Anda di halaman 1dari 56

SEORANG PEREMPUAN 77 TAHUN, DENGAN HEMIPARESE DEKSTRA, AFASIA GLOBAL, ET CAUSA STROKE SUSPEK INFARK TROMBOTIK, DAN PNEUMONIA

KOMUNITI PORT 88

Oleh : Caesaria Christ H. G99122101

PEMBIMBING : Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.KFR

S T A T U S
P A S I E N

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Periksa No RM : Ny. R : 77 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Sumber Nayu : Menikah : 16 November 2013 : 01 22 46 76

Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan dan tidak bisa berbicara.

Riwayat Penyakit Sekarang


tidak dapat bicara dan anggota gerak kanan tidak dapat digerakkan Pasien hanya diam saja jika ada anggota keluarga yang mengajak bicara. Pasien masih sadar, tampak bingung, dan tidak dapat diajak berkomunikasi.

1 hari 2 hari 5 hari

pasien mengeluh nyeri kepala dan muntah

pasien mengeluh sesak napas. Selain itu pasien juga mengeluh batuk. Batuk disertai dahak warna putih namun sulit keluar.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat sakit gula (+) tidak terkontrol Disangkal Disangkal Disangkal (+) 2 tahun

Riwayat stroke
Riwayat trauma Riwayat penyakit jantung

Riwayat asma/alergi Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat tekanan darah tinggi Disangkal

Riwayat sakit gula

Disangkal

Riwayat penyakit jantung

Disangkal

Riwayat asma/alergi

Disangkal

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Penderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa daging, tahu, tempe, telur, dan sayur. Riwayat merokok : disangkal Riwayat mengonsumsi alkohol : disangkal Riwayat olahraga : pasien jarang berolahraga

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien dirawat di RSUD Dr. Moewardi sebagai pasien jamkesmas.

Status Generalis

KU : Sakit Sedang

GCS : E4VxMx Gizi kesan cukup

Anamnesis Sistem
Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan dan tidak bisa berbicara. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), luka (-), kuning (-) Kepala : nyeri kepala (+), nggliyer, rambut mudah dicabut (-). Mata : pandangan kabur (-/-), pandangan ganda (-/-), berkunang-kunang (-/-), kelopak mata bengkak (-/-) Hidung : mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat (-), gatal (-) Telinga :pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-) Mulut :bibir pucat (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-) Tenggorokan : nyeri telan (-), gatal (-), suara serak (-)

Anamnesis Sistem
Kardiovaskular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Respirasi : sesak napas (+), batuk berdahak (+), darah (), mengi (-) Gastrointestinal : nyeri ulu hati (-), kembung (),, mual (-), muntah (+), BAB sulit (-), BAB cair (-) Genitourinaria : nyeri BAK (-), BAK darah (-), BAK anyanganyangan (-) Muskuloskeletal : lemas (-), kaku (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), bengkak (-) Ekstremitas Atas : Tidak dapat digerakkan (+/-), luka (-/-), nyeri (/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-), bengkak (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (-/-), panas (-/-), berkeringat (-/-) Bawah : Tidak dapat digerakkan (+/-), luka (-/-), nyeri (/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-), bengkak (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (-/-), panas (-/-), berkeringat (-/-)

Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Respiratory Rate : 26 x/menit

Nadi : 92 x/menit

Suhu : 37.5C

VAS : 6

Cor Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC VI LMCS, tidak kuat angkat. Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar. Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,bising (-) Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada Auskultasi: peristaltik (+) normal Perkusi : tympani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Mata : CP (-/-), ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), lensa ke ruh (-/-), reflex cahaya (+/+) pupil isokor (3mm/3mm)

Thorax : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal(-),

Pulmo: Inspeksi

: PD kanan = kiri, gerakan paradoksal (-) Palpasi : fremitus raba kanan > kiri Perkusi : sonor seluruh lapang paru redup di SIC V LMCD Auskultasi : sdv (+/+) wheezing (+/+), RBK (+/+)

Atas: oedem (-/-), akral dingin (-/-), Bawah: oedem (-/-), akral dingin (-/-)

Status Psikiatri
Penampilan
Kesadaran Perilaku dan aktivitas motorik
wanita, tampak sesuai umur, berpakaian pantas, perawatan diri kurang. Kuantitatif : compos mentis Kualitatif : tidakberubah Kesan apatis

Pembicaraan Sikap terhadap pemeriksa

Pasien tidak bisa berbicara tidak kooperatif, kontak mata (-)

Status Psikiatri
Afek : Datar Mood : Normal

Gangguan Persepsi

Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

Proses Pikir
Sensorium dan Kognitif

Daya Nilai
Insigth Taraf dapat dipercaya

Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

Status Neurologis
a. Kesadaran : GCS E4VxMx b. Fungsi Luhur : sulit dievaluasi c. Fungsi Vegetatif : DC, NGT, iv line d. Fungsi Sensorik Rasa Eksteroseptik Suhu Nyeri Rabaan

Lengan (sde) (+/ +) (+/ +) Lengan (sde) (sde) (+/ +) (+/ +)

Tungkai (sde) (+/ +) (+/ +) Tungkai (sde) (sde) (+/ +) (+/ +)

Rasa Propioseptik Rasa Getar Rasa Posisi Rasa Nyeri Tekan Rasa Nyeri Tusukan
Rasa Kortikal Stereognosis Barognosis Pengenalan 2 titik

: sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi

Status Neurologis
e. Fungsi Motorik dan Reflek : Atas Ka/ki 1. Lengan Kekuatan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Biseps Reflek Triseps Reflek Patologis Reflek Hoffman Reflek Tromner 1/5 n/n Tengah ka/ki 1/5 n/n +3/+2 +3/+2 +/+/Bawah ka/ki 1/5 n/n

2. Tungkai Kekuatan Tonus Klonus Lutut Kaki Reflek Fisiologis Reflek Patella Reflek Achilles Reflek Patologis Reflek Babinsky Reflek Chaddock Reflek Oppenheim Reflek Schaeffer Reflek Rosolimo

1/5 n/n

1/5 n/n -/-

1/5 n/n

-/+3/+2 +3/+2 +/+/+/+/-/-

Status Neurologis
f. Nervus Cranialis N. III : pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) N. VII, XII: sde

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
14/11/2013 Hb Hct WBC AT RBC Gol Darah GDS Ureum Kreatinin Asam urat Na K Cl 13 38 12 287 3.86 O 125 28 1.1 3.6 132 Satuan g/dl 103/l 103/l 106/l mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L Rujukan 12 15.6 33 45 4.5 11.0 150 450 4.5 5.9 80-140 10-50 0,7-1,3 3.4 -7.0 136-146 3,5-5,1 98-106

3.6
100

Bil. Tot Bil. Direk Bil. Indirek Kolesterol Total HDL-L LDL-L Trigliserid Glukosa puasa SGOT SGPT Protein total Albumin

0.40 0,06 0,34 189 43 128 93 97

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl u/l u/l g/dL g/dL

0-1.10 0-0.25 0-0.75 50-200 41-67 0-130 50-150 78 110 0-35 0-45 6,6-8,7 3,5-5

50
16 5 3.2

Pemeriksaan Penunjang
CT Scan

tampak lesi hipodens di lobus temporal kiri berbentuk wedge shapes


Kesan : infark tromboemboli di lobus temporal kiri sesuai teritori arteri cerebri media kiri

Kesimpulan : Cardiomegaly dengan aortosclerosis

Pneumonia

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thoraks (Tanggal 27 Agustus 2013)

Daftar Masalah
Masalah Medis Stroke infark trombotik Imobilitas Hipertensi stage I Afasia global Problem Rehabilitasi Medik

Fisioterapi : Penderita tidak bisa berbicara Penderita sulit menggerakkan lengan dan tungkai kanannya. Penderita kesulitan mengeluarkan dahak Speech Terapi : Gangguan dalam modalitas bahasa Ocupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari Ortesa-protesa : Keterbatasan saat ambulasi Psikologi : Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari hari

Penatalaksanaan

Terapi Medikamentosa :
Diet TKTP 1700 kkal, rendah garam 02 2-3 lpm Head up 30 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi ceftriaxon 2g/24 jam Injeksi Citicolin 250 mg/12 jam Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam Injeksi Sohobion 5000 mcg/24 jam drip Inf. Aminofluid 1 fl/24 jam 20 tpm Nebulizer Berotec : Atrovent = 0.8:0.2 mg/ 8 jam GG 3X1

Penatalaksanaan
Rehabilitasi Medik:
Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien Fisioterapi : Positioning dan turning setiap 2 jam Latihan ROM aktif sisi sehat Latihan ROM pasif sisi sakit Latihan mobilisasi bertahap Strengthening exercise otot yang lemah Stretching exercise sendi yang kaku Chest therapy Terapi okupasi : latihan dalam melakukan kegiatan sehari-hari Terapi wicara : simulasi latihan wicara dan menelan Sosiomedik : motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS. Orthesa protesa: diberikan alat bantu jalan (Wheel Chair) Psikologi : memberikan motivasi kepada keluarga pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi.

Impairment, Disability, Handicap


Impairment : Hemiparese dekstra, afasia global, pneumonia community Disability : Penurunan fungsi tungkai dan lengan kanan, tidak dapat berbicara, sulit mengeluarkan dahak Handicap : Keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari, keterbatasan melakukan sosialisasi.

Planning
Planning Diagnostik : cek sputum MO/K/R, AGD Planning Terapi :Planning Edukasi : Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi Planning Monitoring : Evaluasi hasil fisioterapi, terapi okupasi, wicara dan ROM Monitoring tekanan darah dan jantung Ro thorax post AB 5hari

Tujuan
Mempertahankan fungsi sensorik yang ada untuk mempertahankan kemampuan komunikasi dengan lingkungan.

Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan sebelah kanan.

Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas normalnya.

Membantu pemulihan penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari.

-Membantu penderita untuk mengeluarkan sputum

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad malam

T I N J AUAN
PUS TAKA

Gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis (fokal & global), berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (WHO, 2005)

DAPAT DIMODIFIKASI
RIWAYAT STROKE HIPERTENSI

TIDAK DAPAT DIMODIFIKASI


USIA
JENIS KELAMIN GENETIK

PENYAKIT JANTUNG
DIEBETES MELITUS TIA (Transient Ischemic Attack) HIPERKOLESTEROL OBESITAS MEROKOK

Trombosis

oklusi trombotik arteri karotis atau cabangnya, biasanya karena arterosklerosis yang mendasari

Emboli

oklusi arteria karotis atau vetebralis atau cabangnya oleh trombus atau embolisasi materi lain dari sumber proksimal, seperti bifurkasio arteri karotis atau jantung.

Gangguan pasokan darah Aliran darah ke otak terputus

Proses patologik yang mendasari :


1. Keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri 2. Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah 3. Akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium

Infark / Kematian jaringan

Bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi tempat gangguan peredaran darah terjadi.
Hemiparese/ monoparese Arteri cerebri media Afasia global Disfasia

Medikamentosa
obat yang memperbaiki perfusi ke daerah penumbra, yaitu golongan trombolitik (streptokinase, urokinase, aktivator plasminogen) obat yang melindungi daerah penumbra agar tidak mengalami kematian sel, yaitu golongan neuroprotektan (citikolin, piracetam, nimodipin)

Rehabilitasi Medik
1. Fisio terapi

2. Terapi wicara 3. Petugas sosiomedik, memotivasi dan melakukan konseling keluarga pasien untuk selalu menjalankan home program atau pun program di RS. 4. Ortesa protesa
5. Psikoterapi

Intervensi rehabilitasi pada stroke secara khusus, ditujukan untuk: 1. Mencegah timbulnya komplikasi akibat tirah baring 2. Menyiapkan/mempertahankan kondisi yang memungkinkan pemulihan fungsional yang paling optimal 3. Mengembalikan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari 4. Mengembalikan kebugaran fisik dan mental

Hari 1-3 (di sisi tempat tidur)

Kurangi penekanan pada daerah yang sering tertekan (sakrum, tumit)

Modifikasi diet, bed side, positioning


Hari 3-5 Hari 7-10 Mulai PROM dan AROM o Evaluasi ambulasi o Beri sling bila terjadi subluksasi bahu Aktifitas berpindah

Latihan ADL: perawatan pagi hari


2-3 minggu 3-6 minggu Komunikasi, menelan o Team/family planing o Therapeuthic home evaluation Home program

Independent ADL, tranfer, mobility


10-12 minggu o Follow up o Review functional abilities

10% penderita stroke mengalami pemulihan hampir sempurna 25% pulih dengan kelemahan minimum 40% mengalami pemulihan sedang sampai berat tidak membutuhkan perawatan khusus. 10% membutuhkan perawatan oleh perawat pribadi di rumah atau fasilitas perawatan jangka panjang lainnya. 15% langsung meninggal setelah serangan stroke.

AFASIA
Afasia adalah suatu gangguan berbahasa yang diakibatkan oleh kerusakan otak. Afasia tidak termasuk gangguan perkembangan bahasa (disebut juga disfasia), gangguan bicara motorik murni, ataupun gangguan berbahasa sekunder akibat gangguan pikiran primer, misalnya skizofrenia.

ETIOLOGI
Afasia dapat timbul akibat cedera otak atau proses patologik pada area lobus frontal, temporal atau parietal yang mengatur kemampuan berbahasa, yaitu Area Broa, Area Wernicke, dan jalur yang menghubungkan antara keduanya. Kedua area ini biasanya terletak di hemisfer kiri otak dan pada kebanyakan orang, bagian hemisfer kiri merupakan tempat kemampuan berbahasa diatur.

patofisiologi
Area Broca

AFASIA

Area Wernicke

fasikulus arkuatus

Gejala klinis
Afasia global. Keadaan ini ditandai oleh tidak ada lagi atau berkurang sekali bahasa spontan dan menjadi beberapa patah kata yang diucapkan secara berulang-ulang, misalnya baaah, baaah, baaah atau maaa, maaa, maaa. Pemahaman bahasa hilang atau berkurang. Repetisi, membaca dan menulis juga terganggu berat. Afasia global hampir selalu disertai dengan hemiparese atau hemiplegia.

diagnosa
Melihat manifestasi klinis dan riwayat trauma/penyakit Tes kognitif/fungsi bahasa Pemeriksaan radiologis

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan afasia terlebih dahulu didasarkan pada penyebabnya, misalnya stroke, perdarahan akut, tumor otak, dan sebagainya. Tidak ada penanganan atau terapi untuk afasia yang benarbenar efektif dan terbukti mengobati. Saat ini, penanganan yang paling efektif untuk mengobati afasia adalah dengan melakukan terapi wicara/bina wicara.

PNEUMONIA KOMUNITI
Definisi Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat Etiologi Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif.

diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis, gejala klinis pemeriksaan fisis, foto toraks dan labolatorium. Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini : Batuk-batuk bertambah Perubahan karakteristik dahak / purulen Suhu tubuh >380C (aksila) / riwayat demam Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki Leukosit >10.000 atau < 4500

Kriteria PORT

PENATALAKSANAAN
Penderita rawat inap di ruang rawat biasa Pengobatan suportif / simptomatik Pemberian terapi oksigen Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik Pengobatan antibiotik harus diberikan kurang dari 8 jam