MIRZA SANJAYA 2008 031 0057 Dokter pembimbing: dr. Titiek Riani, Sp.

PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Jogja

Identitas penderita
IDENTITAS Nama lengkap Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Masuk RS tanggal Bangsal No RM

: Tn. N.W. : 77 tahun : Laki-laki : Islam : SD : Tidak Bekerja : Tukangan DN V/ 370 YK : Kamis, 06 Desember 2012 : Edelweis lantai 2 kelas III : 589430

Tabel problem
No 1 Problem Aktif Tanggal No Problem Pasif Tahun

a.

Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung dan lengan kiri. b. Nyeri dada ketika beraktivitas seperti diremas dan ditusuk-tusuk c. Gambaran T inversi dan ST elevasi pada EKG Sindroma Jantung Koroner Akut IMA (Ischemik) a. b. c. Rasa sesak nafas, sesekali disertai batuk pada malam hari. Suara jantung Gallop (+) Gambaran Left Ventrikel Hipertropy pada EKG menunjukkan Cardiomegali CHF Anyang-anyangan. BAK nyeri dan sedikit. Nyeri perut bagian bawah UR: Leukosit (+5-7/lp), eritrosit (+0-1/lp), epitel (+5-7/lp) ISK

08 Desember 2012

Hipertensi

Sejak 10 tahun yang lalu sekitar tahun 2002.

08 Desember 2012

2.

Punya kebiasaan Tahun 1946-2003, sekitar merokok 57 tahun.

a. b. c. d.

08 Desember 2012

Anamnesa
(Alloanamnesa dan autoanamnesis) 08 Desember 2012, Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: Nyeri dada sebelah kiri : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

30 November 2012 Muncul Gejala

06 Desember 2012 08 Desember 2012 HMRS Anamnesa dan Pemeriksaan

 OS datang ke poliklinik penyakit dalam RS Jogja dengan keluhan nyeri dada disertai rasa sesak nafas. Nyeri dada dirasakan sejak 8 hari yang lalu sampai saat ini. Nyeri dada menjalar ke ulu hati, pundak kiri serta ke lengan kiri. Nyeri dada dirasakan lebih dari 10x sehari, selalu muncul ketika os beraktivitas. Setiap berjalan lebih dari 10m, os selalu mengeluhkan nyeri dada. Nyeri dada berkurang setelah os duduk beristirahat. Nyeri dada dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan diremas-remas. Os juga merasakan selalu berkeringat tanpa melakukan aktivitas berat. Tidak ada mual dan muntah, nyeri dada terlokalisir pada satu tempat yaitu dada sebelah kiri. Tidak ada bengkak-bengkak di anggota tubuh. Os suka merasa deg-degan namun hanya sedikit. Makan dan minum sedikit, belum BAB sejak 2 hari yang lalu saat masuk RS. Selain nyeri dada, os merasakannyeri ketika BAK, merasa anyang-anyangan, BAK sedikit-sedikit dan sering. Os juga merasakan panas di perut bagian bawah dan ketika BAK. Sesekali os merasakan batuk pada malam hari. OS menyatakan bahwa 10 tahun yang lalu pernah menderita penyakit hipertensi, namun saat ini tekanan darah sudah terkontrol karena berobat rutin. Os memiliki riwayat merokok selama kurang lebih 57 tahun sebanyak 6 batang rokok perhari dan mulai berhenti merokok selama 9 tahun sejak tahun 2003 sampai sekarang.

Keluhan sistem
Sistem SSP

: Pusing (-), demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-). Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (+), Nyeri dada menjalar (+),berdebar debar (), pucat (-), kebiruan (-), mimisan (-), gusi berdarah (-) Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+), pilek (-), mengi (-) Sistem gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), diare (-), konstipasi (+), BAB hitam seperti jenang (-), BAB darah (-), BAB seperti dempul (-). Sistem urogenital : Anyang-anyangan (+), nyeri saat berkemih (+), sulit berkemih (-), terasa panas saat BAK (+), warna air kemih jernih (+), BAK berdarah (-). Sistem integumentum: Pucat (-), kuning (-), kemerahan/ radang pada kulit (-), bengkak pada kedua tungkai kaki (-), luka (-), lebam (-), sering berkeringat (+). Sistem muskuloskletal: Gerakan bebas (+), nyeri otot (-), tanda peradangan sendi (-), nyeri pergerakan (-).

Riwayat Penyakit
Riw. Penyakit dahulu: Riwayat penyakit Gula Riwayat penyakit hipertensi

: disangkal : Ada, sejak 10 tahun yang lalu kontrol rutin. Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran cerna : disangkal Riwayat penyakit infeksi : disangkal Riwayat penyakit alergi : disangkal

Riw. Penyakit keluarga: Riwayat penyakit Gula : disangkal Riwayat penyakit hipertensi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran cerna: disangkal Riwayat penyakit infeksi : disangkal Riwayat penyakit alergi : disangkal

Sosial, ekonomi, dan lingkungan

Hubungan dengan keluarga baik, harmonis,

hubungan dengan tetangga juga baik, komunikasi antar keluarga dan tetangga terjalin baik. Ekonomi pasien ditanggung oleh anak-anaknya, pasien sudah tidak berpenghasilan. Keadaan lingkungan tempat tinggal pasien baik.

Pemeriksaan fisik
Kesan umum KU Kesadaran Kesan Gizi Berat badan : 65 kg Tinggi badan : 165 cm IMT = : Pasien tampak sedikit lemas dengan posisi tiduran terpasang infus ditangan kiri dan terpasang O2 nasal kanul di hidung. : Komposmentis, GCS E4V5M6 : Baik, BB normal

BB (kg) = 65 = 23,89kg/m2 (TB)2 m (1,65)2 IMT normal

Vital sign TD : 120/70 mmHg, Nadi : 96 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama reguler Pernapasan : 23 x/menit Tipe : Abdominothorakal Suhu : 36,6 0C, aksilla

Pemeriksaan kepala

: - Bentuk kepala: Mesosefal - Rambut : Warna hitam dan sebagian putih, distribusi merata, tidak mudah dicabut Pemeriksaan mata : - Palpebra : Edema (-/-) - Konjungtiva : Anemis (-/-) - Sklera : Ikterik (-/-) - Pupil : Isokor, Reflek cahaya (+/+) Pemeriksaan telinga : Nyeri tekan tragus(-/-), gangguan pendengaran (-/-), peradangan (-/-), ottorhea (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), serumen (-/-) Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), rhinorhea (-/-), epistaksis (-/-), polip nasi(-/-). Pemeriksaan sinus maksilaris dan frontalis : Tanda peradangan (-) Pemeriksaan mulut tenggorokan : Bibir basah (+), stomatitis (-), lidah kotor (-), disfagia (-), uvula simetris (+), suara serak (-), gusi berdarah (-), gigi tidak lengkap (+), gingivitis (-). Pemeriksaan Leher : Leher simetris (+), perbesaran kelenjar gondok (-), pembesaran limfonodi (-), pembesaran masa (-), peningkatan Jugulare Vena Pressure (-)

Pemeriksaan thoraks Paru-paru depan : - Inspeksi : - Statis : Bentuk dada simetris (+), ketinggalan gerak (-) - Dinamis : Bentuk dada simetris (+), ketinggalan gerak (-) - Palpasi : Fremitus suara hemithorak dextra sama dengan sinistra (+), pergerakan dada simetris. - Perkusi : Sonor +/+ - Auskultasi : vesukuler /, Ronkhi basah basal (/) Paru-paru belakang : - Inspeksi : - Statis : Bentuk dada simetris (+), ketinggalan gerak (-) - Dinamis : Bentuk dada simetris (+), ketinggalan gerak (-) - Palpasi : Fremitus suara hemithorak dextra sama dengan sinistra (+), pergerakan punggung simetris. - Perkusi : Sonor +/+ - Auskultasi : vesukuler /, Ronkhi basah basal (/)

Jantung: - Inspeksi - Palpasi

- Perkusi

- Auskultasi

: Ictus cordis tampak di SIC V linea midclavicula sinistra : Ictus cordis teraba kuat angkat di SIC V linea midklavikula sinistra. : Batas-batas jantung: - Kanan atas : SIC II linea para sternalis dextra - Kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra - Kanan bawah : SIC V linea para sternalis dextra - Kiri bawah : SIC V antara linea midklavikula sinistra dengan linea axillaris anterior sinistra : S1 = S2 reguler, bising jantung (+), Gallop (+)

 Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

Auskultasi Perkusi Palpasi

: Dinding dada = dinding perut, ascites (-), tanda peradangan (-), tampak mengkilat (-), venektasi (-), bekas operasi (-). : Peristaltik usus (+) normal. : Timpani (+), undulasi (-), meteprismus (-), pekak beralih (-) : Supel (+), nyeri tekan epigastrik (-), nyeri tekan suprapubik (-), Hepar dan Lien tidak teraba, defans muskular (-), massa (-)

Pemeriksaan Genitalia: Laki-laki

Pemeriksaan ekstremitas

Edema (-), akral hangat (+), nadi kuat (+), perfusi jaringan baik (+), clubbing finger (-), refleks fisiologis (+), refleks patologis (-), sensibilitas (+), pulsasi a. Radialis (+/+), gerakan bebas (+), luka (-)

Pemeriksaan penunjang
PEMERIKSAAN PATOBIOKIMIAWI Parameter Glukosa sewaktu Ureum Kreatinin Hasil 113 65 1,4 Nilai Normal 85-140 10,0-50,0 L: < 1,1 ; P < 0,9 Unit Mg/dl Mg/dl Mg/dl

SGOT
SGPT Kolesterol total Trigliserid Kolesterol HDL Kolesterol LDL

49
39 123 66 44 66

L: < 37 ; P < 31
L: < 42 ; P < 32 <200 < 150 >45 <150

U/l
U/l Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

Asam Urat

6,5

L: 3,4-7,0 ; P: 2,4-5,7

Mg/dl

 Pemeriksaan pathematologis (Darah rutin) seluruhnya dalam batas

normal Pemeriksaan urinalisis (Urin rutin) terdapat peningkatan leukosit (+57/lp), eritrosit (+0-1/lp), dan epitel (+5-7/lp), lain-lain dalam batas normal. Pemeriksaan EKG: Frekuensi reguler : - Kotak kecil antar R-R: 16 - HR: 1500/16= 93 x/menit Aksis : Lead I (+), Lead aVf (+), Normal aksis Perbesaran ruang : - Perbesaran ventrikel kiri : S v1 + R v5 35 kotak kecil (+) - S v1 + R v5 = 11 + 26 = 37 (kriteria sokolow + lyon) Penyakit jantung koroner : terdapat gambaran T inversi pada lead II, lead III, aVf dan terdapat gambaran ST elevasi di lead II, lead II, aVf

PROBLEM SEMENTARA Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung kiri dan lengan kiri Rasa sesak nafas, sesekali disertai batuk pada malam hari Nyeri dada muncul ketika beraktivitas Nyeri dada seperti ditusuk dan diremas Nyeri ketika BAK Anyang-anyangan BAK sedikit-sedikit Bising jantung (+), gallop (+) Urinalisis: Leukosit (+5-7/lp), eritrosit (+0-1/lp), epitel (+5-7/lp) EKG : Left ventrikel hipertrophy, IMA inferior ischemik Peningkatan kadar ureum, SGOT dan kreatinin

Problem permanen
Sindroma jantung koroner akut Left ventrikel hipertrophy

Congestif Heart Failure

Sindroma ISK

 PLANNING 1. Problem Sindroma jantung koroner akut

Assesment DD ETIOLOGI: STEMI NSTEMI Agina Pectoris tak stabil

IP Diagnosis EKG Rontgen thoraks Darah rutin, penanda biokimia CK, CKMB, Triponin T Profil lipid, gula darah, ureum, kreatinin Ekokardiografi Test treadmill (untuk stratifikasi setelah infark miocard) Angiografi coroner

IP terapi Farmakologi Oksigenasi dimulai dengan 2 lpm selama 2-3 jam, dilanjutkan jika saturasi O2 arteri rendah (<90%) Nitrogliserin, kontraindikasi bila TD sistolik < 90 mmHg, bradikardi < 50 x/menit, 3 dosis dengan interval 5 menit Morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg Anti trombolitik, Aspirin (160-345 mg), bila alergi atau intoleransi bisa diganti dengan tiklopidin atau klopidogrel

DD Komplikasi: Gagal jantung Syok kardiogenik Pericarditis

Problem: Left Ventrikel Hipertrophy (LVH) Assesment DD Etiologi: Hipertensi Stenosis katup aorta Cardiomyopathi obstruktif IP Diagnosis: EKG Echocardiogram IP Terapi: Atasi tekanan darah tinggi, bisa dengan menggunakan golongan ACE inhibitor Diuretik untuk memperbaiki overload cairan.

Problem : Congestif Heart Failure (CHF) Assesment DD Etiologi: Infark Miocard Akut (IMA) Penyakit katup jantung Kardiomiopathy IP Diagnosis Foto thoraks EKG Ureum, Creatinin Ekokardiografi Profil lipid Elektrolit

IP Theraphy Oksigenasi 2-3 lpm Diuretik, dosisnya harus cukup besar untuk menghilangkan edema paru dan/atau perifer, contoh : Furosemid dosis: 20-40 mg, dapat diulang, hanya diberikan bila terdapat retensi cairan. Sediaan : tab: 40 mg, Injeksi :10 mg/ml x 2ml KCL untuk mengimbangi deplesi potassium akibat diuresis. 1-2 tablet sehari, 600mg, sediaan : tab : 600 mg Isosorbid dinitrat mempunyai efek vasodilator. dosis awal : 20 mg, 3-4 kali sehari, sediaan :

tab : 5 mg, 10 mg , injeksi 10 mg/10ml Morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg

Problem : Sindroma ISK Assesment DD Etiologi: ISK atas : pyelonefritis akut, pyelonefritis kronik ISK bawah : Sistitis, prostatitis, epididimitis, urethritis

IP Diagnosis Urinalisis (Urine rutin) USG abdomen Kultur urine dan test resistensi kuman Test fungsi ginjal

IP Theraphy Non medikamentosa: Banyak minum air bila fungsi ginjal baik Menjaga higienisitas genitalia eksterna Meikamentosa: pemberian antimikroba harus disesuaikan dengan hasil test resistensi kuman. Trimetoprim sulfametoxazole 2x 160/800 mg 3 hari Trimetoprim 2 x 100 mg 3 hari Ciprofloxacin 2 x 100 250 mg 3 hari Levefloxacin 2 x 250 mg 3 hari Cefixime 1 x 400 mg 3 hari Sefpodoxime proksetil 2 x 100 mg 3 hari Nitrofurantoin makrokristal 4 x 50 mg 7 hari Nitrofurantoin monohidrat makrokristal 2 x 100 mg 7 hari Amoksisilin/clavulanat 2 x 500 mg 7 hari DD Komplikasi Gagal Ginjal Batu saluran kemih Obstruksi saluran kemih Sepsis

 Lembar Evaluasi Pasien (08 Desember 2012 pukul 05.30)

Subjektif
Nyeri dada kiri (+), S esak napas (), pusing (+), nyeri perut (+).

Objektif
KU CM GCS E4V5M6 T = 120/70 mmHg N = 96 kpm, R = 25 kpm S = 36,6o C Kepala: CA-/-, S I-/Leher: T.A.K Thorak: vesikuler /, RBB / Abd : T.A.K Eks: akral hangat, nadi kuat, edema kedua tungkai kaki (-)

Assesment
- IMA - LVH

Planing
Terapi: - Infus RL 12-16 tpm - Inj furosemid 1A/8jam - KS R 3x1 - IS DN 3x1 - Inj lovenox 0.6cc /12jam - Inj morfin k/p - Pamol k/p

 Lembar Evaluasi Pasien (09 Desember 2012 pukul 06.00)

Subjektif
Nyeri dada kiri (), S esak napas (+), badan panas menggigil (+).

Objektif
KU CM GCS E4V5M6 T = 130/80 mmHg N = 80 kpm, R = 28 kpm S = 37,9o C Kepala: CA-/-, S I-/Leher: T.A.K Thorak: vesikuler /, RBB / Abd : T.A.K Eks: akral hangat, nadi kuat, edema kedua tungkai kaki (-)

Assesment
- IMA - LVH

Planing
Terapi: - Infus RL 12-16 tpm - Inj furosemid 1A/8jam - KS R 3x1 - IS DN 3x1 - Inj lovenox 0,6cc /12jam - Inj morfin k/p - Pamol k/p

 Lembar Evaluasi Pasien (10 Desember 2012 pukul 06.30)

Subjektif
Nyeri dada kiri (), S esak napas (), pusing (+), nyeri saat BAK (+) belum BAB sejak 2 hari yang lalu (+).

Objektif
KU CM GCS E4V5M6 T = 120/80 mmHg N = 108 kpm, R = 26 kpm S = 37,9o C Kepala: CA-/-, S I-/Leher: T.A.K Thorak: vesikuler /, RBB / Abd : Nyeri tekan supra Pubik (+) Eks: akral hangat, nadi kuat, edema kedua tungkai kaki (-)

Assesment
- IMA - IS K - konstipasi

Planing
Terapi: - Infus RL 12-16 tpm - Inj furosemid 1A/8jam - KS R 3x1 - IS DN 3x1 - Inj lovenox 0,6cc /12jam - Inj morfin k/p - Pamol k/p - Inj ceftriaxone 1gr/ 12jam - Fleet enema extra

 10 Desember 2012 pukul 12.30 Subjektif : pasien dari kamar mandi, sesak nafas ( ) Objektif : TD: 130/80 mmHg, N: 80 x/menit tak teratur, RR: 38 x/menit Planning : - Ekstra ISDN (SL), morfin 0,25 cc - Awasi KU, VS 10 Desember 2012 pukul 13.15 Subjektif : Sesak nafas ( ), gelisah Objektif : TD: 130/80 mmHg. Planning : - Inj furosemide 5 Amp dengan syringe pump 6 cc/jam - Pasang DC, awasi TD jika pasang vascon 1 Amp, 8cc/jam

 10 Desember 2012 pukul 17.00 Subjektif : Apneu (+) Objektif : TD (-), N (-) Kepala : Pupil midriasis (+/+) Leher : A. Karotis tidak teraba Thorak : Suara paru (-/-) Ekstremitas : Akral dingin Assesment : Meninggal (+)

DASAR TEORI

INFARK MIOCARD AKUT

1. Pendahuluan Infark miocard akut masih menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh Dunia. Infark miocard terjadi ketika terdapat iskemik miocard yaitu terjadinya penurunan pasokan darah ke jantung sehingga melebihi ambang batas sel-sel miocard dalam mempertahankan fungsi jantung serta homeostatis. Iskemik pada ambang batas kritis menyebabkan kerusakan sel-sel miocard yang irreversibel serta kematian. Infark miocard akut adalah nekrosis miocard yang disebabkan oleh karena terjadinya penurunan darah koroner secara tiba-tiba atau terjadinya peningkatan kebutuhan oksigen tanpa disertai perfusi arteri koroner yang cukup.

2. Klasifikasi Menurut Gambaran EKG

STEMI

Tipe infark miocard yang terjadi ketika aliran darah menurun tiba-tiba akibat oklusi trombus di arteri koroner. NSTEMI Tipe infark miocard yang terjadi ketika terdapat obstruksi koroner akibat erosi dan rupture plak anteroma sehingga menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

 Menurut Lokasi IMA Anterior

: Terjadi perubahan gambaran EKG di Lead V1-V6 IMA Antero-septal : Terjadi perubahan gambaran EKG di Lead V1-V4 IMA Antero-apikal : Terjadi perubahan gambaran EKG di Lead V3-V5 IMA Antero-lateral : Terjadi perubahan gambaran EKG di Lead V4-V6 IMA Inferior : Terjadi perubahan gambaran EKG di Lead II, III, aVf IMA High-lateral : Terjadi perubahan gambaran EKG di Lead I, aVL

3. Etiologi Suplai oksigen ke jantung berkurang:

Faktor pembuluh darah: Atherosklerosis, spasme, arteritis Faktor sirkulasi : Hipotensi, stenosis aorta, insufisiensi Faktor darah

: Anemia, hipoksemia, polisitemia

Curah jantung yang meningkat: Aktivitas Emosi Hipertiroidisme Kebutuhan oksigen miocard meningkat: Kerusakan miocard Hipertrophy miocard Hipertensi diastole

4. Faktor Risiko Faktor biologis yang tidak dapat diubah:

Usia lebih dari 40 tahun Jenis kelamin, insidensi pada pria lebih tinggi Hereditas Ras

Faktor yang dapat diubah: Mayor: hiperlipidemia, hipertensi, perokok berat, DM, obesitas, diet tinggi lemak jenuh Minor: Aktivitas fisik, pola kepribadian tipe A (emosional, agresif ambisius, kompetitif)

5. Tanda dan Gejala Nyeri dada

Lokasi (substernal, retrosternal, perikardial) Sifat/ rasa sakit (seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih

benda berat, ditusuk, rasa seperti diperas) Penjalaran (lengan kiri, leher, rahang bawah gigi, punggung, perut) Nyeri membaik atau menghilang dengan obat nitrat Gejala penyerta seperti mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, cemas dan lemas.

 Pemeriksaan fisik Ekstremitas pucat disertai keringat dingin Sekitar pasien mengalami hiperaktifitas syaraf simpatis (Takikardi/ hipetensi) Sekitar pasien mengalami hiperaktivitas syaraf parasimpatis (Bradikardi/ hipotensi) Disfungsi ventrikular ditandai suara S4 dan S3 Gallop Penurunan intensitas bunyi jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua Bisa ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik dan prekardial friction rub.

 6. Patofisiologi STEMI Infark terjadi jika plak atherosklerosis mengalami fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu trombogenesis sehingga terjadi trombus mural pada lokasi rupture yang mengakibatkan oklusi arteri koroner. Plak koroner cenderung mengalami rupture jika mempunyai fibrous cap yang tipis dan inti kaya akan lipid (lipid rich core) Gambaran patologis klasiknya terdiri dari fibrin rich red trombus yang dipercaya menjadi dasar sehingga STEMI memberikan respons terhadap terapi antitrombolitik.

 Pada lokasi rupture plak, berbagai agonis (kolagen, ADP,

epinefrin, serotonin) memicu aktivasi trombosit yang selanjutnya akan memproduksi dan melepaskan tromboksan A2 (vasokonstriktor lokal yang paten). Kaskade koagulasi diaktivasi oleh pajanan tissue factor pada sel endotel yang rusak. Faktor VII dan X diaktivasi, mengakibatkan konversi protrombin menjadi trombin yang kemudian mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Hal ini mengakibatkan arteri koroner yang terlibat kemudian akan mengalami oklusi oleh trombus yang terdiri dari agregat trombosit dan fibrin. Oklusi arteri koroner pada STEMI juga dapt disebabkan oleh emboli coroner, abnormalitas kongenital, spasme koroner, dan berbagai penyakit inflamasi sistemik.

 NSTEMI Disebabkan oleh penurunan suplai O2 dan atau peningkatan kebutuhan O2 miocard yang diperberat oleh obstruksi koroner yang diakibatkan oleh trombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner diawali dengan adanya rupture plak yang tidak stabil. Plak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah, fibrous cap yang tipis, dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi. Konsentrasi ester klesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi. Pada lokasi rupture plak dapat ditemui sel makrofag dan limfosit T yang menunjukkan adanya proses inflamasi.

7. Pemeriksaan Penunjang EKG

Sebaiknya segera dilakukan ketika pasien datang ke RS
Perhatikan perubahan pada gelombang ST, T serta

gelombang Q

Petanda (BioMarker kerusakan jantung) Pemeriksaan yang dianjurkan yaitu CKMB (Creatinin Kinase MB) dan cardiac spesific troponin (cTn) atau cTn I dan dilakukan secara serial Peningkatan nilai enzim diatas 2 kali batas normal menunjukan adanya nekrosis jantung. Pemeriksaan lain

Elektrolit, kolesterol darah, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Ekokardiogram, Angiografi koroner.

8. Penegakan Diagnosis Trias diagnostik infark miocardium:

Riwayat nyeri dada yang khas:

Lokasi nyeri dada di dada bagian depan dengan atau tanpa penjalaran bisa ditunjuk dengan tangan. Kualitas nyeri seperti diremas atau rasa panas atau rasa berat seperti ditekan Lama nyeri bisa lebih dari 15 detik sampai 30 menit. Penjalaran nyeri dada ke dagu, leher, lengan kiri, punggung, dan epigastric Kadang disertai gejala penyerta seperti keringat dingin, mual, berdebar dan sesak serta didapatkan faktor pencetus berupaaktivitas fisik, emosi/stress dan suhu dingin Nyeri hanya berkurang ketika beristirahat dan dengan pemberian nitrogliserin sublingual.

 Adanya perubahan gambaran EKG

Gelombang Q (signifikan infark) atau Q patologis. Segmen ST (elevasi/tidak elevasi) Gelombang T (meninggi atau menurun) CKMB merupakan enzym yang spesifik sebagai tanda terjadinya kerusakan pada otot jantung yang meningkat 6-10 jam setelah nyeri dada dan kembali normal dalam waktu 4872 jam. Walau kurang spesifik, pemeriksaan Aspartate AminoTransferase (AST) dapat membantu bila penderita datang ke RS sesudah hari ke-3 dari nyeri dada atau LDH akan meningkat sesudah hari ke-4 dan kembali normal pada hari ke-10

Kenaikan enzim otot jantung

9. Penatalaksanaan Oksigen
Suplemen O2 harus diberikan pada pasien dengan saturasi oksigen arteri < 90%

Nitrogliserin
Nitrogliserin sublingual dapat diberikan dengan aman dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan 3 dosis dengan interval 5 menit

Morfin
Morfin diberikan dengan dosis 2-4 mg dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg

Aspirin Inhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2 dicapai dengan absorbsi aspirin bukal dengan dosis 160- 325 mg di ruang emergensi. Selanjutnya aspirin diberikan per oral dengan dosis 75-162 mg.

 Beta Blocker Diberikan dengan target frekuensi jantung 50-60 x/menit, jika pemberian morfin tidak berhasi dalam mengurangi nyeri dada Metaprolol 5 mg IV setiap 2-5 menit sampai total 3 dosis dengan syarat frekuensi jantung > 60 x/menit, TD sistolik > 100 mmHg, interval PR < 0,24 detik dan ronkhi tidak melebihi 10 cm diatas diafragma. Dilanjutkan dengan metaprolol oral 50 mg tiap 6 jam selama 48 jam setelah 15 menit dosis IV terakhir dan dilanjutkan 100 mg tiap 12 jam. Antikoagulan Golongan heparin yaitu enoksaparin (lovenox), dengan dosis 1 mg/kgBB SC tiap 12 jam Dosis awal boleh didahului bolus 30 mg IV

10. Komplikasi Gagal jantung kongestif Disritmia Syok kardiogenik Tromboembolus Perikarditis

 11. Prognosis
KLASIFIKASI KILLIP KLAS I II III IV DEFINISI Tak ada tanda gagal jantung kongestif + S3 dan/atau ronkhi basah Edema paru Syok kardiogenik KLASIFIKASI FORRESTER Klas I II III IV Indeks kardiak (L/min/m2) > 2,2 > 2,2 < 2,2 < 2,2 PCWP (mmHg) < 18 > 18 < 18 > 18 Mortalitas (%) 3% 9% 23% 51% MORTALITAS (%) 6% 17% 30-40% 60-80%

ANALISA KASUS

 Pada kasus, pasien didiagnosis berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Pasien didiagnosis sebagai IMA berdasarkan nyeri dada yang dirasakan serta diperkuat dengan gambaran EKG. Pada EKG ditemukan ST elevasi, T inversi yang menunjukan terjadinya suatu iskemia pada pembuluh koroner jantung dan juga ditemuka perbesaran ventrikel kiri. Dari pemeriksaan fisik ditemukan suara Gallop yang menunjukan kemungkinan telah terjadi komplikasi ke arah gagal jantung kongestif diperkuat dengan terpenuhi 2 gejala minor dan 1 gejala mayor menurut kriteria firmingham yaitu batuk pada malam hari, dispnea deffort (minor) dan terdengar Gallop (mayor)

KESIMPULAN

 Penegakan diagnosis infark miocar akut dapat ditegakkan

dengan trias diagnostik infark miokardium yaitu dilihat gejala nyeri dada yang khas, perubahan gambaran EKG khususnya pada gelombang Q, segmen ST dan T, serta ada tidaknya peningkatan enzym otot jantung. Pada pasien dalam kasus ini kemungkinan telah mengalami komplikasi kearah gagal jantung kongestif dimana ditemukannya minimal 2 gejala minor dan 1 gejala mayor menurut kriteria framingham yaitu batuk malam hari dan dipsnea deffort (minor), terdengar Gallop S3 (mayor)

Daftar Pustaka
Panggabean, M., M. (2006). Gagal Jantung dalam buku ajar IPD Edisi IV jilid 3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI Alwi, I. (2006). Infark Miokard Akut dengan ST Elevasi dalam buku ajar IPD Edisi IV jilid 3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI Haru, S., Alwi, I. (2006). Infark Miokard Akut tanpa Elevasi ST dalam buku ajar IPD Edisi IV jilid 3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI Antman, E., M., Braunwald, E. (2005). Acute Myocardial Infarction in Harrison Principles of Medicine 15th edition www. Clevelandclinicmeded.com, diakses tanggal 11 desember 2012 pukul 20.00 wib Journalmedical.blogspot.com, diakses tanggal 11 desember 2012 pukul 20.00 wib

Alhamdulillah Terimakasih