UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIKUM
Nama Mahasiswa : ..............................................................
NIM

: ..............................................................

Mata Kuliah

: ..............................................................

Topik yang diujikan

MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA/MANAJEMEN

HIPOGLIKEMIA
NO
.

KEGIATAN

PERSIAPAN
1
a Mengkaji riwayat kesehatan, diagnosa
medis
termasuk
proses
penyakit,
obat,
hasil
laboratorium,
tanda vital dan pemeriksaan fisik
berkaitan
dengan
kondisi
hiperglikemia.
b
Melakukan
kolaborasi
untuk
penentuan tindakan.
2
Menjelaskan indikasi prosedur dan tujuan
tindakan pada klien dan atau keluarga.
3
Menentukan
kriteria
hasil
yang
diharapkan:
a
Kadar gula darah mencapai normal
(untuk kondisi hiperglikemia)
b
Pasien terhindar dari kondisi yang
berbahaya
berhubungan
dengan
peningkatan kadar gula darah
4
Mempersiapkan alat dan dosis sesuai
advis:
UNTUK HIPERGLIKEMIA
a
Sarung tangan
b
Baki injeksi

BOBO
T
5

5
5

20

DILAKUKAN
TIDA
YA
K

KETERANG
AN

c
Insulin
d
Spuit insulin
e
Spuit 5/10 cc
f
NaCl 0,9%
g
Alkohol swab
h
Pispot/Bengkok/dilengkapi dengan plastik
sampah
UNTUK HIPOGLIKEMIA SEDANG ATAU
BERAT
a.Sarung tangan
b.Baki injeksi
c. Glukosa 40% atau Glukagon
d.Alkohol swab
e.Pispot/Bengkok/dilengkapi
dengan
plastik sampah
PELAKSANAAN
5
Mencuci tangan dan menggunakan
sarung tangan bersih.
6
a Persiapkan atau pertahankan akses IV
line.
b
Berikan terapi sesuai instruksi
c Monitor kadar gula darah pasien.
d
Berikan health education bila
diperlukan.
7
Membersihkan dan mengembalikan alatalat pada tempat semula.
8
Melepaskan sarung tangan dan mencuci
tangan.
DOKUMENTASI
9
Melaporkan dan mencatat tindakan yang
telah dilakukan dan respons pasien.
NILAI

5
40

5
5
10

: TOTAL BOBOT YANG DIPEROLEH x 100%

.........................
BOBOT MAKSIMAL

INTERPRETASI NILAI:
< 56% : KURANG
56-75% : CUKUP
>75% : BAIK
CATATAN EVALUASI PENGUJI:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PJMK
KEPERAWATAN ENDOKRIN
METABOLIK II

PENGUJI

(.......................................)
(.......................................)
MENGETAHUI,
KETUA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR, MEDIKAL BEDAH & KRITIS
(.......................................................)
Catatan:
- Format penilaian ini WAJIB diserahkan kembali kepada PJMA
Keperawatan Endokrin Metabolik II bersama dengan Lembar Presensi
Ujian Praktikum (masing-masing kelompok 3 lembar) segera setelah
ujian selesai dilaksanakan.