Anda di halaman 1dari 21

PENDAHULUAN Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis).

Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya1. Tuberkulosis (TB) saat ini diketahui menginfeksi lebih dari sepertiga populasi dunia atau sekitar dua miliar penduduk dan 5-10% di antaranya akan mengalami periode TB aktif2,3. Sampai saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia dengan jumlah penderita yang mulai meningkat lagi akibat populasi penduduk yang bertambah disertai meluasnya kemiskinan. Ketidakpatuhan dalam pengobatan, pandemi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan resistensi obat anti TB (OAT) menambah permasalahan4. Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan Indonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi1. Di Indonesia, kasus TB baru hampir separuhnya adalah wanita, dan menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Penelitian melaporkan bahwa sekitar 1-3% dari semua wanita hamil menderita TB. TB perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit ini dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri dan janin5. Pada perempuan hamil TB memberi pengaruh pada kehamilan dan janin terkait dengan keterlambatan pengobatan. Lebih dari 90% perempuan hamil dengan TB aktif muncul dari populasi perempuan hamil dengan infeksi tuberkulosis yang tidak diobati
3,6

. Mortalitas perinatal pada perempuan hamil yang menderita

TB enam kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan insidens prematuritas dan berat badan lahir rendah. Diagnosis dan pengobatan yang terlambat berhubungan dengan meningkatnya morbiditas ibu empat kali lebih tinggi6.

ETIOLOGI Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, yaitu kuman berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 0,6 mm dan panjang 1 4 m. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari
1

lapisan lipid cukup tinggi (60%). Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam (alkohol) dan tahan terhadap trauma kimia dan fisik7. Mycobacterium tuberculosis ini dapat hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberculosis aktif lagi8. Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag. Magrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi daripada bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit Tuberculosis8.

EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada bulan Maret tahun 1993 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Health Emergency1,7,8. Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberkulosis. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB di dunia, terjadi pada negara-negara berkembang. Demikian juga, kematian wanita akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan, dan nifas1. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah pendduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 pendduduk7.

Gambar 1. Insidens TB didunia (WHO, 2004) Dikutip dari (1) Indonesia adalah Negara dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah Cina dan India. Pada tahun 1998 diperkirakan TB di Cina, India, dan Indonesia berturut-turut 1.828.000, 1.414.000, dan 591.000 kasus. Perkiraan kejadian BTA di sputum yang positif di Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Berdasarkan survey kesehatan rumah tangga 1985 dan survey kesehatan Nasional 2001, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia8.

PATOGENESIS TUBERKULOSIS PRIMER Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung ada tidaknya sinar UV, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran nafas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <5 mikrometer. Selanjutnya kuman akan dihadapi oleh neutrofil, lalu oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan keluar oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya8.

Bila kuman menetap di jaringan paru, maka akan berkembangbiak dalam sitoplasma makrofag. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (focus) Ghon. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut7,8 : 1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum) 2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus) 3. Menyebar dengan cara : Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya. Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya. Kuman juga dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetetapi bila tidak terdapat imunitasyang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosa, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan : - Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau - Meninggal. TUBERKULOSIS PASCA-PRIMER
4

Dari tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian tuberkulosis postprimer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatan rakyat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Nasib sarang pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut7 : 1. Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat. 2. Sarang tadi mula mula meluas, tetapi segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus diri menjadi lebih keras, terjadi perkapuran, dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali, membentuk jaringan keju dan menimbulkan kavitas bila jaringan keju dibatukkan keluar. 3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kavitas akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kavitas awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kavitas sklerotik). Nasib kavitas ini : Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru. Sarang pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan diatas. Memadat dan membungkus diri (encapsulated), dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kavitas lagi. Kavitas bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kavitas menyembuh dengan membungkus diri, akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kavitas yang terbungkus, dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

Gambar 2. Skema perkembangan sarang tuberkulosis penyembuhannya

post

primer dan perjalanan Dikutip dari (8)

DIAGNOSIS Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaan fisik/jasmani, pemeriksaan bakteriologik, radiologik dan pemeriksaan penunjang lainnya7,8.

Gejala klinik Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut di atas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung1.
6

Pemeriksaan Jasmani Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior, serta daerah apeks lobus inferior7. Bila terdapat infiltrate yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang agak redup dan auskultasi suara napas bronchial. Akan didapatkan juga suara napas tambahan berupa ronki basah, kasar, dan nyaring. Tetapi apabila infiltrate diliputi oleh penebalan pleura, suara napas akan menjadi vesicular melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amforik8.

Pemeriksaan Bakteriologik Pemeriksaan Dahak Mikroskopik Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)1, Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): - Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) - Pagi ( keesokan harinya ) - Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman dalam 1 mL sputum8. Pemeriksaan Biakan Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, identifikasi M.tuberkulosis pada penanggulangan TB khususnya untuk mengetahui apakah pasien yang bersangkutan masih peka terhadap OAT yang digunakan1,7. Pada pemeriksaan biakan biasanya setelah 4-6 minggu penanaman sputum dalam medium biakan, koloni kuman tuberculosis mulai tampak. Bila setelah 8 minggu
7

penanaman koloni tidak juga tampak, biakan dinyatakan negative. Medium biakan yang sering dipakai yaitu Lowenstein Jensen, Kudoh, atau Ogawa8.

Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam- macam bentuk (multiform), yaitu sebagai berikut7, Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : - Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah - Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular - Bayangan bercak milier - Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif : - Fibrotik, Kalsifikasi, Schwarte atau penebalan pleura Luluh paru (destroyed Lung ) : Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktivitas proses penyakit. Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA negatif)7 : Lesi minimal : bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kavitas. Lesi luas : bila proses lebih luas dari lesi minimal.

Gambar 3: Alur Diagnosis TB Paru Dikutip dari (1) Pemeriksaan khusus Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat, yaitu7 1. Pemeriksaan BACTEC Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan. 2. Polymerase chain reaction (PCR): Pemeriksaan PCR dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M.tuberculosis. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam
9

pelaksanaannya. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang kearah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB. Pada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstra paru sesuai dengan organ yang terlibat. 3. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda a.1: a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses antigenantibodi yang terjadi. b. ICT Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologik untuk mendeteksi antibodi M. Tuberculosis dalam serum. Uji ini menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis. c. Mycodot Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipo arabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah. d. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP) Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati-hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. Pemeriksaan lain 1. Analisis Cairan Pleura Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah7. 2. Pemeriksaan histopatologi jaringan

10

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu7 : Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB) Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman) Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal biopsy/TTB, biopsy paru terbuka). Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu untuk dikultur serta sediaan yang untuk pemeriksaan histologi7. 3. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis7,8. Pada saat tuberkulosis baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah (LED) mulai meningkat, tetapi LED yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis8. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit mulai normal dan limfosit masih tinggi, LED mulai turun ke arah normal lagi. LED digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien7. 4. Uji tuberkulin Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif7.

KLASIFIKASI Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe penderita tuberkulosis memerlukan suatu definisi kasus yang memberikan batasan baku setiap klasifikasi dan tipe penderita. Karena itu tuberkulosis diklasifikasikan berdasarkan empat hal, yaitu : organ tubuh yang sakit, hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung, tingkat keparahan penyakit, dan riwayat pengobatan sebelumnya1,7.
11

a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena: 1. Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. 2. Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain. b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB paru : 1. Tuberkulosis paru BTA positif. a) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. b) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. c) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. d) 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negative dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. 2. Tuberkulosis paru BTA negatif Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: a) Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif. b) Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan. c. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit. 1) TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses far advanced), dan atau keadaan umum pasien buruk. 2) TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu: a) TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.

12

b) TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin. d. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya 1) Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelanbOAT kurang dari satu bulan (4 minggu). 2) Kasus kambuh (Relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). 3) Kasus setelah putus berobat (Default ) Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. 4) Kasus setelah gagal (Failure) Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. 5) Kasus Pindahan (Transfer In) Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. 6) Kasus lain: Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.

PENGOBATAN Tujuan Pengobatan Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT1.

13

Prinsip pengobatan Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut1: OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih

menguntungkan dan sangat dianjurkan. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Tahap Awal (Intensif) Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi dalam 2 bulan). Tahap Lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. Paduan OAT yang digunakan di Indonesia Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia1: a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: Pasien baru TB paru BTA positif. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru

Tabel 1. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1


Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 14

30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 kg

2 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 tablet 2 KDT 3 tablet 2 KDT 4 tablet 2 KDT 5 tablet 2 KDT

Dikutip dari (1)

b. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: Pasien kambuh Pasien gagal Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default) Tabel 2. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E (400) Selama 56 hari 30 37 kg 2 tab 4 KDT + 500mg Streptomisin inj 38 54 kg 3 tab 4 KDT + 750mg Streptomisin inj 55 70 kg 4 tab 4 KDT + 1000mg Streptomisin inj 71 kg 5 tab 4 KDT + 1000mg Streptomisin inj 5 tab 4 KDT 4 tab 4 KDT 3 tab 4 KDT Selama 28 hari 2 tab 4 KDT Selama 20 minggu 2 tab 2 KDT + 2 tab Etambutol 3 tab 2 KDT + 3 tab Etambutol 4 tab 2 KDT + 4 tab Etambutol 5 tab 2 KDT + 5 tab Etambutol

Dikutip dari (1)

c. OAT Sisipan (HRZE) Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari). Tabel 3. Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

15

RHZE (150/75/400/275) 30 37 kg 37 54 kg 55 70 kg 71 kg 2 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

Dikutip dari (1) Efek Samping OAT : Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4 & 5), bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan7.

Tabel 4. Efek samping OAT dan Penatalaksanaannya Efek samping Kemungkinan Penyebab Tatalaksana Obat diminum malam sebelum tidur Pyrazinamid INH Beri aspirin /allopurinol Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu

Tidak nafsu makan, mual, Rifampisin sakit perut Nyeri sendi Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada air seni

diberi apaapa Dikutip dari (7)

Tabel 5. Efek samping OAT dan Penatalaksanaannya Efek samping Gatal dan kemerahan pada kulit Tuli Streptomisin Kemungkinan Penyebab Semua jenis OAT Tatalaksana Beri antihistamin & dievaluasi ketat Dihentikan ganti etambutol Gangguan keseimbangan Streptomisin Streptomisin dihentikan
16

(vertigo dan nistagmus)

ganti etambutol

Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan)

Sebagian besar OAT

Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor

Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis) Gangguan penglihatan Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura

Sebagian besar OAT

Hentikan semua OAT & lakukan uji fungsi hati

Ethambutol Rifampisin

Hentikan ethambutol Hentikan Rifampisin

Dikutip dari (7)

TB PARU PADA KEHAMILAN Jika seorang wanita hamil menderita TB, diagnosis sering akan terlambat dikarenakan perubahan fisiologik kehamilan berupa peningkatan frekuensi nafas yang terkadang disertai sesak, cepat merasa lelah, anoreksia dan penurunan berat badan, hampir sama dengan gejala dan gambaran klinik pada TB paru. Kasusnya akan lebih sulit lagi pada TB ekstrapulmoner karena mempunyai gambaran klinik yang berbeda-beda. Dari suatu penelitian dinyatakan bahwa hampir 65% populasi perempuan hamil penderita TB yang diamati hanya menunjukkan gejala yang ringan15, yang akhirnya memperlambat proses diagnosis9,10. Jika gejala menetap atau wanita hamil mengalami batuk yang berlangsung lebih dari 2 minggu, maka diagnosis TB harus dipikirkan. Pemeriksaan penunjang yang dipakai adalah pemeriksaan sputum BTA sampai kultur resistensi dan foto toraks. Pemeriksaan radiologi, jika diperlukan, harus dilakukan setelah melindungi janin dengan perisai timbal di atas perut untuk mencegah efek berbahaya dari radiasi10. Walaupun didapatkan kelainan foto toraks pada sebagian besar pasien, tetapi secara umum diagnosis secara radiologis bukanlah hal yang mudah karena sensitivitasnya rendah. Cara terbaik adalah menggabungkannya dengan data klinik dan pemeriksaan mikroskopik sehingga angka kesalahan diagnosis dapat ditekan11.
17

Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe, letak dan keparahan penyakit, usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis, status nutrisi ibu hamil, ada tidaknya penyakit penyerta, status imunitas, dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan pengobatan TB. Status nutrisi yang jelek, hipoproteinemia, anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal10,12. Usia kehamilan saat wanita hamil mendapatkan pengobatan antituberkulosa merupakan factor yang penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB. Jika pengobatan tuberkulosis diberikan awal kehamilan, dijumpai hasil yang sama dengan pasien yang tidak hamil, sedangkan diagnosa dan perawatan terlambat dikaitkan dengan meningkatnya resiko morbiditas obstetric sebanyak 4x lipat dan meningkatnya resiko preterm labor sebanyak 9x lipat. Status sosio-ekonomi yang jelek, hypo-proteinaemia, anemia dihubungkan ke morbiditas ibu11. Pengaruh TB pada ibu hamil dapat dikatakan minimal jika diberikan terapi adekuat dan sedini mungkin. Kehamilan bukan merupakan faktor predisposisi terjadinya perburukan TB jika diberikan pengobatan secara baik. Schaefer dkk. memperoleh hasil bahwa TB yang mendapat OAT selama kehamilan, 88% penderita TB ekstrapulmonal dan 91% penderita TB pulmonal mengalami perbaikan keadaan umum dan berada dalam kondisi stabil. Penderita TB yang mengalami perbaikan seperti ini dapat menjalani persalinan seperti biasa13. Pengaruh tuberkulosis terhadap janin Menurut Oster, 2007 jika kuman TB hanya menyerang paru, maka akan ada sedikit risiko terhadap janin. Untuk meminimalisasi risiko, biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman bagi kehamilan seperti Rifampisin, INH dan Etambutol. Kasusnya akan berbeda jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa, dimana wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan. Sebab kemungkinan bayinya akan mengalami masalah setelah lahir10. Risiko juga meningkat pada janin, seperti abortus, terhambatnya pertumbuhan janin, kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital). Gejala TB congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3 kehidupan bayi,seperti prematur, gangguan napas, demam, berat badan rendah, hati dan limpa membesar. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas, apakah bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir11.
18

Pengobatan TB pada Kehamilan Pengobatan TB pada kehamilan terdiri dari obat-obatan, makanan, udara segar dan sikap positif. Obat-obatan standar lini pertama aman dan tidak membahayakan bagi bayi dan pasien. Wanita hamil juga harus diberi konseling mengenai efek samping dari obat-obatan. Fungsi hati dan penglihatan harus diuji secara berkala12. Ibu hamil harus benar-benar patuh menjalani pengobatan TB lini pertama, karena bila tidak bisa terjadi resistensi atau kebal obat (Multiple Drug Resistance atau MDR-TB). MDR-TB pada kehamilan pada kehamilan dapat menimbulkan tantangan yang sangat besar karena obat lini kedua dapat beracun dan sangat berbahaya bagi bayi yang belum lahir10. Penelitian bahwa isoniazid, ethambutol, rifampicin aman untuk kehamilan jika diberikan dalam dosis yang tepat dan efek teratogenik terhadap janin manusia belum dapat dibuktikan. Penelitian menunjukkan obat lain yang dapat digunakan selama kehamilan adalah kanamicyn, viomisin, capreomisin, pyazinamide, cycloserine dan thiosemicatbazone. Menurut The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bahwa kontranindkasi OAT pada wanita hamil meliputi streptomycin, kanamicyn, amikacin, capreomicin dan fluoroquinolones5,11. Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan. Obat antituberkulosis tetap dapat diberikan kecuali streptomisin, karena berisiko permanent ototoxic dan dapat menembus barrier placenta. Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan1,7,12. Pada pasien TB dengan menyusui, OAT & ASI tetap dapat diberikan, walaupun beberapa OAT dapat masuk ke dalam ASI, akan tetapi konsentrasinya kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi. Wanita menyusui yang mendapat pengobatan OAT dan bayinya juga mendapat pengobatan OAT, dianjurkan tidak menyusui bayinya agar bayi tidak mendapat dosis berlebihan7. Setelah bayi lahir, bayi bisa terkena TB tetapi dari bakteri dalam napas. Jadi ibu harus menyusui setelah menggunakan masker pada wajah10. Pada wanita usia produktif yang mendapat pengobatan TB dengan rifampisin, dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal, karena dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan efektiviti obat kontrasepsi hormonal berkurang7. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB10.
19

KESIMPULAN TB merupakan penyakit infeksi oleh Mikobacterium tuberkulosa yang umumnya menyerang jaringan paru, gejala klinisnya meliputi batuk produktif terus-menerus lebih dari dua minggu, sering disertai dengan gejala tambahan seperti sputum bercampur darah, hemoptisis, sesak napas dan rasa nyeri dada. Penyakit TB perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit ini masih merupakan penyakit rakyat, sehingga sering dijumpai dalam kehamilan. TB paru dapat menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri dan bayinya. Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa faktor antara lain tipe, letak dan keparahan penyakit, usia kehamilan saat menerima pengobatan OAT, status nutrisi ibu hamil, ada tidaknya penyakit penyerta, status imunitas, dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosis dan OAT. Diperlukan pemahaman yang baik kepada wanita hamil mengenai efek samping OAT sehingga dapat mencegah terjadinya gangguan pada ibu hamil serta mencegah terjadinya kelainan kongenital. Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya. Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan. OAT tetap dapat diberikan kecuali streptomisin, karena efek samping streptomisin pada gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada janin.

20

DAFTAR PUSTAKA 1. Manaf A, Pranoto A, dkk. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2. Cetakan pertama. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta 2007. 2. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National Programmes 3rd ed. Geneva: WHO, 2003. 3. Ross L, Goff M. Latent tuberculosis infection and BCG vaccination. JMWH 2005;50:344-7

4. Tripathy SN. Tuberculosis and pregnancy. Int J Gyn Obs 2003;80:247-53. 5. Cunningham et al. Penyakit Paru. Dalam: Obstetri Williams. Jakarta: EGC, 2000.138713897. 6. Khilnani GC. Tuberculosis and pregnancy. Indian J Chest Dis Allied Sci 2004;46:105-111. 7. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Jakarta 2002. 8. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis paru. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 3. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2009. 9. Nawas MA. Pemeriksaan sputum BTA pada diagnostik tuberculosis paru. J Respir Indo 2003;23:160. 10. Bila Ibu Hamil Terserang TBC. April 2nd, 2012. http://www.rspg-cisarua.co.id/bila-ibuhamil-terserang-tbc/ [diakses 25 September 2012]. 11. Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculosis and Pregnancy

http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/specpop/pregnancy.htm[diakses 25 September 2012]. 12. Drastyawan B. Infeksi TB paru pada kehamilan. J Respir Indo 1999;19:157-63.

21