Anda di halaman 1dari 5

Hari/Tanggal Nama Anamnesis Selasa Nama: KU: tidak makan 05 /11/ 2013 Drs.

Abdul Wahid RPS: OS sudah tidak makan selama 4 hari ini (sejak 1 Umur: November 2013) karena tidak 48 tahun ada nafsu makan. OS juga mengeluhkan nyeri otot, batukAlamat batuk sejak Oktober 2013, batuk Jl. Bumi berdahak warna kuning tanpa Mas darah. OS juga mengeluhkan kaki bengkak dan luka pada kaki Pekerjaan: kanan (pada jempol dan PNS telunjuk). OS merupakan penderita kencing manis selama Agama: 30 tahun sejak tahun 1983. OS Islam juga ada riwayat pengobatan TB selama 6 bulan sebanyak dua Suku: kali. OS mengaku lelah harus Banjar berobat teratur untuk menjaga gula darahnya stabil, OS RMK: mengaku terkadang ingin makan 107.00.52 tanpa harus dibatasi namun selalu dilarang istri dan anakanaknya. Mual dan muntah disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.

Pemeriksaan Fisik KU: - Tampak sakit sedang Kesadaran: -Kompos mentis GCS : 4-5-6 TD: 110/80 mmHg N: 68 x/m RR: 16 x/m T: 38,5 oC Kepala/leher: -Konjungtiva pucat (-/-) -Sklera ikterik (-/-) -Peningkatan JVP (-/-) -Pembesaran KGB (-/-) Thoraks -Ins: Simetris -Pal: FV simetris -Per: Sonor/Sonor -Aus: Sn. Vesikuler

Pemeriksaan Psikiatri Diagnosis Medis Penampilan: DM tipe II + pasien tampak rapi Diabetic foot a/r terawat mengenakan pedis (D) kemeja motif batik dan mengenakan celana kain hitam Kesadaran: -Jernih Sikap: -Kooperatif Perilaku: -hipoaktif Afek: -hipothym Ekspresi: -murung, sedih Keserasian: -Appropriate Empati: -dapat dirabarasakan Pembicaraan: -Koheren

Terapi Medis IVFD NS 20 tpm Inj. Antrain

Diagnosa Psikiatri Terapi Psikiatri F. 33.0 Alprazolam 0.5 mg (0-0-1) Psikoterapi

Abdomen -Ins:tampak datar -Aus: BU (+) normal Orientasi -Pal: Nyeri tekan (-) -W(+), O(+), S(+), T(+) H/L/M tidak teraba -Per: Timpani Daya Ingat -Jang. Panjang: Baik Ekstremitas -Jang. Pendek: Baik Akral hangat (atas -Segera: Baik (+/+)), (bawah (+/+)) -Edema (atas (-/-)), Halusinasi A/V (-/-) (bawah (-/-)) Waham (-) -Parese ((atas (-/-)), (bawah (-/-)) Taraf : Diabetik foot (+/-) -dapat dipercaya

Tilikan derajat 6

Hari/Tanggal Nama Anamnesis Selasa Nama: KU: nyeri ulu hati 05 /11/ 2013 Ny. Made Ngemet RPS: OS mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 29 Oktober 2013 Umur: lalu. OS makan memang tidak 59 tahun teratur dan sedikit-sedikit. Nyeri dirasakan di bagian ulu Alamat hati dan perut bagian bawah Jl. Sutoyo S yang dirasakan menyebar sampai ke pinggang kanan Pekerjaan: belakang. OS juga Ibu Rumah mengeluhkan mual dan muntah Tangga berupa air liur disertai nyeri kepala. OS juga mengeluhkan Agama: BAK terasa nyeri tapi tidak ada Hindu rasa panas saat kencing maupun kencing berdarah Suku: disangkal. Jika nyeri ulu hati Bali terasa sampai ke punggung kanan, OS merasa jantungnya RMK: berdebar-debar dan OS 107.00.53 langsung gelisah sehingga sering terbangun malam

Pemeriksaan Fisik KU: - Tampak sakit sedang Kesadaran: -Kompos mentis GCS : 4-5-6 TD: 110/80 mmHg N: 80 x/m RR: 21 x/m T: 36 oC

Pemeriksaan Psikiatri Diagnosis Medis Penampilan: Sindrom dyspepsia pasien tampak rapi + susp. ISK terawat, mengenakan kaos dan celana kain panjang

Terapi Medis IVFD NS 20 tpm Inj. Ranitidin Cek lab DL Cek EKG

Kesadaran: -Jernih Sikap: -Kooperatif Perilaku: Kepala/leher: -normoaktif -Konjungtiva pucat (-/-) Afek: -Sklera ikterik (-/-) -hipothym -Peningkatan JVP (-/-) Ekspresi: -Pembesaran KGB (-/-) -murung, sedih Keserasian: Thoraks -Appropriate -Ins: Simetris Empati: -Pal: FV simetris -dapat dirabarasakan -Per: Sonor/Sonor Pembicaraan: -Aus: Sn. Vesikuler -Koheren Abdomen -Ins:tampak datar -Aus: BU (+) normal -Pal: Nyeri tekan (-) H/L/M tidak teraba -Per: Timpani Ekstremitas Akral hangat (atas (+/+)), (bawah (+/+)) -Edema (atas (-/-)), (bawah (-/-)) -Parese ((atas (-/-)), Orientasi -W(+), O(+), S(+), T(+) Daya Ingat -Jang. Panjang: Terganggu -Jang. Pendek: Baik -Segera: Baik Halusinasi A/V (-/-) Waham (-) Taraf : -dapat dipercaya

Diagnosa Psikiatri F. 41.0

Terapi Psikiatri Alprazolam mg (0-0-1) 0.5

(bawah (-/-))

Tilikan derajat 6

Hari/Tanggal

Nama Nama: Tn. Rachmat Alan

Anamnesis KU: nyeri dada

Pemeriksaan Fisik KU: - Tampak sakit sedang Kesadaran: -Kompos mentis GCS : 4-5-6 TD: 120/80 mmHg N: 79 x/m RR: 20 x/m T: 36 oC Kepala/leher: -Konjungtiva pucat (-/-) -Sklera ikterik (-/-) -Peningkatan JVP (-/-) -Pembesaran KGB (-/-) Thoraks -Ins: Simetris -Pal: FV simetris -Per: Sonor/Sonor -Aus: Sn. Vesikuler

Selasa 05 /11/ 2013

RPS: OS mengeluhkan nyeri dada di sebelah kiri sejak 3 November 2013, dirasakan seperti tertindih Umur: benda berat tapi tidak menjalar. OS 51 tahun juga mengeluhkan mual dan muntah sebanyak tiga kali sejak Alamat pagi tadi. OS sering tidak nafsu Jl. A.Yani makan. OS juga mengeluhkan KM 3 sesak dan susah tidur dan sering terbangun tiba-tiba dan merasa Pekerjaan: cemas selama satu bulan Swasta belakangan ini setiap memikirkan masalah di pekerjaannya. OS juga Agama: memiliki riwayat penyakit jantung Islam sejak lama (sejak OS berusia 40 tahun-an) namun OS rutin Suku: berkunjung ke poli jantung. Banjar RMK: 107.00.54

Pemeriksaan Diagnosis Medis Psikiatri Penampilan: Angina Pectoris pasien tampak rapi terawat, mengenakan kaos dan celana jeans biru Kesadaran: -Jernih Sikap: -Kooperatif Perilaku: -hipoaktif Afek: -hipothym Ekspresi: -murung, sedih Keserasian: -Appropriate Empati: -dapat dirabarasakan Pembicaraan: -Koheren

Terapi Medis IVFD NS 7 tpm Inj. Ranitidin 2x1 Inj. Ketorolac 3x1 PO Curcuma 3x1 Cek lab DL Cek EKG

Diagnosa Psikiatri F. 41.2

Terapi Psikiatri Fluoxetin tab 20 mg 1 x 1 Alprazolam 0.5 mg (0-0-1)

Abdomen -Ins:tampak datar Orientasi -Aus: BU (+) normal -W(+), O(+), S(+), -Pal: Nyeri tekan (-) T(+) H/L/M tidak teraba -Per: Timpani Daya Ingat -Jang. Panjang: Ekstremitas Terganggu Akral hangat (atas -Jang. Pendek: Baik (+/+)), (bawah (+/+)) -Segera: Baik -Edema (atas (-/-)),

(bawah (-/-)) -Parese ((atas (bawah (-/-))

Halusinasi A/V (-/-) (-/-)), Waham (-) Taraf : -dapat dipercaya Tilikan derajat 6

Hari/Tanggal Nama Selasa Nama: 05 /11/ 2013 Tn. Rusdi Umur: 22 th

Anamnesis KU: sesak nafas

RPS: OS mengeluhkan sesak nafas sejak tadi siang. OS mengaku memiliki riwayat asma Alamat: Jl. sejak kecil, awalnya sesak Bumi Mas nafasnya masih bisa diatasi dengan obat semprot namun obat Pekerjaan: semprotnya habis dan OS masih Mahasiswa merasakan sesak, sehingga OS dibawa oleh keluarganya ke RS. Agama: OS tidak terlalu sesak namun Islam dirasakan nafasnya masih berbunyi. OS juga mengaku Suku: sering susah tidur setiap malam, Banjar sering terbangun tiba-tiba dan merasa cemas tak beralasan, OS RMK: mengaku sedang merasa 107.00.55 kesusahan dengan kuliahnya. RPK: keluhan serupa (+) kakek

Pemeriksaan Fisik KU: - Tampak sakit sedang Kesadaran: -Kompos mentis GCS : 4-5-6 TD: 110/80 mmHg N: 80 x/m RR: 21 x/m T: 36 oC

Pemeriksaan Psikiatri Diagnosis Medis Penampilan: Asma Bronkiale pasien tampak rapi terawat, mengenakan kemeja dan celana panjang

Terapi Medis Nebul Ventolin sampai wheezing (-)

Kesadaran: -Jernih Sikap: -Kooperatif Diagnosa Perilaku: Psikiatri Kepala/leher: -normoaktif F. 41.0 -Konjungtiva pucat (-/- Afek: ) -euthym -Sklera ikterik (-/-) Ekspresi: -Peningkatan JVP (-/-) -stabil, normal -Pembesaran KGB (-/-) Keserasian: -Appropriate Thoraks Empati: -Ins: Simetris -dapat dirabarasakan -Pal: FV simetris Pembicaraan: -Per: Sonor/Sonor -Koheren -Aus: Wh (+/+) Orientasi Abdomen -W(+), O(+), S(+), T(+) -Ins:tampak datar -Aus: BU (+) normal Daya Ingat -Pal: Nyeri tekan (-) -Jang. Panjang: Terganggu H/L/M tidak teraba -Jang. Pendek: Baik -Per: Timpani -Segera: Baik

Terapi Psikiatri Alprazolam mg (0-0-1) 0.5

Ekstremitas Akral hangat (atas (+/+)), (bawah (+/+)) -Edema (atas (-/-)), (bawah (-/-)) -Parese ((atas (-/-)), (bawah (-/-))

Halusinasi A/V (-/-) Waham (-) Taraf : -dapat dipercaya Tilikan derajat 6

Anda mungkin juga menyukai