Anda di halaman 1dari 12

-1-

Skema Patofisiologi GBS Infeksi Virus / Bakteri

Reaksi auto imun pada sel saraf

#istem imun mengenali myelin se"agai "enda asing dalam tu"u$

Limfosit ! B memproduksi anti"ody yang menyerang selu"ung myelin Kerusakan progresif pada saraf perifer: motoric, sensorik,otonom Destruksi myelin

Bersama dengan sel dara$ puti$

&engenai akson

Inflamasi pada saraf

&elam"atnya peng$antaran rangsangan

Rangsangan ter"lok

&ediator kimia

Kelema$an desenden, dimulai dari rasa ke"as, "aal, kaki karet (Lunglai)

%aralisis asenden (Dimulai dari tu"u$ "agian "a'a$)

&empengar$i proses pem"entukan myelin di sel sc$'an

%roduksi myelin ter$am"at dan "erkurang

&encapai otot pernafasan

*angguan pernafasan

-+-

PATOFISIOLOGI idak ada yang mengeta$ui dengan pasti "agaimana *B# ter,adi dan dapat menyerang se,umla$ orang- .ang diketa$ui ilmu'an sampai saat ini adala$ "a$'a sistem imun menyerang tu"u$nya sendiri, dan menye"a"kan suatu penyakit yang dise"ut se"agai penyakit autoimun- /mumnya sel-sel imunitas ini menyerang "enda asing dan organisme pengganggu0 namun pada *B#, sistem imun mulai meng$ancurkan selu"ung myelin yang mengelilingi akson saraf perifer, atau "a$kan akson itu sendiri- erdapat se,umla$ teori mengenai "agaimana sistem imun ini ti"a-ti"a menyerang saraf, namun teori yang dikenal adala$ suatu teori yang menye"utkan "a$'a organisme (misalnya infeksi 1irus ataupun "akteri) tela$ mengu"a$ keadaan alamia$ sel-sel sistem saraf, se$ingga sistem imun mengenalinya se"agai sel-sel asing- 2rganisme terse"ut kemudian menye"a"kan sel-sel imun, seperti $alnya limfosit dan makrofag, untuk menyerang myelin- Limfosit yang tersensitisasi "ersama dengan limfosit B akan memproduksi anti"odi mela'an komponen-komponen selu"ung myelin dan menye"a"kan destruksi dari myelin3kson adala$ suatu perpan,angan sel-sel saraf, "er"entuk pan,ang dan tipis0 "erfungsi se"agai pem"a'a sinyal saraf- Be"erapa akson dikelilingi ole$ suatu selu"ung yang dikenal se"agai myelin, yang mirip dengan ka"el listrik yang ter"ungkus plastik- #elu"ung myelin "ersifat insulator dan melindungi sel-sel saraf- #elu"ung ini akan meningkatkan "aik kecepatan maupun ,arak sinyal saraf yang ditransmisikan- #e"agai conto$, sinyal dari otak ke otot dapat ditransmisikan pada kecepatan le"i$ dari 45 km/,am&yelin tidak mem"ungkus akson secara utu$, namun terdapat suatu ,arak diantaranya, yang dikenal se"agai 6odus Ran1ier0 dimana daera$ ini merupakan daera$ yang rentan diserang- ransmisi sinyal saraf ,uga akan diperlam"at pada daera$ ini, se$ingga semakin "anyak terdapat nodus ini, transmisi sinyal akan semakin lam"at%ada *B#, ter"entuk anti"odi atau immunoglo"ulin (Ig) se"agai reaksi ter$adap adanya antigen atau partikel asing dalam tu"u$, seperti "akteri ataupun 1irus3nti"odi yang "ersirkulasi dalam dara$ ini akan mencapai myelin serta merusaknya, dengan "antuan sel-sel leukosit, se$ingga ter,adi inflamasi pada saraf- #el-sel inflamasi ini akan mengeluarkan sekret kimia'i yang akan mempengaru$i sel #c$'an, yang se$arusnya mem"entuk materi lemak peng$asil myelin- Dengan merusaknya, produksi myelin akan "erkurang, sementara pada 'aktu "ersamaan, myelin yang ada tela$ dirusak ole$ anti"odi tu"u$- #eiring dengan serangan yang "erlan,ut, ,aringan saraf perifer akan $ancur secara "erta$ap- #araf motorik, sensorik, dan otonom akan diserang0 transmisi sinyal melam"at, ter"lok, atau terganggu0 se$ingga mempengaru$i tu"u$ penderita- 7al ini akan menye"a"kan kelema$an otot, kesemutan, ke"as, serta kesulitan melakukan akti1itas se$ari-$ari, termasuk "er,alan-15 /ntungnya, fase ini "ersifat sementara, se$ingga apa"ila sistem imun tela$ kem"ali normal, serangan itu akan "er$enti dan pasien akan kem"ali puli$-

-8-

#eluru$ saraf pada tu"u$ manusia, dengan pengecualian pada otak dan medulla spinalis, merupakan "agian dari sistem saraf perifer, yakni terdiri dari saraf kranialis dan saraf spinal- #araf-saraf perifer mentransmisikan sinyal dari otak dan medulla spinalis, menu,u dan dari otot, organ, serta kulit- ergantung fungsinya, saraf dapat diklasifikasikan se"agai saraf perifer motorik, sensorik, dan otonom (in1olunter)%ada *B#, ter,adi malfungsi pada sistem imunitas se$ingga muncul kerusakan sementara pada saraf perifer, dan tim"ulla$ gangguan sensorik, kelema$an yang "ersifat progresif, ataupun paralisis akut- Karena itula$ *B# dikenal se"agai neuropati perifer*B# dapat di"edakan "er"agai ,enis tergantung dari kerusakan yang ter,adi- Bila selu"ung myelin yang menyelu"ungi akson rusak atau $ancur , transmisi sinyal saraf yang melaluinya akan terganggu atau melam"at, se$ingga tim"ul sensasi a"normal ataupun kelema$an- Ini adala$ tipe demyelinasi0 dan prosesnya sendiri dinamai demyelinasi primer3kson merupakan "agian dari sel saraf 1, yang terentang menu,u sel saraf +#elu"ung myelin "er"entuk "ungkus, yang melapisi sekitar akson dalam "e"erapa lapis%ada tipe aksonal, akson saraf itu sendiri akan rusak dalam proses demyelinasi sekunder0 $al ini ter,adi pada pasien dengan fase inflamasi yang "erat- 3pa"ila akson ini putus, sinyal saraf akan di"lok, dan tidak dapat ditransmisikan le"i$ lan,ut, se$ingga tim"ul kelema$an dan paralisis pada area tu"u$ yang dikontrol ole$ saraf terse"ut- ipe ini ter,adi paling sering setela$ ge,ala diare, dan memiliki prognosis yang kurang "aik, karena regenerasi akson mem"utu$kan 'aktu yang pan,ang di"andingkan selu"ung myelin, yang sem"u$ le"i$ cepatipe campuran merusak "aik akson dan myelin- %aralisis ,angka pan,ang pada penderita diduga aki"at kerusakan permanen "aik pada akson serta selu"ung saraf#araf-saraf perifer dan saraf spinal merupakan lokasi utama demyelinasi, namun, saraf-saraf kranialis dapat ,uga ikut terli"at-

-9-

PENDAHULUAN *uillain Barre syndrome (*B#) adala$ suatu sindroma klinis dari kelema$an akut ekstremitas tu"u$, yang dise"a"kan ole$ kelainan saraf tepi dan "ukan ole$ penyakit sistemis:o$n Lettsom, 1;<; , merupakan orang pertama yang mengangkat masala$ neuropati perifer- Ia mendeskripsikan penyakit ini se"agai aki"at dari konsumsi alko$ol yang "erle"i$an- Deskripsi ini tidak dapat mem"erikan "ukti tentang adanya kelainan patologis maupun anatomis dari penderita:ames :ackson, 1<++, kem"ali mendeskripsikan penyakit ini se"agai alcoholic neuropathy , namun tanpa kelainan patologis dan anatomis%ada ta$un 1<4=, Landry, mempu"likasikan artkelnya yang "er,udul A note on acute ascending paralysis - 3rtikel ini "ercerita tentang seorang pasien yang tela$ mengalami paralisis akut selama le"i$ dari < $ari, se"elum ak$irnya meninggal dunia- %aralisis ini meliputi kelema$an otot otot proksimal, otot pernapasan, kelema$an dan ke$ilangan refleks, dan takikardi- %aralisis ini dikenal dengan se"utan Landrys paralysis- 4) 2sler, 1=<+, le"i$ terperinci dengan apa yang dise"utnya se"agai Acute Febrile Polyneuritis- ;) %ada ta$un 1=1>, *uillain, Barre, dan #tro$l mempu"likasikan penelitian mereka yang "er,udul On a syndrome of radiculoneuritis with hyperalbuminosis of cerebrospinal fluid without a cellular reaction : Remarks on the clinical characteristics and tracings of the tendons refle es ! Ketiga orang ini menemukan kelainan patologis yaitu adanya disosiasi al"uminositologi di dalam cairan sere"rospinal dan disertai dengan radikuloneuritis- *uillain tetap "erpendapat "a$'a apa yang mereka "ertiga kemukakan se"enarnya adala$ Landrys paralysis a$un 1=+;, Draganescu dan ?laudian mem"eri nama

-4-

penyakit ini se"agai "uillain # $arre %yndrome- #e"a" mengapa #tro$l tidak diikutsertakan sampai saat ini "elum diketa$ui- 4) BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi *uillain Barre syndrome ( *B# ) adala$ suatu kelainan sistem keke"alan tu"u$ manusia yang menyerang "agian dari susunan saraf tepi dirinya sendiri
8)

dengan karekterisasi "erupa kelema$an atau arefleksia dari saraf motorik yang sifatnya progresif- Kelainan ini kadang kadang ,uga menyerang saraf sensoris, otonom, maupun susunan saraf pusat- ;) Etiologi Kelema$an dan paralisis yang ter,adi pada *B# dise"a"kan karena $ilangnya myelin, material yang mem"ungkus saraf- 7ilangnya myelin ini dise"ut demyelinisasi- Demyelinisasi menye"a"kan peng$antaran impuls ole$ saraf terse"ut men,adi lam"at atau "er$enti sama sekali- *B# menye"a"kan inflamasi dan destruksi dari myelin dan menyerang "e"erapa saraf- 2le$ karena itu *B# dise"ut ,uga 3cute Inflammatory Demyelinating %olyradiculoneuropat$y (3ID%)1,+) %enye"a" ter,adinya inflamasi dan destruksi pada *B# sampai saat ini "elum diketa$ui- 3da yang menye"utkan kerusakan terse"ut dise"a"kan ole$ penyakit autoimun- +,8) %ada se"agian "esar kasus, *B# dida$ului ole$ infeksi yang dise"a"kan ole$ 1irus, yaitu @pstein-Barr 1irus, coAsackie1irus, influenBa1irus, ec$o1irus, cytomegalo1irus, $epatitis1irus, dan 7IV-1,4,<) #elain 1irus, penyakit ini ,uga dida$ului ole$ infeksi yang dise"a"kan ole$ "akteri seperti ?ampylo"acter :e,uni pada enteritis, &ycoplasma pneumoniae, #piroc$aeta , #almonella, Legionella dan , &yco"acterium u"erculosa1,4,<,1+)

0 1aksinasi seperti B?*, tetanus,

1aricella, dan $epatitis B 0 penyakit sistemik seperti kanker, lymp$oma, penyakit kolagen dan sarcoidosis 0 ke$amilan terutama pada trimester ketiga 0 pem"eda$an

->-

dan anestesi epiduraltim"ul *B# -15) Epi emiologi

<,1+)

Infeksi 1irus ini "iasanya ter,adi + C 9 minggu se"elum

Di 3merika #erikat, insiden ter,adinya *B# "erkisar antara 5,9 C +,5 per 155-555 penduduk- ;) *B# merupakan a non sesasonal disesae dimana resiko ter,adinya adala$ sama di seluru$ dunia pada pada semua iklim- %erkecualiannya adala$ di ?ina , dimana predileksi *B# "er$u"ungan dengan ?ampylo"acter ,e,uni, cenderung ter,adi pada musim panas*B# dapat ter,adi pada semua orang tanpa mem"edakan usia maupun rasInsiden ke,adian di seluru$ dunia "erkisar antara 5,> C 1,= per 155-555 pendudukInsiden ini meningkat se,alan dengan "ertam"a$nya usia- *B# merupakan penye"a" paralisa akut yang tersering di negara "arat- 9,;) 3ngka kematian "erkisar antara 4 C 15 D- %enye"a" kematian tersering adala$ gagal ,antung dan gagal napas- Kesem"u$an total ter,adi pada E penderita *B#- 3ntara 4 C 15 D sem"u$ dengan cacat yang permanen- ;) Ge!ala klinis *B# merupakan penye"a" paralisa akut yang dimulai dengan rasa "aal, parestesia pada "agian distal dan diikuti secara cepat ole$ paralisa ke empat ekstremitas yang "ersifat asendens sekali- +,15) Kerusakan saraf motorik "iasanya dimulai dari ekstremitas "a'a$ dan menye"ar secara progresif <), dalam $itungan ,am, $ari maupun minggu,
;) 1,8,<,11)

- %arestesia ini "iasanya "ersifat

"ilateral-1,+) Refelks fisiologis akan menurun dan kemudian meng$ilang sama

ke

ekstremitas atas, tu"u$ dan saraf pusat- Kerusakan saraf motoris ini "er1ariasi mulai dari kelema$an sampai pada yang menim"ulkan Fuadriplegia flacidKeterli"atan saraf pusat , muncul pada 45 D kasus, "iasanya "erupa facial diplegia<)

Kelema$an otot pernapasan dapat tim"ul secara signifikan

1+)

dan

"a$kan +5 D pasien memerlukan "antuan 1entilator dalam "ernafas- +,<) 3nak anak "iasanya men,adi muda$ terangsang dan progersi1itas kelema$an dimulai dari

-;-

menolak untuk "er,alan, tidak mampu untuk "er,alan, dan ak$irnya men,adi tetraplegia - 1) Kerusakan saraf sensoris yang ter,adi kurang signifikan di"andingkan dengan kelema$an pada otot- #araf yang diserang "iasanya proprioseptif dan sensasi getar<)

*e,ala yang dirasakan penderita "iasanya "erupa parestesia dan


11)

disestesia pada eAtremitas distalkelema$an otot yang ter,adi4)

Rasa sakit dan kram ,uga dapat menyertai

terutama pada anak anak- Rasa sakit ini "iasanya

merupakan manifestasi a'al pada le"i$ dari 45D anak anak yang dapat menye"a"kan kesala$an dalam mendiagnosis- ;,<) Kelainan saraf otonom tidak ,arang ter,adi dan dapat menim"ulkan kematian- Kelainan ini dapat menim"ulkan takikardi, $ipotensi atau $ipertensi, aritmia "a$kan cardiac arrest , facial flushing, sfincter yang tidak terkontrol, dan kelainan dalam "erkeringat11)

7ipertensi ter,adi pada 15 C 85 D

pasien

sedangkan aritmia ter,adi pada 85 D dari pasien- 15) Kerusakan pada susunan saraf pusat dapat menim"ulkan ge,ala "erupa disfagia, kesulitan dalam "er"icara, bilateral facial palsy!
9) =)

dan yang paling sering ( 45D ) adala$

*e,ala ge,ala tam"a$an yang "iasanya menyertai *B# adala$ kesulitan untuk mulai B3K, inkontinensia urin dan al1i, konstipasi, kesulitan menelan dan "ernapas, perasaan tidak dapat menarik napas dalam, dan pengli$atan ka"ur &blurred 'isions(! 8) Peme"iksaan Fisik %ada pemeriksaan neurologis ditemukan adanya kelema$an otot yang "ersifat difus dan paralisispada otot otot intercostalditemukan-=) Peme"iksaan Pen#n!ang
8)

Refleks tendon akan menurun atau "a$kan

meng$ilang- Batuk yang lema$ dan aspirasi mengindikasikan adanya kelema$an anda rangsang meningeal seperti perasat kernig dan kaku kuduk mungkin ditemukan- Refleks patologis seperti refleks Ba"insky tidak

-<-

%ada pemeriksaan cairan cere"rospinal didapatkan adanya kenaikan kadar protein ( 1 C 1,4 g / dl ) tanpa diikuti kenaikan ,umla$ sel- Keadaan ini oloe$ *uillain, 1=>1, dise"ut se"agai disosiasi al"umin sitologis- 1,8,4,>-<) %emeriksaan cairan cere"rospinal pada 9< ,am pertama penyakit tidak mem"erikan $asil apapun ,uga- Kenaikan kadar protein "iasanya ter,adi pada minggu pertama atau kedua- Ke"anyakan pemeriksaan L?# pada pasien akan menun,ukkan ,umla$ sel yang kurang dari 15 / mm8 ataupun "akteri 1) *am"aran elektromiografi pada a'al penyakit masi$ dalam "atas normal, kelumpu$an ter,adi pada minggu pertama dan puncaknya pada ak$ir minggu kedua dan pada ak$ir minggu ke tiga mulai menun,ukkan adanya per"aikan- 15) %ada pemeriksaan @&* minggu pertama
9,;,=,15) 9,;,=)

pada kultur L?s tidak ditemukan adanya 1irus

dapat

dili$at

adanya

keterlam"atan atau "a$kan "lok dalam peng$antaran impuls , gelom"ang G yang meman,ang dan latensi distal yang meman,ang -Bila pemeriksaan dilakukan pada minggu ke +, akan terli$at adanya penurunan potensial aksi (?&3%) dari "e"erapa otot, dan menurunnya kecepatan konduksi saraf motorik-;) %emeriksaan &RI akan mem"erikan $asil yang "ermakna ,ika dilakukan kira kira pada $ari ke 18 setela$ tim"ulnya ge,ala- &RI akan memperli$atkan gam"aran cauda eFuina yang "ertam"a$ "esar- 7al ini dapat terli$at pada =4D kasus *B#- ;) %emeriksaan serum ?K "iasanya normal atau meningkat sedikit Biopsi otot tidak diperlukan dan "iasanya normal pada stadium a'al- %ada stadium lan,ut terli$at adanya dener'ation atrophy- 1) K"ite"ia iagnostik GBS men#"#t T$e National Instit#te of Ne#"ologi%al an &omm#ni%ati'e Diso" e"s an St"oke ( NIN&DS) 9) *e,ala utama 1- Kelema$an yang "ersifat progresif pada satu atau le"i$ ekstremitas dengan atau tanpa disertai ataAia +3refleksia atau $iporefleksia yang "ersifat general *e,ala tam"a$an

-=-

1- %rogresi1itas dalam 'aktu sekitar 9 minggu +- Biasanya simetris 8- 3danya ge,ala sensoris yang ringan 9>erkenanya ##%, "iasanya "erupa kelema$an saraf facialis "ilateral idak disertai demam 4- Disfungsi saraf otonom ;- %enyem"u$an dimulai antara minggu ke + sampai ke 9 %emeriksaan L?# 1- %eningkatan protein +- #el &6 H 15 /ul %emeriksaan elektrodiagnostik 1erli$at adanya perlam"atan atau "lok pada konduksi impuls saraf *e,ala yang menyingkirkan diagnosis 1- Kelema$an yang sifatnya asimetri +- Disfungsi 1esica urinaria yang sifatnya persisten 8- #el %&6 atau &6 di dalam L?# I 45/ul 9- *e,ala sensoris yang nyata Diagnosis *an ing *B# $arus di"edakan dengan "e"erapa kelainan susunan saraf pusat seperti myelopat$y, dan poliomyelitis- %ada myelopat$y ditemukan adanya spinal cord syndrome dan pada poliomyelitis kelumpu$an yang ter,adi "iasanya asimetris, dan disertai demam-9, <, 11, 1+ ) *B# ,uga $arus di"edakan dengan neuropati akut lainnya seperti porp$yria, dip$teria, dan neuropati toAic yang dise"a"kan karena keracunan t$allium, arsen, dan plum"um 9, 11 ) Kelainan neuromuscular )unction seperti "otulism dan myast$enia gra1is ,uga $arus di"edakan dengan *B#- %ada "otulism terdapat keterli"atan otot otot eAtraoccular dan ter,adi konstipasi- #edangkan pada myast$enia gra1is ter,adi op$talmoplegia- 9, < 1+ )

- 15 -

&yositis ,uga mem"erikan ge,ala yang mirip dengan *B#, namun kelumpu$an yang ter,adi sifatnya paroAismal- %emeriksaan ?%K menun,ukkan peningkatan sedangkan L?# normal 9, 11) Penatalaksanaan %asien pada stadium a'al perlu dira'at di ruma$ sakit untuk terus dilakukan o"ser1asi tanda tanda 1ital1)

Ventilator $arus disiapkan disamping

pasien se"a" paralisa yang ter,adi dapat mengenai otot otot pernapasan dalam 'aktu +9 ,am- Ketidaksta"ilan tekanan dara$ ,uga mungkin ter,adi- 2"at o"at anti $ipertensi dan 1asoakti1e ,uga $arus disiapkan - 1,9) %asien dengan progresi1itas yang lam"at dapat $anya dio"ser1asi tanpa di"erikan medikamentosa- 1) %asien dengan progresi1itas cepat dapat di"erikan o"at o"atan "erupa steroid- 1) 6amun ada pi$ak yang mengatakan "a$'a pem"erian steroid ini tidak mem"erikan $asil apapun ,uga- #teroid tidak dapat memperpendek lamanya penyakit, mengurangi paralisa yang ter,adi maupun mempercepat penyem"u$an-9,1+) Plasma e change therapy (%@) tela$ di"uktikan dapat memperpendek lamanya paralisa dan mepercepat ter,adinya penyem"u$an- Jaktu yang paling efektif untuk melakukan %@ adala$ dalam + minggu setela$ munculnya ge,alaRegimen standard terdiri dari 4 sesi ( 95 C 45 ml / kg BB) dengan saline dan al"umine se"agai penggantinya- %erdara$an aktif, ketidaksta"ilan $emodinamik "erat dan septikemia adala$ kontraindikasi dari %@ 1,9,1+) *ntra'enous inffusion of human *mmunoglobulin ( IVIg ) dapat menetralisasi autoanti"odi patologis yang ada atau menekan produksi auto anti"odi terse"ut- IVIg ,uga dapat mempercepat kata"olisme Ig*, yang kemudian menetralisir antigen dari 1irus atau "akteri se$ingga cells patologis tidak ter"entuk- %em"erian IVIg ini dilakukan dalam + minggu setela$ ge,ala muncul dengan dosis 5,9 g / kg BB / $ari selama 4 $ari- %em"erian %@ dikom"inasikan dengan IVIg tidak mem"erikan $asil yang le"i$ "aik di"andingkan dengan $anya mem"erikan %@ atau IVIg- 1,8, 9,;,1+)

- 11 -

Gisiot$erapy ,uga dapat dilakukan untuk meningkatkan kekuatan dan fleksi"ilitas otot setela$ paralisa- 9,>,1+) 7eparin dosis renda$ dapat di"erikan unutk mencega$ ter,adinya trom"osis -11) Komplikasi Komplikasi yang dapat ter,adi adala$ gagal napas, aspirasi makanan atau cairan ke dalam paru, pneumonia, meningkatkan resiko ter,adinya infeksi, trom"osis 1ena dalam, paralisa permanen pada "agian tu"u$ tertentu, dan kontraktur pada sendi- 8) P"ognosis =4 D pasien dengan *B# dapat "erta$an $idup dengan ;4 D diantaranya sem"u$ total- Kelema$an ringan atau ge,ala sisa seperti dropfoot dan postural tremor masi$ mungkin ter,adi pada se"agian pasien- 8,15) Kelainan ini ,uga dapat menye"a"kan kematian , pada 4 D pasien, yang dise"a"kan ole$ gagal napas dan aritmia- +,8) *e,ala yang ter,adinya "iasanya $ilang 8 minggu setela$ ge,ala pertama kali tim"ul - 8) 8 D pasien dengan *B# dapat mengalami relaps yang le"i$ ringan "e"erapa ta$un setela$ onset pertama- %@ dapat mengurangi kemungkinan ter,adinya relapsing inflammatory polyneuropathy- 1+)

PENUTUP

- 1+ -

*uillain C Barre #yndrome merupakan penyakit serius dengan angka kesakitan dan kematian yang cukup tinggiJalaupun tersedia adanya I?/, 1entilator, dan terapi imunomodulator spesifik, sekitar 4 D dari pasien *B# dapat mengalami kematian dan 1+ D tidak dapat "er,alan tanpa "antuan selama 9< minggu setela$ ge,ala pertama muncul +5 D pasien akan tetap $idup dengan memiliki ge,ala sisa#elama ini para peneliti tetap mencari alternatif yang paling "aik dan paling efektif dari %@ dan IVIg, dan para dokter $arus dapat mengenali ge,ala *B# se$ingga dapat menegakkan diagnosis sedini mungkin %enegakan diagnosis le"i$ dini akan mem"erikan prognosis yang le"i$ "aik-

#um"er : Victor &aurice, Ropper 3llan 7- 3dams and VictorKs %rinciples of neurology;t$ edition- /#3: t$e &c*ra'-7ill ?ompanies0 +551- p-18<5-<;:urnal */ILL3I6 B3RR@ #.6DR2&@ (*B#) 2le$ Ina'ati Department of 3natomical %at$ology Lecturer Gaculty of &edicine, /ni1ersity of Ji,aya Kusuma #ura"aya &uttaFin-3rif, (+55<) 3su$an Kepera'atan pada pasien dengan gangguan system persarafan-:akarta -#alem"a medika