Anda di halaman 1dari 14

ASSESMENT GERIATRIC SEORANG WANITA DENGAN KATARAK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 26 Agustus 2013 2 November 2013

Disusun oleh :
Noor Ain bt Mohd Hariri ( 030. 08. 290)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PERIODE 26 AGUSTUS 2013 2 NOVEMBER 2013 PUSKESMAS KELURAHAN MAMPANG PRAPATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

ASESMEN GERIATRI Identitas Pasien Nama Gender : Nurhayati : Wanita

Tanggal lahir / umur : 16 Febuari 1942 / 71 tahun Alamat Riwayat Pekerjaan : Jl Mampang Prapatan IX,No 12 RT2/RW1,Mampang Prapatan : Ibu rumah tangga

Nama Orang terdekat : Muhamad Irpan (suami) Jumlah Anak Jumlah Cucu Jumlah Cicit :7 :5 :Pria :4 Wanita: 3

Pembiayaan kesehatan : KJS

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik A. Riwayat Medis : 1. Keluhan utama: Penglihatan semakin buram sejak lima bulan yang lalu 2. Riwayat pembedahan Tanggal / Rumah Sakit tahun 2007 RS Darmais 3. Riwayat opname Rumah Sakit Tidak pernah dirawat di rumah sakit 4. Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Tahun lalu,pasien ke Rumah Sakit Budi Asih dengan keluhan penglihatan kiri berkurang disertai sila, manakala penglihatan kanan masih normal.Pemeriksaan mendapatkan pasien menghidap katarak dan menganjurkan pasien untuk operasi
2

Diagnosis / Penyakit Lipoma

tetapi pasien menolak.Sebulan yang lalu pasien datang ke puskesmas karena lemas dan nyeri pada kedua lutut kiri dan kanan serta nyeri pada punggung. Dari pemeriksaan, penderita menderita osteoarthritis. Pemeriksaan gigi / gigi palsu : Pasien tidak memakai gigi palsu. Lain-lain : 5. Riwayat allergi : Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obatobatan

6. Kebiasaan Merokok Apakah anda merokok ? - Tidak Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Ya (suami) Minum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol ? - Tidak Olah raga Apakah anda melakukan olah raga ? - Tidak Minum kopi? - Tidak 7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini Dengan resep dokter Piroxicam Tanpa resep dokter Glukosamine

Dosis dan pemakaian 2 x 20 mg Dosis dan pemakaian 1 x/ hari

8. Penapisan depresi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ? Setiap waktu a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi Sering Kadang Jarang sekali kadang sekali X Tidak pernah

teman, aktivitas sosial) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ? c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ? g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ? h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ? j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

X X X X

X X

X X X

9. Status Fungsional a. ADL dasar dan Instrumental Bisa sendiri sepenuhnya Mandi Ambulansi Tranfer Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Ber tilpun X X X X X X X

Perlu bantuan Tergantung seseorang orang lain sepenuhnya

X X X X

b.Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini? >3 bulan < 3 bulan tak terbatasi Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) X Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / X almari, angkat barang belanjaan) Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan X Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) X Naik bukit / naik tangga X Membungkuk, berlutut, sujud X Berjalan kl.100 meter X Makan, mandi, berpakaian ke WC X B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Tekanan darah Nadi / menit Laju respirasi / menit Berat badan Tinggi badan BMI 2. Keadaan Kulit Bercak kemerahan Lesi kulit lain Curiga keganasan Dekubitus : biasa : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Baring 120/80 84 20 2 bulan yl 44 153 17.89 Duduk 120/70 80 20 1 bulan yl 43 153 17.89 Berdiri 120/80 80 20 Saat ini 45 153 17.71

3.

Pendengaran Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen impaksi Ya X Tidak X X
5

4.

Penglihatan Ya Dapat membaca huruf surat kabar - Tanpa kaca mata - Dengan kaca mata Terdapat katarak/tidak - Kanan - Kiri Tidak X X X X

Dapatan funduskopi: Kanan (tidak dilakukan) Kiri (tidak dilakukan) 5. Mulut

Normal -

Abnormal (jelaskan) -

Tak terlihat -

buruk Higiene mulut Gigi palsu Terpasang Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) 6. Leher Derajat gerak Kel. Tiroid Normal X X ada X Baik Tidak

Baik X Tidak

X X

Abnormal (jelaskan)

Bekas luka pada tiroid: tidak ada Massa lain: tidak ada Kelenjar limfe membesar/tidak : tidak ada yang membesar 7. Dada Massa teraba / tidak: tidak teraba Kelainan lain: tidak ada 8. Paru-paru Kiri Perkusi Sonor Sonor
6

Kanan

Auskult: - suara dasar - suara tambahan 9.Kardiovaskuler a. Jantung - Irama - Bising - Gallop Lain-lain (jelaskan) b. Bising - Karotis : Kiri Kanan - Femoralis: kiri Kanan c. Denyut nadi perifer - A. dorsalis pedis Kiri Kanan - A. tibialis posterior Kiri Kanan

Suara nafas vesikuler (+) Tidak ada

Suara nafas vesikuler (+) Tidak ada

regular X Ya ada

Ireguler Tidak X Tidak X Tidak X X X X Tidak

ada

ada X X X X Tak ada +1 +2

+3

+4

d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral

X X X

10. Abdomen Hati membesar/tidak : tidak membesar Massa abdomen lain ada/tidak: tidak ada Bising/bruit : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada Cairan asites : tidak ada Limpa membesar/tidak (bila membesar jelaskan): tidak membesar 11. Rektum/anus (Tidak dilakukan pemeriksaan) Ada Tonus sphincter ani Pembesaran prostat -

Tidak 7

Jelaskan kalau ada Massa di rectum Impaksi fekal

12. Genital / pelvis (Tidak dilakukan pemeriksaan) Ya Tidak -

Atrofi vaginal Massa Vaginitis atroficans Nyeri tekan Prolaps pelvis Lain-lain : Tes pap: tidak dilakukan

13. Muskuloskeletal Tak ada Deformitas X Gerak terbatas Nyeri Benjolan / X peradangan

Tl. Blkg

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut

Kaki

X X

Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan: Pasien sering merasa nyeri dan pegal untuk memulai pergerakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien memiliki keterbatasan gerak pada daerah pinggul, lutut dan kaki sejak 1 tahun yang lalu akibat penyakit osteoarthritisnya. 14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis : Baik Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi X X X X X X
8

Terganggu

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) Kuisioner pendek / portable ttg Status Mental : Tanggal berapakah hari ini ? Hari apakah hari ini ? Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ? Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Siapa nama gubernur sekarang ? Nama gubernur sebelum ini ? Nama ibumu sebelum menikah ? 20 dikurang 3 dan seterusnya Jumlah kesalahan: 2 (baik)

Betul X X X X X X X X

Salah

0-2 kesalahan : baik 3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan 5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang 7-10 kesalahan : gangguan intelek berat (Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan) b. Perasaan hati / afeksi - Baik c. Umum Normal Syarat otak Motorik : - kekuatan - tonus Sensorik : - tajam - raba - getaran Refleks Sereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - Romberg Gerak langkah X X X X X Mengalami keterlambatan gerak akibat nyeri pada sendi X X
9

Abnormal (jelaskan) Kekuatan motorik melemah di kedua ekstremitas bawah

Penjelasan tentang dapatan abnormal: Kekuatan motorik pada kedua ekstremitas bawah pasien melemah yang mungkin disebabkan oleh penyakit osteoarthritisnya. Ini dilihat dari kesulitan pasien untuk melawan tahanan saat dilakukan pemeriksaan kekuatan motorik.Pasien mengalami nyeri pada sendi lutut kanan dan kiri yang mengakibatkan gerakan os terbatas namun os masih bisa melangkah dengan baik dan melakukan aktivitas mengurus diri secara mandiri. Tanda-tanda lain Ya Tremor saat istirahat Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis Tidak X X X X X Bila Ya, jelaskan

C. DATA LABORATORIK Tanggal Jenis Tes Hasil Keterangan : Tidak ada karena pasien tidak menyimpan dengan baik hasil laboratorium

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : Tidak dilakukan (ekg, sinar tembus, usg, dll) E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN Tanggal Problem/diagnostic Rencana 11 September Osteoarthritis - Edukasi supaya pasien minum obat 2013 secara teratur dan kontrol ke dokter jika masih terdapat keluhan. Katarak - Edukasi ke pasien supaya kontrol ke dokter spesialis mata untuk mendapatkan penanganan lanjut bagi katarak yang dideritanya.

10

F. LAPORAN LANJUTAN Kunjungan berikutnya dilakukan pada tanggal 14 September 2013. Saat kunjungan kedua didapatkan klinis pasien membaik, nyeri pada kedua dengkul pasien berkurang .Pasien juga teratur minum obat. Namun, pasien masih belum ke dokter spesialis mata untuk mendapatkan rawatan lanjutan bagi katarak pada mata kiri. Pasien wanita, 71 tahun, memiliki keluhan lemas,nyeri dan pegal di kedua lutut kiri dan kanan sejak 1 tahun yang lalu.Pasien juga mengeluh mata kiri semakin buram,sulit untuk membaca,dan silau apabila dalam keadaan terang.Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, pada pemeriksaan muskoloskeletal didapatkan pada range of motion yang berkurang karena nyeri pada region pinggul, lutut dan kaki. Pada pemeriksaan neurologis juga didapatkan kekuatan motorik melemah pada kedua ekstremitas bawah. Pada asesmen geriatric (Kesimpulan) Berdasarkan anamnesa yang dilakukan, pasien menderita katarak sejak 3 tahun yang lalu dan osteoarthritis sehingga pasien sulit untuk membaca dan memiliki keterbatasan gerak pada daerah lutut, pinggul, kaki dan melemahnya kekuatan motorik pada kedua ekstremitas bawah. Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan status mental pasien baik. Pasien juga tidak tampak adanya tanda-tanda depresi pada penapisan depresi dan pada status fungsional, ADL pasien baik walaupun ada keterbatasan fungsional karena nyeri pada lutut selama > 3 bulan. Perasaan hati pasien baik.

Rencana Perawatan Komprehensif / Terpadu Edukasi - Minum obat osteoarthritis secara teratur -Mengurangi makan makanan yang mengandungi tinggi garam dan lemak dan meningkatkan mengkonsumsi makanan/minuman yang tinggi kalsium - Menyarankan pasien untuk segera mendapatkan pengobatan bagi katarak pada mata kiri yang dideritanya - Menyarankan kepada pasien untuk menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat bagi mencegah terjadinya jatuh ketika berjalan

11

- Menyarankan pasien memakai kacamata untuk mengurangi silau di tempat terang. - Keamanan dan keselamatan dalam rumah juga harus ditingkatkan seperti menghindari barang-barang yang dapat mengganggu langkah atau yang dapat menyebabkan jatuh seperti susunan meja dan karpet, kamar mandi dilengkapi dengan pegangan di dinding dan pencahayaan yang cukup di setiap ruang rumah. - Menyarankan pasien melakukan pemeriksaan yang komprehensif seperti pemeriksaan radiologis untuk mengetahui diagnosis pasti kedua ekstremitas bawah pasien serta pada tulang belakang. - Rehabilitasi dengan melakukan gerakan-gerakan pasif dan aktif pada kedua tungkai bawah agar kekuatan kedua ekstremitas tersebut dapat dikembalikan seperti waktu sehat.

Terapi Farmakologik - Pengobatan osteoarthritis dengan glukosamin dan obat analgetik seperti piroxicam jika perlu. Laporan Kunjungan berikutnya.

Tanggal 20

Problem diagnostik Osteoartritis Pemantauan sama ada pasien sudah ke dokter atau belum Memberitahu informasi tentang penyakit kepada pasien dan keluarga

September Katarak 2013

26

Osteoartritis

Edukasi ke keluarga untuk membawa pasien berobat ke dokter. Edukasi keluarga untuk turut memotivasi pasien untuk mengamalkan gaya hidup sehat.

September Katarak 2013

1 Oktober 2013

Osteoartritis Katarak

Edukasi ke pasien dan keluarga tentang pentingnya kepatuhan minum obat yang teratur.

Melihat keadaan fisik membaik atau tidak 12

7 Oktober 2013

Osteoartritis Katarak

Memotivasi pasien untuk terus mengamalkan gaya hidup sehat Memberi motivasi kepada pasien untuk mengekalkan gaya hidup sehat

11 Oktober 2012

Osteoartritis Katarak

Menganjurkan pasien untuk rutin periksa ke dokter. Minum obat yang teratur

13

LAMPIRAN

14