Anda di halaman 1dari 38

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kandungan RSUD KUDUS Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2013

Siklus Haid

Merupakan perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus, disertai pelepasan(deskuamasi) endometrium. Panjang siklus haid yang normal atau klasik ialah 21-35 hari Selang waktu antara ovulasi dan awitan perdarahan menstruasi dengan rata-rata 14 2 hari. Lama haid biasanya antara 3-5 hari, dan ada yang sampai 7-8 hari. Jumlah darah yang keluar rata-rata 33,2 +/- 16 cc. Jumlah darah haid lebih dari 80 cc dianggap patologik.

Siklus haid normal dibagi menjadi fase folikuler, fase ovulasi, dan fase luteal. Hipotalamus-hipofisis-ovarium memegang peranan penting

Hipotalamus GNRH LH dan FSH


Perubahan-perubahan kadar hormon sepanjang siklus haid disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feedback) antara hormon steroid dan hormon gonadotropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negatif terhadap FSH, sedangkan terhadap LH estrogen menyebabkan umpan balik negatif jika kadarnya rendah, dan umpan balik positif jika kadarnya tinggi. Tempat utama umpan balik terhadap hormon gonadotropin ini mungkin pada hipotalamus

Pada fase folikuler dini, beberapa folikel berkembang akibat FSH yang meningkat disebabkan oleh regresi korpus luteum, sehingga hormon steroid berkurang. Perkembangan folikel produksi estrogen meningkat, dan menekan produksi FSH, LH juga meningkat Perkembangan folikel berakhir setelah kadar estrogen dalam plasma jelas meninggi. Estrogen pada mulanya meninggi secara berangsur-angsur mencapai puncak dan memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik, terjadi lonjakan LH (LH-surge) pada pertengahan siklus, mengakibatkan terjadinya fase ovulasi. LH yang meninggi itu menetap kira-kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan diikuti LH yang menurun. Menurunnya estrogen mungkin disebabkan oleh perubahan morfologik pada folikel atau umpan balik negatif yang pendek dari LH terhadap hipotalamus. Pada fase luteal, setelah ovulasi, sel-sel granulosa membesar, membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein); folikel menjadi korpus luteum. Vaskularisasi dalam lapisan granulosa juga bertambah dan mencapai puncaknya pada 8-9 hari setelah ovulasi.

Luteinized granulosa cells dalam korpus luteum itu membuat progesterone banyak, dan luteinized theca cells membuat pula estrogen yang banyak, sehingga kedua hormon itu meningkat tinggi pada fase luteal. Mulai 10-12 hari setelah ovulasi korpus luteum mengalami regresi berangsurangsur disertai dengan berkurangnya kapilar-kapilar dan menurunnya sekresi progesteron dan estrogen. Empat belas hari sesudah ovulasi, terjadi haid. Pada kehamilan, hidupnya korpus luteum diperpanjang oleh adanya rangsangan dari Human Chorionic Gonadotrophin (HCG), yang dibuat oleh sinsisiotrofoblast. Rangsangan ini dimulai pada puncak perkembangan korpus luteum (8 hari pascaovulasi), waktu yang tepat untuk mencegah terjadinya regresi luteal. HCG memelihara steroidogenesis pada korpus luteum hingga 9 - 10 minggu kehamilan. Kemudian, fungsi itu diambil alih oleh plasenta.

Siklus Haid

Gangguan Siklus Haid


Menoragia : banyak darah > normal, lama haid >8 hari Brakimenore : lama haid <2 hari

Metroragia / perdarahan di luar haid

Kelainan dalam banyaknya darah dan lama perdarahan


Hipermenorea : haid terlalu banyak >6x pembalut/hari Hipomenorea : haid terlalu sedikit <2x pembalut/hari Spotiting / flek

Kelainan siklus

Gangguan lain
Premenstrual tension Mastodinia Dismenorea Mittelschmerz

Polimenorea : siklus haid <21 hari Oligomenorea : siklus haid >35 hari Amenorea : tidak haid sedikitnya 3 bulan berturut-turut

Amenore
Adalah keadaan tidak adanya haid selama sedikitnya 3 bulan berturut turut
Amenore fisiologik
sebelum pubertas, kehamilan, laktasi, postmenopause

Amenorea patologik

Amenorea primer wanita 16 tahun dengan pertumbuhan seksual sekunder normal namun tidak menstruasi atau 14 tahun tanpa adanya pertumbuhan seksual sekunder dan tidak mendapatkanmenstruasi

Amenorea sekunder
Ketika wanita yang pernah mendapat kan menstruasi, tidak mendapatkan menstruasi.

primer
Pubertas terlambat Pubertas normal

FSH tinggi

FSH rendah

Ultrasound abnormal

Ultrasound normal

Sindrom Turner, XY Female, Ovarian failure

Anoreksia nervosa, penyakit sistemik, Sindrom Kallmans

Agenesis Mullerian, Outflow Obstruction

Amenorea Sekunder

sekunder
hirsutisme,virilism no hirsutisme, no virilism High FSH, LH prematur menopause

pengukuran androgen, ultrasound

ukur FSH, LH, TSH, Prolaktin

hiperprolaktinemia

Polikistik ovari, Hiperplasia adrenal kongenital penyakit tiroid

Amenore Primer

Seksual sekunder karakteristik normal : hymen imperforata, vagina septum tranverse, absent vagina dan fungsi uterus, resisten ovary sindrom, androgen insensitif Seksual sekunder karakteristik tidak normal : Perawakan normal : hipogonadotropik hipogonad (olfaktogenital sindrom, anoreksia, latihan fisik, hiperprolaktinemia) hipergonadotropik hipogonad (agenesis gonadal, disgenesis gonadal, galaktosemia, ovarian failure)

Heteroseksual : hiperplasia adrenal kongenital, tumor penghasil androgen, 5alfa reduktase defisiensi, hermafrodit sejati, absen Mullerian inhibitor, Perawakan pendek : hipogonadotropik hipogonadism, hidrosefalus, trauma, sindroma empty sella, tumor, sindrom turner, hipergonadotropin hipogonadism

Amenore Sekunder

Uterin : Ashermans sindrome, stenosis servikal Ovarian : PCOS, Premature ovarian failure Hipotalamic : BB turun, kerja fisik, penyakit kronik, stres psikologik, obat psikotropik, idiopatik Pituitary : hiperprolaktinemia,tumor, Syndrom Sheehan Hypogonadism : tumor, iradiasi kranial, trauma kepala, sarcoidosis, tuberculosis Sistemik : bb turun, gangguan endokrin

Himen imperforata darah haid tidak bisa keluar dan tertimbun di vagina (hematokolpos), uterus( hematometria), tuba (hematosalping) gejala nyeri perut, mual, muntah ginekolog tes (himen menonjol warna coklat), tx : insisi himen Sindrom Asherman destruksi endometrium akibat sinekia dinding kavum uteri akibat kuretasi pada abortus, sectio sesar histerogram tx dilatasi, antibiotika dan estrogen yang membantu pertumbuhan endometrium Tranverse vaginal septum terpisah bagias atas dan bawah vaginagejala nyeri (massa) abdominal akibat hematokolpos, ginekolog tes : vulva pink, bengkak tx pembedahan

Kelainan psikologis

Depresi, psikosis Anoreksia nervosa kurus, tidak ada nafsu makan, gangguan gizi, hipoglikemi, bradikardi, hirsutisme gangguan pelepasan GNRH dari hipotalamus risiko amenore primer, osteopenia, osteoporosis ahli psikiatri Pseudosiesis terdapat tanda kehamilan pada wanita yang tidak hamil tes kehamilan negatif, gejala wanita hamil positif ahli psikiatri

Kerja fisik berat leptin level turun menekan fungsi reproduktif dan tiroid Hiperprolaktinemia prolaktin > 1000 miu/l dan defisiensi estrogen prolaktinoma (tumor hipofisis) bilateral hemianopia (penekanan pada optik kiasma) asosiasi dengan PCOS Tx bromocriptin 1,25 mg, cabergolin, pembedahan

Galactosemia defisiensi galaktosa 1 fosfatase


Agenesis gonadal gagal produksi androgen atau Mullerian inhibitor genitalia eksterna normal dengan fenotipe wanita gangguan penutupan lempeng epifise (pertumbuhan tinggin badan terganggu)

Sindrom Turner (disgenesis agenesis ovari)


Kelenjar Saluran

kelamin tidak ada / hanya parut mesenkim

muller berkembang dan terdapat uterus, tuba dan vagina namun lebih kecil dari biasa, klitoris membesar, perawakan pendek, payudara tidak berkembang, dada berbentuk perisai dengan putting susu yang jauh ke lateral, rambut pubis dan ketiak sedikit, ruas tulang tangan dan kaki pendek, osteoporosis, gangguang penglihatan, anomali ginjal, gangguan pendengaran FSH tinggi, estrogen tidak ada
Tx

hormon estrogen dan progestron merangsang pertumbuhn seks sekunder, menimbulkan perdarahn siklis berupa haid, atasi psikologis

Sindrom insensitif ovari amenore primer dengan pertumbuhan payudara, rambut ketiak dan pubis normal, atrofi selaput lendir vagina dan endometrium kadar FSH,LH tinggi namun estrogen rendah, kurang reseptor untuk hormon gonadotropin Primary ovarian failure gejala keringnya vagina, keringat malam, gangguan tidur FSH dan LH meningkat etiologi infeksi, kemoterapi, radiasi risiko osteoporosis, kardiovaskuler tx: hormonal terapi

Sindrom feminisasi testikuler (androgen insensitif) / pseudohermaproditismus masculinus hermafroditisme pria dengan fenotipe wanita cantik, payudara sempurna, vagina tidak ada/ pendek, serviks dan uterus tidak ada, kelenjar kelamin adalah testis yang normal ditemukan di abdomen bawah namun azoospermia, kariotipe 46XY ekstrirpasi testis(risiko keganasan) dan steroid Sindrom Kallman hipogonadisme dan gangguan sistem olfactori aplasia sel yang menghasilkan GNRH dan bulbus olfactori terdapat gangguan pertumbuhan, tidak haid, gangguan penciuman tx: pil KB kombinasi

Tumor ovarium amenore, regresi seks sekunder akibat defisiensi estrogen, virilisasi, hirsutisme, alopesia, perubahan suara, hipertrofi klitoris Menopause prekok (<40 tahun) bawaan / didapat infeksi MUMPS, radioaktif, obat sitostatika, kelainan imunologi, operasi pengangkatan ovarium

Sindrom adrenogenitalandrogen berlebih, produksi ACTH berlebih pembesaran klitoris, amenore, atrofi mammae, perubahan suara, kelainan genitalia eksterna namun uterus, tuba, ovarium normal, viriilisasi tx : kortikosteroid Sindrom cushing hormon glandula suprerenal yang berlebih obesitas, moonface, hipertensi, hirsutisme kenaikan 17 hidroksi-kortikosteroid reseksi tumor dan adrenalektomi

Sindrom addison insuffisiensi korteks glandula suprarenalis lemah, pigmentasi, bb turun, hipotensi, hipoglikemi tx: mineralokotikoid, glukokortikoid Gangguan glandula tiroid hipotiroid dan hipertiroid Gangguan pankreas diabetes mellitus Gangguan uterus dan vagina aplasia uteri, aplasia vagina, hipoplasi uteri

Aplasia uteri dan vagina ( sindrom Mayer- KustrierRokitansky ) datang berobat karena nyeri saat senggama dan tidak muncul haid, seks sekunder normal terapi : vaginoplasty dan KIE tidak bisa memiliki keturunan

PCOS ( Polikistik Ovari Sindrom) / sindrom Stein Levental

haid tidak teratur, infertilitas, obesitas

Gejala : distensi abdominal, tidak nyaman pada perut, mual, muntah, sesak
Gangguan metabolik hipersekresi androgen (hirsutisme, alopesia, jerawat), LH, prolaktin, insulin resisten ( hiperpigmentasi pada aksila dan leher) Ditandai dengan terdapat gangguan kardiovaskuler, hiperlipid, obesitas, resiko densitas tulang menurun Risiko hiperplasia endometrium dan adenocarcinoma tx : oral kontrasepsi, terapi progestron(medroxyorogesterone) 10-12 hari /bulan, antiestrogen(klomifen citrate 50-100 mg) insulin sensitizer ( metformin), menjaga berat badan

Gangguan hipofisis (sindrom Sheehan dan sindrom Simmonds) amenore, hilang laktasi, hilang libido, hipotiroid dan atrofi alat genital

Sindrom Sheehan iskemik / nekrosis adenohipofisis karena perdarahan postpartum hebat Sindrom Simmond penyumbatan vena hipofisis yang disebabkan oleh sepsis / emboli

Amenore galaktore amenore, galaktore, hiperprolaktinemia gangguan hipotalamus, tumor hipofisis, kerusakan sistem vena porta hipofisis, obat psikofarmaka, estrogen, domperidon dan semitidin tx : bromocriptin, cabergolin

Amenore pasca penggunaan kontrasepsi hormonal

KB suntik / depoprovera atau susuk masih mengeluarkan hormon untuk suntik haid bisa 6 bulan sampai 1 tahun Pil kombinasi efek penekanan estrogen dan progestron terhadap hipotalamus - hipofisis

Diagnosa
Anamnesa

Onset menarche Lama berhenti haid Gangguan emosional, stres, psikologis

Gangguan vasomotor : galaktore, virilisasi, saki kepala, lemah, pendengaran dan penglihatan menurun
Kemungkinan kehamilan Penyakit kronik (malnutrisi, AIDS, sirosis, malignancy, dm, penyakit ginjal kronik)

Penyakit metabolik
Pemakaian obat penenang, kemoterapi, glukokortikoid, Kerja fisik berat Penurunan BB berlebih, anoreksia nervosa Riwayat pengobatan/operasi

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pertumbuhan seks sekunder( payudara), BMI, tinggi badan

Rontgen thorax tuberkuosis pulmonum dan daerah sella tursika


Pemeriksaan pelvis himen imperforata, aplasia uteri, tranverse vaginal septum), produksi estrogen (mukosa vagina, rugae, mukus serviks) virilisasi ( klitoris index > 100 mm), pembesaran ovarian (autoimmune oophoritis, 17 hidroksilase defisiensi, 17,20 desmolase defisiensi) Tes toleransi glukosa diabetes mellitus Pemeriksaan mata keadaan retina, lapangan visus (tumor hipofisis)

Kerokan uterus endometritis


Laparoskopi hipoplasia uteri, aplasia uteri, disgenesis ovarium, tumor ovariem, PCOS

Kariogram kromosom
Kadar hormon FSH, LH, tiroid, estrogen, prolaktin

Pemeriksaan ginekologis keadaan klitoris, aplasia uteri, aplasia vagina, tumor, ovarium, dan lainnya Tes progestron estrogen

100 mg progestron im perdarahan


Hipotalamus-hipofisis-ovarium baik 2,5 mg estrogen konjugasi 21 hari + 10 mg asetat medrokiprogestrom 5 hari

tidak

Uterus tidak bereaksi? Tidak terdapat pembuatan estrogen

Tes prolaktin

normal

tinggi
tumor hipofisis?

perdarahan

tidak
Uterus tidak berfungsi

CT Scan dan MRI

Kadar FSH

>40 miu/ml
Gangguan fungsi ovarium

<40 miu/ml
Gangguan hipofisis

Penatalaksaan

Terapi sesuai etiologi Perbaikan gizi, peningkatan BB, pengendalian stress emosional Kostikosteroid gangguan fungsi glandula suprerenalis

Pemberian terapi hormon estrogen dan progestron ( amenore primer)


Pemberian hormon gonadotropin

Pembedahan
Pencegahan osteoporosis vitamin D 1.000 iu/hari

progestron
Jenis Progesteron Dosis/hari Nama Dagang Provera, Prothyra Primolut N Endometril Lutenyl Duphaston
Cegah hiperplasia endometrium

Medroksiprogesteron 2 x 5 mg asetat Noretisteron 2 x 5 mg Linesterol 2 x 5 mg Nomogesterol asetat 2 x 5 mg Didrogesteron 2 x 5 mg

Dosis progestron yang dianjurkan adalah 10mg per hari dan lamanya tergantung dari tujuan pemakaian. Pada penggunaan sedian tablet progestogen sering ditemukan adanya perdarahan bercak (spotting).

estrogen
Jenis Estrogen Alamiah 17- estradiol Equin konyugasi Dosis/hari 1 x2 mg 1 x 0,625 Nama Dagang Alora, Climara, Esclim, Vivelle-dot, Estrace Esthero, Premarin

Secara transdermal, transvaginal dan oral

Meningkatkan sintesis DNA, RNA, dan protein pada jaringan target

Pil Kontrasepsi
Pil

oral kombinasi memiliki beberapa aksi, tetapi pengaruh yang paling penting adalah untuk mencegah ovulasi dengan menekan hypothalamic gonadotropinreleasing factors. Hal ini mencegah sekresi hipofisis dari follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone(LH). Pil kombinasi dapat juga digunakan untuk pengaturan menstruasi. Cara penggunaannya sama dengan penggunaan tablet progesteron.
Efek

samping yang sering terjadi adalah rasa mual kadang disertai dengan muntah, sakit kepala, nyeri payudara

Jenis-jenis Progesteron Levonorgestrel 15 mcg, Etinilestradiol 75mcg Levonorgestrel 150 mcg, Etinilestradiol 30 mcg Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Gestoden 75 mcg Etinilestradiol 30 mcg

Dosis /hari 1 x 1 tablet


1 x 1 tablet

Nama dagang Mikrogynon 30 ED


Nordette

1 x 1 tablet
1 x 1 tablet

Marvelon
Gynera

Analog GnRH
Analog GnRH

pada umumnya banyak digunakan sebagai pengobatan endometriosis dan perdarahan uterus disfungsional.
Pemberian

analog GnRH sangat efektif dalam menghentikan perdarahan.

Bagi wanita yang

tidak mengharapkan terjadinya perdarahan bercak sebagaimana penggunaan tablet progesteron dan pil kombinasi, maka analog GnRH merupakan pilihan alternatif.
Cara

pemberian analog GnRH sebaiknya diberikan antara hari pertama sampai hari ke-5 pada siklus menstruasi. Analaog GnRH diberikan berupa suntikan subkutan atau intramuskuler. Pemberian dilakukan 1 bulan sekali. Sebelum suntikan ini pertama diberikan perlu dijelaskan bahwa akan terjadi perdarahan yang lamanya sekitar 5-10 hari yang disebut dengan istilah flareup. Setelah suntikan kedua umumnya tidak akan terjadi perdarahan lagi. Efek samping yang dapat terjadi diantaranya : Hot flushes, berkeringat, sakit kepala, jantung berdebar-debar, nyeri otot dan sendi, depresi
Untuk

mengatasi efek samping tersebut dapat diberika tablet estrogen (Estrogen equin konyugasi 0,625 mg atau 17- estradiol 2mg) ditambah progesteron (modroksiprogesteron asetat 5 mg atau noretisteron asetat 1mg- 2,5mg). Tablet diberikan sampai keluhan hilang. Sebaiknya wanita yang menggunakan analog GnRH diberikan tablet estrogen dan progestogen meskipun belum muncul efek samping

THANK YOU