +. /ypical abdominal 24rays -e&t colon E. 8olonoscopy &indings 1. 8hanges in bowel habit . (lood in stool 9. Symptoms and sign o& obstruction $. Photo o& typical rontgen +. /he disco%ery o& a colocnoscopy ?ectum 1. ?ectal bleeding . (lood in stool 9. 8hanges in bowel habits $. A &eeling o& &ullness or &eeling o& dissatis&action a&ter de&ecation
27

+. /he disco%ery o& tumor rectosigmoidoscopy I. DIAGNOSIS BANDING "iagnosis banding dari karsinoma kolorektal terdapat pada tabel dibawah ini#

J. TATALAKSANA /ata laksana yang dapat diberikan ialah reseksi operasi luas dari lesi dan drainase regional lim&atik. ?eseksi dari tumor primer tetap diindikasikan walaupun telah terjadi metastase. Abdomen dibuka dan dieksplorasi adakah metastase. /ujuan terapi karsinoma kolon ialah mengeluarkan tumor dan suplai lim&o%askular. ?eseksi dari usus tergantung dari pembuluh darah yang mengaliri bagian kanker tersebut. 3rgan atau jaringan penyokong seperti omentum nyga harus direseksi en blok dengan tumor. (ila seluruh tumor tidak dapat diangkat, maka dibutuhkan terapi paliati&. Anastomosis dilakukan diawali dengan irigasi usus dengan normal solusio saline atau po%idon idodin yang diharapkan sel tumor dalam lumen dapat tercuci atau dihancurkan. Adanya kanker synchronous atau adenoma atau riwayat keluarga yang kuat terhadap 8?8 mengindikasikan seluruh kolon beresiko terhadap karsinoma ; &ield de&ect< dan harus dilkukan subtotal atau total kolektomi. .anker synchronous ialah adanya lebih dari sebelumnya< juga diterapi serupa. Apabila terdapat metastase tidak terprediksi sebelumnya saat dilakukan laparotomi, maka tumor primer harus direseksi bila dapat dilakukan dan aman. Selanjutkan dilakukan anaastomosis. Pada tumor yang tidak dapat direseksi, maka dilakukan prosedur paliati& dan membutuhkan proksimal stoma atau bypass. 1, E kanker secara bersamaan. !etachronous tumor ; reseksi baru pada pasien yang telah direseksi

28

Stage 0 ; /is, '0,!0< Polip yang mengandung carcinoma in situ= high grade dysplasia tidak memiliki resiko metastasis nodus lim&atikus. Akan tetapi, high grade dysplasia meningkatkan resiko karsinoma in%asi&. .arena alasan ini, maka polip dieksisi lengkap dan batasnya harus bebas dari displasia.polip bertangkai harus dilepaskan secara komplit secara endoskopi. Pada pasien iini, diikuti dengan kolonoskopi teratur yang memastikan bahwa polip tidak rekuren dan tidak terbentuk karsinoma in%asi&. Apabila polip tidak dapat diangkat seluruhnya, maka dilakukan reseksi segmental. Stage IC !alignant Polyp ;/1, '0, !0< Pengelolaan polip malignant didasarkan atas resiko rekurensi dan metastasis ke kelenjar getah bening. !etastase ke kelenjar getah bening berdasarkan kedalaman in%asi polip. Pada in%asi lim&o%askular, histologi di&erensiasi buruk dapat dilkakukan segmental kolektomi. Stages I and IIC -ocaliFed 8olon 8arcinoma ;/149, '0, !0< !ayoritas pasien dengan stadium 1 dan dapat disembuhkan dengan operasi reseksi. (eberapa pasien dengan reseksi komplit stadium 1 dapat berkembang rekurensi lokal atau jauh dan kemoterapi tidak meningkatkan sur%i%al pasien ini. Sebanyak $E, pasien dengan reseksi komplit stadium dapat beresiko kematian. 1ntuk alasan ini, kemoterapi aju%an disarankan untuk beberapa pasien ; pasien muda dan resiko tinggi<. Stage IIIC -ymph 'ode !etastasis ;/any, '1, !0< Pasien dengan keterlibatan kelenjar getah bening merupakan resiko yang tinggi terhadap rekurensi. 3leh karena itu, direkomendasikan aju%an kemoterapi rutin pada pasien ini. ?egimen yang digunakan ialah +4 :lourouracil dengan le%amisole atau leuko%orin emngurangi rekurensi dan meningkatkan angka ketahanan hidup. Agen kemoterapi yang baru ialah as capecitabine, irinotecan, o2aliplatin, angiogenesis inhibitors, dan immunotherapy. Stage I5C "istant !etastasis ;/any, 'any, !1< Angka sur%i%al sangat terbatas pada stadium ini. Pasien dengan penyakit sistemik, sebanyak 1+, akan bermetastase ke hati. Pada stadium ini, sebanyak 0, potensial reseksi untuk sembuh. Angka sur%i%al pada pasien reseksi ini menignkat bila dibandingkan dengan pasien yang tidak direseksi. Semua pasien membutuhkan kemoterapi aju%an. Pasien yang
29

tidakdioperasi di&okuskan untuk paliati& terapi. /erapi paliati& yang digunakan ialah stenting untuk lesi obstruksi kolon kiri. RESEKSI KOLOREKTAL ?eseksi kolorektal dilakukan pada kondisi ber%ariasi termasuk neoplasma ; jinak dan ganas<, in&lamatori bowel disease dan kasus lain. ?eseksi Secara umum, ligasi proksimal mesenterik akan mengelimnasi aliran darah pada bagian kolon lebih besar dan membutuhkan kolektomi. ?eseksi kurati& dari karsinoma kolorektal dicapai dengan ligasi pembuluh darah mesenterika proksimal dan pembersihan kelenjar getah bening mesenterika secara radikal. Pada reseksi proses benign, tidak diperlukan reseksi mesenterika dan omentum dapat tetap dipertahankan. Dmergensi reseksi ?eseksi jenis ini digunakan dalam kasus obstruksi, per&orasi dan hemoragi. Pada keadaan ini, usus tidak ada persiapan dan kondisi pasien tidak stabil. Pada reseksi kolon kanan atau proksimal tran%ersal, anastomsosi oleocolonic dapat dilakukan. ?eseksi laparoskopik .euntungan dari laparoskopik ialah baik secara kosmetik, mengurangi nyeri post operasi dan pemulihan usus yang lebih cepat. ?eseksi usus besar secara laparoskopik membutuhkan waktu yang lebih lama dibanding operasi secara terbuka.
, 9, *

0ambar . 1 . 0ambar reseksi kolon berdasarkan tumor primer


30

Pertimbangan untuk melakukan terapi bedah dilakukan berdasarkan stadium kanker pasien, seperti bagan bawah iniC+
Penentuan stadium

/umor "ukes A dan (1

/umor "ukes ( dan 8

/umor metastasis

Pembedahan radikal

Pembedahan radikal

Pembedahan paliati&

3bser%asi

3bser%asi .emoterapi Percobaan klinis dengan terapi aju%an

ANASTOMOSIS Anastomosis dapat dibentuk melalui handsewn atau stapled. @enis anastomosis C 1. Dnd to end "ilakukan ketika usus kecil. 2. Dnd to side "igunakan bila salah satu bagian usus lebih besar dari lainnya. /eknik ini dilakukan pada obstruksi kronik. .. Side to end "ilakukan ketika usus proksimal lebih kecil daripada bagian distalnya. 2. Side to side segmen usus dengan kaliber yang sama. /eknik ini terutama dilakukan pada reseksi rektum, tetapi dapat digunakan dalam kolostomi atau anastomosis segemen usus. /eknik yang digunakan dapat berupa

31

"ilakukan bila menyambung kontinuitas diantara dimana tempat terakhirnya telah ditutup.

pembuluh darah atau segmens usus

End to end

End to side

Side to side
0ambar . 19. Anastomosis KOLOSTOMI (entuk kolostomi yang sering digunakan ialah end kolostomi dibanding dengan loop kolostomi. .olostomi dibuat pada sisi kiri kolon. "e&ek pada dinding abdomen dibuat dan akhir dari kolon dimobilisasi melalui lubang itu. 1sus bagian distal yang dikeluarkan melalui dinding abdomen sebagai mucus &istula atau di dalam abdomen sebagai hartmannKs pouch. Penutupan kolostomi membutuhkan laparotomi. Stoma didiseksi dari dinding abdomen dan odenti&ikasi usus distal, kemudian dilakukan anastomosis end to end. .omplikasi dari nekrosis dapat terjadi pada masa awal post operasi dikarenakan terganggunya suplai darah. ?etraksi juga dapat terjadi, tapi kolostomi lebih sedikit beresiko.

32

0ambar 1$. .olostomi KARSINOMA REKTUM (iologis dari adenokarsinoma rekal sama dengan adenokarsinoma kolon dan prinsip operasi ialah reseksi komplit dari tumor primer, kelenjar getah bening dan organ apapun yang terkena. Akan tetapi diakrenakan struktur dari pel%is maka reseksi lebih sulit dan membutuhkan pendekatan lain. ?ekurensi lebih tinggi dibanding dengan kanker kolon dengan stadium yang sama. Akan tetapi, tumor rektum lebih sensiti& dengan radiasi. /erapi lokal Sepanjang 10 cm distal dari rektum dapat dijangkau melalui anus. .arena itulah, beberapa terapi dilakukan secara lokal. 1ntuk jenis yang benign, noncircum&erential dan adenoma %illous dilakukan dengan baik dengan eksisi transanal. Akan tetapi rekurensi tinggi walau dengan terapi kemoradiasi. /ransanal endoscopic microsurgery ;/D!< dioperasikan dengan menggunakan proctoscope dan alat4alat serupa dengan laparoskopi yang membuat eksisi lokal dapat dilakukan pada tempat yang lebih tinggi yaitu sekitar 1+ cm. -okal eksisi harus diikuti dengan eksisional biopsi. /eknik ablasi seperti elektrokauter atau radiasi endoca%itary juga dapat digunakan. .erugian dari teknik ini ialah tidak dapat diambilnya spesimen patologis untuk diketahui stadiumnya. /eknik ini digunakan pada indi%idu dengan resiko tinggi yang tidak dapat mentoleransi terapi radikal lainnya.

33

?eseksi radikal ?eseksi radikal lebih dipilih dibanding terapi lokal untuk banyak kasus karsinoma rektal. ?eseksi radikal mengangkat segmen yang terkena bersama dengan lim&o%askularnya. /otal mesorektal e2cision ;/!D< adalah teknik yang menggunakan diseksi tajam untuk menghasilkan reseksi total dari mesenterium rektal. 1ntuk tumor rektosigmoid, eksisi partial mesorektal paling tidak sepanyak cm distal dari tumor. /!D menurunkan rekurensi dan meningkatakan sur%i%al. /eknik ini hanya sedikit dari yang hilang dibanding dengan operasi tajam. /erapi spesi&ik stadium Sebelum dilakukan terapi dilakukan ultrasound endorektal untuk mengetahui / dan ' dari kanker rektum. 1S0 ini baik untuk mengetahui kedalaman tumor namun kurang akurat dalam diagnosis keterlibatan nodus lim&atikus. Stage 0 ;/is, '0,!0< .arsinoma in situ ; displasia tingkat tinggi< secara ideal diterapi dengan eksisi lokal. Stage IC -ocaliFed ?ectal 8arcinoma ;/14 , '0, !0< .arsinoma in%asi& yang berasal dari polip pedunkulated hanya memiliki I 1, resiko metastasis. /erapi yang dapat dilakukan ialah polipektomi. /erapi lokal dapat dilakukan namun angka rekurensi tinggi. 1ntuk alasan ini, maka dilakukan reseksi radikal. Stage IIC -ocaliFed ?ectal 8arcinoma ;/94$, '0, !0< /umor rektum yang besar sering terjadi lagi. Ada pendapat untuk mencegah rekurensi yaitu tidak diperlukannya kemoradiasi aju%an setelah dilakukan /!D untuk stadium 1, dan 9. Pendapat lainnya ialah diperlukannya kemoradiasi. .euntungan kemoradiasi preoperasi ialah pengecilan ukuran tumor, mereseksi menjadi lebih mudah. .erugiannya ialah o%ertreatment dari tumor masa awal, penundaan penyembuhan uka dan &ibrosis pel%is. Stage IIIC -ymph 'ode !etastasis ;/any, '1, !0< (anyak pendapat yang menyarankan kemoterapi dan radiasi pre atau post operasi untuk kanker rektal dengan keterlibatan kelenjar getah bening. .euntungan dan kerugian sama

34

seperti yang diungkapkan di atas. 1ntuk alasan ini, pasien diterapi dengan neoaju%an terapi diikuti dengan reseksi radikal. Stage I5C "istant !etastasis ;/any, 'any, !1< Sama seperti stadium $ karsinoma kolon, angka harapan hidup terbatas dengan pasien metastasis. !etastasis ke hepar jarang namun bila ada reseksi dapat menyembuhkan untuk beberapa pasien. .ebanyakan pasien memerlukan terapi paliati&. ?eseksi radikal dapat digunakan untuk mengontrol nyeri, perdarahan atau tenesmus. /erapi lokal dengan kauter atau laser digunakan untuk mengontrol perdarahan atau mencegah obstruksi. Intraluminal stent berguna untuk mencegah obstruksi namun sering menyebabkan nyeri dan tenesmus. E Si)t($i* *($ot(%api ?egimen kemoterapi untuk kanker kolon ialah +4 :lourouracil sebagai terapi aju%an maupun metastase. "ahulu, dinyatakan pendapat bahwa regimen kombonasi menyediakan peningkatan e&ikasi dan angka harapan hidup pasien. Selain +4:lorourasil, terdapat capecitabine dan tega&ur yang digunakan sebagai monoterapi atau kombonasi dengan o2alipatin dan irinotecan. egimen untuk a"u#an kemoterapi C

+4:luorouracil N leuco%orin
o o

+4:luorouracilC +00 mg=m I5 seminggu sekali untuk E minggu -euco%orinC 0 mg=m I5 seminggu sekali untuk E minggu, diberikan sebelum +4:1 Siklus diulang setiap # minggu untuk total $ minggu +4:luorouracilC $00 mg=m I5 bolus, diikuti E00 mg=m I5 continuous in&usion untuk jam hari 1 dan sebagai jam in&usion sebelum -euco%orinC 00 mg=m I5 pada hari 1 dan +4&luorouracil Siklus diulang setiap

-5+:1 ;de 0ramont regimen<


o

minggu untuk total 1 minggu

32aliplatin N +4&luorouracil N leuco%orin ;:3-:3O$<


o o

32aliplatinC #+ mg=m I5 pada hari 1 +4:luorouracilC $00 mg=m I5 bolus, diikuti E00 mg=m I5 continuous in&usion untuk jam hari 1 dan
35

-euco%orinC 00 mg=m I5 pada hari 1 dan +4&luorouracil Siklus diulang setiap

sebagai

jam in&usion sebelum

minggu untuk total 1 minggu

egimen untuk metastasis $

Irinotecan N +4&luorouracil N leuco%orin ;:3-:I?I regimen<


o o

IrinotecanC 1#0 mg=m I5 pada hari 1 +4:luorouracilC $00 mg=m I5 bolus pada hari 1, diikuti dengan $00 mg=m I5 continuous in&usion untuk $E jam -euco%orinC $00 mg=m I5 pada hari 1 sebagai &luorouracil !engulang siklus setiap minggu 32aliplatinC 100 mg=m I5 pada hari 1 +4:luorouracilC $00 mg=m I5 bolus on day 1, diikuti dengan $00 mg=m I5 continuous in&usion untuk $E jam -euco%orinC $00 mg=m I5 pada hari 1 sebagai &luorouracil !engulang siklus setiap minggu 32aliplatinC 100 mg=m I5 pada hari 1 +4:luorouracilC 9000 mg=m I5 continuous in&usion pada hari 1 untuk $E jam -euco%orinC $00 mg=m I5 pada hari 1 sebagai &luorouracil !engulang siklus setiap minggu jam in&us sebelum +4 jam in&us sebelum +4 jam in&us sebelum +4

32aliplatin N +4&luorouracil N leuco%orin ;:3-:3OE<


o o

32aliplatin N +4&luorouracil N leuco%orin ;m:3-:3O*<


o o o

8apecitabine N o2aliplatin ;OD-3O<


o o o

8apecitabineC #+041000 mg=m P3 terbagi 32aliplatinC 1004190 mg=m I5 pada hari 1 !engulang siklus setiap 1 hari 32aliplatinC #+ mg=m I5 pada hari 1

dosis pada hari 141$

:3-:3O$ N be%aciFumab
o o

+4:luorouracilC $00 mg=m I5 bolus, diikuti dengan E00 mg=m I5 continuous in&usion pada hari 1 dan
36

-euco%orinC &luorouracil

00 mg=m I5 pada hari 1 sebagai minggu

jam in&us sebelum +4

o o

(e%aciFumabC 10 mg=kg I5 setiap !engulang siklus setiap minggu

A0(" ,iolo0i) (e%aciFumab ;A%astin< merupakan obat antiangiogenesis pertama yang

diindikasikan untuk kanker kolorektal metastasis. Ini merupakan antibodi monoklonal untuk %ascular endothelial growth &actor ;5D0:< dan meningkatkan sur%i%al bila ditambahkan pada kemoterapi. Agen biologis lain yang telah direkomendasikan ialah epidermal growth &actor receptor ; D0:?<. 'ama obat untuk golongan ini ialah 8etu2imab yang digunakan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan irinotecan pada pasien kanker kolorektal yang re&rakter dengan +4:1 dan o2alipatin. Panitumumab adalah antibodi monoklonal human dan diindikasikan untuk monoterapi bila kombinasi gagal. -ini pertama untuk kanker metastasis ialah be%aciFumab dan kemoterapi ; o2iliplatin dan irinotecan<. T(%api %adia)i ?adioterapi merupakan modalitas standar bagi pasien dengan kanker rektum, tetapi terbatas bagi kanker kolon. /erapi ini tidak mempunyai e&ek aju%an maupun metastatik, hanya sebagai terapi paliati& untuk metastasis tulang atau otak. /erapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan menggunakan 24ray berenergi tinggi untuk membunuh sel kanker. /erdapat dua cara pemberian terapi radiasi, yaitu dengan eksternal radiasi dan internal radiasi. Pemilihan cara radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker. Dksternal radiasi ;e2ternal beam therapy< merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. Sejak radiasi digunakan untuk membunuh sel kanker, maka dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan yang sehat disekitarnya. /erapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung beberapa menit. Internal radiasi ;brachytherapy, implant radiation< menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut radioisotop, bisa dimasukkan dengan cara oral, parenteral atau implant langsung pada tumor. Internal radiasi memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan

37

waktu yang relati& singkat bila dibandingkan dengan eksternal radiasi, dan beberapa penanganan internal radiasi secara sementara menetap didalam tubuh. $, +, 10, 11 K. PENCEGAHAN 1. E"do)*opi Sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidenti&ikasi dan mengangkat polip dan menurunkan insiden dari pada kanker kolorektal pada pasien yang menjalani kolonoskopi polipektomi. (agaimanapun juga belum ada penelitian prospekti& randomiFed clinical trial yang menunjukan bahwa sigmoidoskopi e&ekti& untuk mencegah kematian akibat kanker kolorektal, meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses. Adanya polip pada rektosigmoid dihubungkan dengan polip yang berada diluar jangkauan sigmoidoskopi, sehingga pemeriksaan kolonoskopi harus dilakukan. 2. Di(t Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak."iet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai e&ek proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak./he 'ational ?esearch 8ouncil telah merekomendasikan pola diet pada tahun 19# . ?ekomendasi ini diantaranya C 1. !enurunkan lemak total dari $0 ke 90, dari total kalori . !eningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat 9. !embatasi makanan yang diasinkan, diawetkan dan diasapkan $. !embatasi makanan yang mengandung bahan pengawet +. !engurangi konsumsi alkohol. .. No" St(%oid A"ti I"#la$$atio" D%/0 Penelitian pada pasien &amilial poliposis dengan menggunakan 'SAI" sulindac dosis 1+0 mg secara signi&ikan menurunkan rata4rata jumlah dan diameter dari polip bila dibandingkan dengan pasien yang diberi plasebo.1kuran dan jumlah dari polip bagaimanapun juga tetap meningkat tiga bulan setelah perlakuan dihentikan."ata lebih jauh menunjukkan bahwa aspirin mengurangi &ormasi, ukuran dan jumlah dari polip) dan menurunkan insiden dari kanker kolorektal, baik pada kanker kolorektal &amilial maupun non &amilial. D&ek protekti& ini terlihat
38

membutuhkan pemakaian aspirin yang berkelanjutan setidaknya 9 + mg perhari selama 1 tahun. 2. Ho%$o" R(pla!($("t T (%ap& <HRT1 Penelitian oleh the 'urses 7ealth Study yang melibatkan partisipan sebanyak +9.00 orang wanita postmenopouse menunjukkan hubungan antara pemakaian 7?/ dengan kanker kolorektal dan adenoma.Pemakaian 7?/ menunjukkan penurunan risiko untuk menderita kanker kolorektal sebesar $0,, dan e&ek protekti& dari 7?/ menghilang antara + tahun setelah pemakaian 7?/ dihentikan.9,11 L. KOMPLIKASI .omplikasi primer dihubungkan dengan karsinoma kolorektal, antara lain C a< 3bstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi b< Per&orasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ peritoneal c< Perluasan langsung ke organ4organ yang berdekatan# ;metastase< M. PROGNOSIS Stadium dan &aktor prognostis kanker kolorektal dapat dilihat pada tabel dan gambar di bawah iniC1 Stadi/$ D/*() TNM A /1'0!0 (1 ( 8 " / '0!0 /9'0!0 /2'1!0 /2' !1 B(%ta a" 3

D(%a=at I II III I5 5

D()*%ip)i i)topatolo0i .anker terbatas

ta /" <81 pada Q90

mukosa=submukosa .anker mencapai #+ muskularis .anker cenderung *04#0

masuk=melewati mukosa /umor melibatkan .0( 9+4E+ regional !etastasis +

39

BAB III KESIMPULAN Insidensi kolorektal di Indonesia cukup tinggi, serta mortalitas tinggi pada pria dibandingkan dengan wanita.Sekitar *+, ditemukan di rektosigmoid.Pemeriksaan colok dubur merupakan penentu karsinoma rektum. :aktor risiko karsinoma kolorektal adalah degenerasi polip kolon, &aktor genetik, kurangnya makan makanan berserat seperti sayuran dan buah4buahan bsayur, dan konsumsi tinggi lemak hewani. "erajat keganasan karsinoma kolon dan rektum berdasarkan keganasan histologis dibagi menurut klasi&ikasi "ukes dilihat dari in&iltrasi karsinoma.Penyebaran karsinoma kolorektal secara hematogen, lim&ogen dan perkontinuitatum. 0ejala klinis karsinoma usus besar di sebelah kiri berbeda dengan kanan..arsinoma kolon kiri menyebabkan stenosis dan obstruksi.Stenosis tinja pada karsinoma kolon kanan jarang terjadi dan tinja masih berbentuk cair sehingga tidak ada obstruksi.0ejala pertama biasanya timbul karena komplikasi, yaitu gangguan usus &isiologi, obstruksi, perdarahan, atau akibat dari penyebaran..arsinoma kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan buang air besar.Perdarahan akut jarang dialami.'yeri pada kolon kiri lebih nyata daripada usus besar kanan.?asa sakit dari usus besar kiri dimulai di bawah umbilikus, sedangkan dari usus besar tepat di epigastrium.
40

"iagnosa karsinomakolorektal ditegakkan berdasarkan anammesis, pemerikssan &isik, colok dubur, dan rektosigmoidiskopi atau kolon dengan kontras gambar ganda..omplikasi yang dapat terjadi pada karsinoma kolorektal adalah obstruksi dan per&orasi./erapi terdiri dari kurati& dan terapi paliati&. /erapi kurati& adalah operasi n terapi premises.Palliati%e dengan kemoterapi dan radiasi

DAFTAR PUSTAKA 1. . 9. $. +. E. *. #. Abdullah, !urdani. 00E. /umor .olorektal dalam (uku Ajar Ilmu Penyakit "alam edisi I5 jilid I. :.1I C @akarta halC 9*949*# @ones R Scho&ield. 199E. 'eoplasia .olorektal dalam Petunjuk Penting Penyakit .olorektal. D08 C @akarta hal C+#4E+ ?oediger, HDH. 199$. 8ancer o& the 8olon, rectum and Anus in !anual o& 8linical 3ncology Si2th edition. 1I88 C 0ermany pC99E49$* Sabiston, "a%id 8. 199$. (uku Ajar (edah (agian . Penerbit (uku .edokteran D08. @akarta. 7alC 1$41#, 9E4$ . Sjamsuhidajat. ?, Him de @ong. 00+. (uku Ajar Ilmu (edah Ddisi . Penerbit (uku .edokteran. D08. @akarta. 7alC E+#4EE* SchwartF. 000.Intisari Prinsip4prinsip Ilmu (edah Ddisi E. Penerbit (uku .edokteran D08. @akarta. "oherty 0!. 00E. 8urrent Surgical "iagnosis and /reatment. 1SA C !c0raw 7ill. 7alC E+#4EE#. 1tama 7S6. 01 . 8arcinoma 8olorectal ;8A'8D?< = .eganasan ;.A'.D?< .olon dan ?ektum ;de&inition, sign, symptom, etiology, diagnosis and management<. A%ailable

41

online 9. Gie%e,

at

ChttpC==www.dokterbedahherryyudha.com= 01 =0$=carsinoma4colorectal4 ". 009. 8olon 011. @. :amilial 011. 8ancer. Adenomatous 8ancer. A%ailable Polyposis. A%ailable A%ailable online online online at C

de&ition4sign.html atChttpC==www.nlm.nih.go%=medlineplus=colorectalcancer.html 10. !ohammad,Hehbi. 11. :ingerote, ?obert atCwww.emedicine.medscape.com 8olon httpC==www.emedicinehealth.com=colonScancer=articleSem.htm

42