Anda di halaman 1dari 16

1. Definisi Anemia aplastik merupakan kegagalan hemopoiesis yang relatif jarang ditemukan namun dapat mengancam jiwa.

Penyakit ini ditandai dengan pansitopenia dan aplasia sumsum tulang dan pertama kali dilaporkan tahun 1888 oleh Ehrlich pada seorang perempuan muda yang meninggal tidak lama setelah menderita penyakit anemia berat, perdarahan, dan hiperpireksia. Anemia aplastik dapat diwariskan atau didapat. Perbedaan antara keduanya bukan pada usia pasien, melainkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan laboratorium. Oleh karena itu pasien dewasa mungkin membawa kelainan herediter yang muncul di usia dewasa.1 2. Epidemologi nsiden anemia aplastik didapat ber!ariasi di seluruh dunia dan berkisar antara "#$ kasus per 1 juta penduduk per tahun dengan !ariasi geografis. Penelitian The International Aplastic Anemia and Agranulolytosis Study di awal tahun 1%8&an menemukan frekuensi di Eropa dan srael sebanyak " kasus per 1 juta penduduk. Penelitian di Prancis menemuka angka insidensi sebesar 1,' kasus per 1 juta penduduk per tahun. (i )ina insidensi dilaporkan &,*+ kasus per 1&&.&&& ribu penduduk per tahun dan di ,angkok -,* kasus per 1 juta penduduk per tahun. .ernyata penyakit ini lebih banyak ditemukan di belahan timur daripada dr belahan barat.1 Anemia aplastik didapat umumnya muncul pada usia 1'#"' tahun. Puncak insidens kedua yang lebih kecil muncul setelah usia $& tahun. /mur dan jenis kelamin pun ber!ariasi secara geografis. (i Amerika 0erikat dan Eropa umur sebagian besar pasien berkisar antara 1'#"+ tahun. )ina melaporkan sebagian besar kasus anemia aplastik pada perempuan berumur di atas '&

tahun dan pria di atas $& tahun. (i Prancis pada pria ditemukan dua puncak yaitu antara umur 1'#-& tahun dan setelah umur $& tahun, sedangkan pada perempuan kebanyakan berumur di atas $& tahun.1 Perjalanan penyakit pada pria juga lebih berat daripada perempuan. Perbedaan umur dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh risiko pekerjaan, sedangkan lingkungan.1 3. Etiologi Penyebab anemia aplastik telah disimpulkan dari beberapa hubungan klinis yang berulang. 0ayangnya hubungan ini tidak dapat diandalkan pada pasien indi!idual dan mungkin bukan menjadi etiologi. 0elain itu, hampir semua kasus anemia aplastik bersifat idiopatik. ,erikut klasifikasi etiologi anemia aplastik." Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia) Anemia aplastik sekunder 1adiasi ,ahan#bahan kimia dan obat#obatan Efek regular ,ahan#bahan sitotoksik ,en2ene 1eaksi diosinkratik 3loramfenikol 40A ( Anti epileptik Emas ,ahan#bahan kimia dan obat#obat lainya perbedaan geografis mungkin disebabkan oleh pengaruh

5irus 5irus Epstein#,arr 6mononukleosis infeksiosa7 5irus 8epatitis 6hepatitis non#A, non#,, non#), non#97 Par!o!irus 6krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia7 8uman immunodeficiency !irus 6sindroma immunodefisiensi yang didapat7 Penyakit#penyakit mun Eosinofilik fasciitis 8ipoimunoglobulinemia .imoma dan carcinoma timus Penyakit graft#!ersus#host pada imunodefisiensi Paroksismal nokturnal hemoglobinuria 3ehamilan Idiopathic aplastic anemia Anemia Aplastik yang diturunkan (Inherited Aplastic Anemia) Anemia :anconi (iskeratosis kongenita 0indrom 0hwachman#(iamond (isgenesis reticular Amegakariositik trombositopenia Anemia aplastik familial Preleukemia 6monosomi *, dan lain#lain.7 0indroma nonhematologi 6(own, (ubowit2, 0eckel7

. !lasifikasi

,erdasarkan derajat pansitopenia darah tepi, anemia aplastik dapat diklasifikasikan menjadi berat, sangat berat, dan tidak berat.1,a. Anemia Aplastik ,erat 0elularitas sumsum tulang ; "'< atau "'#'&< dengan -&< sel hematopoetik residu dan memenuhi " dari kriteria berikut= 17 4etrofil ; &,' > 1&%? "7 .rombosit ; "& > 1&%? -7 1etikulosit ; "& > 1&%? b. Anemia Aplastik 0angat ,erat 0ama seperti anemia aplastik berat kecuali netrofil ; &,">1&%?l c. Anemia Aplasik tidak berat Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia aplastik berat atau sangat berat, dengan sumsum tulang yang hiposeluler dan memenuhi " dari - kriteria berikut= 17 4etrofil ; 1,' > 1&% ? "7 .rombosit ; 1&& > 1&% ? -7 8emoglobin ; 1& g?dl d. Anemia Aplastik ,erat ". #atofisiologi 0etidaknya ada tiga mekanisme terjadinya anemia aplastik. Anemia aplastik yang diturunkan 6Inherited Aplastic Anemia7, terutama anemia :anconi disebabkan oleh ketidakstabilan (4A. ,eberapa bentuk anemia aplastik yang didapatkan 6Acquired Aplastic Anemia7 disebabkan kerusakan langsung stem sel oleh agen toksik, misalnya radiasi. Patogenesis dari kebanyakan anemia aplastik yang didapatkan melibatkan reaksi autoimun terhadap stem sel.+

Anemia :anconi barangkali merupakan bentuk Inherited Anemia Aplastic yang paling sering karena bentuk inherited yang lain merupakan penyakit yang langka. 3romosom pada penderita anemia :anconi sensitif 6mudah sekali7 mengalami perubahan (4A akibat obat#obat tertentu. 0ebagai akibatnya, pasien dengan anemia :anconi memiliki resiko tinggi terjadi aplasia, dan akut myelogenous leukemia 6A@A7. 3erusakan (4A juga mengaktifkan suatu kompleks yang terdiri dari protein :anconi A, ), 9 dan :. 8al ini menyebabkan perubahan pada protein :A4)(". Protein ini dapat berinteraksi, contohnya dengan gen ,1)A1 6gen yang terkait dengan kanker payudara7. @ekanisme bagaimana berkembangnya anemia :anconi menjadi anemia aplastik dari sensitifitas mutagen dan kerusakan (4A masih belum diketahui dengan pasti.+ 3erusakan oleh agen toksik secara langsung terhadap stem sel dapat disebabkan oleh paparan radiasi, kemoterapi sitotoksik atau ben2ene.Agen#agen ini dapat menyebabkan rantai (4A putus sehingga menyebabkan inhibisi sintesis (4A dan 14A.+ 3ehancuran hematopoiesis stem sel yang dimediasi sistem imun mungkin merupakan mekanisme utama patofisiologi anemia aplastik. Balaupun

mekanismenya belum diketahui benar, tampaknya . limfosit sitotoksik berperan dalam menghambat proliferasi stem sel dan mencetuskan kematian stem sel. CPembunuhanD langsung terhadap stem sel telah dihipotesa terjadi melalui interaksi antara :as ligan yang terekspresi pada sel . dan :as 6)(%'7 yang ada pada stem sel, yang kemudian terjadi perangsangan kematian sel terprogram 6apoptosis7.+

$. %e&ala dan 'anda Anemia aplastik mungkin muncul mendadak 6dalam beberapa hari7 atau perlahan#lahan 6berminggu#minggu atau berbulan#bulan7. 8itung jenis darah menentukan manifestasi klinis.1 9ejala yang muncul pada anemia aplastik biasanya mencerminkan anemia, neutropenia, atau trombositopenia yang tersembunyi. Perdarahan atau memar karena trombositopenia sangatlah sering dan biasa muncul dengan gejala mudah memar ataupun petechiae, biasanya pada bagian permukaan, perdarahan gusi, dan epistaksis. 9ejala oral anemia aplastik yang paling sering adalah petechiae dan perdarahan spontan pada gusi. 9angguan penglihatan karena perdarahan pada retina juga sering muncul. @enstruasi yang banyak atau menorrhagia sering muncul pada wanita yang sedang menstruasi. Perdarahan yang terlihat dari saluran urogenital dan gastrointestinal jarang didapatkan pada pasien anemia aplastik. Perdarahan mayor dari organ dapat terjadi pada anemia aplastik namun biasanya tidak terlihat hingga tahap lanjut penyakit dan biasanya berhubungan dengan infeksi 6khususnya jamur in!asif7, terapi obat 6seperti steroid ulcerogenic7, atau prosedur terapi yang traumatis 6seperti pemasangan jalur intra!ena7.',$ Pasien juga muncul dengan gejala non spesifik seperti mudah lelah, kurang energi, sesak napas, atau bahkan angina karena anemia, meskipun onset bertahap memungkinkan kompensasi fisiologis bahkan pada hematokrit yang rendah. @eskipun jarang, pasien bisa muncul dengan demam, menggigil, faringitis, atau infeksi pada tempat lain sebagai akibat netropenia dan monositopenia. 3ebanyakan pasien nampak baik#baik saja secara klinis pada tahap awal.',$

Anamnesa terhadap riwayat pasien harus dilakukan secara berhati#hati meliputi paparan obat atau 2at kimia atau infeksi terdahulu. 1iwayat keluarga dengan penyakit hematologi, kanker dengan onset awal, atau anomaly congenital harus dipastikan untuk menilai potensi sindroma kegagalan sumsum tulang belakang bawaan. Adanya postur yang pendek, anomaly ongenital seperti ibu jari atau forearm yang abnormal 6 caf au lait spots7, ruam, atau abnormalitas kuku mengarah pada gangguan kegagalan sumsum tulang belakang bawaan seperti anemia :anconi atau diskeratosis congenital.' Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak ditemukan tanda#tanda yang khas kecuali tanda#tanda anemia 6seperti konjungti!a dan kutaneus yang pucat, takikardi saat beristirahat atau perdarahan kutaneus 6seperti ekimosis, petechiae7, perdarahan gusi, dan purpura intraoral. 8epatospenomegali, limfadenopati, dan nyeri pada tulang sangat jarang pada pasien anemia aplastik. Adanya hal tersebut mengarah pada diagnosa lain seperti infeksi, leukemia, atau limfoma,$,*,8 (. Diagnosis .erdapat beberapa penelusuran yang perlu dilakukan untuk

mendiagnosis. 8al#hal tersbut perlu dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis, mengeksklusikan penyebab yang mungkin dari pansitopenia dengan sumsum tulang belakang hiposeluler, mengeksklusikan anemia aplastik bawaan, mencari penyebab tersembunyi anemia aplastik, dan mendokumentasikan atau

mengeksklusikan klon sitogenetik abnormal atau P48 klon yang ada bersamaan.a. Pemeriksaan darah lengkap, hitung retikulosit, hapusan darah, dan 8b :

Pemeriksaan darah lengkap memperlihatkan pansitopenia, meskipun bisanya jumlah leukosit masih terjaga. Pada hampir semua kasus kadar hemoglobin, jumlah neutrofil dan trombosit turun secara bersamaan. Anemia diikuti dengan retikulositopenia dan makrositopenia sering didapatkan.

pemeriksaan yang cermat pada hapusan darah sangat penting untuk menyingkirkan adanya neutrofil displastik dan trombosit abnormal, blast dan sel# sel lain yang abnormal. 8emoglobin fetal 68b :7 harus diperiksa sebelum transfusi pada anak kecil karena penting sebagai faktor prognosis pada myelodysplastic syndrome pada anak yang merupakan diagnosa banding pada anak. b. Pemeriksaan sumsum tulang belakang Aspirasi dandan biopsi sumsum tulang belakang dapat dilakukan pada pasien dengan trombositopenia parah tanpa dukungan trombosit yag

menyediakan tekanan yang cukup paa bagian permukaaan. :ragmen biasanya siap diambil dari aspirasi. 3esulitan mendapatkan fragmen meningkatkan kecurigaan pada diagnosis selain anemia aplastik. :ragmen hiposeluler dengan fat spaces yang prominen dan jumlah sel hematopotik sisa yang beragam. Eritropoisis berkurang atau tidak ada. 0el granulosit dan megakariosi tberkurang atau tidak ada.limfosit, makrofag, sel plasma, dan sel mast nampak prominen c. Pengelompokan keparahan berdasarkan pemeriksaan darah lengkap dan sumsum tulang belakang 3eparahan penyakit ini dikelompokkan berdasarkan pemeriksaan darah lengkap dan sumsum tulang belakang. d. Pemeriksaan fungsi hati dan infeksi !irus

Pemeriksaaan fungsi hati seharusnya dilakukan untuk mendeteksi hepatitis, namun pada anemia aplastik setelah hepatitis serologi hamper semua negatif pada semua !iris hepatitis. Onset anemia aplastik terjadi "#- bulan setelah episode akut hepatitis dan lebih sering terjadi pada laki#laki muda. Antibodi hepatitis A, antibodi hepatitis ), Epstein ,arr 5irus 6E,57 harus diperiksa. e. Pemeriksaan kadar , 1" dan asam folat 3adar !itamin 1" dan asam folat harus diukur untuk menyingkirkan anemia megaloblastik, yang bila parah dapat muncul dengan pansitopeni. f. Pemeriksaan autoantibodi Pemeriksaan anti nuklear antibodi dan anti (4A antibodi dilakukan untuk menyingkirkan dugaan 0AE. g. Pemeriksaan untuk mendeteksi klon P48 Paro>ysmal nocturnal hemoglobinuria 6P487 dapat disingkiran dengan melakukan flow cytometry. Analisis glycosylphosphatidylinositol 69P 7 # anchored protein ,seperti )( '' dan )( '% dengan ow cytometry merupakan tes yang sensitif dan kuantitatif bagi P48. .es 8am dan hemolisis sukrosa telah ditinggalkan oleh hamper semua pusat pemeriksaan P48 h. Pemeriksaan sitogenetik 0ebelumnya adanya klon sitogenik yang abnormal dianggap sebagai indikasi diagnostik @(0 dan bukan anemia aplastik. 4amun ditemukan bahwa klon sitogenetik abnormal terdapat pada 1"< pasien dengan diagnosa anemia aplastik i. Pemeriksaan gangguan bawaan

Aimfosit mitomycin )

perifer 6@@)7

seharusnya yang

diperiksa

diepo>ybutane kerusakan

6(E,7

atau untuk

menginduksi

kromosom

mengidentifikasi atau menyingkirkan anemia :anconi. (yskeratosis congenital disingkirkan dengan mengidentifikasi mutasi yang diketahui, namun hanya sedikit mutasi yang teridentifikasi. j. Pemeriksaan radiologis :oto thora> digunakan untuk menyingkirkan infeksi dan perbandingan dengan foto#foto berikutnya. Pemeriksaan rutin foto radiologi tidak lagi diindikasikan pada pasien muda untuk menyingkirkan diagnosa anemia :anconi. Pada pemeriksaan /09 abdomen adanya pembesaran kelenjar limfe atau lien mengarah pada gangguan hematologis maligna sebagai penyebab pansitopeni k. (iagnosis banding dari pansitopenia dan sumsum tulang hiposeluler Penelusuran harus dilakukan untuk membedakan penyebab sumsum

tulang hiposeluler dengan pansitopeni dan anemia aplastik, yaitu @(0 hiposeluler, AAA hiposeluler, limfoma, infeksi mycobacterium, anore>ia ner!osa atau kelaparan berkepanjangan, .P. ). #enatalaksanaan Pengobatan untuk anemia aplastik dapat mencakup obser!asi untuk kasus#kasus ringan, transfusi darah dan medikasi untuk kasus yang lebih serius, dan, dalam kasus yang parah, transplantasi sumsum tulang. Anemia aplastik berat, di mana jumlah sel darah sangat rendah, adalah mengancam jiwa dan membutuhkan rumah sakit segera untuk pengobatan. a. .ransfusi darah Pengobatan untuk anemia aplastik biasanya melibatkan transfusi darah untuk mengontrol perdarahan dan mengurangi gejala anemia. .ransfusi darah

10

bukan merupakan obat untuk menyembuhkan anemia aplastik. .api mereka meringankan tanda dan gejala dengan menyediakan sel#sel darah yang tidak lagi diproduksi oleh sumsum tulang. .ransfusi mungkin termasuk= 17 0el darah merah. .ransfusi sel darah merah meningkatkan jumlah sel darah merah. ni membantu meringankan anemia dan kelelahan. "7 Platelet .ransfusi trombosit membantu mencegah perdarahan yang berlebihan. @eskipun umumnya tidak ada batasan untuk jumlah transfusi sel darah yang dapat diberi, komplikasi kadang#kadang dapat timbul dengan beberapa transfusi. .ransfusi sel darah merah mengandung 2at besi yang dapat terakumulasi dalam tubuh dan dapat merusak organ#organ !ital jika kelebihan 2at besi tidak diobati. Obat#obatan dapat membantu tubuh membuang kelebihan 2at besi. 3omplikasi lain yang mungkin adalah bahwa dari waktu ke waktu, tubuh mungkin mengembangkan antibodi terhadap sel darah ditransfusikan, membuat mereka kurang efektif dalam menghilangkan gejala. b. .ransplantasi sel induk Allogeic 8ematopoetic 0tem )ell .ransplantation 680).7 Allogeic 80). dari 8AA 6human leukocyte antigen7#matched sibling donor digunakan sebagai terapi kuratif pada indi!idu dengan anemia aplastik yang parah.% .erapi ini digunakan untuk indi!idu yang berusia kurang dari +'#'& tahun. 3esembuhan hematopoietik biasanya tidak sempurna setelah terapi

immunosupresif, tetapi hematopoietik cenderung sempurna dan stabil setelah 80).. 3emungkinan bertahan hidup penderita anemia aplastik yang parah

11

dengan 80). adalah E 8&<, semakin muda usia pasien makin baik hasilnya. Pada anak#anak 80). memiliki angka probabilitas E %&< ' tahun bertahan hidup.% (ewasa muda memiliki peluang untuk sembuh dengan transplatasi sumsum tulang belakang tetapi memiliki banyak komplikasi daripada pada anak# anak. Pada indi!idu tanpa 8AA#indentical related donor biasanya mendapat terapi lini pertama berupa obat#obatan imunosupresif.% c. mmunosupresif terapi 6 0.7 ,agi orang#orang yang tidak bisa menjalani transplantasi sumsum tulang atau bagi mereka yang anemia aplastik mungkin karena gangguan autoimun, pengobatan mungkin melibatkan obat#obatan yang mengubah atau menekan sistem kekebalan 6imunosupresan7. Obat#obatan seperti siklosporin 69engraf, 4eoral, 0andimmune7 dan globulin anti#thymocyte 6.hymoglobulin7 adalah contoh. Obat ini menekan akti!itas sel#sel kekebalan yang merusak sumsum tulang. 8al ini membantu sumsum tulang pulih dan menghasilkan sel#sel darah baru. 0iklosporin dan globulin anti#thymocyte sering digunakan dalam kombinasi. 3ortikosteroid, seperti methylprednisolone 6@edrol, 0olu#@edrol7,

seringkali diberikan pada saat yang sama seperti obat#obatan. 0. direkomendasikan untuk pasien dengan anemia aplastik yang tidak parah yang tergantung dengan transfusi, pasien dengan anemia aplastik yang parah yang berumur E +&#'& tahun dan pasien usia muda dengan anemia aplastik yang parah yang tidak memiliki 8AA identical sibling donor. 0tandar 0. adalah kombinasi dari A.9 6Antithymocyte Globulin) dan )0A 6siklosporin A7. )0A sebaiknya dilanjutkan minimal 1" bulan setelah pencapaian maksimal dari

12

respon hematologi, dengan berikutnya dilakukan penurunan dosis sampai "+ bulan berdasarkan respon, untuk menurunkan kemungkinan terjadinya relaps. 9# )0: 6Granulocyte !olony Stimulating "actor7 mungkin dapat digunakan untuk infeksi neutropenik, tetapi tidak direkomendasikan sebagai terapi rutin dengan A.9 dan )0A, karena penelitian prospektif menunjukkan tidak ada keuntungan dalam peningkatan respon atau angka bertahan hidup, walaupun 9#)0: dapat menurunkan infeksi awal dari neutropic. Penelitian klinis terbaru dari 4ational nstitute of 8ealth 64 87 menunjukkan bahwa penambahan mycophenolate mofetil atau sirolimus terhadap A.9 dan )0A tidak dapat meningkatkan nilai standar terapi.% d. /nrelated dan family mismatched donor transplant Alternatif donor transplan tidak diindikasikan sebagai terapi lini pertama pada pasien dengan anemia yang parah di segala umur. Alternatif donor transplan sebaiknya digunakan sebagai terapi penyelamatan pada pasien yang gagal dengan obat#obatan imunosupresan. *. #rognosis Anemia aplastik yang tidak diobati merupakan penyakit yang

menyebabkan kematian yang cepat, biasanya dalam enam bulan. Fika penyakit ini didiagnosis dengan benar dan pengobatan awal dimulai segera, maka tingkat kelangsungan hidup selama lima sampai sepuluh tahun ditingkatkan secara substansial, dan banyak pasien hidup dengan baik di luar bahwa panjang waktu.3adang#kadang, lebih ringan kasus penyakit yang menyelesaikan sendiri. 3ambuh penyakit sebelumnya dikuasai, bagaimanapun, jauh lebih umum. 1elaps A.9 berikut ? menggunakan ciclosporin kadang#kadang dapat diobati dengan terapi ulang.

13

.ransplantasi sumsum tulang dari saudara telah berhasil di orang usia muda, orang yang sehat, dengan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang dari 8&< #%&<. 3ebanyakan penerima ,@. akhirnya berhasil mencapai titik di mana mereka menganggap diri mereka sembuh untuk semua tujuan praktis, walaupun mereka harus sesuai dengan follow#up care permanen.Orang tua 6yang umumnya terlalu lemah untuk menjalani transplantasi sumsum tulang7 dan orang#orang yang tidak mampu menemukan kecocokan sumsum tulang yang baik, yang menjalani penekanan kekebalan memiliki tingkat ketahanan hidup lima tahun sampai dengan *'<.

14

DA+'A, #-.'A!A

1. 0udoyo AB, dkk. "&&*. #uku A$ar Ilmu %enyakit &alam 'ilid II. Edisi 5. Fakarta= Pusat Penerbitan /ni!ersitas ndonesia ". Goung 40. Aplastic Anemia( )yelodysplasia( and *elated #one )arrow "ailure Syndromes. n= 3asper (A, :auci A0, et al. +arrison,s %rinciple of Internal )edicine. 1$th ed. 4ew Gork= @c9raw 8ill, "&&*= $1*#"'. -. @arsh F)B, et al. "&&%. Guidelines for The &iagnosis and )anagement of Aplastic Anaemia. ,ritish Fournal of 8aematology, 1+*, +-H*& +. PaIuette 1, @unker 1. Aplastic Anemias. n= @unker 1, 8iller E, et al. )odern +ematology #iology and !linical )anagement . "nd ed. 4ew Fersey= 8umana Press, "&&*J "&*#1$. '. 9reer FP, et al "&&-. -introbe.s !linical +ematology. 11th Edition. Aippincott Billiams K Bilkins Publishers $. @arsh F)B, et al. "&&%. Guidelines for The &iagnosis and )anagement of Aplastic Anaemia. ,ritish Fournal of 8aematology, 1+*, +-H*& *. Alkhouri 4 and Ericson 09. 1%%%. Aplastic Anemia/ *e0iew of 1tiology and Treatment. 8ospital Physician, @ay 1%%%, p +$#'" 8. ,eutler E, et al. "&&&. -illiams +ematology. $th Edition. @c9raw#8ill Professional %. ) 94A. "&11. Stem !ell Transplantation for Aplastic Anemia and "anconi Anemia. http=??www.careallies.com?hcpLmednecLcamngs.html. (iakses "@ei "&11 jam "&.&& lmu Penyakit (alam :akultas 3edokteran

15

1&. @arsh F. "&1&. !urrent Aplastic Anaemia Guidelines Aand 2nresol0ed %roblems. )ellular .herapy and .ransplantation 6)..7, 5ol. -, 4o. %

16