Infeksi jamur kulit: pendekatan saat ini untuk manajemen Nicola Salmon MRCP dan Claire Fuller MA,

FRCP Infeksi kulit dermatofit Tinea capitis, Tinea pedis dan onikomikosis adalah hal yang umum dan menantang untuk diobati. Review obat kami memfokuskan pada poin-poin penting dan kemajuan manajemen mereka, diikuti dengan sumber informasi lebih lanjut. Infeksi jamur superfisial adalah penyakit umum di seluruh dunia. Mereka dapat mempengaruhi berbagai lokasi tubuh dan diberi nama sesuai dengan lokasinya. Diperkirakan 20-25 persen dari populasi dunia mungkin menderita infeksi jamur.1 Infeksi jamur dapat meliputi dermatofit, infeksi nondermatophyte dan candida. Artikel ini akan berfokus pada infeksi dermatofit yang disebabkan oleh Tinea capitis, Tinea pedis dan onikomikosis, yang umum dan menantang untuk diobati. Kondisi kulit manusia yang panas dan lembab memungkinkan dermatofit untuk berkembang, karena suhu permukaan 25-28C merupakan suhu ideal untuk pertumbuhan dermatofit tersebut. Iklim tropis dan pakaian yang oklusif adalah faktor lain yang memberikan kontribusi pertumbuhan dermatofit. Infeksi jamur superfisial cenderung tidak membatasi diri, sehingga memberikan kontribusi untuk penularan lebih lanjut dengan ketiadaan pengobatan. Organisme penyebab infeksi dermatofit superfisial dapat dicirikan sesuai dengan niche ekologi dan marga aseksual mereka. Ketiga marga tersebut meliputi Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton. Geophilic, zoofilik dan antropofilik menjelaskan asal-usul ekologi mereka, yaitu tanah, hewan dan manusia, meskipun kelompok-kelompok ini tidak selalu tajam dibatasi. Dermatofit berkembang sesuai dengan meningkatnya alur pariwisata, migrasi dan olahraga internasional, yang memfasilitasi penyebaran spesies yang kurang umum atau yang telah dikenali dengan baik. Artikel ini akan meninjau beberapa poin kunci dan perkembangan terbaru dalam diagnosis dan pengobatan infeksi ini. Gambaran klinis dan mikologi Untuk memastikan pengobatan yang tepat dari infeksi dermatofit, sampel mikologi harus diambil sebelum dan sesudah selesainya pengobatan untuk memastikan resolusi infeksi.

Tinea capitis (lihat Gambar 1)

Tinea capitis mengacu pada infeksi dermatofit pada kulit kepala yang biasanya melibatkan rambut kepala dan terutama terjadi pada anak-anak. Di Inggris Trichophyton tonsurans dianggap bertanggung jawab atas 50-90 persen kasus. Tidak seperti infeksi kulit superfisial, Tinea capitis tidak sembuh dengan pengobatan topikal dan memerlukan terapi antijamur sistemik. Keberhasilan pengobatan juga tergantung pada spesies, sehingga memperkuat pentingnya identifikasi spesies. Tanda-tanda klinis bervariasi dan dapat berkisar dari skala ringan sampai kerion. Tinea capitis sering dikaitkan dengan limfadenopati oksipital, dan lesi pustular dan alopecia yang juga bisa dimasukkan dalam spektrum infeksi (lihat Tabel 1). Beberapa metode pengambilan sampel kulit seperti gesekan kulit dan menyikat kulit kepala sebaiknya dilakukan untuk menghindari negatif palsu dan peningkatan sensitivitas.2 Karena sifat transmissional dari kondisi ini adalah bijaksana untuk menguji kekerabatan, yang mungkin tidak memiliki presentasi kemerahan.

Tinea pedis (lihat Gambar 2)

Tinea pedis mempengaruhi telapak kaki dan ruang interdigital. Tinea pedis bisa bias oleh eksim atau psoriasis plantar, meskipun keterlibatan unilateral lebih menyarankan infeksi. Faktor risiko meliputi oklusi kaki dan bertambahnya usia. Ada empat pola utama presentasi yang diketahui. Pola tersebut meliputi interdigital, moccasin atau pola infeksi jenis kering, vesikular atau inflamasi, dan ulseratif. Interdigital adalah jenis yang paling umum dan menyajikan maserasi, biasanya dari dua ruang lateral sebelumnya, tetapi dapat terdiri dari eritema, scaling dan fisura. Jenis Moccasin menyajikan hiperkeratosis aspek plantar dan lateral kaki. Vesikular atau inflamasi kurang sering dan menyajikan vesikel atau bula di medial kaki. Hal ini perlu dibedakan dari pompholyx. Review Cochrane3 menemukan infeksi dermatofit paling lazim di Tinea pedis yaitu T. rubrum. T. interdigitale (mentagrophytes) dan Epidermophyton floccosum juga dilaporkan. Pemeriksaan sisa kulit akan membantu untuk membedakan apakah infeksi ini adalah bagian dari inflamasi dermatosis seperti psoriasis atau eksim. Daerah lain, bagaimanapun, dapat mengungkapkan infeksi jamur bersamaan dan ini harus secara rutin diskrining.

Tabel 1. Gambaran klinis dari Tinea capitis Limfadenopati oksipital Lesi pustular kerion Skala difus Patch abu-abu dengan alopecia

Onikomikosis (lihat Gambar 3)

Onikomikosis adalah infeksi bagian kuku. Kuku kaki lebih sering terpapar daripada kuku tangan dan infeksi dermatofit yang paling umum dilaporkan sebagai T. rubrum.4 Hal ini umumnya terkait dengan Tinea pedis. Onikomikosis dermatofit dapat dikategorikan menjadi beberapa bentuk yang berbeda: distal-lateral subungal, proksimal subungal, superfisial putih, endonyx, total dystrophi dan tipe campuran onikomikosis.5 Distallateral subungal adalah yang paling umum dan menyajikan onycholysis dan subungal hyperkeratosis.3 Jenis lainnya disajikan pada Tabel 2. Onychomycosis berkembang terus-menerus, dan bila tidak diobati, dapat menimbulkan selulitis. Pecahan tajam dari distrofik kuku dapat menembus kulit pada jari kaki lainnya yang mengarah pada potensi masuknya infeksi ke daerah tersebut. Hal ini adalah signifikansi klinis khusus pada pasien dengan diabetes atau penyakit pembuluh darah perifer dan dapat mengakibatkan beberapa konsultasi medis dan absen dari kerja.6

Dermatofit baru yang dilaporkan menyebabkan onikomikosis terbaru adalah Chaetomium globosum.7 Infeksi dermatofit ini pada pasien dengan kekebalan kompeten akan mengembangkan warna coklat mencolok setelah hematoma traumatis pada kuku. Infeksi ini akan sembuh dengan pengobatan terbinafine selama tiga bulan. Infeksi dermatofit yang tak umum ini harus dipertimbangkan dalam pengaturan klinis dengan benar dan mengutamakan kebutuhan untuk kultur yang menunjukkan kecurigaan onikomikosis guna mengetahui jenis organisme dan dengan demikian pengobatan langsung yang diberikan dapat lebih efektif. Diagnosis infeksi jamur Riwayat Riwayat menyeluruh adalah sangat penting dengan memperhatikan lokasi yang terpapar efek, durasi gejala, perawatan sebelumnya dan kontak yang mungkin. Teknik identifikasi dermatofit saat ini lambat dan memakan waktu. Mikroskop langsung dapat dilakukan segera dan mampu melaporkan ketiadaan atau keberadaan elemen jamur, yaitu ragi atau hifa. Prosedur ini dapat dilakukan oleh dokter dengan 10 persen kalium hidroksida (KOH) atau di laboratorium dalam waktu 24 jam. Meskipun hal ini dapat mengkonfirmasi diagnosis, kultur masih diperlukan untuk mengidentifikasi organisme yang tepat. Pada Sampel yang dibiakkan untuk identifikasi,biasanya memakan waktu

setidaknya dua minggu, meskipun kultur negatif memerlukan inkubasi selama enam minggu untuk konfirmasi. Teknik ini dikenal memiliki sensitivitas rendah sehingga tidak jarang perlu mengambil sampel kedua, terutama pada onikomikosis. Alat diagnostik Lampu Wood masih merupakan alat yang berguna dalam membantu untuk mendiagnosis infeksi jamur. Fluoresensi hijau terang biasanya terlihat pada Microsporum spp (M. canis, M. distortum, M. ferrugineum, M. gypseum). Demikian pula T. schoenleinii berfluoresensi warna biru samar. T. tonsurans dan T. verrucosum tidak berpendar sama sekali.

Metode pengumpulan (lihat Tabel 3) Kerokan merupakan metode tradisional yang digunakan untuk pengambilan sampel kulit atau kulit kepala yang terpapar. Kerokan ini melibatkan penggunaan benda tumpul, seperti pisau bedah U atau pisau pisang atau bagian belakang pisau bedah, untuk mengikis tepi aktif infeksi yang dicurigai menyebabkan kerak. Hasil kerokam kemudian dibawa dengan kertas buram ke laboratorium untuk mikroskopi mikologi dan kultur. Brushings menyikat kerak, menggunakan 'sikat gigi perjalanan', adalah cara alternatif untuk mengumpulkan sampel pada kecurigaan Tinea capitis.8 Brushing tampaknya memiliki khasiat yang sama dalam diagnosis tetapi lebih bijaksana. Cytobrushing telah terbukti menjadi teknik yang lebih baik. Cytobrushing melibatkan penggunaan sikat komersial steril, secara rutin yang digunakan untuk uji servikovaginal, untuk sampel kulit pada kulit kepala yang terpapar. Cytobrushing menunjukkan peningkatan sensitivitas dan kebijaksanaan

dibandingkan dengan metode tradisional dengan tingkat positif yang signifikan secara statistik dari 97 persen pada isolasi pertama dibandingkan dengan 85 persen pada kerokan kulit. Selain manfaat tersebut, cytobrush juga tersedia dalam keadaan steril dan memiliki bulu lembut, sehingga metode pengumpulan menjadi ringan.9 Swab atau usap. Swab basah dapat digunakan untuk kultur jamur.10 Swab bakteri dapat digunakan dalam kecurigaan infeksi sekunder, terutama dalam konteks kerions, pustula dan maserasi.11 Kliping kuku atau nail clipping. Nail clipping harus menyertakan puing-puing subungal dalam sampel, karena hasil ini sering tak terduga. Lebih dari satu sampel mungkin diperlukan.

Perawatan saat ini Agen sistemik Pengobatan sistemik untuk infeksi dermatofit superfisial meliputi griseofulvin dan agen sistemik baru seperti azoles (itrakonazol dan flukonazol) dan terbinafine allylamine. Tabel 2. Fitur dari berbagai jenis onikomikosis denyut atau kontinu Jenis
Distal lateral subungal (DLSO) Superficial white (SWO) Proximal subungal(PSO)

Gambaran klinis
Onycholysis Subungal hyperkeratosis Patch putih berkapur pada permukaan kuku Onycholysis dimulai pada kuku proksimal lipatan leukonychia Invasi melalui kulit dengan invasi langsung pada lempengan kuku DLSO + SWO DLSO + PSO Hasil akhir dari semua jenis onychomycosis

Dermatofit yang paling sering ditemukan

T. rubrum T. mentagrophytes T. rubrum

Endonyx (EO, rare) Mixed types (MO) Total dystrophic (TDO)

T. soudanense violaceum Sama dengan atas Sama dengan atas

or

T.

Terbinafine memiliki profil keamanan yang baik. Hal ini dibandingkan dengan fungisida azol, yang fungistatic. Azoles dimetabolisme oleh sitokrom P450, yang juga dapat menyebabkan interaksi obat. Penelitian telah menunjukkan terbinafine lebih efektif dalam mengobati dermatofit daripada itraconazole, namun itraconazole memiliki antimikroba yang lebih luas untuk jamur nondermatophyte dan spesies Candida. Agen-agen sistemik umumnya ditoleransi dengan baik dan aman. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah gastrointestinal, seperti diare dan mual, diikuti oleh sakit kepala dan keluhan pada kulit.11 Triazoles generasi kedua yang masih dalam percobaan tahap 2 dan 3 meliputi isavuconazole, ravuconazole, pramiconazole dan albaconazole. Tinea capitis Griseofulvin adalah satu-satunya antijamur yang dilisensikan untuk pengobatan Tinea capitis pada anak-anak. Griseofulvin saat ini sulit diperoleh dan mahal dalam formulasi micronised yang diperlukan untuk digunakan pada pediatrik. Namun, terbinafine secara luas digunakan tanpa izin di Inggris, didukung oleh

pedoman British Association of Dermatologists (BAD), dan dosis pediatrik dikutip dalam BNF tersebut. Terbinafine (3,125 - 6.25mg per kg per hari) telah terbukti lebih efektif dalam pengobatan Trichophyton spp., Sementara griseofulvin (6,25 - 12.5mg per kg per hari) lebih efektif terhadap Microsporum spp.12 Kedua agen ini menunjukkan perbandingan pengobatan masing-masing dalam empat dan delapan minggu. Terbinafine menjadi lebih bisa diterima karena efektif dan ditoleransi dengan baik. Meskipun itrakonazol tidak diizinkan untuk digunakan pada anak-anak di Inggris, agen tersebut disukai di Eropa karena memiliki aktivitas terhadap Microsporum dan Trichophyton spp. Itrakonazol ditoleransi dengan baik pada dosis 50 - 100mg per hari selama empat minggu atau 5mg per kg per hari selama dua sampai empat minggu, tersedia dalam formulasi cair dan telah terbukti aman pada tahun pertama kehidupan.13 Flukonazol juga digunakan dalam pengobatan Tinea capitis, meskipun ketersediaan, efek samping dan biaya membatasi penggunaannya.
Tabel 3. Metode Pengumpulan Sampel

Daerah Tinea capitis

Alat diagnostik Mikroskopik Kultur PCR Usap Tinea pedis Mikroskopik Kerokan Kultur PCR Kliping kuku (meliputi debris onychomycosis Mikroskopik subungal) Kultur PCR PCR = polymerase chain reaction, belum tersedia secara rutin

Metode pengumpulan Kerokan, brushing (cytobrush atau sikat gigi perjalanan)

Tinea pedis Pengobatan topikal untuk Tinea pedis umumnya memadai baik dengan allylamines atau azoles, baik yang lebih unggul maupun dengan plasebo. Dalam studi head-to-head, allylamines telah ditemukan menjadi lebih efektif daripada

azoles, terutama dengan meningkatnya durasi. Karena biaya, azoles topikal dianjurkan sebagai lini pertama dengan alil - amina yang digunakan untuk kegagalan pengobatan.14 Untuk infeksi yang luas, terutama pada pasien imunosupresi, terapi oral bisa diperlukan. Maserasi parah menunjukkan infeksi sekunder dapat memerlukan terapi antibiotik secara bersamaan. Dalam pengobatan sistemik Tinea pedis, Cochrane review14 menemukan terbinafine oral menjadi lebih efektif daripada griseofulvin dan itrakonazol ketika diberikan dalam jangka waktu dua minggu. Namun, pelaporan percobaan menunjukkan kurangnya blinding pada penilai hasil dan adanya potensi bias. Onychomycosis Dalam pengobatan onikomikosis, manajemen bisa meliputi agen anti jamur dan kimia sistemik atau topikal atau debridement mekanis, tunggal atau kombinasi.15 Antijamur topikal tidak dianggap sebagai monoterapi yang efektif dalam mengobati onikomikosis. Agen tersebut meliputi amorolfine (Locer yl) dan tioconazole (Trosyl). Mereka tersedia dalam larutan atau pernis dan dapat diaplikasikan langsung ke kuku. Mereka menunjukkan sifat-sifat antijamur atau antimikroba tetapi cenderung tidak efektif dengan melaporkan tingkat kesembuhan klinis mulai dari 9-52 persen.3 Terbinafine oral berkelanjutan telah ditemukan lebih efektif dalam pengobatan onikomikosis daripada itraconazole, flukonazol atau griseofulvin dengan tingkat kesembuhan mikologi 70-76 persen.2 Dosis saat ini bisa diterima adalah 250mg setiap hari selama tiga sampai empat bulan. Pada akhir durasi terapi ini mungkin masih ada bukti distal onikomikosis tetapi keaktifan pertumbuhan kuku baru tidak akan terpengaruh dan mengandung terbinafine, sehingga mencegah dermatofit menyerang pertumbuhan kuku baru. Pengobatan alternatif Terapi photodynamic telah dilaporkan efektif dalam beberapa kasus,3 dan terapi ini mungkin menjadi alternatif yang cocok untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi antijamur sistemik. Namun, masih diperlukan studi lebih lanjut.

Pilihan pengobatan baru lainnya seperti terapi laser, iontophoresis dan USG,17 yang akan memberikan manfaat berupa tidak adanya efek samping sistemik atau masalah kepatuhan pasien. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan khasiat mereka.17 Ringkasan Infeksi dermatofit adalah masalah umum di seluruh dunia. Identifikasi organisme infektif sangat penting sebelum memulai penggunaan antijamur untuk menyesuaikan pengobatan yang tepat kepada pasien. Demikian juga, tinjauan setelah selesainya pengobatan adalah nilai untuk memastikan kesembuhan klinis dan mikologi serta pencegahan kambuh. Pengobatan adalah penting untuk mencegah berlangsungnya penyebaran dermatofit pada pasien yang tidak diobati dan untuk membatasi morbiditas pada pasien yang terpapar.