Dr.

Zuraida, SpA Page 1 JC

Tuberculosis pada anak

{ Masalah diagnosis o Belum ada uji diagnostik memadai o Pemeriksaan mikrobiologis paru TB anak sulit didpt spesimen (sputum, bilasan lambung) o Gambaran klinis/ radiologis tidak spesifik Tahun 199 ! 199" # di seluruh dunia 1$%&&$&&& kasus TB baru umur ' 1" tahun kejadian TB anak penularan TB de(asa Proporsi TB anak # " ! 1") seluruh kasus TB *nfeksi TB tanpa menjadi sakit # o +ji tuberkulin o ,elainan klinis (-) o .adiologis paru (-) o /aboratoris (-) 0a1a tahan tubuh infeksi TB sakit TB 22 Basil TB 3irulen

{ { {

PENULA AN { Melalui udara # basil TB dalam 4droplet nu5leus6 ( " 7) menembus lapisan mukosilier fokus primer dalam paru 8nak tertular dari orang de(asa, jarang penularan dari anak ke anak { Melalui mulut # susu sapi mengandung M15oba5terium bo3is fokus primer di usus { TB primer di kulit # le5et/ luka { TB kongenital # jarang !"UN!TAS SPES!#!$ { ! 9 minggu (rentang : ! 1& minggu) setelah masuk basil TB terjadi hipersensiti3itas tipe lambat thdp tuberkuloprotein PAT%&ENES!S { Partikel-partikel mengandung M$tb sampai al3eolus fagositosis oleh makrofag basil TB dibunuh { M$tb 3irulen M$tb berkembang biak Makrofag lemah makrofag han5ur { Monosit ; makrofag dari darah ditarik ke M$tb fagositosis (tidak dpt membunuh basil TB) { Tuberkel # sel-sel epiteloid (makrofag rusak), sel raksasa /angerhans (makrofag men1atu), limfosit T tuberkuloma (nekrosis, fibrosis) kalsifikasi kelenjar limfe hilus kompleks primer (lesi di al3eolus ; limfangitis) { ,el limfe melalui saluran limfe dan sirkulasi darah organ-organ lain { Masa kiju men5air basil TB berkembang biak ekstraselular jaringan paru # pneumonia, lesi endobronkial pleuritis TB milier

Dr. Zuraida, SpA Page ' JC

#ig 1. Pa(ogenesis Tuberkulosis

*nhalasi basil TB 8l3eolus >agositosis oleh makrofag

Basil TB berkembang biak

0estruksi basil TB

0estruksi makrofag

.esolusi

Pembentukan tuberkel

,elenjar limfe

,alsifikasi

,elenjar limfe

Perkijuan

Pen1ebaran hematogen

Pe5ah

/esi sekunder paru

/esi di hepar, lien, ginjal, tulang, otak, dll

$%"PL!$AS! <algren % bentuk dasar TB paru pada anak # 1$ Pen1ebaran limfohematogen &," ! %) jadi TB milier atau meningitis TB (setelah % ! = bulan) :$ TB endobronkial (lesi segmental oleh karena kelenjar regional 22) %$ TB paru kronik $o)plikasi $o)pleks Pri)er 1$ Meluasn1a fokus primer /etak di perifer dekat pleura) Biasan1a soliter, kadang-kadang multipel :$ Pembesaran kelenjar regional # 9 bulan setelah infeksi %$ Pen1ebaran hematogen

Dr. Zuraida, SpA Page * JC

Tabel 1. Lesi T+ paru

Kelenjar limfe Parenkim Saluran napas Pleura Pembuluh darah : hilus, paratrakeal dan mediastinum : fokus primer, pneumonia, atelektasis, tuberkuloma, kavitas : air trapping, penyakit endobronkial, trakeobronkitis, stenosis bronkus, fistula, bronkopleura, bronkiektasis, fistula, bronkoesofagus : efusi, fistula bronkopleura, empiema, pneumotoraks. Hemotoraks : milier, perdarahan paru

Tabel '. +en(uk $linis Tuberkulosis pada Anak

Infeksi T !ji tuberkulin positif, tanpa kelainan klinis, radiologis dan laboratoris Penyakit T Paru T paru primer "pembesaran kelenjar hilus dg atau tanpa kelainan parenkim# T paru progresif "pneumonia, T endobronkial# T paru kronik "kavitas, fibrosis, tuberkuloma# T milier "setelah $ % & bulan# 'fusi pleura T Kelenjar limfe )tak dan selaput otak "setelah $ % & bulan# Tulang dan sendi "setelah * tahun + % *,-# Saluran .erna termasuk hepar, kantung empedu, pankreas Saluran kemih termasuk ginjal "+ % /+ th setelah infeksi primer# Kulit 0ata Telinga dan mastoid 1antung 0embran serous "peritoneum, perikardium# Kelenjar endokrin "adrenal# Saluran napas bagian atas "tonsil, laring, kelenjar gondok#

(i luar paru

#%$US P !"E +ESA Pe5ah ke rongga pleura { massa kiju masuk ke rongga pleura { Merangsang eksudasi dan setelah = bulan akan terjadi efusi pleura { Pe5ah ke arah bronkus batuk ka3itasi { /esi bulat ? @oin /esion

L!"#ADEN!T!S E&!%NAL { Proses perkijuan menjadi lunak abses pe5ah lumen bronkus, aliran darah

Dr. Zuraida, SpA Page , JC

Melekat pada bronkus endobronkitis # ,el menonjol ke dalam lumen/ pe5ah masuk lumen, terjadi# Abstruksi sebagian # emfisema (mekanisme 3entil) Abstruksi penuh # atelektasis (kolaps) 8spirasi massa kiju, oleh karena erosi bronkus lesi segmental Pen1ebaran bronkogen # bronkopneumonia TB

PEN-E+A AN .E"AT%&EN { Pada permulaan infeksi okulta basil TB dpt ke organ: tubuh lain dan bag lain : { Terjadi intermiten dan sedikit lain dari paru 8peB paru # fokus C*MAD (Cumber TB paru de(asa) Menembus 3ena # TB milier (= bulan pertama setelah infeksi) >okus di korteB pe5ah masuk ruang subara5hnoid # meningitis TB Tulang (setelah lebih dari % tahun) Ginjal, kulit (2 " tahun)

#ig '. !)uni(as Selular dan .ipersensi(i/i(as Tipe La)ba( pada T+

*munitas Celular Proliferasi limfosit-T @0 Eipersensiti3itas tipe lambat

/imfosit-T Th1

/imfosit-T Th:

Meningkatkan akti3itas /imfosit-T @0 ; @09, sitotoksik F sel pembunuh (killer 5ells)

8kti3asi makrofag

Menambah sintesis antibodi humoral

Merusak makrofag lokal 1ang belum aktif berisi M$tb dan jaringan sekitarn1a

Produksi sitokin (TD>-, *>D-G) Menarik F mengaktifkan monosit darah limfosit-T @0 Produksi ensim lisosom, oksigen radikal, nitrogen intermediate, */-: Membunuh M$tb Dekrosis/ perkijuan, kerusakan jaringan, M$tb dominan Pembentukan ka3itas pen1ebaran M$tb

Pembentukan granuloma

!"UN%L%&!

Dr. Zuraida, SpA Page 0 JC

*nfeksi TB respons imunologik # *munitas selular (5ell-mediated immunit1) proliferasi limfosit-T @0 produksi sitokin (respons thdp antigen M$tb) (TD>-, *D>-G) ,emampuan membunuh M$tb tergantung pada # - jumlah makrofag - M$tb 3irulen Eipersensiti3itas tipe lambat (0ela1ed T1pe E1persensiti3ti1) akti3itas limfosit-T @0 ; @09, sitotoksik dan sel pembunuh

!"UN SEL { 8kti3asi makrofag menghambat replikasi basil TB .!E SENS!T!1!TAS T!PE LA"+AT { Menghambat replikasi dengan merusak makrofag { *solasi lesi aktif M$tb jadi dorman, kerusakan jaringan , fibrosis dan jaringan parut { { Humlah basil sedikit imun sel mengaktifkan makrofag basil han5ur Humlah basil ban1ak hipersensiti3itas tipe lambat lebih berperan nekrosis jaringan

& ANUL%"A T+ { Makrofag aktif mengelilingi basil TB { /apisan luar terdiri dari limfosit-T @0 stimulasi makrofag { Makrofag mengkonsumsi A: granuloma anoksik dan nekrotik pertumbuhan M$tb terganggu jadi dorman { *ndi3idu imunokompeten granuloma tak aktif diselubungi kapsul jar fibrotik dpt menjadi perkapuran proses pen1akit terhenti

&a)baran $linis
{ *nfeksi TB Pen1akit TB

.eaksi tuberkulin klinis (-) .I (-) /ab (-) reaksi tuberkulin klinis .I /ab

"AN!#ESTAS! $L!N!S { Manifestasi klinis TB tergantung pada # Humlah basil TB Jirulensi basil TB +mur pasien *munokompetensi ,erentanan saat terinfeksi { Permulaan # tak ada tanda/ gejala (anak ke5il)

Dr. Zuraida, SpA Page 2 JC

{ {

,emudian # gejala batuk, mengi, dispnea, n1eri abdomen/ tulang, diare, anoreBia, BB, demam, malaise (mungkin pen1akit lain) Tanda/ gejala non spesifik # tak mau makan/minum, muntah, iritabel, kejang, hepatosplenomegali, perut bun5it, dll

&EJALA U"U" ATAU N%N3SPES!#!$ T+ ANA$ { BB tanpa sebab 1ang jelas BB tak dalam 1 bulan perbaikan giKi { 8noreBia gagal tumbuh, TB tak dengan adekuat (failure to thri3e) { 0emam lama, berulang tanpa sebab jelas (bukan demam tifoid, malaria, infeksi C$D akut) 0pt disertai keringat malam { ,el limfe superfisialis 2, tidak sakit, biasan1a multipel { Batuk lama 2 %& hari { 0iare persisten # tak sembuh dengan pengobatan diare &EJALA SPES!#!$ SESUA! % &AN -AN& TE $ENA { TB kulit/ s5rofuloderma { TB tulang dan sendi # tulang punggung (spond1litis) Gibbus, tulang panggul (5oBitis) pin5ang, tulang lutut # pin5ang dan atau bengkak tulang kaki dan tangan pembengkakan sendi, gibbus, pin5ang, sulit membungkuk { TB otak dan saraf # meningitis iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah, kesadaran { TB mata # 5onjungti3itis phl5tenularis, tuberkel koroid (>+D0+C,AP* LLL) { TB organ-organ lain { TB abdomen/ usus # diare persisten, benjolan dalam abdomen, 5airan { TB paru# tidak selalu ada batuk/ sputum, tanda 5airan di dada, dada sakit U4i (uberkulin @ara MantouB o AT (Ald Tuber5ulin) 1/:&&& o PP0 (Purified Protein 0eri3ati3e) PP0 .T :% :T+ PP0-C (Ceibert) "T+ { Cuntikan intra5utan &,1 ml (3olar lengan ba(ah) { 0iba5a 9 ! M: jam setelah pen1untikan { 0asarn1a # hipersensiti3itas thdp tuberkuloprotein { +kur indurasi # o ' " mm # (-) o " ! 9 mm # ragu-ragu o 2 1& mm # infeksi TB { B@G , indurasi 2 1" mm superinfeksi basil TB { ,ontak TB , indurasi 2 " mm { 8nak tanpa risiko, tinggal di daerah dengan pre3alensi TB tinggi uji Mt (MantouB Test) umur 1, ! =, dan 11 ! 1= tahun { 0i daerah risiko tinggi uji Mt tiap tahun

Dr. Zuraida, SpA Page 5 JC

TB, uji Mt (-) ? anergi MNP berat, morbili, kortikosteroid lama, pen1akit keganasan, tifus, TB milier +lang uji Mt bila pen1ebab anergi (-) { +ji Mt (-) # belum tentu infeksi (-)/ pen1akit TB (-) Tabel % +ji Mt # belum tentu infeksi / pen1akit TB D!A&N%S!S 1. .i(a1at kontak erat TB lakukan # anamnesis, pemeriksaan fisis lengkap dan teliti :$ +ji tuberkulin/ uji Mt %$ /aboratorium Eitung sel darah, /N0, enKim hepar +rinalisis 8sam urat (akan diberi PO8) arthralgia, mialgia, arthritis (jarang) Mata/ penglihatan (NMB) /P TB milier, meningitis 4. >oto rontgen paru # P8, lat menilai # pembesaran kel$hilus dan mediastinum, pneumonia atelektasis, efusi pleura, gambaran milier >luoroskopi # saluran napas @T ! s5an # dada { D!A&N%S!S $E JA { Gambaran klinis # tidak spesifik { +ji Mt bila # infeksi, pen1akit TB aktif ;/ { .I paru # tidak spesifik D!A&N%S!S PAST! 6 +asil T+ 7pe)eriksaan bak(eriologis8 { Easiln1a lama, 1ang sedikit { Pengambilan spesimen # sulit { Pemeriksaan serologis # masih perlu e3aluasi (pemakaian klinis praktis)

Tabel *. Pen9ebab .asil Posi(i: Palsu dan Nega(i: Palsu U4i Tuberkulin "an(ou;
Positif palsu Penyuntikan salah Interpretasi tidak betul 2egatif palsu 0asa inkubasi Penyimpanan tuberkulin tidak baik dan penyuntikan salah Interpretasi tidak betul 0enderita tuberkulosis luas atau berat (isertai infeksi virus ".ampak, rubela, .a.ar air, influen3a, atau HI4# Imunoinkompetensi selular, termasuk pemakaian kortikosteroid Kekurangan komplemen (emam 5eukositosis

Dr. Zuraida, SpA Page < JC

0alnutrisi Sarkoidosis Psoriasis 1ejunoileal by pass Terkena sinar ultraviolet "matahari, solaria# (efisiensi 3in. 6nemia pernisiosa !remia

Tabel ,. Sis(e) Nilai Diagnosis T+ anak

Penemuan T6 positif7 biakan 0.tb positif 9ranuloma T "P6# !ji tuberkulin *, mm atau lebih 9ambaran :; sugestif T Pemeriksaan fisis sugestif T !ji tuberkulin + % < mm Konversi uji tuberkulin dari "=# menjadi "8# 9ambaran :; tidak spesifik Pemeriksaan fisis sesuai T :i>ayat kontak dengan T 9ranuloma non spesifik !mur kurang dari / tahun ?9 dalam / tahun terakhir
1umlah nilai : *%/ sangat tidak mungkin T $%@ mungkin T , perlu pemeriksaan lebih lanjut +%& sangat mungkin T A praktis T

2ila i 8$ 8$ 8$ 8/ 8/ 8/ 8/ 8* 8* 8* 8* 8* =*

STEGE N dkk

+E +A&A! UPA-A UNTU$ "END!A&N%S!S T+ { +ji kulit TB aktif 2 .eagen # MPT = , MPT "9 (tidak lebih baik PP0 .T :%) MPB = , han1a (;) pada TB aktif P(-) pada infeksi TB, B@G ) { Pem lab Ba5te5 biakan 5epat, mahal P@. (Pol1merase @hain .ea5tion) perlu e3aluasi .>/P (.estri5tion >ragment ! /ength Pol1morphism) Cerologis # N/*C8 (NnK1me ! /inked *mmunoCorbent 8ssa1) sampel # darah, sputum, 5airan bronkus, pleura, serebrospinal { 0/ 1$ :$ %$ 4. "$ 6. TB untuk negara berkembang, fasilitas diagnostik kurang lengkap kriteria # : dari = .i(a1at kontak erat dengan TB aktif de(asa Batuk lama dengan penurunan BB, demam lama dan keringat >oto rontgen paru +ji Mt PP0 .T :% :T+ (;) 1& mm Q B@G (;) indurasi 1" mm Pemeriksaan mikrobiologis bilasan lambung respon thdp terapi A8T BB naik, gejala/ tanda non-spesifik hilang

Dr. Zuraida, SpA Page = JC

S)i(> and "ar?uis 71=<18

1. +ji tuberkulin (;) dosis standar :$ Gambaran klinis sesuai TB %$ .i(a1at kontak pasien TB aktif de(asa $ Gambaran .I paru # pRbsrn kel hilus atau mediastinal dg/ tanpa lesi paru 5. basil TB (;) P8 # kel limfe, tulang, sumsum tulang, lesi kulit, pleura =$ pemeriksaan bakteriologis # basil TB (;) 0iagnosis kerja TB # : di antara = kriteria

Tabel 0. Diagnosis Tuberkulosis Anak )enuru( @.%

1$

0i5urigai tuberkulosis a$ 8nak sakit dengan ri(a1at kontak kasus tuberkulosis dengan diagnosis pasti b$ 8nak dengan ,eadaan klinis tidak membaik setelah menderita 5ampak atau batuk rejan Berat badan menurun, batuk dan mengi 1ang tidak membaik dengan pengobatan antibiotik untuk pen1akit pernapasan Pembesaran kelenjar superfisialis 1ang tidak terasa n1eri :$ Mungkin tuberkulosis 8nak 1ang di5urigai tuberkulosis ditambah +ji tuberkulin positif (1& mm atau lebih) >oto rontgen paru sugestif tuberkulosis Pemeriksaan histologis biopsi sugestif tuberkulosis .espons 1ang baik pada pengobatan dengan A8T %$ Pasti tuberkulosis (@onfirmed TB) 0itemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan *dentifikasi M15oba5terium tuber5ulosis pada karakteristik biakan

.%U@E T D$$ E1ALUAS! SECA A P %SPE$T!# '0< ANA$ A"UN&$!N T+B 1C= 7,'D8 JAD! APAST! T+B +U$AN 7E8 11 ANA$#%T% o PA U N% "AL <2 7**D8 TETAP A"UN&$!N T+B 2* 7',D8 +U$AN T+

(a(alaksana { Basil TB ? basil fase laten/ lamban sulit dibunuh regimen pengobatan TB # = bulan { ,emungkinan komplikasi TB anak 2 lebih baik 5epat diobati daripada terlambat { .isiko TB ekstrapulmo 2 (meningitis TB) A8T harus dapat menembus jaringan (selaput otak)

Dr. Zuraida, SpA Page 1C JC

{ { { { {

{ {

{ {

>armakokinetik A8T pada anak 2' de(asa Toleransi anak thdp dosis obat/ kgBB # 2 Eepatitis oleh *DE, rifampisin 2 anjuran # pemeriksaan uji faal hati sblm pengobatan, setelah : minggu dan 1 bulan pengobatan .ifampisin bentuk suspensi 1ang stabil *DE, PO8 # bentuk tablet/ pu1er .egimen dasar pengobatan TB # ,ombinasi - *DE ; .*> # = bulan - PO8 # : bulan pertama TB berat, risiko resistensi # NTB a(al pengobatan, : bulan pertama # ! " A8T, selanjutn1a *DE ; .*> saja selama ! = bulan Paling penting # kepatuhan minum obat Merasa sudah sembuh pengobatan tak dilanjutkan Pengertian kurang tentang TB dari pasien dan keluargan1a Program 0ATC ? 0ire5tl1 Abser3ed Therap1 Chort @ourse (hasiln1a kurang) ,ortikosteroid meningitis, perikarditis, TB milier, efusi pleura 0osis prednison 1 ! : mg/ kgBB/ hari : ! minggu pelan-pelan (tappering off) : ! = mgg

Tabel 2. %ba( An(i Tuberkulosis 9ang +iasa Dipakai dan Dosisn9a

(osis /B (osis $B 'fek samping seminggu seminggu "mg7kg 7hari# "mg7kg 7hari# Isonia3id + % *+ *+ % @, *+ % @, Hepatitis, neuritis, perifer, C* ddD "$,, mg#E "<,, mg# E "<,, mg# E hipersensitivitis gastrointestinal, reaksi kulit, trombositopeni, en3im hepar, :ifampisin *, % /, *, % /, *, % /, .airan tubuh ber>arna orange C* ddD "&,, mg# E "&,, mg# E "&,, mg# E Pyra3inamide *+ % @, +, % A, +, % A, Toksisitas hepar, arthralgia, C/ ddD "/ g# E "@ g# E "$ g# E gastrointestinal, neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta merah hijau, 'thambutol *+ % /+ +, +, hipersensitif gastrointestinal C* ddD "/,+ g# E "/,+ g# E "/,+ g# E Streptomisin *+ % @, /+ % @, /+ % @, )totoksik, nefrotoksik C* ddD "* g# E "*,+ g# E "*,+ g# E E F dalam kurung adalah dosis maksimal bila bersama :ifampisin, I2H jangan lebih dari *, mg7kg 7 hari 2ama obat (osis harian "mg7kg 7hari#

TB paru # terapi standard (T.*P/N 0.+GC TEN.8PS) 1$ *DE # " ! 1" mg/ kgBB/ hari (maB %&& mg/ hari) 1 B sehari 9 ! 1: bulan :$ .ifampisain (.*>) # 1& ! :& mg/ kgBB/ hari (maB =&& mg/ hari) 1 B sehari = ! 9 bulan %$ P1raKinamid (PO8) # 1" ! & mg/ kgBB/ hari (maB : gram/ hari) : B sehari : bulan TB berat # milier, meningitis, TB paru berat Terapi standard ditambah dengan Ntambutol (NTB) # 1" ! :" mg/ kgBB/ hari (maB :," g/ hr) 1B sehari 1 ! : bulan

Dr. Zuraida, SpA Page 11 JC

dan atau Ctreptomisin # 1" ! & mg/ kgBB/ hari *$M (maB 1 g/ hari) 1B sehari 1 bulan Cteroid prednison 1 ! : mg/kgBB/ hari TB milier # : minggu Meningitis TB # minggu Nfusi pleura # : minggu

$E"%P %#!LA$S!S *DE " ! 1& mg/ kgBB/ hari 1. Primer kontak erat dengan TB BT8 (;) uji Mt (-) *DE sampai sumbern1a tenang ulang uji Mt :$ Cekunder +ji Mt (;) # infeksi TB Tidak sakit (klinis/ radiologis # baik) .isiko sakit TB 8nak infeksi TB, risiko tinggi menjadi sakit TB # { +mur di ba(ah " tahun (B8/*T8) { Menderita pen1akit infeksi (morbili, 3ari5ella) { Mendapat obat imunosupresif jangka panjang (sitostatik, steroid) { +mur akil balik { *nfeksi bari TB, kon3ersi uji Mt dalam 1: bulan Abat *DE .*> PO8 Berat ' 1& kg "& mg M" mg ' " kg 1&& mg " ! 1& kg 1"& mg 1& ! :& kg 1&& mg 1"& mg %&& mg :& ! %& kg :&& mg %&& mg "& mg %& ! & kg %&& mg "& mg M"& mg

Dr. Zuraida, SpA Page 1' JC

Alur De(eksi Dini dan

u4ukan T+ Anak

Eal ! hal 1ang men5urigakan TB 1$ Mempun1ai sejarah kontak erat dengan penderita TB dengan BT8 (;) :$ Tes uji tuber5ulin positif (2 1& mm) %$ gambaran foto .I sugestif TB $ Terdapat reaksi kemerahan 1ang 5epat (dalam % ! M hari) setelah imunisasi dengan B@G "$ Batuk-batuk lebih dari % minggu =$ Cakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab 1ang jelas M$ Berat badan turun tanpa sebab 1ang jelas atau berat badan kurang baik 1ang tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan giKi (failure to thri3e) 9$ Gejala-gejala klinis spesifik (pada kelenjar limfe, otak, tulang, dll)

Bila % positif

0ianggap TB

Beri A8T Abser3asi : bulan

Membaik

Memburuk/ tetap

TB

Bukan TB

TB kebal obat (M0.)

A8T

.ujuk ke .umah Cakit

Dr. Zuraida, SpA Page 1* JC

PN.E8T*8D LLL Bila terdapat tanda-tanda baha1a seperti kejang kesadaran menurun kaku kuduk benjolan di punggung kega(atan lain Cegera rujuk ke .umah Cakit

.umah Cakit/ .umah Cakit Pendidikan Gejala klinis +ji tuber5ulin >oto .o Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi Pemeriksaan patologi anatomi Prosedur diagnosis dan tatalaksana 1ang sesuai dengan prosedur .C 1ang bersangkutan