/.

BAB I

1. IDENTITAS Nama Usia JenisKelamin Pekerjaan Agama Masuk RS tanggal No. RekamMedis : Ny N : 53 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Islam : 24-11-2012 :

2. ANAMNESIS (Alloanamnesis) KeluhanUtama: Pasien sudah di rawat di rumah sakit sejak 11 hari yang lalu,dengan keluhan utama perut melilit dan datangdengan tak sadarkan diri. Riwayat Penyakit Sekarang : 3 hari SMRS OS mengeluh demam yang hilang timbul,demam tidak di sertai menggigil dan tidak sakit kepala. 1 hari SMRS Os mengeluh perutnya melilit 1 hari lebih dari 3kali, perut melilit disertai nyeri ulu hati yang menyebabkan OS merasa sesak , mual sampai muntah. Muntah tidak di sertai darah. Nyeri uluhati mereda jika OS mengurut uluhatinya. OS tidak mengeluh batuk dan pilek, tidak mengeluh sakit saat menelan. BAB cair berampas 3 kali sehari,tidak berlendir dan tidak berdarah. BAK 4-5 kali dalam sehari. OS merasa telapak tangan dan kaki baal. OS merasa cepat lelah dan pegal-pegal. OS mempunyai riwayat DM sejak 7 tahun yang lalu,penglihatan kabur bertahap setelah OS menderita DM serta riwayat HT. OS mengaku berat badannya berangsur menurun. OS pernah mengalami obesitas sebelum terdiagnosa hipertensi dan DM. OS menderita hipertensi saat berusia 40 tahunan, dan mengeluh bibir manyun ke arah kiri. Bibir kembali simetris dengan fisioterapi. Pada usia 46 tahun OS merasa sering mengantuk terutama pagi hari, sering merasa lemas, banyak makan , sering buang air kecil (20 kali/hari).

Lalu OS juga pernah merasa sring gatal di bagian kaki bawah dekat mata kaki, ketika gatal OS sering menggaruk-garuk hingga timbul koreng yang menjadi lebar dan tidak kunjung sembuh. Setelah itu OS berobat ke klinik 24 jam dan di berikan salep dan antibiotik. Namun, Beberapa lama kemudian OS kembali ke klinik 24 jam tersebut karena merasa tidak enak badan serta kerena riwayat luka yang sukar sembuh dan dokter meminta untuk pengecekan gula darah, namun OS tidak melakukannya. Tidak lama dari itu OS mengeluh kaki kirinya bengkak, keluar nanah dan terasa sakit setelah itu OS di bawa kerumah sakit dan di lakukan pengecekan gula darah dengan hasil 550 gr/dl. Selanjutnya di lakukan pemeriksaan oleh dokter bedah kemudian di lanjutkan dengan operasi eksisi pada luka tersebut. OS mengalami penurunan nafsu makan sejak sebelum terjadi sakit perut yang melilit mengeluh sakit perut melilit, tetapi pada siang harinya OS makan sayur timun dengan tempe tanpa gula. Kebiasaan makan OS tidak teratur, OS mau makan dengan menu keinginan OS saja. Ketika OS sakit perut melilit terdapat muntah sebanyak 2 kali, volume muntah banyak sampai OS merasa mulutnya pahit, muntah tidak disertai keluarnya darah. Setelah OS muntah, ia mengalami penurunan kesadaran dalam perjalanan ke RS, dan baru sadar setelah OS selesai di tangani di UGD. Riwayat Penyakit Dahulu :

o Pernah operasi ulkus diabetikum 3 tahun yang lalu di kedua kaki. o Riwayat gastritis sejak muda. o Menderita Reumatik 2 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah : meninggal karna penyakit jantung. Ibu : meninggal karna TB paru. Tidak ada yang menderita sakit seperti ini

Riwayat Pengobatan : o Demam : minum procold : panas turun o Perut meliilit minum promagh membaik sebentar kemudian melilit kembali. o DM : menggunakan insulin secara rutin setiap hari setelah makan pagi dan malam.

Riwayat alergi : Tidak ada alergi obat,makanan,binatang dan debu.

Riwayat psikososial o Tidak merokok. o Riwayat makan tidak teratur o Sudah mengurangi asupan gula. o OS makan tidak teratur. o Tidak ada yang menderita sakit seperti ini di lingkungan

3. PEMERIKSAAN FISIK: Keadaan umum Kesadaran : Sakit sedang. : Compos Mentis

Tanda vital Tekanan Darah Suhu Nadi Pernapasan : 150/100 mmHg : 35,5 C : 80 x/m : 20 x/m

Status Generalis Kepala : Rambut Mata : distribusi merata, hitam, tidak mudah rontok : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+), refleks cahaya isokor

(+/+), edema palpebra (-/-) Hidung Mulut Leher : sekret (-/-), deviasi septum nasi (-), epistaksis (-/-) : bibir kering(+), lidah kotor (-), tremor (-),bibir pucat(+),stomatitis(-). : pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)

Pemeriksaan Dada Paru Inspeksi Palpasi : Dinding dada simetris. : Vokal Fremitus kanan dan kiri.

Perkusi

:Sonor pada ke 2 lapang paru.

Auskultasi :Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat. : Ictus cordis tidak teraba. : tidak di lakukan.

Auskultasi : Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) Pemeriksaan Abdomen Inspeksi :Datar, bulat.,asites(-),massa(-).scar (+),efloresensikulit (-)

Auskultasi :Bising usus (+) normal Palpasi Perkusi : Pembesaran hati dan limpa tak teraba, nyeri tekan di ulu hati (-) : Timpani 4 kuadran abdomen

Ekstremitas : Atas : udem (-/-), turgor kulit baik, sianosis (-),akral dingin, telapak tangan ikterik, RCT < 2 detik. Bawah : udem (-/-), turgor kulit, akral dingin, RCT < 2 detik, pada ibu jari kanan terdapat luka bekas operasi mata ikan 2 tahun yang lalu belum sembuh, kaki kiri bekas operasi ulkus diabetikum(+).

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 November 2012 Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Trombosit 11,3 34 307.000 11,7-15,5 35-47 150.000 440.000 Hasil Nilai Rujukan Satuan

Leukosit Eritrosit Faal Ginjal Ureum Kreatinin Asam urat Faal Hati SGOT SGPT Gula Darah GDS

9,86

3600-11000

29 0,8

10 50 <1,1 4

13 9

10-31 9-36

336

70-200

Lemak Kolesterol Trigliserida HDL LDL

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 1 Desember 2012 Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit Eritrosit Faal Ginjal 10,3 32 413000 6,52 11,7-15,5 35-47 150.000 440.000 3600-11000 Hasil Nilai Rujukan Satuan

Ureum Kreatinin Asam urat Faal Hati SGOT SGPT Gula Darah GDS

47 1,1

10 50 <1,1 4

118)

< 110 < 140

5. Rontgen thorax 24 november 2012 Cor CTR 53% aorta kalsifikasi. Sinuses dan diafragma normal. Pulmo: hilli normal,corakan vascular normal,tidak tampak infiltrat/cranialisasi. Kesan : 6. RESUME : Ny. N 53 tahun MRS dengan keluhan utama perut melilit hingga tak sadarkan diri. Perut melilit di sertai dispneu,nausea hingga vomitus. 3 hari SMRS merasa febris . Riwayat maag yang sering kambuh, riwayat DM dan riwayat HT. OS mengkonsumsi obat procold dan promaagh. TD: 150/100 mmHg. Nyeri tekan epigastrium(-), baal pada palmar dan plantar dx sx, GDS 336 mg/dL. Kardiomegali aterosklerosis aorta tak tampak bendungan paru Tulang costae norma.

7. DAFTAR MASALAH Penurunan Kesadaran Hiperglikemi Perut melilit

 Mual muntah Hipertensi Ulkus di kaki. Cardio megali Atherosclerosis aorta. Katarak DM

8. ASSESMENT GEA karena infeksi bakteri o a/d : Perut melilit Nyeri uluhati Mual sampai muntah Dem am BAB cair berampas 3 kali sehari.

o Dd : appendiksitis Pakreatitis akut Kolelitiasis Dispepsia Ulkus peptikum

o Dx : pemeriksaan darah Endoskopi SGOT-SGPT USG abdomen

o Rth : antasida Antibiotik o Prognosis : Baik,jika pemberian cairan adekuat,perawatannya mendukung dan terapi antimikrobial jika di indikasikan. DM o a/d ; poliuria polipagi GDS 335 mg/dL

mudah lemas BB menurun Rasa baal pada plantar dan palmar Visus menurun(katarak) Riwayat luka yang lama sembuhnya. Hipertensi

o Dd : ketoasidosis Hiperglikemia rektif Sindroma metabolik

o Dx : gula darah sewaktu gula darah puasa TTGO Rotgen thorax Pemeriksaan darah lengkap Fungsi ginjal EKG Tes fungsi penglihatan Tes neurologis

o Trh : diet menurut kebutuhan dan gizi Medica mentosa : gol.sulfonil urea , gol. Biguanida terapi insulininjeksi,

Konsul bedah dan spesialis mata

Kardiomegali karena riwayat DM dan hipertensi lama o a/d: riwayat tekanan darah yang sejak lama tidak pernah normal dan cenderung tinggi o DD : o Dx : EKG riwayat DM sejak lama hasil rontgent thoraks

CT scan thoraks USG jantung

o Trh : menurunkan asupan garam, dan memperbanyak konsumsi sayur, Obat anti hipertensi

o Prognosa : malam

FOLLOW UP : Rabu 5 desember 2012 :

15:30 WIB

i. S : OS kadang masih merasa nyeli uluhati. Baal pada telapak tangan dan telapak kaki. Pegal-pegal pada persendian. Penglihatan terasa buram. Luka pada ibu jari kaki kanan belum sembuh sejak dulu. ii. O : nyeri tekan epigastrium (-), TD 150/100 mmHg. iii. A : GDS 188 mg/dL, rotgen thorax : Kardiomegali,aterosklerosis aorta,taktampak bendungan paru. OD 0,5/60, OS 1/300 (katarak senil). iv. P : terapi insulin, katopril, konsul bedah ,konsul mata Kamis 6 Desember 2012 : 10.00 WIB i. S: OS mengeluh baal pada kedua kaki, badan terasa pegal-pegal, sering gelisah, dada berdebar, dan sulit tidur. Luka pada ibu jari kaki kanan masih belum sembuh. ii. O : TD 160/100 mmHg, nadi 100x/menit ireguler , tidak kuat angkat iii. iv. A : GDS P: terapi insulin, obat anti hipertensi, berobat jalan ke dokter spesialis mata, konsul bedah