KATA PENGANTAR Puji syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan karunia-Nya,

maka penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dalam rangka melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu edah di !S"# !aden $ataher Pro%insi &ambi dengan judul "Peritonitis et causa Apendisitis Perforasi ". Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr.Riswan Joni,Sp.B atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di agian Ilmu edah di !S"# !aden $ataher Pro%insi &ambi serta kepada semua pihak yang telah membantu dalam penulis laporan kasus ini' Penulis menyadari bah(a laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, maka penulis sangat mengaharapkan kritik dan saran dari pembaca' Semoga laporan kasus ini dapat berman)aat dan menambah pengetahuan kita semua'

&ambi,

September *+,* Penulis

DAFTAR S -.$ A! P.N/.SA0AN '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' KATA P.N/ANTA! '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' #A1TA! ISI''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' A I P.N#A0"-"AN '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' A II STAT"S PASI.N ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' A II P.$ A0ASAN''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' #A1TA! P"STAKA''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

BAB PENDA!"#"AN /a(at abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kega(atan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama' Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada per)orasi, perdarahan intraabdomen, in)eksi, obstruksi dan strangulasi jalan cerna dapat menyebabkan per)orasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis','2 Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran in)eksi dari organ-organ abdomen 3misalnya apendisitis, salpingitis, per)orasi ulkus gastroduodenal4, ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimia(i, atau dari luka tembus abdomen','* Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap in)eksi bakteri 3secara inokulasi kecil-kecilan45 kontaminasi yang terus meneras, bakteri yang %irulen, resistensi yang menurun, dan adanya benda asing atau en6im pencerna akti), merupakan )aktor-)aktor yang memudahkan terjadinya peritonitis'* Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan mortalitas' Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan )isik dan pemeriksaan penunjang'*'

BAB #AP$RAN KAS"S A. DENT TAS ,' Nama7 1itriningsih *' &enis Kelamin 7 Perempuan 2' "mur 7 ,, tahun 8' Alamat7 $uara jambi 9' Agama7 Islam :' Pekerjaan o;t7 uruh <' $asuk !S 7 ,+ september *+,* =' No' !$7 :>=*8= B. ANA%NESA ,' Keluhan "tama 7 Nyeri di seluruh lapang perut' *' !i(ayat perjalanan penyakit7 Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut sejak ? 2 hari sebelum masuk rumah sakit' Nyeri yang dirasakan terus menerus dan paling hebat terasa di bagian perut kanan ba(ah'' Keluhan dia(ali dengan demam sejak ? < hari yang lalu, demam dirasakan naik turun' Setelah itu pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin lama semakin bertambah dan nyeri menjalar ke perut kanan ba(ah yang nyerinya dirasakan semakin bertambah berat dan terus-menerus sehingga menyebabkan pasien tidak bisa berakti)itas dan sulit untuk tidur' Keluhan ini juga disertai dengan mual, muntah 3I@4 dan na)su makan menurun' Pasien ada ri(ayat diurut-urut 3A4' 2' !i(ayat Penyakit #ahulu 7 !i(ayat asma disangkal !i(ayat alergi disangkal A 3A4 sedikit, AK 3A4 lancar'

!i(ayat operasi sebelumnya disangkal !i(ayat perut sering kembung dibenarkan !i(ayat trauma disangkal &. PE%ER KSAAN F S K Status generalis Keadaan umum 7 tanpak sakit sedang Kesadaran7 .8B9$:C,9 A. Tanda vital: Nadi 7 >8@; menit

!espirasi7 *8@; menit Suhu aksila 7 2<,< DE'

B. Pemeriksan Fisik Umum : a' Kepala-leher7 Kepala 7 normocephal, de)ormitas 3-4' $ata 7 konjungti%a anemis -;-, sclera ikterik -;-, re)leks cahaya A;A, pupil isokor ka-ki -eher 7 Pembesaran K/ 3-4, massa 3-4' b' Thora@-Eardio%ascular7 Inspeksi 7 Palpasi 7 entuk dada simetris, retraksi 3-4, sela iga dalam batas normal' stem )remitus 3A4 normal, iktus kodis 3A4

Perkusi 7 paru 7 sonor 5 jantung 7 pekak' Auskultasi 7 Eor 7 S,S* regular, tunggal, murmur 3-4' Pulmo 7 suara na)as %esikuler, ronkhi -;-, (hee6ing -;-' c' Abdomen7 Inspeksi7 #istensi 3A4, #arm Eontour 3-4,jejas 3-4 Auskultasi7 " 3A4 menurun' Palpasi7 de)ans muskular 3A4, !o%sing sign 3A4, psoas sign 3A4, Nyeri tekan titik $c- urney 3A4, nyeri lepas 3A4, hepar dan lien tidak teraba' Perkusi7 hipertimpani pada semua kuadran'

d' .kstremitas atas7 #e)ormitas -;-, edema -;-, akral hangat, pembesaran K/ 3-4' e' e' .kstremitas ba(ah 7 #e)ormitas -;-, edema -;-, akral hangat' D. Pe'eri(san Fisi( )o(a) *Status )o(a)is+ , A-do'en Inspeksi7 #istensi 3A4, #aram Eontour 3-4, jejas 3-4 Auskultasi7 " 3A4 menurun' Palpasi7 de)ans muskular 3A4, !o%sing sign 3A4, FNyeri tekan titik $e urney 3A4, nyeri lepas 3A4, hepar dan lien tidak teraba' Perkusi7 hipertimpani pada semua kuadran' Pe'eri(saan K.usus Rovsing sign 3A4, Psoas sign 3A4, Obturator sign 3A4' E. Pe'eri(saan Penun/an0. #arah rutin tgl ,+ september *+,*' W E ! E 0/ 0ET P-T PET $EB $E0 29,* ,+2;mm2 32,9-,+,+ ,+2;mm24

7 8,8+ ,+:;mm2 32,=+-9,=+ ,+:;mm24 7 ,*,* g;dl 7 2<,> G 7 *8<,+2;mm2 7 '8*,G 7 =: Hm2 7 *<': pg 3,,,+-,:,9 g;dl4 329,+-9+G4 3,9+-2>+ ,+2;mm24 3+,,++-+,9++ G4 3=+->< Hm24 3*:,9-22,9 pg4 32,,9-29,+ g;dl4 3,+,+-,9,+ G4 3:,9-,,,+ Hm24 3,+,+-,=,+ G4 3,<,+-8=,+ G4

$E0E 7 2*,, g;dl !#W $PB P#W #i))7 G -I$ 7 ,2,8 G 7 ,2,>G 7 :,: Hm2 7 ,*,>G

 G $JN 7 <,,G G /!A 7<>,9G K -I$ 7 *,< ,+2;mm2 K $JN 7 *,8 ,+2;mm2 K /!A 7 9,: ,+2;mm2 F. Dia0nosa

38,+-,+,+ G4 382,+-<:,+ G4 3,,*-2,* ,+2;mm24 3+,2-+,= ,+2;mm24 3,,*-:,= ,+2;mm24

Peritonitis et causa Appendicitis Per)orasi G. Penata)a(sanaan - IB1# !- 2+ gtt;mnt - pasang N/T -L residu 3A4, kehijauan - pasang kateter - inj' Ee)ota@im * @ 9++ mg - inj' !anitidine * @ *9 mg - inj' $etronida6ol 2@* mg .lektrolit tgl ,, september *+, Natrium7 ,28,2 Kalium 7 8,* Elorida7 ,+2,* paracetamol syrup 2 @ , E rencana Appendiktomy' Fo))ow "p T0) 11 Juni 2311 S + demam 3A4, muntah 3A4, nyeri seluruh lapang perut perut 3A4' K" 7 tampak kesakitan 5 Kes 7 compos mentis T# 7 ,++;<+ mm0g , N7 =8 @;mnt 5 !!7 ,= @;mnt 5 S7 2:,2 DE Abdomen7 distensi, " 3A4 menurun 5 nyeri tekan seluruh regio 3A4'

peritonitis ec appendicitis per)orasi

konsul anak , konsul anestesi , persiapan operasi appendiktomi'

Jperasi cito tgl ,, september *+,* -aporan operasi7 Insisi menurut me burney uka )asia A peritoneum, didapatkan 7 pus ? *++ cc dan apendik per)orasi ,+@, cm' #ilakukan eksplorasi 7 appendiktomi A omentektomi Euci dengan NaEl A betadine Pasang drainase' Tutup kulit lapis demi lapis *+ gtt;mnt Ee)ota@im * @ 9++ mg $etronida6ol 2 @ *9+ mg !anitidine * @ *9 mg Tramadol * @ 9+ mg T0) 12 septe'-er 2312 S nyeri perut 3A4 5 demam 3A4 5 kentut 3A4 5 + K" 7 baik 5 Kes 7 compos mentis N7 == @;mnt 5 !!7 *: @;mnt 5 S7 2:,< DE Abdomen7 soepel, " 3A4 N, nyeri tekan 3A4' Produksi drain 7 ?,+ cc 5 N/T 7 9 cc, (arna kehijauan' A post operasi appendiktomi hari I P Terapi dilanjutkan

Terapi post operasi7 IB1# !- 7 #9G C,7,

T0) 14 septe'-er 2312 S demam 3-45 nyeri luka operasi 3A4 J K" 7 -.$A0 5 Kes 7 compos mentis T# 7 ,,+;<+ mm0g,N7 =+ @;mnt5 !!7 *: @;mnt5 S7 2: DE Abdomen7 soepel, " 3A4 N, nyeri tekan 3A4' Produksi drain 7 ?9 cc 5 N/T 7 9 cc, (arna bening sedikit hijau' A post operasi appendiktomi hari II

P -epas drain jika residu 3-4 T0) 15 septe'-er 2312 S demam 3-45 nyeri luka operasi 3A4 J K" 7 -.$A0 5 Kes 7 compos mentis T# ,++;=+mm0g, N7 =+ @;mnt5 !!7 *8 @;mnt5 S7 2: DE Abdomen7 soepel, " 3A4 N, nyeri tekan 3A4' Produksi drain 7 ?* cc 5 N/T 7 9 cc, (arna bening sedikit hijau' A post operasi appendiktomi hari III

P tes )eeding jika N/T bening -epas drain jika residu 3-4 T0) 16 septe'-er 2312 S demam 3-45 nyeri luka operasi 3-4 J K" 7 baik 5 Kes 7 compos mentis N7 <8@;mnt5 !!7 *+ @;mnt5 S7 2:,, DE Abdomen7 soepel, " 3A4 N, nyeri tekan 3A4' Produksi drain 7 - 5 N/T 7 9 cc, (arna bening' A post operasi appendiktomi hari IB

P -epas drain

BAB T NJA"AN P"STAKA 4.1 Penda.u)uan Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan' Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, per)orasi atau obstruksi pada alat pencemaan' Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran peritoneum karena per)orasi tukak lambung, per)orasi dari Payer's patch,pada typhus abdominalis atau per)orasi akibat trauma' Pada akut abdomen, apapun penyebabnya, gejala utama yang menonjol adalah nyeri akut pada daerah abdomen' Kadang-kadang penyebab utama sudah jelas seperti pada trauma abdomen berupa %ulnus abdominis penetrans namun kadang-kadang diagnosis akut abdomen baru dapat ditegakkan setelah pemeriksaan )isik serta pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan radiologi yang lengkap dan masa obser%asi yang ketat' Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran in)eksi dari organ-organ abdomen 3misalnya apendisitis, salpingitis, per)orasi ulkus gastroduodenal4, ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimia(i, atau dari luka tembus abdomen' Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap in)eksi bakteri' Namun adanya kontaminasi bakteri yang terus menerus, bakteri yang %irulen, resistensi tubuh yang menurun, dan adanya benda asing atau en6im pencerna akti), kesemua hal ini merupakan )aktor-)aktor yang dapat memudahkan terjadinya peritonitis 3radang peritoneum4' Peritonitis selain disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen yang berupa in)lamasi dan penyulitnya, juga oleh ileus obstrukti), iskemia dan perdarahan' Sebagian kelainan disebabkan oleh cidera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan per)orasi saluran cerna atau perdarahan'

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan mortalitas' Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan )isik dan pemeriksaan penunjang' 4.2 PER T$N T S 4.2.1 DEF N S Peritonitis adalah radang peritoneum dengan eksudasi serum, )ibrin, sel-sel, dan pus, biasanya disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan pada abdomen, konstipasi, dan demam' Peradangan biasanya disebabkan oleh in)eksi pada peritoneum'

4.2.2 ANAT$% Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersi)at epitelial' Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom' #i antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron' .nteron didaerah abdomen menjadi usus' Sedangkan kedua rongga mesoderm, bagian dorsal dan %entral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian akan

menjadi peritoneum'

-apisan peritonium dibagi menjadi 2, yaitu7 ,' -embaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina %isceralis 3tunika serosa4 *' -embaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis' 2' -embaran yang menghubungkan lamina %isceralis dan lamina parietalis' Jrgan-organ yang terdapat di ca%um peritoneum yaitu7 /aster, hepar, %esica )ellea, lien, ileum, jejenum, kolon trans%ersum, kolon sigmoid, sekum, dan appendi@ 3intraperitoneum4 Pankreas, duodenum, kolon ascenden M descenden, ginjal dan ureter 3retroperitoneum4

4.2.4 PAT$F S$#$G Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran in)eksi dari organ N organ abdomen 3misalnya7 apendisitis, salpingitis4, rupture saluran cerna atau dari luka tembus abdomen' Jrganisme yang sering mengin)eksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan sta)ilokok dan streptokok sering masuk dari luar' !eaksi a(al peritoneum terhadap in%asi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat )ibrinosa' Abses terbentuk di antara perlekatan )ibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi in)eksi' Perlekatan biasanya menghilang bila in)eksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita N pita )ibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstruksi usus' ila bahan yang mengin)eksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila in)eksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum' #engan perkembangan peritonitis umum, akti)itas peristaltik berkurang, usus kemudian menjadi atoni dan meregang' Eairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguria' Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung N lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus' Peritonitis mekonium adalah peritonitis non bakterial yang berasal dari mekonium yang keluar melalui de)ek pada dinding usus ke dalam rongga peritoneum' #e)ek dinding usus dapat tertutup sendiri sebagai reaksi peritoneal' perkapuran dapat terjadi dalam (aktu *8 jam' 4.2.5 %AN FESTAS K# N S Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tandaN tanda rangsangan peritonium' iasanya diagnosis peritonitis ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen 3akut abdomen4 dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya 3peritoneum %iseral4 kemudian lama kelamaan menjadi jelas lokasinya 3peritoneum parietal4' ercak

Tanda-tanda peritonitis relati) sama dengan in)eksi berat lainnya, yakni7 #emam tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia Takikardia, dehidrasi hingga menjadi hipotensi Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum ma@imum di tempat tertentu sebagai sumber in)eksi ising usus menurun sampai menghilang' #inding perut akan terasa tegang 3de)ans muskular4, biasanya karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasi yang menyakitkan, atau bisa pula tegang karena iritasi peritoneum' Nyeri subjekti) berupa nyeri (aktu penderita bergerak seperti jalan, berna)as, batuk, atau mengejan' Nyeri objekti) berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya' Pada penderita (anita diperlukan pemeriksaan %agina bimanual untuk membedakan nyeri akibat radang panggul, namun pemeriksaan ini jarang dilakukan pada keadaan peritonitis yang akut' 4.2.6 PE%ER KSAAN F S K Pada pemeriksaan tanda %ital perlu diperhatikan status gi6i, kemungkinan adanya gangguan kesadaran, dehidrasi, syok, anemia, dan gangguan napas' Pada pemeriksaan )isik pasien dengan peritonitis, biasanya didapatkan keadaan sebagai berikut 7 Keadaan umumnya tidak baik #emam dengan temperatur L2=+E Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia' Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator in)lamasi dan hipo%olemia intra%askuler yang disebabkan karena mual dan muntah, demam, kehilangan cairan yang banyak dari rongga abdomen' #engan adanya dehidrasi yang berlangsung secara progresi), pasien bisa menjadi semakin

hipotensi' 0al ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan adanya peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok sepsis' Penderita dengan perdarahan, per)orasi atau obstruksi lambung atau duodenum sering datang dalam keadaan ga(at' nspe(si, pemeriksa mengamati adakah jaringan parut bekas operasi

menununjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase' Pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended'

Aus(u)tasi' $inta pasien untuk menunjuk dengan satu jari area daerah yang paling terasa sakit di abdomen, auskultasi dimulai dari arah yang berla(anan dari yang ditunjuik pasien' Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus' Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh;tidak bergerak 3ileus paralitik4' Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal' Pa)pasi' Peritoneum parietal dipersara)i oleh ner%us somatik dan %iseral yang sangat sensiti)' agian anterior dari peritoneum parietale adalah yang paling sensiti)' Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak

dikeluhkan nyeri' 0al ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri' Nyeri tekan dan de)ans muskular 3rigidity4 menunjukkan adanya proses in)lamasi yang mengenai peritoneum parietale 3nyeri somatik4' #e)ans yang murni adalah proses re)leks otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan' Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat' Jtot dinding perut menunjukkan de)ans muskular secara re)leks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat' Per(usi' Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shi)ting dullness' Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas tadi'

4.2.7 PE%ER KSAAN PEN"NJANG Pemeriksaan penunjang kadang perlu untuk mempermudah mengambil keputusan, misalnya pemeriksaan darah, urin, dan )eses' Kadang perlu juga dilakukan pemeriksaan !oentgen dan endoskopi' eberapa uji laboratorium tertentu dilakukan, antara lain7 nilai hemoglobin dan hemotokrit, untuk melihat kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi' 0itung leukosit dapat menunjukkan adanya proses peradangan' 0itung trombosit dan dan )aktor koagulasi, selain diperlukan untuk persiapan bedah, juga dapat membantu menegakkan demam berdarah yang memberikan gejala mirip ga(at perut'

Ga'-aran radio)o0i 1oto roentgen di ambil dalam posisi berbaring dan berdiri' /as bebas yang terdapat dalam perut dapat terlihat pada )oto roentgen dan merupakan petunjuk adanya per)orasi' Pada pemeriksaan )oto polos abdomen dijumpai asites, tanda N tanda obstruksi usus berupa air-udara dan kadang N kadang udara bebas 3per)orasi4' iasanya lambung, usus halus dan kolon menunjukkan dilatasi sehingga menyerupai ileus paralitik' "sus N usus yang melebar biasanya berdinding tebal' Pada peritonitis umum gambaran radiologinya menyerupai ileus paralitik' Terdapat distensi baik pada usus halus maupun pada usus besar' Pada )oto berdiri terlihat beberapa )luid le%el di dalam usus halus dan usus besar' &ika terjadi suatu ruptur %iskus bisa menyebabkan peritonitis, udara bebas mungkin akan terlihat pada ka%itas peritoneal'

4.2.8 D AGN$S S BAND NG #iagnosis banding dari peritonitis adalah apendisitis, pankreatitis, gastroenteritis, kolesistitis, salpingitis, kehamilan ektopik terganggu,' 4.2.9 PENATA#AKSANAAN Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intra%ena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan )okus septik 3apendiks, dan sebagainya4 atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri' Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri

dibuat' Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah jenisnya setelah hasil kultur keluar' Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab' Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan drainase bedah' 0arus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi' Penatalaksanaan peritonitis secara kausal ialah eradikasi kuman yang menyebabkan radang di peritoneum' Secara non-in%asi) dapat dilakukan dengan drainase abses dan endoskopi perkutan, namun yang lebih umum dilakukan ialah laparotomi eksplorasi rongga peritoneum' Pembuangan )okus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi laparotomi' Jperasi ini untuk mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri' Insisi yang dipilih adalah insisi %ertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup' &ika peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat in)lamasi' Teknik operasi yang digunakan untuk mengendalikan kontaminasi tergantung pada lokasi dan si)at patologis dari saluran gastrointestinal' Pada umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi %iskus yang per)orasi' ' 4.2.: K$%P# KAS Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu 7 a' Komplikasi dini Septikemia dan syok septic Syok hipo%olemik Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multisystem Abses residual intraperitoneal Portal Pyemia 3misal abses hepar4

b' Komplikasi lanjut Adhesi Jbstruksi intestinal rekuren'

Sedangkan komplikasi pembedahan dengan laparotomi eksplorasi memang tidak sedikit' Secara bedah dapat terjadi trauma di peritoneum, )istula enterokutan, kematian di meja operasi, atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak adekuat' 4.2.13 PR$GN$S S Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis umum prognosisnya mematikan akibat organisme %irulen' Prognosis ini bergantung kepada7 -amanya peritonitis F *8 jam C >+G penderita selamat *8-8= jam C :+G penderita selamat L 8= jam C *+G penderita selamat' Adanya penyakit penyerta #aya tahan tubuh "sia $akin tua usia penderita, makin buruk prognosisnya'

BAB ; PE%BA!ASAN Peritonitis adalah suatu respon in)lamasi atau supurati) dari peritoneum yang disebabkan oleh iritasi kimia(i atau in%asi bakteri'* Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran in)eksi dari organ-organ abdomen 3misalnya apendisitis, salpingitis, per)orasi ulkus gastroduodenal4, ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimia(i, atau dari luka tembus abdomen','* #ari hasil anamnesa didapatkan bah(a pasien mengalami nyeri di seluruh lapang perut, nyeri dirasakan terus menerus dan paling hebat terasa di bagian perut kanan ba(ah' Keluhan dia(ali dengan demam sejak ? < hari yang lalu, demam dirasakan turun naik' Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin lama semakin bertambah dan nyeri menjalar ke perut kanan ba(ah yang nyerinya dirasakan semakin bertambah berat dan terus menerus sehingga menyebabkan pasien tidak bisa berakti)itas dan sulit untuk tidur' Keluhan ini juga disertai dengan mual, muntah 3I@4 dan na)su makan menurun' A 3A4 sedikit, AK 3A4 lancar' Pasien ada ri(ayat diurut-urut 3A4' #ari pemeriksaan )isik abdomen didapatkan 7 Inspeksi7 #istensi 3A4, #aram Eontour 3-4, jejas 3-4 Auskultasi7 " 3A4 menurun' Palpasi 7 de)ans muskular 3A4, !o%sing sign 3A4, Nyeri tekan titik $e nyeri lepas 3A4, hepar dan lien tidak teraba' Perkusi7 hipertimpani pada semua kuadran' #ari hasil anamnesa dan pemeriksaan )isik tersebut, pasien ini telah mengalami peradangan di peritonium akibat dari suatu peradangan di appendiks yang urney 3A4,

biasa disebut dengan peritonitis' Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus %isera dalam rongga perut' !eaksi a(al peritoneum terhadap in%asi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat )ibrinosa' Kantong-kantong nanah 3abses4 terbentuk di antara perlekatan )ibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi in)eksi' Perlekatan biasanya menghilang bila in)eksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita )ibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus' , Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami kebocoran' &ika de)isit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresi), maka dapat menimbulkan kematian sel' Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya interleukin, dapat memulai respon hiperin)lamatorius, sehingga memba(a ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ' Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk' Takikardi a(alnya meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipo%olemia'* Jrgan-organ didalam ca%um peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem' Jedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi' Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipo%olemia' 0ipo%olemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah' Terjebaknya cairan di ca%um peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan menimbulkan penurunan per)usi' * ila bahan yang mengin)eksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila in)eksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum' #engan perkembangan peritonitis umum, akti%itas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik5 usus kemudian menjadi atoni dan meregang' Eairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria' Perlekatan

dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus' , Pada apendisitis biasanya biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasi )olikel lim)oid, )ekalit, benda asing, striktur karena )ibrosis dan neoplasma' Jbstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan,makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan menghambat aliran lim)e yang mengakibatkan oedem, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa, dan obstruksi %ena sehingga udem bertambah kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi in)ark dinding apendiks yang diikuti dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks sehingga menimbulkan per)orasi dan akhirnya mengakibatkan peritonitis baik lokal maupun general'2 Apendiks yang mengalami gangren atau per)orasi lebih sering terjadi dengan gejala-gejala sebagai berikut78 a' /ejala progresi) dengan durasi lebih dari 2: jam b' #emam tinggi lebih dari 2=,9+E c' -ekositosis 3A- lebih dari ,8'+++4 d' #ehidrasi dan asidosis e' #istensi )' $enghilangnya bising usus g' Nyeri tekan kuadran kanan ba(ah h. Rebound tenderness sign i. Rovsing sign j' Nyeri tekan seluruh lapangan abdominal Insidensi per)orasi apendiks pada anak di ba(ah umur : tahun lebih dari 9+G, ini berhubungan dengan dinding apendiks yang lebih tipis dan omentum mayus yang berkembang belum sempurna dibanding anak yang lebih besar'2 Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intra%ena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan )okus

septik 3apendiks, dsb4 atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri' , !esusitasi hebat dengan larutan saline isotonik adalah pehting' Pengembalian %olume intra%askular memperbaiki per)usi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme pertahanan' Keluaran urine tekanan %ena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi'* Penderita anak perlu cairan intra%ena untuk mengoreksi dehidrasi ringan' Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk mengurangi bahaya muntah pada (aktu induksi anestesi' Pada apendisitis akut dengan komplikasi berupa peritonitis karena per)orasi menuntut tindakan yang lebih intensi), karena biasanya keadaan anak sudah sakit berat' Timbul dehidrasi yang terjadi karena muntah, sekuestrasi cairan dalam rongga abdomen dan )ebris' Anak memerlukan pera(atan intensi) sekurang-kurangnya 8-: jam sebelum dilakukan pembedahan' Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi abdomen dan mencegah muntah' Kalau anak dalam keadaan syok hipo%olemik maka diberikan cairan ringer laktat *+ ml;kg , kemudian diikuti dengan pemberian plasma atau darah sesuai indikasi' Setelah pemberian cairan intra%ena sebaiknya die%aluasi kembali kebutuhan dan kekurangan cairan' Sebelum pembedahan, anak harus memiliki urin output sebanyak , ml;kg ;jam' "ntuk menurunkan demam diberikan acetaminophen suppositoria 3:+mg;tahun umur4' &ika suhu di atas 2=+E pada saat masuk rumah sakit, kompres alkohol dan sedasi diindikasikan untuk mengontrol demam'8 Antibiotika sebelum pembedahan diberikan pada semua anak dengan apendisitis, antibiotika pro)ilaksis mengurangi insidensi komplikasi in)eksi apendisitis' Pemberian antibiotika dihentikan setelah *8 jam selesai pembedahan' Antibiotika berspektrum luas diberikan secepatnya sebelum ada biakan kuman' Pemberian antibiotika untuk in)eksi anaerob sangat berguna untuk kasus-kasus per)orasi apendisitis ' Antibiotika diberikan selama 9 hari setelah pembedahan atau melihat kondisi klinis penderita' Kombinasi antibiotika yang e)ekti) mela(an bakteri aerob dan anaerob spektrum luas diberikan sebelum dan sesudah pembedahan'

Kombinasi ampisilin 3lJJmg;kg4, gentamisin 3<,9mg;kg4 dan klindamisin 38+mg;kg4 dalam dosis terbagi selama *8 jam cukup e)ekti) untuk mengontrol sepsis dan menghilangkan komplikasi apendisitis per)orasi' $etronidasol akti) terhadap bakteri gram negati) dan didistribusikan dengan baik ke cairan tubuh dan jaringan' Jbat ini lebih murah dan dapat dijadikan pengganti klindamisin' 8 Pembedahannya adalah dengan apendektomi, yang dapat dicapai melalui insisi $e urney' Tindakan pembedahan pada kasus apendisitis akut dengan penyulit peritonitis berupa apendektomi yang dicapai melalui laparotomi'8

DAFTAR P"STAKA ,' Arie) $, Suprohaita, Wahyu'I'K, Wieiek S, *+++, edah #igesti), dalam Kapita Selekta Kedokteran, .d725 &ilid7 *5 p 2+*-2*,, $edia Aesculapius 1K"I, &akarta' *' 2' 8' Peritonitis dalam 7 http7;;((('scribd'com;doc;8>+=,=::;peritonitis' 3#iakses tanggaO*> &uni*+,,4' Wim de jong, Sjamsuhidayat'!, ,>><, /a(at Abdomen, dalam uku ajar Ilmu edah5 **,-*2>, ./E, &akarta' P Peritonitis dalam 7 http7;;((('blogspot'com;doc;peritonitis' 3#iakses tanggal *> &uni*+,,4'