Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

## SEPTEMBER / 2012 (Tahun)

BAGI

(Bulan)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar)

MOHD FAIZALHIZAM BIN NOORDIN

No.Kad Pengenalan

: : :

821015-12-5091 PUBLIC BANK MUKAH 4 7 3 7 2 9 2 4 0 7

Nama & Alamat Bank Nombor Akaun Bank

(Sila kepilkan bersama salinan muka surat hadapan Buku Bank)

Gred/Kategori/ [Kumpulan (*) ] Jawatan

: :

DG41

No Gaji :

20269707

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH

GAJI Pendapatan (RM) ELAUN-ELAUN JUMLAH

: : :

RM RM RM

2,754.56 1,282.05 4,036.61

Kenderaan
Tuntutan Elaun Perjalanan Kenderaan (Sila kepilkan salinan Kad
Pendaftaran Kenderaan atau Surat Kebenaran Jika kenderaan bukan milik sendiri)

Jenis/Model No.Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan

: PROTON ISWARA : SAA 492 P : 1300 C.C : KELAS B

Alamat Pejabat

SK ORANG KAYA SELAIR, 96250 MATU

Alamat Rumah

SK ORANG KAYA SELAIR, 96250 MATU

E-mail No. Telefon Bimbit

faizalhizam@yahoo.com 013-888 5085

KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Bertolak Sampai Jarak atau kos (km)/RM

Tarikh

Tujuan/Tempat

Taklimat Pengawas Peperiksaan UPSR SK Ulu Daro

10/09/2012 1310 1730 1440 1800

SK ORANG KAYA SELAIR - SK ULU DARO SK ULU DARO - LOJING LOJING- PPD DARO (AMBIL KERTAS SOALAN PEPERIKSAAN) PPD DARO - SK ULU DARO SK ULU DARO - PPD DARO (HANTAR SKRIP JAWAPAN) PPD DARO - LOJING LOJING - PPD DARO (AMBIL KERTAS SOALAN PEPERIKSAAN) PPD DARO - SK ULU DARO SK ULU DARO - PPD DARO (HANTAR SKRIP JAWAPAN) PPD DARO - LOJING LOJING - PPD DARO (AMBIL KERTAS SOALAN PEPERIKSAAN) PPD DARO - SK ULU DARO SK ULU DARO - PPD DARO (HANTAR SKRIP JAWAPAN) SK ULU DARO - SK ORANG KAYA SELAIR

30 KM 7 KM

11/09/2012

0600 0640 1350 1430

0610 0700 1410 1440 0610 0700 1000 1010 0610 0700 1700 1800

2 KM 7 KM 7 KM 2 KM 2 KM 7 KM 7 KM 2 KM 2 KM 7 KM 7 KM 30 KM

12/09/2012

0600 0640 0940 1030

13/09/2012

0600 0640 1640 1730

Alamat Lojing : NO. 76 KG. MASJID, 96200 DARO

JUMLAH

119 KM

M/Surat 2

49 60 10 119

49 12 60 121

M/Surat 2

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 501 1001 1701 Km pertama 1000 1700 km km 119 KM 119 km km km km x x x x 60 sen / km sen / km sen / km sen / km RM RM RM RM 71.40 -

Km hingga selepas Km hingga selepas

Km hingga selepas seterusnya

Jumlah Panduan : Kelas Gaji RM2,323.41 & ke atas RM2,064.60& ke atas RM1,611.28 & ke atas Kurang dari RM1,611.28 Kurang dari RM1,611.28 Kuasa 1,400 ke atas 1,000 ke atas Di bawah 1000 175 ke atas Di bawah 175 500 km RM0.70 RM0.60 RM0.50 RM0.45 RM0.40 501-1000 km RM0.65 RM0.55 RM0.45 RM0.40 RM0.35 1001-1700 km RM0.55 RM0.50 RM0.40 RM0.35 RM0.30

RM

71.40

1701 km seterusnya RM0.50 RM0.45 RM0.35 RM0.30 RM0.25

A B C D E

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Amaun

Teksi

Bil Trip x x x x x x x x ] ] ] ] ] ] ] ] RM RM RM RM RM RM RM RM -

[ [

Bas

[ [

Teksi

[ [

Feri

[ [

Lain-lain

Jumlah TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN 4 x Elaun Makan sebanyak (Pastikan bertugas di luar stesen melebihi 24 jam) 4 x Elaun Harian sebanyak (Pastikan bertugas di luar stesen melebihi 8 jam) RM RM 65.00 32.50 / Hari / Hari

RM

RM RM

260.00 130.00

Jumlah

RM

390.00

M/Surat 3

seterusnya

M/Surat 3

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH / ELAUN LOJING )

[a] [ Resit

BSH sebanyak

/ hari ]

RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : 4 x Elaun lojing sebanyak RM 60.00 / hari RM 240.00 (Pastikan alamat lojing yang lengkap dinyatakan di mukasurat 2) Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tempat Letak Kereta [Resit: Pos [ Resit ] ] ] Jumlah Jumlah Tuntutan PENGAKUAN RM RM 701.40 RM 240.00

Telefon, Teleks, Faks [ Resit

Saya mengaku bahawa : [a] [b] perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ; tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; [c] perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak / dibayar oleh saya: [d] [e] Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi ; dan RM telah sebenarnya dilakukan

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : (Tandatangan) *(Sila pastikan borang ini dihantar bersama sesalinan dokumen-dokumen berkaitan yang telah disahkan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh : (Tandatangan)

M/Surat 4