Anda di halaman 1dari 7

Nama: NPM: 1301-1211-3045

LEMBAR KASUS KEDOKTERAN KELUARGA


Nama Alamat Pekerjaan Pendidikan : Ny. K : Ciburial : IRT : SD Umur : 47 tahun Jenis Kelamin: L/P

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pusing

Riwayat Penyakit Sekarang :

5 tahun yang lalu - Pasien mengeluh pusing dan ke dokter umum pasien dikatakan mempunyai tekanan darah tinggi - Tekanan darah tertinggi sehingga 180/100. Tekanan darah rata-rata= 140/90 - Pasien sering kontrol ke dokter umum - Pasien diberi obat amlodipine yang dimakan 1x/hari

2 tahun yang lalu - Keluhan: kesemutan di kaki - Pasien periksa ke dokter umum dan diperiksa gula darah - Gula darah= 500 - Pasien diberi obat glibenklamid dan metformin

6 bulan yang lalu - Keluhan: kedua kaki bengkak, jantung berdebar-debar, sesak saat beraktivitas ringan - Pasien ke dokter umum dan disuruh rontgen dada - Hasil= pembengkakan jantung - Pasien diberi obat digoxin dan furosemide

18 Juli 2013 - Pasien dating dengan keluhan pusing sejak + 2 hari yang lalu, hilang timbul, dan dirasakan terutama saat bangun tidur. - Keluhan mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-), rasa berputar (-), pingsan (-), hilang kesadaran (-)

Terdapat riwayat penyakit jantung pada keluarga pasien yaitu padda ibu pasien. Terdapat riwayat darah tinggi pada keluarga pasien yaitu pada kakak pasien pasien mengaku sering minum minuman manis sebelum mengidap kencing manis dan tidak pernah kontrol makan. Pasien juga tidak pernah berolahraga.

Riwayat Keluarga (Genogram) : Genogram Keluarga Tn M 29 Juli 2013

x x

Bentuk Keluarga

: Keluarga besar

Tahapan siklus hidup keluarga : Orang tua setengah baya Family Map (APGAR SCORE/ SCREEM) :

APGAR: 10, highly functional unit (fungsi keluarga baik) SCREEM: Komunikasi dan interaksi dengan kerabat dekat Dukungan adat dan budayakeluarga baik Agama yang dianut memberi kepuasan spiritual Kemampuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan secara ekonomi baik Tingkat pendidikan keluarga baik Sarana pelayanan kesehatan mudah diakses

Faktor Resiko -

Pasien mempunyai seorang kakak yang mempunyai hipertensi Ibu pasien meninggal karena sakit jantung Pasien mengaku sering minum minuman manis dan makan makanan yang banyak garam Pasien tidak pernah berolahraga

PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi badan: 155 cm Keadaan umum Kesadaran : Sakit sedang : Compos Mentis Berat badan: 57 kg

Tanda vital Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi = Heart Rate Respirasi Suhu : 88x/menit, equal, irregular, isi cukup : 28x/menit : 37,30C

Kepala

: Konjungtiva Sklera

: tidak anemis : tidak ikterik

Pernafasan cuping hidung : (-)

Leher

: JVP

: 5 + 2 cmH2O

Trakea KGB

: di tengah : tidak teraba membesar

Thoraks

: Bentuk dan gerak simetris BPH ICS V kanan, peranjakan 2 cm Cor : IC tidak tampak, teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat Batas kanan : LSD Batas kiri Batas atas BJ : ICS V, Linea Axilaris Anterior : ICS III kiri : S1-S2 murni, irreguler, S3-S4 (-), murmur (-)

Pulmo : Vocal Fremitus kiri=kanan Sonor Vocal Resonance kiri=kanan Vesicular Breath Sound normal kiri=kanan Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, lembut Hepar dan lien tidak teraba membesar Ruang Traube kosong Bising usus + normal

Ekstremitas :

Akral hangat Edema -/Sianosis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen dada: kardiomegali tanpa bendungan paru (congestiveheart failure) EKG: arrhythmia, pembesaran jantung kanan

DIAGNOSA BANDING
DM tipe 2 + hipertensi stage 1 dalam terapi + decompensatio cordis kanan Fc III-IV

DIAGNOSTIK HOLISTIK
Aspek Personal - Alasan kedatangan: pusing - Harapan: keluhan pusing sembuh - Kekhawatiran: keluhan mengganggu aktivitas sehari-haari Aspek Klinik DM tipe 2 + hipertensi stage 1 dalam terapi + decompensatio cordis kanan Fc IIIIV

Aspek Risiko Internal Suka minum minuman manis Suka makan makanan masin Tidak pernah berolahraga

Aspek Risiko Eksternal Riwayat penyakit sama dalam keluarga (+)

PENATALAKSANAAN
Pengobatan (Farmakologis / Non-farmakologis): Non-farmakologi Edukasi kepada pasien tentang penyakit, pengobatan dan komplikasi Olahraga aerobic (berjalan kaki/ jogging) 3x/minggu, 30 menit seiap kali Edukasi gizi yang sesuai buat pasien

Farmakologi Glibenklamid Metformin Digoxin 1x2 1x2 2x Amlodipin Furosemide 1x10 mg

Rencana Diet : Tinggi badan: 155 cm BB ideal = (155-100cm)x 100%= 55kg Total kalori = 30 kkal x 55 kg = 1650 kkal Komposisi: Protein Lemak Karbohidrat = 0,8 gr x 55 = 44 x 4 = 176 kkal = (25% x 1650) =412.5 kkal = 1650- (176 + 412.5) = 1061.5 kkal Berat (gram) Sahur Nasi putih Ikan (direbus/ dikukus) Sayuran (kangkung+wortel) Minyak masak Air putih Berbuka Nasi putih Daging ayam tanpa kulit (direbus/ dikukus) Sayuran (bayam+buncis) Minyak masak Air putih Jam 2030 Papaya Jam 2300 Susu 100 20 100 10 URT 8 sdm potong sedang 1 gelas 1 sdm Kalori (kkal) 300 25 25 90

100 25 100 10

8 sdm potong kecil 1 gelas 1 sdm

300 27,5 25 90

100

1 potong sedang

40

Rencana Olahraga :

Rencana pemeliharaan kesehatan : No 1 Nama Tn M (50 th) Status Kesehatan Sehat Skrining Pendengaran Penglihatan Hipertensi DM Hyperlipidemia Konseling - Olahraga - Berhenti merokok - Periksa gigi - Olahraga - Gizi - Periksa gigi Imunisasi - Tetanus Profilaksis

Ny K (47 th)

Tn D (29 th)

- Hipertensi - Pendengaran - DM - Penglihatan - CHD - Hiperlipidemia - SADARI - Pap smear Sehat - Pendengaran - Penglihatan

- Tetanus - HPV

Tablet calcium

Ny P (27 th)

Sehat

An R (1 tn)

Sehat

Pendengaran Penglihatan Hipertensi DM SADARI Pap smear Pendengaran Penglihatan Pertumbuhan Perkembangan

- Olahraga - Tetanus - Berhenti merokok - Periksa gigi - Kontrasepsi - Olahraga - Tetanus - Periksa gigi - HPV - Kontrasepsi

Preceptor Lapangan,

Dr. Angelique R. Kuhurima

Beri Nilai