Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR ONLINE PENDAFTARAN LOMBA VIDEOGRAFI DIES NATALIS PSMKGI KE 24

Nama Organsasi Nama Anggota

: Lisma : Mahardika Rahmawati Arum Risalah Cici Widya Anggraini

Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Asal Universitas Semester No. Telepon/HP* Alamat E-mail* Jumlah video yang dikirim Judul video Lokasi Pengambilan Jenis Kamera Diskripsi

: Perempuan : Sidoarjo, 26 Maret 1995 : Universitas Jember :3 : 085784461367 : dika.mahardika2615@gmail.com :1 : Gigiku Putih Cinta Bersemi : Jember (Universitas Jember) : Camera DSLR : Print Out

* Diisi no HP dan E-mail yang dapat dihubungi

FORMULIR ONLINE PENDAFTARAN LOMBA VIDEOGRAFI DIES NATALIS PSMKGI KE 24

Nama Organsasi Nama Anggota

: Lisma : Bestarika Yuri Rachmaniar Chairyah Kartika Eddy Yudha Yustiawan

Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Asal Universitas Semester No. Telepon/HP* Alamat E-mail* Jumlah video yang dikirim Judul video Lokasi Pengambilan Jenis Kamera Diskripsi

: Perempuan dan Laki-laki : Nganjuk, 01 September 1994 : Universitas Jember :3 : 082131432601 : rbestarika@yahoo.com :1 : Dental Habit : FKG Universitas Jember : Camera DSLR : Print Out

* Diisi no HP dan E-mail yang dapat dihubungi