Anda di halaman 1dari 37

BAB I.

PENDAHULUAN Bertambahnya tingkat pendidikan dan partisipasinya dalam berkarir

merupakan faktor-faktor yang menyebabkan lebih banyaknya perempuan yang menunda kehamilannya dan mencari terapi infertilitas. Fertilitas akan berkurang sejalan dengan bertambahnya usia. Penurunan ini dihubungkan dengan berkurangnya jumlah folikel dan menurunnya kualitas oosit (inti folikel) di dalam ovarium, suatu proses yang disebut sebagai berkurangnya cadangan folikel (ovarian reserve). ,!," #ehnik fertilisasi invitro (In-vitro fertilization - IVF) telah memberikan revolusi dalam terapi infertilitas. $valuasi mengenai cadangan folikel sangat diperlukan bagi pasien yang akan menjalani program tersebut. %asil evaluasi ini sering digunakan untuk memberikan konseling mengenai potensi reproduksi dan dalam membuat keputusan. &ebagai contoh, pasien dengan cadangan folikel yang sangat berkurang dan memiliki kesempatan sangat kecil untuk menjadi hamil sebaiknya diberikan konseling untuk tidak berpartisipasi dalam program '(F. &elain itu, evaluasi ini bertujuan untuk menentukan pasien-pasien yang dapat menjalani program '(F dengan oositnya sendiri dan mengenali pasien-pasien yang akan memerlukan protokol hiperstimulasi ovarium terkontrol yang lebih agresif.),*,+ Pada saat ini terdapat bermacam-macam cara untuk mengevaluasi cadangan folikel. ,etode ini ada yang bersifat pasif seperti pengukuran kadar F&% basal pada siklus hari ketiga, kadar inhibin B pada fase folikuler, kadar estradiol serum, hormon anti ,uelleri dan hitung folikel antral dengan menggunakan ultrasonografi (-&.). &edangkan beberapa metode yang bersifat aktif di antaranya adalah clomiphene citrate challenge test (CCCT), gonadotropin-releasing hormone agonist stimulation tes (G !T), dan e"ogenous follicle stimulating hormone ovarian reserve test (#F$%T).*,+ &ejak adanya program '(F, kadar F&% basal telah digunakan secara luas untuk mengevaluasi cadangan folikel. Beberapa peneliti berpendapat bah/a konsentrasi F&% basal pada siklus hari ketiga memenuhi kriteria parameter yang ideal untuk memperkirakan cadangan folikel oleh karena pengukurannya yang mudah, tidak bersifat invasif, murah dan memiliki nilai prediktif yang baik. -ntuk meningkatkan nilai prognostiknya dalam menilai ovarian reserve kadar F&% basal sering digunakan bersama-sama dengan parameter lainnya seperti kadar estradiol dan inhibin B serta hitung folikel antral dengan -&.. +,0

Pada tulisan ini akan dibahas sebuah tinjauan mengenai cadangan folikel (ovarian reserve), berbagai macam cara untuk menilai dan aplikasi klinisnya. #injauan ini akan dititik beratkan pada pemeriksaan kadar F&% basal pada perempuan dengan usia reproduksi untuk menilai cadangan folikelnya.

BAB II. CADANGAN FOLIKEL (OVARIAN RESERVE) 1adangan folikel yang disebut juga sebagai ovarian reserve didefinisikan sebagai jumlah folikel yang terdapat di dalam ovarium dan kualitas oosit di dalamnya. 1adangan folikel menggambarkan jumlah oosit (inti folikel) dengan kualitas yang bagus yang masih ada di dalam ovarium.0 &eluruh folikel yang dimiliki oleh seorang perempuan sudah terbentuk sebelum mereka dilahirkan. Persediaan ini mulai berkurang sebelum lahir dan terus berlanjut hingga menopause. Pada usia gestasi !2 minggu embrio manusia memiliki kurang lebih tujuh juta folikel. Pada saat lahir terdapat kira-kira juta folikel primordial yang akan berkurang menjadi sekitar *22.222 pada saat pubertas. Pada keadaan normal, folikel yang mengalami ovulasi hanya berjumlah kira-kira )22 buah selama hidup seseorang. %ilangnya folikel-folikel tersebut lebih disebabkan karena atresia (dengan apoptosis atau kematian sel yang terprogram sebagai mekanisme seluler penyebabnya) bila dibandingkan dengan perkembangan yang kemudian diikuti ovulasi.0,3 4engan bertambahnya usia, cadangan folikel pada seorang perempuan akan berkurang yang disebabkan oleh kehilangan folikel primordial oleh karena proses apoptosis dan bukan oleh karena ovulasi. 5spek terpenting dari berkurangnya cadangan folikel adalah saat terjadinya yang sangat bervariasi. Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bah/a 26 dari populasi akan mengalami infertilitas pada a/al usia "2 tahunan yang disebabkan oleh berkurangnya cadangan folikel. %ampir seluruh perempuan dengan cadangan folikel yang berkurang tidak memiliki faktor resiko untuk kehilangan folikel secara dini dan masih memiliki siklus menstruasi yang normal sehingga mereka sama sekali tidak menyadari keadaan ini.),0 7ecepatan berkurangnya folikel primordial ini bergantung pada usia dan paling nyata didapatkan pada saat perkembangan fetus. &ejak usia pubertas hilangnya folikel terjadi dengan kecepatan yang kurang lebih sama yaitu sekitar 222 setiap bulannya.8 Pada saat menjelang menopause folikel akan berkurang secara cepat. Faddy, dkk menunjukkan bah/a peningkatan kehilangan ini dia/ali pada saat jumlah folikel mencapai jumlah kurang lebih !*.222. 9umlah ini dicapai pada usia sekitar "0 hingga "3 tahun. Penuaan reproduksi pada perempuan disebabkan oleh penipisan jumlah folikel ovarium dengan sekitar 222 folikel yang tersisa pada saat menopause (.ambar ). 2, "

.ambar . Berkurangnya jumlah folikel menurut Faddy dkk dan proses reproduksi yang berhubungan. 4iambil dari : ;.

Folikel primer merupakan folikel yang beristirahat, berukuran kurang lebih *2 <m, dikelilingi oleh lapisan yang terdiri dari membran basal, sel-sel granulosa yang berbentuk kubus dan sel-sel teka. Folikel sekunder atau folikel yang berkembang, disebut juga sebagai folikel antral berukuran kurang lebih !22 <m. Pada folikel antral ini terdapat pembentukan antrum yang berisi cairan. Folikel tersier atau folikel .raaf merupakan folikel yang sudah matang, berukuran kira-kira *22<m-!2 mm, dengan lapisan epitel folikel dan rongga antrum yang berkembang dan pada inti selnya terdapat tonjolan yang berasal dari sel-sel epitel folikel yang disebut sebagai &umulus ooforus. %ingga terbentuknya folikel dominan, folikel-folikel tersier akan menghilang pada hari ke 0- ). &etelah ovulasi akan terbentuk korpus luteum. 4engan adanya kehamilan, korpus luteum akan membentuk progesteron. Bila tidak terjadi kehamilan, korpus luteum akan mengalami regresi dan meninggalkan jaringan parut di ovarium yang disebut sebagai korpus albikans (.ambar !).3

.ambar ! . Pematangan folikel. 4iambil dari :3;. ,ayoritas dari folikel manusia ditakdirkan untuk mengalami atresia. %anya folikel yang dapat memberikan respons terhadap stimulasi F&% akan memasuki stadium akhir perkembangan dan berovulasi. Peranan F&% pada perkembangan folikel a/al masih belum jelas, sedangkan perkembangan folikel akhir bergantung pada F&%. 7adar F&% yang meningkat pada peralihan fase folikuler (disebut juga sebagai fase proliferasi) dan luteal menyebabkan perkembangan dari sekelompok folikel. Pada siklus dengan ovulasi yang normal, sebuah folikel akan mencapai diameter lebih dari 3 mm dan memproduksi estradiol dengan konsentrasi yang tinggi. &ebagai respons dari umpan balik negatif dari meningkatnya kadar estradiol dan inhibin, kadar F&% akan jatuh pada fase folikuler akhir. Folikel dominan yang telah meningkatkan sensitivitasnya terhadap jatuhnya kadar F&% akan terus berkembang. &edangkan folikel-folikel lainnya akan mengalami atresia setelah jatuhnya kadar F&%. Folikel dengan siklus yang terjadi secara spontan pada /anita usia !!-") tahun berkembang dengan kecepatan !-+ mm setiap harinya dan ovulasi telah dilaporkan terjadi pada folikel dengan diameter rata-rata +-!0 mm. =elesnik dan %iller
!

berpendapat bah/a folikel yang mengalami pematangan menjadi kurang

bergantung terhadap terhadap F&%. 5danya reseptor >% pada sel-sel granulosa akan memungkinkan mereka berespons terhadap >%. Folikel-folikel yang kurang matang lainnya dengan sel-sel granulosa yang memiliki kekurangan reseptor >% tidak akan

terlindungi dari jatuhnya F&%. Pada saat ini hipotesis ini belum teruji oleh karena preparat F&% dan >% yang murni belum tersedia untuk digunakan pada manusia.
"

4alam penelitiannya, &ullivan dkk mendapatkan bah/a calon folikel dominan akan terus berkembang /alaupun terjadi penurunan konsentrasi F&% oleh karena mereka memperoleh kapasitas untuk berespons terhadap >%. 4engan demikian hal ini mengindikasikan bah/a induksi aromatase yang dimediasi oleh F&% dan reseptor >% pada sel-sel granulosa merupakan komponen yang penting dari proses seleksi folikel. 4engan mendapatkan aromatase, folikel yang matang memproduksi estradiol yang menghambat sekresi F&%. Pada /aktu yang bersamaan induksi reseptor >% yang bersamaan memungkinkan calon folikel dominan untuk terus berkembang /alaupun konsentrasi F&% sudah jatuh. ")?3 Fase folikel (hari - )) ? Fase folikuler ditandai sebagai jumlah hari dari mulainya menstruasi hingga dan meliputi hari dengan puncak serum >%. o %ari -* ? Proliferasi o %ari *? &eleksi dari sebuah folikel dominan. &elanjutnya folikelfolikel lainnya akan menghilang melalui proses yang disebut sebagai apoptosis atau kematian sel o %ari - * ? #erdapat sebuah folikel dominan, pembentukan folikel .raaf yang menghasilkan estradiol @vulasi (hari ke )) ? @vulasi terjadi 3- 2 jam setelah peningkatan maksimal >% Fase luteal (hari *-!3) o &egera setelah ovulasi, folikel yang ruptur berkembang menjadi korpus luteum yang memproduksi progesteron. o 4i ba/ah pengaruh %1. korpus luteum diubah menjadi korpus luteum kehamilan.Bila tidak terjadi konsepsi (tidak terdapat pengaruh %1.), dalam /aktu (luteolisis). ) hari korpus luteum akan menghilang
", )

Proses folikulogenesis di dalam ovarium dibagi dalam beberapa fase (.ambar

.ambar ". &iklus ,enstruasi. 4iambil dari :3;.

-sia dan kadar F&% mempengaruhi angka kelahiran namun dengan cara yang berbeda. F&% merupakan prediktor yang lebih baik dalam menentukan jumlah folikel yang dapat diinduksi untuk berkembang dengan penggunaan gonadotropin dan angka pembatalan. 4i lain pihak, usia merupakan prediktor yang lebih baik untuk angka implantasi embrio dan angka terjadinya abortus.
*

.ambar ). %ubungan antara usia dan F&% basal dengan angka kelahiran

Penurunan fertilitas sehubungan dengan usia pada umumnya diakibatkan oleh penurunan kualitas oosit yang ada di dalam folikel. &elama proses penuaan jumlah keseluruhan folikel yang ada dalam ovarium akan berkurang, sebagaimana jumlah folikel antral yang tersedia untuk menjadi folikel dominan pada fase luteal akhir di dalam siklus menstruasi. 7onsep yang saat ini berlaku mengenai proses penuaan

ovarium adalah bah/a penurunan jumlah folikel di refleksikan dengan penurunan inhibin secara cepat yang menyebabkan hilangnya pengendalian terhadap F&%. 7adar F&% kemudian akan meningkat dan mempercepat perkembangan folikel. Perempuan dengan usia di a/al )2 tahunan memiliki folikel-folikel yang besar dengan sel-sel granulosa yang lebih sedikit namun memproduksi estradiol yang lebih banyak bila dibandingkan dengan sel-sel granulosa pada perempuan yang berusia lebih muda. ), + 4alam penelitiannya, &antoro, dkk melaporkan bah/a perkembangan folikulogenesis pada perempuan dengan usia lebih dari )* tahun berjalan dengan lebih lambat. Aalaupun siklus dimulai dengan folikel yang lebih besar, mereka cenderung untuk mengovulasikan folikel yang lebih kecil bila dibandingkan dengan perempuan yang berusia !!-") tahun. &ecara tidak langsung penemuan ini menunjukkan adanya kerusakan pada stadium lanjut dari perkembangan folikel antral pada perempuan dengan usia yang lebih lanjut. Faktor pertumbuhan seperti '.F-'' didapatkan berkurang pada cairan folikel dari perempuan dengan usia reproduksi lanjut dan '.F ' yang bersirkulasi juga didapatkan berkurang. &tadium lanjut dari folikulogenesis lebih bergantung pada gonadotropin, terutama terhadap >%. 5danya defisit dari faktor perkembangan, yang bekerja sama dengan gonadotropin dalam menstimulasi folikel memegang peranan dalam memperlambat pertumbuhan folikel. 5lternatif lainnya adalah bah/a folikel pada pasien-pasien dengan usia reproduksi yang lebih lanjut memiliki vaskularisasi yang lebih buruk sehingga kurang dapat menerima sinyal gonadotropin yang bersirkulasi.
)

(ariasi dari usia menopause disebabkan oleh perbedaan yang besar dalam populasi folikel primordial pada saat kelahiran. 9umlah folikel primordial lebih menentukan /aktu menopause daripada usia itu sendiri. (ariasi yang besar dalam usia menopause disebabkan oleh variasi dalam laju kehilangan folikel primordial (belum ada bukti mengenai hal ini) atau oleh variasi yang besar dalam jumlah folikel primordial yang ada saat lahir, dimana sudah ada bukti histologis yang baik mengenai hal ini. 0 Berkurangnya cadangan folikel dihubungkan dengan kelompok usia tertentu yang memiliki siklus menstruasi yang teratur namun ovarium dan folikelnya memiliki kemampuan yang menurun untuk menghasilkan kehamilan. -sia rata-rata menopause di 5merika &erikat adalah * ," tahun. &ecara keseluruhan hanya sedikit kehamilan yang dapat terjadi setelah usia )" tahun, bahkan dengan '(F. Pada umumnya perempuan dengan cadangan folikel yang berkurang memiliki siklus ovulatoar yang 3

teratur dan kadar F&% dan estrogen dalam batas yang normal bila diperiksa secara acak. @leh karena itu, infertilitas yang didapatkan 3 tahun sebelum menopause diasumsikan sebagai bukti yang tidak langsung dari hasil disfungsi oosit. Pasienpasien dengan cadangan folikel yang berkurang memiliki beberapa karakteristik seperti interval siklus yang memendek, adanya uban yang muncul secara dini, adanya ri/ayat menopause dini dalam keluarga dan meningkatnya kadar progesteron pada siklus hari ke ! . 3 %asil penilaian dari cadangan folikel seperti F&% basal, 111# dan hitung folikel antral merupakan prediktor yang baik dari kuantitas sel-sel telur yang dapat diinduksi untuk berkembang. -ntuk kualitas dari folikel-folikel tersebut, usia merupakan prediktor yang lebih baik. 5ngka keberhasilan '(F pada perempuan di atas usia )2 tahun masih rendah /alaupun mereka masih mempunyai cadangan folikel yang baik dengan jumlah folikel yang banyak. Pada usia ini kuantitas tidak dapat menggantikan kualitas. &ebaliknya, perempuan dengan usia yang lebih muda dengan cadangan folikel yang terbatas dapat memiliki angka keberhasilan yang baik /alaupun mereka memiliki jumlah folikel yang terbatas, oleh karena folikel itu sendiri memiliki potensi yang tinggi. 4i sini kualitas lebih bermakna daripada kuantitas. 4engan demikian, berkurangnya cadangan folikel sebaiknya tidak digunakan sebagai kriteria eksklusi pada perempuan dengan usia yang lebih muda muda oleh karena secara keseluruhan mereka masih memiliki angka kehamilan yang memuaskan, /alaupun risiko kegagalannya meningkat. Pada perempuan dengan usia di atas )2 tahun, hasil tes cadangan folikel tidak akan menenangkan karena kualitas ovarium yang berkurang akan membatasi kesempatan untuk keberhasilan kehamilan berapapun jumlah folikel yang ada. * 5danya fakta bah/a perempuan dengan usia lebih lanjut yang menerima oosit dari donor yang lebih muda menegaskan bah/a penurunan kehamilan sehubungan dengan usia pada umumnya dihubungkan dengan kualitas oosit. Beberapa teori telah dirumuskan untuk menerangkan penurunan kualitas oosit sehubungan dengan usia.
8

Pada hipotesis garis produksi, kualitas oosit telah ditentukan pada masa fetus dan oosit yang kurang rentan terhadap nondis'unction akan diovulasikan terlebih dahulu, sehingga oosit dengan kualitas yang lebih buruk akan diovulasikan kemudian. #eori yang lainnya mengasumsikan akumulasi kerusakan sejalan dengan usia yang diakibatkan oleh beberapa mekanisme yang diajukan, seperti peningkatan bertahap pada stress oksidatif di dalam sel. @leh karena kualitas tampaknya kurang terganggu 8

pada pasien dengan F&% yang meningkat, teori yang terakhir tampaknya sesuai dengan hasil yang didapatkan dalam penelitian yang dilakukan oleh van Booij dkk, bila dibandingkan dengan teori yang pertama. Pada pasien yang lebih muda, oosit mereka memiliki /aktu yang lebih sedikit untuk mengakumulasi kerusakan dan kualitasnya lebih terjaga.!

BAB III. BEBERAPA CARA UNTUK MENILAI CADANGAN FOLIKEL (OVARIAN RESERVE) %iperstimulasi ovarium terkontrol merupakan suatu prosedur yang tidak dapat dipisahkan dari program '(F. 1ara ini bertujuan untuk memanen oosit dari ovarium sebanyak-banyaknya dengan menggunakan obat-obat induksi ovulasi. Pasien dengan respons ovarium yang buruk didefinisikan sebagai pasien yang menghasilkan kurang dari ) oosit yang matang pada saat dilakukannya prosedur tersebut. 4efinisi ini diambil oleh karena untuk angka fertilisasi rata-rata dari '(F sebesar *2-+26 diperlukan paling sedikit ) oosit untuk mendapatkan sedikitnya ! embrio yang merupakan jumlah yang diinginkan untuk ditransfer kepada pasien.+ '(F membutuhkan /aktu dan biaya yang besar serta memberikan stress bagi pasien. #antangan yang berat bagi tim '(F adalah memprediksi secara prospektif pasien pasien yang akan memberikan respons ovarium yang buruk dan memberikan konseling yang tepat bagi pasien-pasien yang memiliki potensi untuk '(F. @leh karena usia saja bukan merupakan prediktor yang terpercaya, beberapa metode telah dikembangkan untuk mengevaluasi cadangan folikel pada pasien-pasien yang datang ke klinik infertilitas. Beberapa cara yang bersifat pasif adalah dengan mengukur kadar F&% basal, estradiol, inhibin, hormon anti ,uelleri dan hitung folikel antral dengan menggunakan -&.. &edangkan metode yang bersifat aktif diantaranya adalah 111#, .5&# dan $F@B#. * Pada metode yang bersifat aktif diperlukan intervensi medis dan pasien memerlukan kunjungan rumah sakit yang lebih banyak. Pada 111# kepatuhan pasien sangat diperlukan oleh karena adanya klomifen sitrat yang harus diminum selama * hari berturut-turut.+ -sia rata-rata menopause adalah * tahun. &edikitnya 26 perempuan mengalami menopause alamiah sebelum usia )* tahun dan ovarium diniD, yaitu sekitar 6 sebelum usia )2

tahun. 'tulah sebabnya mengapa beberapa perempuan yang mengalami Cpenuaan 26 memerlukan evaluasi di a/al usia "2 tahunan sebelum memulai protokol stimulasi ovarium apapun. %ampir seluruh tes cadangan folikel yang ada mencerminkan jumlah folikel yang tersisa di dalam ovarium secara tidak langsung. %ingga saat ini penilaian kualitas oosit secara langsung belum dapat dilakukan.!2-" III. A. Penilain cadangan f li!el "eca#a $a"if

III. A.%. Kada# F&H dan LH Pada a/al siklus mentruasi terdapat sedikit peningkatan F&% dalam /aktu yang singkat kemudian terjadi penurunan dan peningkatan kembali hingga pertengahan siklus. 7onsentrasi maksimal terjadi pada saat ovulasi dan terdapat penurunan setelah ovulasi. F&% menyebabkan pertumbuhan folikel sekunder dan tersier. Penglepasan F&% dihambat oleh inhibin yang berasal dari sel-sel granulosa. F&% menstimulasi pertumbuhan folikel. Bersama >%, F&% juga berperan dalam pembentukan estrogen pada fase folikuler (.ambar *). 3, + &ejak a/al siklus menstruasi, >% memiliki kadar yang mendatar hingga pertengahan siklus. Peningkatan yang lebih tajam terjadi sesaat sebelum ovulasi yang disebut juga sebagai puncak >% pra ovulasi dan akan menurun setelah terjadinya ovulasi (.ambar *). 3, + #abel . 7adar normal F&% dan >% 3 7adar Eormal (m'-Fml) F&% Pubertas Fase folikuler Fase ovulasi Fase luteal Post menopause !-" !- 2 3-!2 !-3 G !2 >% 2 "- * 3-!2 !-3 !2- 22

.ambar *. 7adar F&% dan >% dalam silkus menstruasi 3 4alam penelitiannya yang melibatkan !)+ perempuan sehat yang berusia antara " dan *! tahun, ,edeiros mendapatkan bah/a kadar F&% meningkat secara dini bahkan pada mereka yang berusia di ba/ah usia !2 tahun. Perempuan yang berusia di atas )2 tahun memiliki kadar F&% ! hingga " kali lebih tinggi daripada perempuan yang berusia di ba/ah * tahun (3,! ,8 vs !!,2 2 m'-Fml). 7adar F&% rata-rata pada usia !+-"* tahun adalah didapatkan kadar F&% rata-rata sebesar 2 m'-Fml. Pada usia )2-)+ tahun 0 m'-Fml. &elain itu ,edeiros juga

mendapatkan adanya korelasi positif antara usia kronologis dan kadar F&%. Peningkatan kadar F&% yang cepat setelah usia "*-)2 tahun terjadi secara eksponensial. &edangkan konsentrasi >% didapatkan menetap secara konstan selama usia reproduksi dan tidak menunjukkan adanya korelasi dengan usia. 7adar F&% G 2 atau * m-'Fml pada fase folikuler a/al telah dihubungkan dengan hasil reproduksi yang buruk (.ambar +).!!

"

.ambar +. %ubungan antara usia dan kadar F&%!! 7adar F&% hari ketiga dengan atau tanpa kadar estradiol merupakan tes yang paling sering digunakan dalam mengukur cadangan folikel. Pengukuran kadar F&% basal memerlukan pengukuran serum tunggal F&% pada fase folikuler a/al dari siklus menstruasi pada hari ke !, ", ) atau *. &ecara tradisional para klinisi mengandalkan hasil tes F&% pada hari ketiga untuk menganalisa fungsi ovarium. Aalaupun demikian, oleh karena F&% hanya sedikit berfluktuasi pada hari kedua hingga hari kelima, tes tersebut tidak harus dilakukan pada hari ketiga. F&% basal dan jumlah folikel antral tidak berbeda pada perempuan yang subur dan tidak subur.", ",!",!)

(aliditas dari skrining F&% bergantung pada saat diambilnya sampel. Aaktu yang dianggap tepat adalah pada saat kadar estrogen dalam sirkulasi mencapai titik nadirnya, yaitu sekitar hari ketiga. 4alam keadaan ini kadar estradiol yang meningkat mungkin dapat menekan kadar F&% kembali ke tingkat yang normal bahkan bila pasien memiliki cadangan folikel yang berkurang. Baru-baru ini >icciardi dkk menentukan bah/a peningkatan dalam kadar estradiol hari ketiga dihubungkan dengan penurunan respons ovarium dan angka kehamilan.!* #itik potong untuk F&% bergantung pada tes laboratorium yang digunakan. %ingga a/al tahun 82-an uji komersial umumnya melaporkan kadar F&% dua kali lipat dibandingkan yang umum digunakan pada saat ini. #itik potong kadar F&% yang digunakan di tahun 82-an adalah !2 m'-Fml dan pada saat ini titik potong yang digunakan adalah 2 m'-Fml. 1adangan folikel yang abnormal sebelumnya dapat diketahui dengan kadar F&% di atas !* m'-Fml, saat ini batas tersebut adalah di atas * m'-Fml. ))
*

&ebuah penelitian retrospektif terbesar saat ini dengan 0*3 siklus '(F pada pasien menunjukkan penurunan angka kehamilan yang jelas dengan * m'-Fml meningkatnya konsentrasi F&% basal. 7adar F&% hari ketiga di atas

menunjukkan penurunan yang bermakna dalam angka kehamilan. 7ehamilan pada kadar F&% di atas !* m'-Fml sangat jarang dijumpai. Pasien dengan konsentrasi F&% basal yang kurang dari * m'-Fml memiliki kehamilan yang berlanjut sebanyak 06. 7adar F&% yang meningkat secara moderat yaitu antara * dan !),86 berhubungan dengan angka kehamilan sebesar 8,"6. 7ehamilan sebanyak ",+6 didapatkan pada pasien dengan kadar basal !* m'-Fml. &ebuah penelitian lanjutan pada institusi yang sama dengan .)03 siklus '(F juga menunjukkan bah/a kadar basal F&% memberikan nilai prognostik yang lebih baik dalam angka kehamilan dan angka pembatalan bila dibandingkan dengan usia kronologis.* @leh karena kadar F&% meningkat dengan usia maka akan didapatkan variasi antar siklus. Perempuan di akhir usia )2 tahunan akan memiliki cadangan folikel (ovarian reserve) yang berkurang namun dapat memiliki kadar F&% basal yang normal. &ebagai contoh, tiga orang pasien yang berusia !8, "8 dan )8 dengan kadar F&% basal normal yang identik tidak memiliki potensi reproduksi yang sama. !* &eperti yang diharapkan, usia merupakan faktor prediksi yang paling baik untuk keberhasilan '(F. Aalaupun demikian, kombinasi dari usia G )2 tahun dan peningkatan kadar basal F&% sebelumnya meramalkan keluaran yang cukup buruk.!0 *

Pengukuran tunggal F&% hari ketiga mungkin tidak mencerminkan cadangan folikel yang sesungguhnya. Bila pengukuran menghasilkan peningkatan F&%, maka hasil ini sebaiknya dikonfirmasi pada siklus selanjutnya. Aalaupun demikian interpretasi dari fluktuasi ini masih merupakan kontroversi. 4i antara pasien dengan suatu seri nilai F&% hari ketiga yang meliputi sedikitnya satu tes dengan peningkatan F&% akan memberikan respons yang rendah terhadap induksi ovulasi. 5nalisis lainnya menunjukkan bah/a pasien dengan nilai F&% yang tinggi dan rendah pada beberapa siklus merupakan responder yang rendah selama '(F. Beberapa peneliti lainnya memiliki anggapan yang berbeda mengenai fluktuasi hasil F&% tersebut. Pasien dengan kadar F&% yang relatif rendah dapat mengikuti program '(F atau terapi fertilitas lainnya pada siklus tersebut. 4ata a/al yang ada menunjukkan bah/a bila F&% kembali ke kadar yang CnormalD setelah setelah peningkatan hasil yang abnormal pada bulan sebelumnya, angka terjadinya konsepsi untuk '(F adalah kurang lebih "*6 dari pasien dengan usia di ba/ah )2 tahun.!" Pada siklus dimana nilai F&% yang tinggi dan rendah pada pasien yang sama dalam siklus yang berbeda tidak menunjukkan adanya perbedaan dalam kualitas stimulasi, jumlah oosit yang dapat diambil atau angka fertilitas. Aalaupun demikian terdapat hal yang menarik yaitu seluruh pasien pada kelompok ini merupakan responder yang rendah pada kedua siklus tersebut. 4ata ini menunjukkkan bah/a pada saat pasien memiliki variabilitas dalam konsentrasi F&% basal, maka mereka telah mempunyai penurunan dalam cadangan folikelnya.!* 5danya potensi fluktuasi yang besar dari siklus ke siklus merupakan salah satu kelemahan dalam penggunaan F&% basal untuk menilai cadangan folikel. %al ini banyak didapatkan pada pasien-pasien dengan cadangan folikel yang berkurang. Penelitian yang dilakukan oleh Bro/n dkk menunjukkan bah/a bila pasien berusia di ba/ah )2 tahun dan memiliki kadar F&% basal lebih dari !2 m'-Fml, maka kemungkinannya untuk mendapatkan kadar abnormal di atas !2 m'-Fml pada siklus selanjutnya hanyalah *6. Bila pasien berusia lebih dari )2 tahun kemungkinannnya untuk mendapatkan nilai abnormal meningkat menjadi 0*6.* 4ua penelitian telah menunjukkan pentingnya kadar F&% basal yang berfluktuasi dalam menentukan prognosis '(F. &cott dkk meneliti !3 pasien yang menjalani '(F dengan peningkatan kadar F&% pada satu siklus dan nilai yang normal pada siklus lainnya. Pengukuran dari keluaran respons ovarium terhadap stimulasi, +

jumlah oosit yang dapat diambil dan angka fertilisasi di antara kedua siklus ini tidak berbeda. 4engan menghiraukan nilai F&%, pasien dikatakan memiliki respon yang buruk pada kedua siklus tersebut. %al ini menunjukkan bah/a pasien yang memiliki nilai F&% yang berfluktuasi akan memiliki ovarian reserve yang berkurang. &ebuah penelitian selanjutnya di tahun 88+ melaporkan angka kehamilan pada pasien-pasien '(F sehubungan dengan jumlah nilai F&% basal abnormal yang didapat. Bila nilai F&% pada siklus '(F lebih dari !2 m'-Fml, maka tidak didapatkan adanya kehamilan. Pada pasien dengan Cnilai normalD yaitu kurang dari !2 m'-Fml dan tidak didapatkan adanya peningkatan nilai sebelumnya , maka akan didapatkan angka kehamilan sebesar +,*6. Bila F&% memiliki nilai yang normal dan adanya ri/ayat satu peningkatan nilai sebesar !2 m'-Fml maka angka kehamilan akan turun menjadi *,+6. Eilai F&% !* m'-Fml tidak akan menghasilkan kehamilan.*,!* &ementara F&% basal pada hari ke ! hingga ke * dari siklus menstruasi berfluktuasi dari siklus ke siklus, kita dapat membedakan tiga fase? * . %ingga /aktu dimana persediaan folikel menjadi terbatas, F&% basal tidak pernah meningkat. !. Bila telah terjadi menopause maka F&% basal selalu meningkat. ". Pada fase pergantian, F&% kadang kadang meningkat dan kadang kadang normal. &elama fase ini fertilitas akan berkurang berapapun kadar F&% selama siklus tersebut. Beberapa penelitian telah menunjukkan bah/a respons ovarium dan angka kehamilan pada siklus dengan F&% yang normal adalah tidak normal bila siklus sebelumnya menunjukkan adanya F&% yang abnormal. @leh karena kadar F&% basal dapat meningkat oleh karena penyebab lain selain berkurangnya infertilitas, F&% basal dalam penatalaksanaan infertilitas hanya dapat digunakan sebagai tes penapis. #erutama pada perempuan usia muda, diagnosis dari berkurangnya cadangan folikel sebaiknya tidak hanya didasarkan pada kadar F&% basal saja. #es ini tidak sesuai untuk populasi yang lebih muda, oleh karena kecilnya frekuensi dari menurunnya cadangan folikel pada kelompok ini.!3 'nformasi tambahan mengenai cadangan folikel sesungguhnya berasal dari respon ovarium terhadap hiperstimulasi ovarium dengan gonadotropin. Pada kasus respons yang buruk pada pasien dengan F&% basal yang meningkat, pasien dapat dikatakan memilki cadangan folikel yang berkurang.!8

cadangan f sehubungan dengan usia dan kadar F&% basal merupakan salah satu dari variabel prediktif yang paling penting dari keberhasilan '(F. Aalaupun demikian, metode yang terbaik untuk evaluasi cadangan folikel masih bersifat kontroversial. 7adar F&% basal yang terlepas dari usia masih diperdebatkan dengan hebat. Beberapa peneliti menegaskan bah/a kadar F&% hari ketiga merupakan prediktor yang lebih unggul bila dibandingkan dengan usia, sedangkan peneliti lainnya tidak menemukan bukti untuk mendukung skrining rutin untuk kadar F&% basal."2 $l-#houkhy, dkk" berargumentasi bah/a usia muda tidak memberikan perlindungan efek samping dari cadangan folikel yang berkurang. 7adar F&% basal hari ketiga tidak hanya dihubungkan dengan respons yang rendah, namun juga dengan kualitas oosit yang jelek. Pasien yang lebih muda dengan F&% yang tinggi secara signifikan memiliki oosit, embrio yang ada dan dapat ditransfer dengan jumlah yang lebih sedikit. Eamun mereka memiliki angka kehamilan dan kelahiran yang yang lebih tinggi secara signifikan dan angka abortus yang lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien dengan usia yang lebih lanjut dengan F&% normal."! III. A.'. Ul(#a" n g#afi 9umlah folikel yang tinggal dalam ovarium secara nyata dapat menjadi ukuran yang cukup bagi potensi fertilitas seorang perempuan. 9umlah folikel dalam ovarium yang terlihat dengan ultrasonografi atau volume ovarium dapat memberikan gambaran dari jumlah folikel yang ada dalam ovarium. (olume dari kedua ovarium dapat dihitung dengan menggunakan rumus F+(panjang H lebar H tinggi) yang dapat disederhanakan menjadi 2,*!+ H panjang H lebar H tinggi. 9umlah folikel antral yang kecil yang terlihat dengan ultrasonografi berkurang dengan bertambahnya usia. 9umlah folikel kecil tersebut sebelum terapi '(F tampaknya berhubungan dengan jumlah oosit yang didapatkan pada aspirasi folikel dalam terapi '(F.*, + %itung folikel antral telah menjadi alat yang terus digunakan dalam evaluasi cadangan folikel pada perempuan usia reproduksi. Folikel antral didefinisikan sebagai sebagai folikel .raaf a/al yang berukuran !- 2 mm, berbentuk bulat hingga oval yang dapat ditangkap oleh -&.. %al ini menggambarkan kelompok folikel yang menanti rekrutmen dan stimulasi selanjutnya dari gonadotropin. 9umlah folikel antral yang dihitung dalam tiap ovarium dapat digunakan untuk melengkapi kadar F&%

dalam penilaian cadangan folikel."2 9umlah folikel ini yang dapat dilihat dengan ultrasonografi transvagina yang dilakukan pada fase folikuler a/al dan volume ovarium rata-rata telah menunjukkan korelasi dengan respons untuk usaha induksi ovulasi. 8 Pada beberapa situasi para klinisi tidak dapat melihat kedua ovarium kanan dan kiri. %al ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti habitus tubuh pasien, ketidaknyamanan, feses di dalam kolon maupun lokasi dari ovarium yang jauh dari panjang fokus dari transduser transvagina maupun transabdominal. Pada situasi seperti ini, secara klinis akan sangat membantu bila kita dapat mengetahui apakah hitung folikel antral pada satu ovarium berkorelasi dengan dengan hitung folikel antral pada sisi kontra lateralnya. 4alam penelitiannya dengan ) pasien yang berusia antara !2-)! tahun yang menjalani program '(F, 1ho/ dkk tidak mendapatkan adanya perbedaan yang bermakna antara jumlah folikel antral pada ovarium kiri dan kanan."" 4alam pemeriksaan ini, ultrasonografi transvaginal lebih unggul bila dibandingkan dengan -&. transabdominal oleh karena lokasi transduser vagina yang lebih dekat ke ovarium. %asilnya adalah meningkatnya resolusi dan kualitas gambar yang lebih baik, dapat dihindarkannya kesulitan bila pasien memiliki lemak abdomen yang tebal serta ketidaknyamanan akan penuhnya kandung kemih.") Para peneliti sebelumnya telah mendapatkan bah/a ukuran ovarium akan berkurang sejalan dengan bertambahnya usia, tanpa memperhatikan apakah /anita tersebut pernah melahirkan. Peneliti lainnya mendapatkan bah/a semakin kecil volume ovarium, maka semakin besar dosis obat-obat penyubur yang diperlukan untuk menstimulasi ovarium. Belum dapat dipastikan apakah yang merupakan indikator yang lebih baik untuk cadangan folikel, ukuran ovarium atau jumlah folikel. ,akin banyak folikel yang ada, maka jumlah telur yang dapat diambil selama siklus terapi akan menjadi lebih banyak lagi.!" 4alam suatu penelitian dengan +! sukarela/an /anita yang sehat dengan fertilitas yang normal dan siklus menstruasi yang teratur, didapatkan bah/a jumlah dari folikel antral yang berukuran antara ! dan 2 mm dalam fase folikuler a/al dari siklus menstruasi yang dievaluasi dengan menggunakan ultrasonografi transvagina memiliki korelasi yang terbaik dengan usia kronologis. 0 &aat ini perhatian telah diberikan kepada kemungkinan penggunaan faktorfaktor morfologis seperti volume ovarium dan jumlah folikel yang terlihat oleh -&. 8

sebelum stimulasi dengan F&% sebagai indeks dari fungsi ovarium. Aalaupun demikian, data yang ada menyarankan agar faktor-faktor ini akan menjadi sangat baik bila digunakan bersama-sama dengan tes laboratorium."* 9umlah folikel antral merupakan pertanda basal cadangan folikelyang terbaik pada saat ini dalam hal memprediksi respons yang buruk terhadap '(F. Bila diperlukan ketepatan yang maksimal dalam konseling, tes endokrin, terutama F&% dan inhibin B sebaiknya tidak ditinggalkan oleh karena akan memberikan informasi prediktif tambahan terhadap jumlah folikel antral. (olume ovarium dihubungkan dengan jumlah folikel sebelum stimulasi, namun tidak dengan jumlah oosit. 9umlah folikel kecil sebelum stimulasi ovarium merupakan prediktor keluaran yang lebih baik daripada volume ovarium maupun usia saja. 7onsentrasi F&% basal serum pada siklus hari ketiga sebagai indikator tunggal memiliki nilai prediktif yang lebih baik daripada usia saja. 9umlah folikel pada permulaan siklus menggambarkan fungsi cadangan folikel yang sebenarnya."+ (olume ovarium rata-rata pada perempuan infertil adalah lebih kecil. Penelitian ini mendukung asosiasi langsung yang kuat antara volume ovarium ratarata dan cadangan folikel yang masih ada. 5gar volume ovarium dapat digunakan sebagai pengganti ukuran jumlah folikel primordial yang masih ada, evaluasi harus dilakukan pada saat tidak menggunakan kontrsepsi hormonal oleh karena kontrasepsi hormonal mengurangi volume dari kedua ovarium pada seluruh fase siklus menstruasi.
0

!2

III. A.). Kada# In*i+in B $ada fa"e f li!,le#. 'nhibin merupakan polipeptida dimerik yang meliputi inhibin 5 dan inhibin B. 7eduanya dipercaya sebagai produk dari sel-sel granulosa. 'nhibin 5 disekresi secara dominan pada fase luteal dan inhibin B disekresi secara dominan pada fase proliferasi. 'nhibin 5 mungkin disekresi oleh folikel dominan oleh karena kadarnya meningkat segera setelah peningkatan konsentrasi estradiol pada fase folikuler akhir. 'nhibin B disekresi oleh kelompok folikel yang sedang berkembang. @leh karena itu ovarium yang berkorelasi dengan cadangan folikel. !3 'nhibin B merupakan hormon ovarium yang menghambat penglepasan F&%. Aalaupun dapat ditemukan pada perempuan yang berovulasi, hormon ini biasanya tidak dijumpai pada perempuan pasca menopause. Pada tahun 8"! para peneliti memperkirakan bah/a terdapat regulator steroid dari sekresi F&% dan pada tahun 80+ hipotesis ini telah dikonfirmasi. 'nhibin B mungkin merupakan pertanda yang berguna untuk penilaian cadangan folikel oleh karena kadarnya berfluktuasi selama siklus menstruasi dan berkurang pada perempuan yang berusia di atas "* tahun. &ebuah pusat penelitian mendapatkan bah/a bila kadar inhibin B hari ketiga kurang dari )* pgFm>, respons terhadap terapi fertilitas akan lebih rendah dan angka pembatalan akan lebih tinggi. &elain itu jumlah oosit yang dapat diambil akan lebih sedikit dan angka kehamilan berkurang secara bermakna bila dibandingkan dengan subyek dengan nilai inhibin B hari ketiga yang lebih besar atau sama dengan )* pgFm>. &ebagai usaha untuk memperluas kemampuan diagnostik inhibin B, beberapa peneliti telah mengusulkan untuk menggunakan tes ini sebagai komponen ekperimental dari 111#.
!"

ia

menggambarkan jumlah folikel-folikel pre antral dan folikel-folikel antral di dalam

7adar F&% serum pada hari ketiga mena/arkan penilaian secara tidak langsung terhadap cadangan folikel. 'nhibin B mena/arkan penilaian yang lebih langsung karena ia diproduksi oleh sel-sel granulosa. Berkurangnya ovarian reserve dapat diilustrasikan oleh penurunan yang signifikan dari kadar serum inhibin B sebelum meningkatnya kadar F&% serum pada hari yang sama."0 F&% basal merupakan pertanda respon ovarium yang lebih baik bila dibandingkan dengan inhibin B dan usia. 7adar inhibin B pada siklus hari ketiga dapat digunakan untuk mengukur cadangan folikel secara langsung dan konsentrasi yang kurang dari )* pgFml dihubungkan dengan respons estradiol yang lebih rendah dan jumlah oosit yang lebih sedikit. 'nhibin B merupakan prediktor yang lebih baik !

untuk pembatalan '(F bila dibandingkan dengan usia. Aalaupun beberapa laporan telah mengkonfirmasi bah/a inhibin B dapat meningkatkan alat yang ada pada saat ini untuk mengukur cadangan folikel, masih diperlukan data yang lebih banyak sebelum kadar tertentu dari inhibin B dapat dipergunakan secara rutin dalam praktek klinik. -ji rutin inhibin B tidak direkomendasikan secara universal oleh karena kurangnya penelitian yang ada secara luas dan terpercaya serta tidak adanya keseragaman dalam data yang dilaporkan.), 8,!" II. A. -. Kada# e"(#adi l (E') Eilai prognostik tambahan dari kadar estradiol basal dalam memprediksi keluaran '(F masih merupakan suatu perdebatan. Eilai estradiol basal bermanfaat dalam penapisan respons ovarium yang buruk pada nilai F&% yang CnormalD. 7adar estradiol yang tinggi dapat menekan F&% ke dalam interval yang CnormalD bahkan pada pasien dengan cadangan folikel yang berkurang. 7ehamilan tidak akan terjadi pada kadar $! G 0* pgFml dan kehamilan tertinggi didapatkan pada kelompok $! dengan kadar yang kurang dari "2 pgFml.* Pada populasi pasien '(F tanpa terapi a/al supresi .nB% agonis, estradiol dan F&% hari ketiga dibandingkan dengan keluaran reproduksi. Para peneliti mendapatkan bah/a /alaupun dengan nilai F&% yang kurang dari !2 m'-Fml, kehamilan tidak akan terjadi bila kadar estradiol hari ketiga lebih besar dari 0* pgFm>. %asil ini didukung oleh peneliti lainnya yang mendapatkan keluaran yang lebih baik untuk perempuan yang ber- usia "3-)! tahun bila estradiol hari ketiga bernilai kurang dari 32 pgFm> dan F&% menunjukkan nilai yang normal. 4ari penelitian ini tampaknya evaluasi dari estradiol dan F&% merupakan prediktor yang lebih baik untuk menilai cadangan folikel daripada hanya menggunakan salah satu pengukuran tersebut. !" Pada perempuan usia !* I *2 tahun dengan siklus menstruasi yang teratur tidak ditemukan perbedaan dalam kadar basal estradiol. &ebuah penelitian lainnya tidak menemukan adanya hubungan antara kadar basal estradiol dan angka kehamilan. Eilai kadar estradiol pada hari ketiga dalam memprediksi cadangan folikel masih diperdebatkan.!3

!!

III. A. .. Kada# P# ge"(e# n Penurunan cadangan folikel juga telah dihubungkan dengan fase folikuler yang pendek, lonjakan >% yang lebih a/al dan peningkatan progesteron secara dini. Pada a/alnya dipikirkan bah/a pengukuran progesteron merupakan alat yang berguna untuk skrining ovarium. Aalaupun demikian, pengukuran estradiol dan progesteron harian yang dilakukan pada sukarela/an dengan siklus yang berovulasi tidak menunjukkan perbedaan dalam estradiol maupun progesteron sebagai fungsi usia. Para peneliti telah mengubah perhatiannya dari analisa progesteron CstatisD menjadi penelitian pola progesteron di dalam konteks uji dinamis. 4alam seting tersebut beberapa peneliti mendapatkan kadar progesteron yang tinggi ( , ngFm>) pada hari ke 2 111# dihubungkan dengan fase folikuler yang pendek, berkurangnya cadangan folikel dan berkurangnya potensi untuk menjadi hamil."0 III. A. /. H #0 n An(i M,elle#i (Anti Muellerian Hormone AMH) %ormon anti ,ulleri merupakan anggota dari keluarga transforming gro(th factor yang terlibat dalam proses regresi duktus ,uelleri pada masa perkembangan fetus laki-laki. Pada perempun hormon anti ,uelleri diproduksi oleh sel-sel granulosa. %ormon ini dilibatkan dalam transisi dari folikel primordial yang beristirahat ke folikel yang berkembang dan pada pengambilan folikel-folikel yang sensitif terhadap F&% pada stadium antral a/al. 7adar hormon anti ,uelleri akan menurun dengan bertambahnya usia. @leh karena hormon ini hanya diproduksi oleh oleh folikel-folikel yang berkembang, kadar serum ini digunakan sebagai pertanda dari . &emakin tinggi kadar serum 5,% pada fase folikuler a/al akan dihubungkan dengan semakin tingginya jumlah oosit yang dapat diambil dalam '(F.!3 Pada sebuah penelitian prospektif dengan 8 pasien yang menjalani '(F, kadar serum 5,% mempunyai korelasi yang sangat tinggi dengan jumlah folikel antral dan oosit yang dapat diambil. 9umlah folikel antral menunjukkan potensi yang paling tinggi untuk memprediksi respons ovarium yang buruk di antara pertanda ovarian reserve lainnya. 7adar serum hormon anti ,ulleri hampir dapat disamakan dengan jumlah folikel antral namun lebih baik daripada kadar F&% basal dan inhibin B. &elama siklus menstruasi kadar 5,% menunjukkan fluktuasi yang rendah.

!"

Pengukuran kadar 5,% dalam sirkulasi merupakan pertanda penuaan ovarium yang menjanjikan, namun saat ini belum berguna dalam menganalisa ovarian reserve. !3,"0 III. B. Penilain ovarian reserve "eca#a a!(if III. B.%. Clomiphene citrate challenge test (CCCT) Clomiphene citrate challenge test (CCCT) pada a/alnya digunakan oleh Eavot, dkk pada tahun 830 sebagai alat untuk menganalisa cadangan folikel pada pasien-pasien yang berusia "* tahun atau lebih. Beberapa penelitian selanjutnya menambahkan bah/a 111# merupakan prediktor ovarian reserve yang lebih terpercaya bila dibandingkan dengan F&% basal saja dalam memprediksi respons terhadap stimulasi ovarium dan dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan donor oosit. ,etode ini sangat berharga dalam membuka tabir pasienpasien yang memberikan respons yang buruk terhadap stimulasi ovarium yang tidak dapat dideteksi oleh F&% basal saja. >ebih jauh lagi, hasil tes yang abnormal dihubungkan dengan menurunnya angka kehamilan. *,+,"* 111# merupakan evaluasi endokrin yang bersifat provokatif mengenai ovarian reserve pada pasien-pasien dengan infertilitas yang tidak dapat diterangkan dan memiliki fungsi ovarium yang normal. %asil 111# yang abnormal memiliki korelasi dengan keluaran '(F yang buruk. &ejalan dengan meningkatnya usia reproduksi terdapat peningkatan dalam insidens 111# yang abnormal. Pasien-pasien dengan usia reproduksi yang lanjut dengan hasil 111# yang normal memiliki angka kehamilan yang lebih kecil dari '(F bila dibandingkan dengan pasien-pasien yang lebih muda. Penemuan ini mengusulkan bah/a nilai prediksi relatif dari hasil yang abnormal pada 111# bergantung pada usia pasien."2 Pada tes ini pasien diberikan klomifen sitrat dengan dosis 22 mg setiap harinya pada silkus hari ke lima hingga ke 8. 7adar F&% diukur sebelum dan sesudah periode pemakaian klomifen sitrat, yaitu pada hari ke " dan 2. 7adar estradiol diperiksa pada hari ketiga. Pada kasus dimana ovarium memberikan respons secara tepat, peningkatan F&% yang bergantung pada klomifen sitrat akan ditekan oleh pengeluaran estradiol dan inhibin B dari folikel-folikel yng berkembang. 4engan berkembangnya folikel, pasien pasien dengan fungsi ovarium yang normal akan memproduksi kadar inhibin dan estradiol yang cukup untuk untuk menekan produksi F&% sebelum siklus hari ke 2. Aalaupun kadar F&% hari ketiga telah digunakan sebagai ukuran dari respons terapi infertilitas, 111# dianggap sebagai indikator yang !)

lebih sensitif untuk ovarian reserve. #idak adanya supresi F&% menunjukkan adanya penurunan cadangan folikel. ! ,!!,"! #es klomifen sitrat yang normal didefinisikan sebagai kadar F&% hari ketiga dan kesepuluh yang kurang dari 8,+ m'-Fm>. Eilai antara 2 dan * m'-Fml dianggap menengah dengan kemungkinan adanya kehamilan namun dengan angka yang lebih rendah dan memerlukan protokol stimulasi yang lebih agresif pasien dengan nilai F&% hari ketiga atau hari ke 2 yang lebih dari 0 m'-Fml jarang menjadi hamil dan memiliki tingkat abortus yang lebih tinggi.* 4alam penelitiannya dengan "*" pasien yang menjalani '(F, Janushpolsky mendapatkan bah/a kadar F&% hari ke 2 yang lebih dari 2 m'-Fml, tanpa menghiraukan nilai hari ketiga, memberikan prediksi ovarian reserve buruk. %al ini ditunjukkan dengan berkurangnya angka keberhasilan '(F pada pasien dengan usia kurang dari )2 tahun. Berkurangnya angka keberhasilan ini tidak berarti bah/a kehamilan tidak dapat dicapai oleh pasien yang berusia kurang dari )2 tahun dengan hasil 111# yang abnormal. Penelitian ini tidak dapat mengidentifikasi nilai batas F&% dimana kehamilan tidak mungkin terjadi dan menunjukkan adanya kehamilan pada pasien dengan hasil 11# yang abnormal. ,ereka menganjurkan bah/a 111# sebaiknya dilakukan perempuan yang berusia kurang dari )2 tahun yang akan menjalani '(F. "2 111# memiliki ketepatan hingga 8)6 dalam mendeteksi pasien dengan ovarian reserve yang berkurang yang mungkin tidak terdeteksi dengan kadar basal F&%. Aalaupun demikian 111# yang normal tidak selalu memprediksi keberhasilan terapi '(F. Aalaupun 111# menghasilkan nilai yang normal masih terdapat kemungkinan adanya penurunan fertilitas sehubungan dengan usia. 7ekurangan lain dari metode ini adalah adanya kemungkinan variasi antar siklus pada nilai F&% hari ke 2. * 4alam penelitiannya %endrik dkk menunjukkan bah/a penggunaan 111# memiliki kemampuan yang baik untuk memprediksi respons yang buruk pada '(F. ,etode ini juga memiliki nilai tambahan di atas F&% basal saja, bila digunakan sebagai tes yang berulang. Aalaupun demikian, bila ketepatan prediksi dan akurasi klinis dari 111# dibandingkan dengan model F&% dan hitung folikel antral basal, tampaknya 111# (baik dilakukan satu kali maupun berulang) tidak jauh lebih baik bila dibandingkan dengan model basal saja. %al ini tidak membenarkan penambahan beban pada pasien dan dokter dengan melakukan sebuah tes 111#. @leh karena itu !*

penggunaan 111# tidak dianjurkan sebagai prediktor dari keluaran '(F (baik dalam hal respons maupun kehamilan). Aalaupun peningkatan kadar F&% hari ketiga dan ke 2 telah dihubungkan dengan kegagalan pada pasien yang berusia lebih dari )2 tahun, belum ada penelitian yang meneliti hubungan ini pada pasien yang lebih muda.+,") III.B.'. Te" "(i0,la"i GnRH ag ni" ( GnRH agonist stimulation test - GAS ) Penggunaan .nB% agonis dosis tinggi dengan dosis tunggal maupun berulang dapat mengakibatkan pengeluaran >% dan F&% dari pituitari secara masif dan bersifat sementara. &ebagai respons dari hal tersebut ovarium akan meningkatkan produksi estradiol dalam /aktu !) jam. Pola kuantitatif dari peningkatan estradiol ini dianggap sebagai ukuran dari cadangan folikel oleh karena dapat menggambarkan jumlah folikel yang dapat direkrut pada stadium a/al dari fase folikuler.! Penelitian-penelitian saat ini menunjukkan bah/a .5&# memberikan informasi tambahan selain yang diberikan oleh usia dan F&% basal dalam memprediksi respons ovarium pada terapi '(F. @leh karena respons estradiol sangat berhubungan dengan jumlah folikel antral di dalam ovarium dan jumlah folikel berkorelasi baik dengan usia maka .5&# terbukti dapat mengidentifikasi stadium yang lebih a/al dari perempuan dengan usia yang mulai lanjut dan mena/arkan kemungkinan-kemungkinan untuk strategi terapi pada pasangan-pasangan infertil. ! .nB% agonis (seperti >upron) pada a/alnya meningkatkan $! dan kemudian akan sangat menekan F&% dan >%. 7eadaan ini kadang-kadang disebut sebagai Cflare-effectD. >ebih dari satu dekade yang lalu , dikatakan bah/a ovarian reserve yang rendah dapat dideteksi dengan mengevaluasi perbedaan-perbedaan dalam kadar >%, F&% dan estradiol setelah penggunaan .nB% pada '(F. Pendekatan ini kemudian diformulasikan sebagai alat diagnostik yang dikenal sebagai Gn%)-a stimulation test atau G !T.!" 7adar serum estradiol diukur setelah pemberian .nB% agonis pada siklus hari kedua hingga ketiga, yang akan menyebabkan peningkatan sementara dalam sekresi pituitari F&% dan >%. Bespons estradiol cepat terhadap .nB%a mungkin dapat dihubungkan dengan ovarian reserve yang lebih baik. " #ujuan .5&# adalah untuk mengevaluasi perubahan perubahan dalam estradiol pada hari kedua dan ketiga setelah penggunaan leuprolid asetat (>upron). Pasien dengan peningkatan estradiol yang lebih besar memiliki angka kehamilan yang lebih tinggi. Pola estradiol yang dapat timbul pada .5&# ini adalah? !+

. Peningkatan estradiol dengan segera yang kemudian menurun pada hari ke ) !. Peningkatan estradiol secara lambat dengan penurunan sebelum hari ke enam ". Peningkatan estradiol yang persisten ). #idak ada respon estradiol setelah pemberian .nB% agonis 5ngka kehamilan klinis untuk kelompok tersebut adalah sangat berbeda, yaitu )+6, "36, +6 dan +6 pada masing-masing kelompok hingga ).!" ,etode ini memiliki nilai prognostik yang terbatas dalam membedakan pasien-pasien dengan ovarian reserve yang normal dan berkurang. Penelitianpenelitian terakhir menunjukkan bah/a .5&# memiliki sensitivitas dan ketepatan yang paling kecil bila dibandingkan dengan tes ovarian reserve lainnya. @leh karena preparat yang mahal dan meliputi injeksi dan pemeriksaan darah yang berulang kali, .5&# tidak digunakan secara luas dalam praktek klinik.*,!" III. B. ). he e!ogenous "SH ovarian reserve test #E"OR $ Pada a/alnya metode ini dikembangkan untuk meningkatkan nilai prediksi dari F&% hari ketiga pada stimulasi ovarium yang dilakukan pada pada program '(F. Pada tes ini, setelah pengukuran kadar basal F&% dan estradiol, dilakukan injeksi F&% "22 '- pada hari ketiga. Penilaian respons estradiol dilakukan dalam !) jam kemudian. 7adar $! "2 pgFml memberikan prediksi respon yang baik pada siklus '(F selanjutnya.*,!3 7/ee, dkk membandingkan nilai prediktif dari F&% basal, 111# dan $F@B# pada keluaran dari dari stimulasi ovarium dalam terapi '(F dan menyimpulkan bah/a $F@B# merupakan tes endokrin yang terbaik untuk memprediksi ovarian reserve. "3 Beberapa tes basal seperti F&% hari ketiga, estradiol, hitung folikel dan pengukuran volume ovarium tidak dapat memperkirakan perkembangan folikel pada pasien pasien yang memiliki resiko rendah untuk berkurangnya ovarian reserve. Beberapa metode tersebut mungkin berguna untuk memprediksi keluaran dari stimulasi ovarium dan karakteristik perkembangan pada pasien-pasien dengan resiko tinggi (usia lebih dari "* tahun, kegagalan konsepsi dan perkembangan folikel yang sedikit pada induksi ovulasi sebelumnya).!2

!0

#es-tes yang ada memiliki nilai yang tinggi pada pasien-pasien dengan ovarian reserve yang berkurang, namun pada pasien-pasien infertil yang masih muda validitas dari tes-tes tersebut masih diperdebatkan. Pada kelompok pasien ini cara terbaik untuk mengukur ovarian reserve adalah hitung folikel antral yang memiliki hubungan yang tinggi dengan dengan jumlah oosit yang masih ada di dalam ovarium.
!2

&ecara ideal, pertanda serum yang efektif dan penilaian -&. untuk menilai ovarian reserve dapat memberikan penatalaksanaan yang sesuai bagi pasien-pasien yang memiliki respons ovarium yang buruk. 4engan demikian usaha untuk melakukan siklus '(F yang berulang dan sia sia dapat dihindarkan pada kandidat yang buruk. &elain itu, penatalaksanaan yang agresif dari kandidat '(F yang memiliki cadangan folikel yang berkurang dapat dilakukan secara lebih a/al. 7emungkinan kehamilan yang realistis harus didiskusikan dengan pasien. Pertanda yang mendeteksi berkurangnya ovarian reserve tidak selalu harus berhubungan dengan kemungkinan untuk mendapatkan kehamilan. -sia saja merupakan prediktor ovarian reserve yang umum pada populasi yang luas. 7ombinasi dari beberapa metode yang sudah dijelaskan sebelumnya sebaiknya digunakan untuk penapisan pasien-pasien dengan subfertilitas sebelum memasuki terapi '(F. Pada saat ini kombinasi dari F&% basal, estradiol, kadar inhibin B dan hitung folikel antral dengan menggunakan -&. dapat memberikan nilai prognostik yang terbaik untuk keluaran '(F di masa yang akan datang.* &alah satu cara penapisan pasien yang dapat digunakan adalah dengan menggabungkan nilai F&% basal, >%, estradiol dan hitung folikel antral dengan menggunakan -&.. 111# digunakan secara selektif pada pasien dengan kadar F&% basal yang menunjukkan nilai CnormalD kurang dari 2 m'-Fml namun dicurigai memiliki ovarium yang berkurang. @leh karena pusat-pusat '(F mempunyai berbagai macam keahlian, alat -&. dan pertanda serum ovarian reserve memiliki variasi dalam siklus yang berbeda, setiap pusat '(F harus menentukan metode dan rentang nilai yang prediktif untuk respons ovarium yang buruk bagi pasien-pasiennya. &kema di ba/ah ini merupakan salah satu cara untuk mengidentifikasi pasien-pasien yang akan memberikan respons ovarium yang buruk yang digunakan pada salah satu pusat '(F di 'ndia.*

!3

Penilaian Dasar Ovarian Reserve

Kadar E2 dan FSH hari ketiga Volume Ovarium, hitung Folikel Antral (AF !

"#ormal$ FSH % &' E2 % () Volume Ovarium dari ovarium terke.il G " cm"

Hasil *ang meragukan

+erkurangn*a Ovarium reserve FSH , &' E2 , () Volume Ovarium dari ovarium terke.il K " cm"

FSH , 2)

Donor oosit atau ado-si

AF

, &)

0umlah AF 12&'

FSH hari &' *ang "normal$ % 456 m789ml

FSH "a:norma$l , &( m789ml

FSH "-eralihan$ &'2&) m789ml

0umlah AF %1

Protokol Dosis Rendah

Protokol Agonis Fase 3uteal

Donor oosit atau ado-si

Antagonis9 ;onadotro-in 1)' 78 atau leu-rolid dosis mikro < ;onadotro-in 1)' 78

.ambar 0. 'khtisar Penilaian @varian Beserve*

!8

BAB I1. PROFIL KADAR F&H BA&AL 7adar F&% hari ketiga telah digunakan secara rutin untuk menilai ovarian reserve pada program '(F. Beberapa peneliti berpendapat bah/a metode ini dapat memenuhi kriteria parameter ideal untuk memprediksi ovarian reserve oleh karena pengukurannya yang dapat dilakukan dengan mudah, tidak bersifat invasif, murah dan memiliki nilai prediksi yang baik. Eamun demikian, /alaupun F&% diukur secara rutin pada banyak pusat '(F, perdebatan masih didapatkan pada perannya dalam memprediksi ovarian reserve. "8 Pada saat ini telah terdapat beberapa tes ovarian reserve lainnya dengan akurasi prediksi yang mungkin lebih baik untuk keluaran '(F, seperti 111#, .5&#, inhibin B basal dan ultrasonografi kuantitatif. Eamun demikian, jumlah penelitian dari beberapa metode tersebut masih terbatas bila dibandingkan dengan jumlah penelitian yang melaporkan performa prediksi dari F&% basal. "8 Eilai prediksi positif dari kadar F&% basal adalah tinggi pada /anita di atas usia )2 tahun oleh karena tingginya prevalensi infertilitas. Pada /anita yang lebih muda dengan angka kehamilan yang lebih tinggi, nilai prediksi positif akan lebih rendah dengan tes yang abnormal dan hampir seluruh /anita dengan kadar F&% yang meningkat akan salah diidentifikasi untuk tidak memiliki kesempatan untuk menjadi hamil dengan '(F." 4alam penelitiannya mengenai kadar serum inhibin B, F&% dan usia sebagai prediktor keluaran 5B#, 1reus dkk melaporkan bah/a F&% basal dan usia merupakan predikor keberhasilan yang lebih unggul bila dibandingkan dengan inhibin B. 7onsentrasi F&% basal merupakan predikor angka pembatalan yang lebih baik bila dibandingkan dengan usia, akan tetapi usia merupakan predikor kehamilan yang lebih kuat.+ F&% basal dan 111# merupakan dua jenis metode yang paling sering digunakan dalam skrining ovarian reserve pada populasi infertil. 4ibandingkan dengan F&% basal, 111# memerlukan biaya lebih dari dua kali lipat dan dihubungkan dengan ketidaknyamanan yang lebih besar serta efek samping yang potensial untuk pasien. 4isamping pengeluaran yang diperlukan untuk 2 tablet (*2 mg) klomifen sitrat, 111# memerlukan pemeriksaan darah pada dua /aktu yang berbeda. >ebih jauh lagi, 111# dihubungkan dengan beberapa efek samping yang mengganggu, seperti flushing vasomotorik ( 2,)6), distensi abdomenFpelvis (*,*6), "2

mualFmuntah (!,!6), ketidaknyamanan payudara !, 6), gangguan visual ( ,*6), sakit kepala ( ,"6) dan perdarahan abnormal uterus ( ,"6)." &elama ini terdapat hipotesis bah/a 111# lebih baik bila dibandingkan dengan kadar basal F&% untuk memprediksi keluaran terapi infertilitas karena pemeriksaan kadar F&% dilakukan sebanyak dua kali. 7lomifen sitrat memberikan tes provokatif yang dapat mendeteksi pasien yang mungkin tidak terdeteksi oleh skrining basal F&% saja. Aalaupun demikian, hipotesis ini masih belum terbukti dan masih belum jelas bah/a tes yang satu lebih baik daripada tes lainya dalam memprediksi keluaran terapi pada populasi infertil. " 4alam satu penelitian meta analisis yang dilakukan oleh 9ain, dkk telah dibuktikan bah/a basal F&% dan 111# memiliki nilai yang sama dalam memprediksi kemampuan untuk mencapai kehamilan pada /anita yang menjalani terapi infertilitas. &ensitifitas dan spesifisitas dari F&% basal adalah +,+6 dan !*,86. &edangkan sensitifitas dan spesifisitas untuk 111# adalah !*,86 dan 83, 6. 4engan salah satu dari tes tersebut, hasil yang abnormal akan mengkonfirmasi bah/a kehamilan tidak akan terjadi dengan terapi (oleh karena nilai prediksi positif yang tinggi), namun hasil yang normal tidak berguna (oleh karena nilai prediksi negatif yang rendah). &ensitifitas dari F&% basal dan 111# adalah rendah namun dapat ditingkatkan tanpa mengorbankan spesifisitasnya. Penambahan kadar $! basal akan meningkatkan sensitifitasnya. sebagai contoh, F&% basal yang CnormalD dapat menjadi negatif palsu oleh karena $! yang meningkat dapat menekan kadar F&%. &ensitifitas dapat ditingkatkan lebih lanjut dengan mengulang tes yang CnormalD pada siklus selanjutnya oleh karena F&% basal dan $! sering berfluktuasi dari normal menjadi tidak normal pada siklus menstruasi selanjutnya." Pada penelitian dengan meta analisis tersebut disimpulkan bah/a basal F&% dan 111# adalah sama dalam memprediksi kemampuan dalam mencapai kehamilan klinis pada pasien yang menjalani terapi infertilitas. 4engan kadar F&% maupun 11#, hasil yang normal tidak berguna, namun hasil yang abnormal akan mengkonfirmasi bah/a kehamilan tidak akan terjadi dengan terapi. F&% basal lebih diutamakan daripada 111# oleh karena lebih sederhana, lebih murah dan bebas dari potensi efek samping dari klomifen sitrat. " &ebuah penelitian meta analisis yang dilakukan oleh Bansci, dkk menunjukkan bah/a peran F&% basal dalam memprediksi respons ovarium yang buruk adalah

"

sedang, sedangkan dalam memprediksi tidak adanya kehamilan adalah buruk. F&% sebaiknya tidak dianggap sebagai tes yang rutin dalam memprediksi keluaran '(F. "8 4engan adanya data-data yang bertentangan sehubungan dengan kadar basal F&%, diperlukan adanya standar penggunaan metode ini dan penentuan populasi yang sesuai. ,etode ini tidak sesuai untuk populasi yang lebih muda oleh karena rendahnya frekuensi dari berkurangnya ovarian reserve pada kelompok ini. Performa statistik dari dari tes ini mirip dengan tes lainnya yang rutin digunakan dalam bidang obstetri seperti triple screening test untuk sindroma 4o/n. ,etode ini menggunakan profil estriol, %1. dan 5FP dalam sirkulasi maternal untuk meghitung kemungkinan adanya kelainan setelah penyesuaian terhadap usia. %asil dari skrining triple tersebut dilaporkan sebagai rasio dan didasarkan pada pengamatan bah/a kelainan ini terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi pada populasi dengan usia yang lebih lanjut. )2 4apatkah kita mengunakan triple screening test sebagai model dari aplikasi klinis kadar F&% basalL Probabilitas respons ovarium yang buruk dapat dilaporkan sebagai rasio kemungkinan yang didasarkan pada kadar F&% basal, yang kemudian disesuaikan dengan usia. Performa dari F&% basal mungkin dapat ditingkatkan dengan menambahkan kadar inhibin ataupun hormon-hormon lainnya untuk membuat profil ovarian reserve yang berkurang. )2 Pada saat ini terdapat data-data yang bertentangan berkenaan dengan kadar F&% basal. -ntuk itu diperlukan cara-cara yang lebih akurat untuk memprediksi cadangan folikel. Penelitian-penelitian yang lebih intensif mengenai manfaat metodemetode yang baru seperti 111#, .5&#, hormon anti ,uelleri, inhibin B akan mengevaluasi penggunaan klinisnya. &ementara itu, kita dapat memanfatkan penggunaan F&% basal dengan sebuah cara yang baru dan lebih baik. %al ini meliputi penggunaan metode lainnya secara bersama-sama untuk meningkatkan nilai prognostiknya dan penyesuaian usia. )2

"!

BAB 1. KE&IMPULAN DAN &ARAN . Penurunan fertilitas sehubungan dengan usia disebabkan oleh berkurangnya cadangan folikel (ovarian reserve) yaitu menipisnya jumlah folikel primordial dan menurunnya kualitas oosit. !. '(F merupakan suatu terobosan bagi terapi infertilitas yang membutuhkan /aktu dan biaya yang besar serta memberikan stress bagi pasien. Penilaian ovarian reserve diperlukan untuk memprediksi pasien pasien yang akan memberikan respons ovarium yang rendah dan memberikan konseling yang tepat bagi pasien yang memiliki potensi untuk '(F. ". ,etode penilaian ovarian reserve ini ada yang bersifat pasif seperti kadar F&% basal, inhibin B, penggunaan -&.,dll. &edangkan metode yang bersifat aktif adalah 111#, .5&# dan $FF@B#. ). 7adar F&% hari ketiga telah digunakan secara rutin untuk menilai ovarian reserve pada pasien-pasien yang akan menjalani terapi '(F. Beberapa peneliti berpendapat bah/a metode ini memenuhi kriteria parameter ideal untuk memprediksi ovarian reserve. *. &ebuah penelitian meta-analisis menunjukkan bah/a F&% basal dan 111# memiliki nilai yang sama dalam memprediksi kemampuan untuk mencapai kehamilan pada /anita yang menjalani terapi infertilitas. F&% basal juga lebih unggul daripada inhibin B. +. Aalaupun banyak data yang menunjukkan manfaat dari F&% hari ketiga namun juga masih banyak didapatkan kontroversi di dalamnya. -ntuk itu diperlukan penelitian-penelitian yang lebih intensif mengenai manfaat metodemetode yang baru seperti 111#, .5&#, hormon anti ,uelleri, inhibin B. &ementara itu, kita dapat memanfatkan penggunaan F&% basal dengan cara yang baru dan lebih baik. %al ini meliputi penggunaan metode lainnya secara bersama-sama untuk meningkatkan nilai prognostiknya dan penyesuaian usia.

""

BAB 1I. DAFTAR PU&TAKA . 5ffandi B. 5ge and Fertility. 4alam makalah yang disampaikan pada seminar ,eet the $Hpert in 5B# pada tanggal * 9anuari !22* di aula F7-' 9akarta. !. (an Booij >5, et al. Aomen older than )2 years of age and those /ith elevated follicle stimulating hormone levels differ in poor respons rate and embryo Muality in in vitro fertiliNation. Fertil &teril !22"O08(")? )3!-3. ". 9ain #, &oules ,B, 1ollins 95. 1omparison of basal follicle stimulating hormone versus the clomiphene citrate challenge test for ovarian reserve screening. Fertil &teril !22)O3!( )? 32-*. ). 1reus ,, et al. 4ay " serum inhibin B and F&% and age as predictors of assisted reproduction treatment outcome. %um Beprod !222( )O *?!") -+. *. &chmidt 4A, Benadiva 15. 4efining the poor ovarian response before controlled ovarian hyperstimulation. 'n? 5llahbadia ., Basuray B, editors. #he art and science of assisted reproductive techniMues (5B#), 9aypee Brothers ,edical Publishers (P) >td, Ee/ 4elhi-'ndia, !22"?")-)+. +. %endriks 49, et al. Bepeated clomiphene citrate challenge testing in the prediction of outcome in '(F? a comparison /ith basal markers for ovarian reserve. %um Beprod !22*O !2( )? +"-8. 0. #remellen 7P, 7olo ,, .ilmore 5, >ekamge 4E. 5nti-muellerian hormone as a marker of ovarian reserve. 5ustralian and Ee/ =ealand 9ournal of @bstetrics and .ynaecology !22*O)*?!2-). 3. 4ie geschlechtsspeNifische $nt/icklung und ihre &toerungen. 'n? Buehling 79, Friedmann. 'ntensivekurs ? .ynaekologie und .eburtshilfe , -rban P Fischer (erlag, ,uenchen, !22)? -0). 8. ,acklon E&, Fauser B19,. Follicle stimulating hormone and advanced follicle development in human. 5rchives of ,edical Besearch !22 O"!?*8*+22. 2. Faddy, dkk. 4ikutip dari ? 4e Bour $9, et al. 5 lo/ number of retrieved oocytes at in vitro fertiliNation treatment is predictive of early menopouse. Fertil and &teril !22!O 00(*)? 803-3*. . #e (elde $B, Pearson P>. #he (ariability of Female Beproductive 5ging. %um Beprod -pdate !22!O 3(!)? ) -*).

")

!. =elesnik dan %iller. 4ikutip dari ? &ullivan ,A, &te/art-5kers 5, 7rasno/ 9&, Berga &, =eleNnik 59. @varian response in /omen to recombinant follicle stimulating hormone and luteiniNing hormone? 5 role for >% in the final stage of follicular maturation. 9ournal of 1linical $ndocrinology and ,etabolism 888O3 ( )?!!3-"!. ". &ullivan ,A, &te/art-5kers 5, 7rasno/ 9&, Berga &, =eleNnik 59. @varian response in /omen to recombinant follicle stimulating hormone and luteiniNing hormone? 5 role for >% in the final stage of follicular maturation. 9ournal of 1linical $ndocrinology and ,etabolism 888O3 ( )?!!3-"!. ). &antoro E, et al. 'mpaired folliculogenesis and ovulation in older reproductive aged /omen. #he 9ournal of 1linical $ndocrinology and ,etabolism !22"O33?**2!-8. *. #oner 9P. @varian reserve, female age, and the chance for successful pregnancy. +. Aeibliches %ormonsystem. 'n? &tauber ,, Aeyerstahl #. .ynaekologie und .eburtshilfe, #hieme, ,uenchen, !22 ?03-8". 0. Aallace A%, 7elsey #A. @varian reserve and reproductive age may be determined from measurement of ovarian volume by transvaginal sonography. %um Beprod !22)O 8(0)? + !-0. 3. %icks 5B#, FoH ,4, &ancheN-Bamos >, 7aunitN 5,, Freeman ,F. 1linical characteristics of patients /ith abnormal clomiphene citrate challenge test. 5m 9 @btet .ynecol !22"O 38(!)?")3-"*!. 8. Pal >, &antoro E. 5ge-related decline in fertility. $ndocrinol ,etab 1lin E 5m. !22" O "!?++8-33. !2. $rgur 5B, #utuncu >, 4undar @, Jergok J=. Basal ovarian reserve tests do not estimate follicular development in stimulated cycles of young infertile patients. 'nternational 1ongress &eries !22)O !0 ?!+-8. ! . Broekmans F9, &cheffer .9, Bancsi >F9,,, 4orland ,, Blankenstein ,5, (elde $B. @varian reserve tests in infertility practice and normal fertile /omen. ,aturitas 883O "2?!2*- ). !!. 4e ,edeiros &F, 5ssi P$, de ,edeiros. .onadotropin dynamics during reproductive life. 'nternational 9ournal of .ynecology and @bstetrics !22)O30?!)-3. !". Perloe ,. 4etermining ovarian reserve. @B.JE.net publication. "*

!). Jih ,1, &pandorfer &4, Bosen/aks =. $gg production predicts a doubling in vitro fertiliNation pregnancy rates even /ithin defined age and ovarian reserve catagories. Fertil and &teril !22*O3"( )?!)-8. !*. &harara F', &cott B#, &eifer 4B. #he detection of diminished ovarian reserve in infertile /omen? 59@. Bevie/. 5m 9 @bstet .ynecol 883O 08(")?32)3 !. !+. &cott B#. 4iminished ovarian reserve and access to care. Fertil and &teril !22)O3 (+)? )38-8!. !0. Boberts 9F, &pandofer &, fasouliotis &9, 7ashyap &, Bosen/aks =. #aking a basal follicle-stimulating hormone history is essential before initiating in vitro fertiliNation. Fertil &teril !22*O(ol 3"( )?"0-) . !3. BukulmeN @, 5rici 5. 5ssessment of ovarian reserve. Fertility !22)?!" -0. !8. (an Booij, et al. #he limited value of follicle-stimulating hormone as a test for ovarian reserve. Fertil &teril !22)O3 (+)? )8+-0. "2. Janushpolsky $%, %ur/itN &, #ikh $, Baco/sky 1. Predictive usefulness of cycle day 2 follicle-stimulating hormone level in a clomiphene citrate *. challenge test for in vitro fertiliNation outcome in /omen younger than )2 years of age. Fertil &teril !22"O32( )? " . $l #houkhy. 4ikutip dari? 5bdalla %, #hum ,J. 5n elevated basal F&% reflects a Muantitative rather than Mualitative decline of the ovarian reserve. %um Beprod !22)O 8())?38"-3. "!. 5bdalla %, #hum ,J. 5n elevated basal F&% reflects a Muantitative rather than Mualitative decline of the ovarian reserve. %um Beprod !22)O 8())?38"-3. "". 1ho/ .$, 1riniti 5B, &oules ,B. 5ntral follicle count and serum folliclestimulating hormone levels to assess functional ovarian age. 5merican 1ollege of @bstetricians and .ynecologist !22)O 2)())?32 -). "). >ass 5, Brinsden P. #he role of ovarian volume in reproductive medicine. %um Beprod -pdate 888O*(")?!*+-++. "*. 1semicNky ., %arlin 9, Fried .. Predictive po/er of clomiphene citrate challenge test for failure of in vitro fertiliNation treatment. 5cta @bstet .ynecol &cand !22!O3 ?8*)-+ . "+. #omas 1, Euojua-%uttunen &, ,artikainen %. Pretreatment transvaginal ultrasound eHamination predicts ovarian responsiveness to gonadotrophins in in-vitro fertiliNation. %um Beprod 880O !(!)?!!2-". "+

"0. &eifer 4B, et al. Aomen /ith declining ovarian reserve may demonstrate a decrease in day " serum inhibin B before a rise in day " follicle-stimulating hormone. Fertil &teril 888O0!( )?+"-*. "3. 7/ee 9, ,c4onell 9, &chats B, >ambalk 1B, &choemaker. 'ntercycle variability of ovarian reserve tests? results of a prospective randomiNed study. %um Beprod !22)O 8(")?*82-*. "8. Bancsi >F9,,, Broekmans F9,, ,ol BA9, %abbemma 94F, te (elde $B. Performance of basal follicle-stimulating hormone in the prediction of poor ovarian response and failure to become pregnant after in vitro fertiliNation? a meta-analysis. Fertil &teril !22"O08? 28 - 22 )2. Aolff $F, #aylor %&. (alue of the day " follicle-stimulating hormone measurement. Fertil &teril!22)O3 (+)? )3+-3.

"0

Anda mungkin juga menyukai