Electrocardiography

DEFINISI
rekaman aktivitas listrik jantung atau bioelektrikal pada jantung yang digambarkan dengan sebuah grafik EKG atau dengan kata lain grafik EKG menggambarkan rekaman aktifitas listrik jantung

Fisiologi Jantung

Fisiologi
Fase Ventrikel Filling
Pengisian ventrikel secara pasif 60-90 % darah yg mengisi ventrikel

Fase Atrial Contraction

Pengisian ventrikel aktif (kontraksi atrium) 10-40 % darah yg mengisi ventrikel Gelombang P pada EKG

 Fase Isovolumetric Contraction

Tekanan di kedua ventrikel berada pada puncak tertinggi terjadi aktivitas listrik jantung di ventrikel yang terekam pada EKG yaitu komplek QRS atau depolarisasi ventrikel Penutupan katup atrioventrikuler akan mengeluarkan bunyi jantung satu (S1) katup semilunar masih tertutup

Fase Ejection Fase Isovolumetric Relaxation

katup semilunar akan menutup untuk mencegah aliran darah balik ke ventrikel, Penutupan katup semilunar akan mengeluarkan bunyi jantung dua (S2)atau diastolic Proses relaksasi ventrikel akan terekam dalam EKG dengan gelombang T

Lead EKG
Lead dasar (Sadapan Einthoven) : I,II,III : mengukur perbedaan potensial bidang frontal tubuh Lead Unipolar (augmented) ektremitas : bidang transversal tubuh : AVR,AVL,AVF Lead prekordial : V1-V6

Lead dasar (Sadapan Einthoven)

Lead Unipolar (augmented)

Lead prekordial

Sandapan Bipolar
Sandapan bipolar merekam bioelektrikal jantung dari bidang frontal sandapan bipolar hanya memerlukan 2 elektroda untuk merekam bioelektrikal pada jantung dimana kedua elektroda itu satu dinamakan elektroda negatif dan elektroda yang lain dinamakan elektroda positip

Lead I Lead ini merekam bioelektrikal jantung dengan memasang negatif elektroda di tangan kanan, sedangkan positip elektroda dipasang di tangan kiri. Lead II Lead ini merekam bioelektrikal jantung dengan memasang negatif elektroda di tangan kanan, sedangkan positip elektroda dipasang di kaki kiri. Lead III Lead ini merekam bioelektrikal jantung dengan memasang negatif elektroda di tangan kiri, sedangkan positip elektroda dipasang di kaki kiri.

Jadi sandapan bipolar akan membentuk segitiga dengan persamaan sebagai berikut: Lead II = lead I + lead III segitiga ini sering disebut Einthovent Triangle

Sandapan Unipolar Ekstremitas

aVR Lead ini merekam bioelektrikal jantung dengan menggunakan 3 elektroda , dimana salah satu elektroda dinamakan positip elektroda, dan dua elektroda tidak bermuatan atau zero potensial. Pada lead aVR elektroda positipnya ditempatkan di tangan kanan. aVL Lead ini merekam bioelektikal jantung dengan mengunakan 3 elektoda, dimana salah satu elektroda dinamakan positip elektroda, dan dua elektoda yang lain tidak bermuatan atau zero potensial. Pada lead aVL elektroda positipnya ditempatkan di tangan kiri. aVF Lead ini merekam bioelektrikal jantung dengan menggunakan 3 elektroda , dimana salah satu elektroda dinamakan positip elektroda, dan dua elektroda tidak bermuatan atau zero potensial. Pada lead aVF elektroda positipnya ditempatkan di kaki kiri

Sandapan Prekordial
Sandapan unipolar prekordial merekam bioelektrikal jantung dari bidang horizontal, dimana hanya menggunakan 6 single positip elektroda yang di tempatkan pada permukaan dada pada tempat-tempat yang telah ditentukan

SKALA PENGUKURAN

Ada dua macam kotak. Kotak kecil mempunyai ukuran 1mm x 1mm kotak besar mempunyai ukuran 5mm x 5mm. waktu dinyatakan dalam arah mendatarskala 0,04s/mm atau 25mm/s tegangan dalam arah tegakskala 0,1mV atau 10mm/mV

Konfigurasi Gelombang EKG

Gelombang P
Gelombang positip pertama kali muncul adalah gelombang P. Menggambarkan depolarisasi dari otot kedua atrium (kanan & kiri). Cara mengukur gel P adalah dihitung mulai dari awal gelombang P sampai dengan akhir gel P. Nilai normal gel P tinggi tidak melebihi 2,5mm (2,5 kotak kecil) dan lebarnya juga tidak melebihi 2,5mm (2,5 kotak kecil). Tinggi gel P melebihi 2,5 mm (P pulmonal), mengidentifikasikan adanya pembesaran di otot atrium kanan. Lebar melebihi 2,5 mm( P mitral), mengidntifikasikan adanya pembesaran pada otot atrium kiri. Gelombang P harus positip di lead II dan harus negatif di lead aVR.

PR Interval
PR interval adalah mewakili waktu yang dibutuhkan oleh SA node untuk mendepolarisasi otot atrium, sampai AV node dan Bundle his. PR interval di ukur mulai dari permulaan gel P sampai dengan awal komplek QRS. Normal PR interval yaitu 3 mm - 5 mm ( 3 kotak kecil - 5 kotak kecil) atau 0,12 detik sampai 0,20 detik. Apabila PR interval melebihi 0,20 detik atau 5 kotak kecil, mengidentifikasikan adanya AV blok. Apabila PR interval kurang dari 0,12 detik atau 3 kotak kecil, mengidentifiksikan adanya accelerated pacemaker (seperti kasus WPW syndrome= wolff parkinson white syndrome).

Komplek QRS
Komplek QRS terdiri dari gelombang Q, gelombang R, gelombang S. Komplek QRS menggambarkan depolarisasi otot ventrikel. Komplek QRS diukur mulai dari awal Komplek QRS atau gel Q sampai dengan akhir gel S. Normal komplek QRS tidak boleh melebihi 0,10 detik, apabila melebihinya mengidentifikasikan adanya gangguan konduksi pada intraventrikuler

 Gelombang Q adalah gel negatif pertama setelah gel P, gel Q mewakili depolarisasi otot septum ventikel, normal gel Q tidak boleh melebihi 1/3 gelombang R, apabila gel Q melebihi 1/3 gel R mengidentifikasikan adanya infark. Pada lead (V1,V2,V3) apabila ditemukan gelombang Q, ini mengindikasikan abnormal EKG, biasanya di temukan pada kasus MI atau gangguan konduksi seperti LBBB. Gelombang Q normal ditemukan pada lead V5 & V6, apabila tidak ditemukan gel Q pada lead ini, kemungkinan besar

Gelombang R adalah gelombang positip pertama setelah gel Q. Gelombang R pada V1 sampai dengan V6 mengalami penambahan voltage, apabila gelombang R dari V1 sampai dengan V6 tidak mengalami penambahan maka dinamakan "poor progression" Gelombang S adalah gelombang negatif kedua setelah gelombang R. Gelombang S dari V1 sampai dengan V2 voltasenya akan menurun, apabila di temukan gelombang S pada V5 atau V6 dengan kedalaman lebih dari 5 mm, maka besar kemungkinan adanya RBBB.

Gelombang T
Gelombang T menggambarkan repolarisasi otot ventrikel. Gelombang positip pertama setelah gelombang S. Normal gelombang T, selalu mengikuti arah komplek QRS, selalu negatif pada lead aVR, tinggi tidak melebihi 5 mm pada ekstermitas lead( I, II, III, aVR, aVL, aVF) dan tidak melebihi 10 mm pada precordial lead (V1 s/d V6). Gelombang T yang tinggi biasanya seing ditemukan pada kasus hiperkalemia. Sedangkan gelombang T yang datar atau terbalik atau inverted biasanya sering di temui pada kasus penyakit jantung iskemic, dll.

QT Interval
QT interval adalah waktu yang diperlukan untuk mendepolarisasi otot venrikel sampai dengan mengadakan repolarisasi kembali. QT interval diukur dari permulaan komplek QRS atau gel Q sampai dengan akhir gelombang T. Normal QT interval antara 0,38 detik sampai dengan 0,46 deik. Biasanya QT interval pada wanita lebih panjang dari laki-laki. QT interval memanjang biasanya ditemukan pada kasus hipokalsemia or obat-obatan QT interval memendek biasanya di temukan pada kasus takikardia dan hiperkalsemia. Apabila anda menemukan EKG dengan QT interval yang memanjang disertai dengan keluhan pasien, kalau tidak diobati dengan cepat biasana EKG akan berubah menjadi ventrikel fibrilasi atau ventikel takikardi dan kematian nantinya.

ST Segmen
ST segmen adalah garis zero line atau isoelektrik antara akhir gel S sampai awal gelombang T, atau tepatnya di mulai dari titik "J" atau junctinal point sampai awal dimulanya gelombang T. Titik J junctional adalah titik berakhirnya gelombang S. Normal ST segmen tidak boleh melebihi +2 mm dari zero line/ garis isoelektrik, tidak melebihi -1 mm dari zero line atau garis isoelektrik. Apabila ST segmen melebihi + 2mm dari garis isoelektrik, kemungkinan besar dinamakan ST elevasi pada kasus MI (myocardiac infarction) atau pada normal EKG dinamakan early repolarization. Apabila ST segmen melebihi -1mm dari garis isoelektrik, dinamakan ST depresi. Biasanya ditemukan pada kasus jantung iskemia. Pada prakteknya,tergantung kejelian kita. Karena kriteria ST elevasi maupun ST depressi tidak selamanya sesuai dengan

CARA MENILAI EKG

5 hal penting yang perlu diperhatikan : Rate (frekuensi) Rhythm (irama) Axis (sumbu) Tanda-tanda hipertrofi Tanda-tanda iskemik (infark)

RATE

Frekuensi jantung normal : 60 100 X/menit - > 100 X/menit : sinus takikardia - < 60 X/menit : sinus bradikardia - 140-250 X/menit : takikardia abnormal - 250-300 X/menit : flutter - > 350 X/menit : fibrilasi

Cara menghitung rate :

hitung jarak antara R-R interval bila menggunakan kotak kecil = 1500 : RR interval dalam kotak kecil, misalnya RR interval kotak kecil 25 jadi ratenya adalah 1500 : 25 = 60 X/menit bila menggunakan kotak sedang = 300 : RR interval dalam kotak sedang, misalnya RR kotak sedang 5 jadi ratenya adalah 300 : 5 = 60 X/menit

Dapat juga dengan menggunakan rumus sebagai berikut : Bila jaraknya 1 kotak sedang, berarti 300 X/menit Bila jaraknya 2 kotak sedang, berarti 150 X/menit Bila jaraknya 3 kotak sedang, berarti 100 X/menit Bila jaraknya 4 kotak sedang, berarti 75 X/menit Bila jaraknya 5 kotak sedang, berarti 60 X/menit Bila jaraknya 6 kotak sedang, berarti 50 X/menit

Bila jarak antara RR interval tidak sama, misalnya pada atrial fibrilasi maka dapat dihitung dengan cara : buatlah lead II panjang hitung jumlah puncak R dalam 10 kotak besar, misalnya ada 12 puncak R maka ratenya adalah 60 X 12 = 72

IRAMA

Sistem konduksi jantung yang normal : impuls dibentuk oleh pace maker di simpul SA melalui internodal atrial pathway simpul AV berkas His cabang berkas kanan dan kiri serabut Purkinje mengaktifkan serabut otot ventrikel

Pace maker jantung yang normal adalah simpul SA dengan frekuensi 70-80 X/menit
Pace maker lain yang cukup potensial adalah : - Atrium (pace maker ektopik) : 75 X/menit - Simpul AV (pace maker junctional ideonodal) : 60 X/m - Berkas His (pace maker ventrikel potensial) : 50 X/m - Serabut purkinje dan otot ventrikel : 30-40 X/m

Irama sinus normal ditentukan oleh simpul SA Ciri-ciri EKG sinus normal : frekuensi 60 100 X/menit teratur gelombang P positif di II dan negatif di aVR tiap gelombang P diikuti oleh kompleks QRS

AKSIS
Bidang Frontal (I, II, III, aVR, aVL dan aVF) Normalnya aksis jantung mengarah dari arah tangan kanan ke arah kaki kiri kira-kira 30-60 derajat karena otot ventrikel kiri lebih tebal dibandingkan otot jantung lainya. Adapun normal axis jantung antara -30 derajat s/d +110 derajat dibawah usia 40 thn, -30 derajat s/d +90 derajat diatas 40 thn. Apabila aksis jantung antara-30 s/d -90 derajat dinamakan left axis deviation (LAD), apabila +110 derajat s/d +180 derajat dinamakan Right axis deviation (RAD), apabila aksis jantung antara +180 derajat s/d +270 derajat atau -90 derajat s/d -180 derajat dinamakan extrem axis.

Cara menentukan sumbu QRS bidang frontal : tentukan jumlah aljabar dari amplitudo QRS di sandapan I dan aVF tentukan di kwadran mana vektor QRS tersebut berada Selanjutnya tentukan di sandapan manakah terdapat keadaan ekuipotensial, maka vektor sumbu QRS dapat diperkirakan (disebut ekuipotensial bila di sandapan tersebut jumlah aljabar amplitudo QRS adalah nol)

Bidang Horisontal (V1 V6) Sumbu vektor QRS dalam bidang horisontal dapat :
tidak ada rotasi rotasi searah jarum jam (clockwise rotation) rotasi berlawanan arah jarum jam (counter clockwise rotation)

Cara menentukannya adalah dengan melihat letak dari zona transisi (ekuipotensial)
bila zona rotasi ada di V3 V 4 = tidak ada rotasi bila zona rotasi ada di V5 V 6 = rotasi searah jarum jam bila zona rotasi ada di V1 V 2 = rotasi berlawanan arah jarum jam

TANDA-TANDA HIPERTROFI
HIPERTROFI ATRIUM

ditentukan dengan menilai gel P di sandapan II dan V1 : pembesaran atrium kanan : P pulmonal : gelombang P yang tinggi dan tajam dengan amplitudo > 3 mm (tall dan peaked T) di sandapan II gelombang P yang lebih positif di V1 pembesaran atrium kiri : P mitral : gelombang P yang lebar dan lekuk (wide and notched) di sandapan II

P Pulmonale

P Mitrale

HIPERTROFI VENTRIKEL
pembesaran ventrikel kanan deviasi aksis ke kanan (> + 110 o ) R di V1 > S di V1 (rasio R/S > 1) gelombang R yang tinggi di sandapan aVR rotasi searah jarum jam pembesaran ventrikel kiri R di V5 atau R di V6 > 25 mm (27 mm) S di V1 + R di V5 atau S di V1 + R di V6 > 35 mm (37 mm) R di V6 > R di V5 R di aVL > 13 mm R di aVF > 20 mm R di I dan S di III > 26 mm perubahan segmen ST dan gelombang T : depresi segmen ST dan inversi T (strain pattern)

LVH

RVH

TANDA-TANDA ISKEMIK DAN INFARK

ANGINA PEKTORIS
Perubahan pada segmen ST - depresi segmen ST (khas) - elevasi segmen ST (Printzmetal angina) Perubahan pada gelombang T - T mendatar - T bifasik - T terbalik yang berbentuk kepala anak panah (arrow head)

Myocardiac Ischemia
ST segmen depresi > 1mm Terdapat lebih dari 1 ST segmen depresi ST segmen depresi bisa berupa datar atau horizontal, downsloping atau upsloping.

Acut Myocardiac Infarction (AMI)

Clinicaly pasien adalah yang paling utama, dimana pasien mengeluh tidak nyaman di dada seperti rasa tertekan,terbakar dan sakit di dada yang menyebar (ke bahu, lengan dan leher) yang disertai dengan keringat dingin dan kadang pasien muntah. Adanya ST segmen elevasi dengan atau tanpa adanya gel Q patologis. Gel Q patologis cirinya yaitu dalamnya lebih dari 1/3 gelombang R. Adanya peningkatan enzim jantung ( CKMB, CK, Troponomin )

 Fase acut/ injury yaitu ditandai dengan ST segmen elevasi yang sudah disertai atau tidak dengan gel Q patologis. Fase ini terjadi kurang lebih dari 0 - 24 jam. Fase early evolusion, yaitu ditandai masih dengan ST segmen elevation tapi gel T mulai inverted. Proses ini terjadi antara 1 hari sampai beberapa bulan. Fase old infarct, yaitu gelombang Q yang menetap disertai gel T kembali ke normal . Proses ini di mulai dari beberapa bulan MI sampai dengan tahun dan seumur hidup.

Adapun beberapa letak acut myocardiac infarction (AMI) yang harus kita kenali yaitu : 1.Septal ---> ST segmen elevasi di lead V1 dan V2, 2.Anterior ---> ST segmen elevasi di lead V1 sampai V4, reciprocal dengan di tandai ST segment depresi di lead II,III, aVF. 3.Anterolateral (ektensif) ---> ST segmen elevasi di lead V1 s/d V6, lead I dan aVL, reciprocal dengan ditandai ST segmen depresi di lead II, III, aVF 4.Lateral ---> ST segmen elevasi di lead V5 & V6, lead I & aVL Inferior ---> ST segmen di lead II, III, aVF, reciprocal dengan ditandai ST segmen depresi di lateral. Posterior ---> ST segmen di lead V8 & V9 Ventrikel kanan ---> ST segmen elevasi di lead V1, V2R, V3R, V4R, reciprocal dengan ditandai ST depresi di lead inferior.

Unstable Angina Pectoris (ST depresi di V2-V5)

Acute Anteroseptal Myocardial Infarction