BAGIAN / SMF.

ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

Nama Pasien Jenis Ke amin Um!" A ama#

: : : :

ANAMNESIS I Nama Umur Pekerjaan Alamat KELUHAN UTAMA (Autoanamnesis dan alloanamnesis) Penyakit dahulu o!erasi ke"elakaan (dan tahun) #i$ayat !enyakit yan% sama #i$ayat !enyakit T&' #i$ayat !enyakit maa% #i$ayat !enyakit (atuk lama #i$ayat aler%i o(at makanan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) #i$ayat !enyakit asma #i$ayat !enyakit (atuk lama #i$ayat !enyakit di(etes melitus #i$ayat Hi!ertensi ( ) ( ) ( ) ( ) : : : :

Jenis Kelamin :

#i$ayat keluar%a (ayah) i(u) saudara) isteri) anak) umur) jenis kelamin kesehatan) !enyakit) se(a( kematian) #i$ayat !enyakit T&' #i$ayat !enyakit (atuk lama #i$ayat !enyakit (atuk lama ( ) ( ) ( ) #i$ayat !enyakit asma #i$ayat !enyakit maa% ( ) ( )

#i$ayat !enyakit Hi!ertensi ( )

#i$ayat !enyakit di(etes melitus ( ) KELUHAN *+*TEMA : ,emam *esak Na-as Kejan% KUL.T : : : : / UMUM Pu"at &erat &adan : : Kerin%at Malam :

Eru!si *ianosis ((iru) .kterus (kunin%)

: : :

Kuku #am(ut Lain0lain

: : :

TEL.N1A Tuli &unyi0(unyi : : Nyeri Tekanan Lain0lain : :

H.,UN1 Tersum(at *ekret E!istaksis : : : : : : : Lidah *ekresi Ludah : : Pen"iuman Nyeri Lain0lain : : :

MULUT &i(ir 1usi *ela!ut lendir

1an%%uan men%e"a!: Lain0lain :

TEN112#2KAN Nyeri ,is-a%ia *erak

: : : : : : : Kemerahan Lain0lain : :

LEHE# Pem(en%kakan Lain0lain

ANAMNESIS $

Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

JANTUN1 PA#U Nyeri dada &erde(ar *esak na-as *ianosis 2rto!noe ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) edema (atuk !ilek (atuk darah lain0lain ( ) ( ) ( ) ( )

*eran%an asthma( )

LAM&UN1 U*U* Na-su makan Mual Muntah Kem(un% Muntah darah Mules Men"ret Hernia ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) nyeri konsti!asi ikterus ( ) ( ) ( )

tinja (erdarah ( ) tinja (erlendir ( ) tinja hitam $a4ir lain0lain ( ) ( )

ALAT KEN'.N1 KELAM.N ,isuria ( ) Kolik 5 ( )

Poliuria Polakisuria Nanah 2li%uria Anuri retensi N%om!ol

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Nokturia

( )

.nkontinensia ( ) lain0lain

ALAT #EP#2,UK*. 6AN.TA Menar"he Haid 0 terakhir( ) %ejala klimakterium ( ) !erka$inan hamil (ersalin a(ortus kontrase!si lain0lain ( ) ( ) ( ) ( ) 0 *iklus ( ) 0 Teratur( ) 0 Lama ( ) 0 Jumlah( ) 0 Nyeri ( ) *A#A7 2T2T *KELET Peran%ai .n%atan Pan"a indra Nyeri saraParastesi Kejan% ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ataksia !aresis atro!i otot (en%kak sendi lain0lain ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ke!utihan ( )

*eran%an !in%san ( )

ANAMNE*A Nama Umur Pekerjaan Alamat #.6A+AT PEN+AK.T *EKA#AN1 : : : : :

#.6A+AT PEN+AK.T ,AHULU #i$ayat !enyakit T&' #i$ayat !enyakit (atuk lama #i$ayat !enyakit (atuk lama #i$ayat !enyakit Hi!ertensi

: ( ) ( ) ( ) ( ) 9 #i$ayat !enyakit asma #i$ayat !enyakit maa% #i$ayat !enyakit di(etes melitus ( ) ( ) ( )

,AN LA.N0LA.N Nama dan Tanda Tan%an Pemeriksan

( PEME#.K*AAN JA*MAN. . Nama : Umur : UMUM *uhu Perna-asan Tin%%i &adan : : : &aik Tidak Tam!ak *akit #in%an *ianosis Edema Umum ,u%aan Umur Ha(itus 'ara &erjalan :( ) :( ) : : : ,is!neu Keadaan 1i4i *edan% :( ) : &uruk *edan% Nadi : Tekanan ,arah: Jenis &erat &adan : : &uruk 7rekuensi : Tahun

) Jenis Kelamin : Lk Pr &an%sal : &an%sal

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Keadaan Umum : Keadaan *akit :

,ehidrasi Kesadaran

:( ) :

&entuk &adan : 'ara &er(arin% :

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM PEME#.K*AAN JA*MAN. / Nama : Umur : KUL.T 6arna E-loresensi Pi%mentasi Jarin%an Perut Pertum(uhan #am(ut Pertum(uhan ,arah *uhu Lem(a( Kerin% KELENJA# KEPALA Eks!resi Muka *imetri Muka #am(ut Nyeri Tekanan *araMATA : : : :( ) Lensa 7undus =isus > : Kekeruhan :( ) :( ) ( ) ,e-ormitas :( ) : :( ) :( ) :( ) : : : : Tur%or .kterus Edema Lain0lain : :( ) :( ) : Tahun Kerin%at Jenis Kelamin : Lk Pr &an%sal : &an%sal : Umum : *etem!at:

La!isan Lemak:

Pem(uluh ,arah Tem!oral : ( )

E<o!thalmus eno!htal : ( ) Tekanan &ola mata Kelo!ak :( ) :( )

'onjun%ti?a *klera Kornea Pu!il TEL.N1A To!hi Lu(an% 'airan Nyeri tekanan di !ro" Mastoideus H.,UN1 &a%ian Luar *e!tum .n%us MULUT &i(ir 1i%i %eli%i 1usi Lidah 7A#.N1 Tonsil Lain0lain LEHE# Kelenjar %etah (enin% Kelenjar 1ondok Kaku ,uduk Pem(uluh ,arah ,A,A &entuk &uah ,ada

: 'A ( : *. ( : : :( ) )

La!an%an Pen%lihatan

:( )

Tanda0tanda !enyakit %ra?is: ( )

*ela!ut Lain0lain

:( ) :

:*erumen ( ) :( ) :( )

Penden%aran :

: : :( ) : *ianosis ( ) : :

*ela!ut Lendir: Penyum(atan : ( ) Pendarahan :( )

&au Perna-asan : ( ) Palatum *ela!ut Lendir :( ) :( )

: Hi!eremis ( )) Kotor ( )) Te!i tidak rata ( ) : : : Pem(esaran ( ) Trakhea : Pem(esaran ( ) Tumor Lain0lain :( ) :( ) : : *!iderne?i :( ) : :( ) :

Tekanan =ena Ju%ularis :

PA#U0PA#U .ns!eksi: 1erakan Kedua (elah !ihak ,alam !erna-asan Jenis !erna-asan Ke"e!atan !erna-asan Pal!asi Kiri : Kanan : Perkusi Kiri : : : : : : :

(&unyi !erkusi (atas !aru hati) (atas (a$ah (elakan%) Kanan : Aukultasi: (&unyi !erna-asan) kre!itasi) (ronko-oni) ronkhi) Kiri : Kanan : JANTUN1 .ns!eksi : : .m!uls A!eks (iktus kordis): Tem!at Luas Lain0lain : : : AB

Pal!asi

: .m!uls A!eks (iktus kordis) Tem!at Luas Kuat An%kat Lain0lain : : : :

Perkusi

: &atas0(atas jantun%: &atas Jantun% kanan &atas jantun% kiri &atas jantun% atas &atas Pin%%an% jantun% Lain0lain : : : : :( ) :( ) :( ) Arah menjalar Pen%aruh letak :( ) :( )

Auskultasi (Penderita terlentan%) mirin% kekiri) duduk atau sesudah latihan) &unyi Jantun% .rama Jantun% 7rekuensi MA M/ A/ P/ .rama Medua : :( ) :( ) :( ) :( )

&isin% Tem!at Terjelas !ada *aat ,erajat A&,2MEN : .ns!eksi Pal!asi Hati Lim!a 1injal

Pen%aruh !erna-asan : ( )

: : : : : : AA

Lain0lain

Perkusi Auskultasi PUN11UN1 : ALAT KELAM.N: Pria #am(ut Penis .ns!eksi Pal!asi Perkusi 1erakan Lain0lain

: :

: : : : :

: : Hernia

*korotum E!ididimis : Hidrokel

: :

*ekret uretra Testis

: :

6anita Uretra Nyeri #ektukel : : : Hymen *ekret Lain0lain : : :

.ns!eksi Luar Tou"her *!lin"ter Mukosa : : :

Haermorhoid Tumor Ul"era : : A/

7istel Prostat Uterus Lain0lain

: : : :

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM Nama : Umur : TAN1AN : 6arna Kelamin Kuku Lain0lain TUN1A. ,AN KAK. Luka Parut *endi Kekuatan Edema #EKLEK* U#AT: 7isiolo%ik Patolo%ik : : Kiri Kiri A3 : : Kanan : Kanan : : : : : : :( ) :( ) : : :( ) =ari"es 2tot 1erakan *uhu #a(a Lain0lain :( ) : : : : Tremor Ujun% Jari :( ) : tahun Jenis Kelamin : Lk Pr &an%sal :

*EN*.&.L.TA*

Pemeriksaan Halus

HA*.L PEME#.K*AAN LA&2#AT2#.UM 6AKTU MA*UK: ,arah #utin 6&' #&' H1& H'T PLT P'T 1,* : : : : : : : AB3 mm3 AB9 mm3 % dl C AB3 mm3 C m% dl

%. Ha &'a (en#in) !n#!* +ia)n,sa: A5

a. Anamnesa:

-. Peme"i*saan .isi*: Kesadaran Tanda =ital T, : Nadi : /D ,ia%nosa (erdasarkan NoD A: aD Primer : : : *uhu : ## :

(D *ekunder : 3D ,ia%nosa di-erensial:

5D Tindakan dia%nostik selanjutnya yan% dian%%a! !entin%:

8D Pen%o(atan yan% didasarkan:

9D Pro%nosa: Euo ad ?itam : A8

Euo ad -un%sionam : ;D Tindakan yan% mun%kin da!at men"e%ah terjadinya !enyakit itu:

Jam(i)

Januari /BA3

Men%etahui :

drD

A9