Anda di halaman 1dari 13

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Ryan Putra Tantrajaya : 406118037

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Sdr. K : 14 tahun : Belum Menikah : Pelajar : Mranggen Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tanggal masuk RS: 18 Oktober 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 18 Oktober 2013 pk.19.00 WIB

Keluhan Utama: Demam 6 hari

Keluhan Tambahan : Pusing, Mual , Muntah , Nafsu makan berkurang , Nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien laki-laki 19 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan Demam sejak 6 hari yang lalu. Demam mendadak tinggi , dirasakan naik turun dan membuat pasien menggigil. Demam disertai dengan pusing yang membuat pasien tidak dapat beraktivitas. Sebelumnya pasien telah minum obat penurun panas yang dibeli dari warung, tetapi demam dirasakan hanya berkurang beberapa waktu kemudian demam kembali tinggi. Tidak terdapat bintik bintik merah di tubuh pasien. Tidak terdapat mimisan, gusi berdarah, muntah darah, ataupun BAB hitam sebelumnya. 3 hari SMRS pasien mulai merasa tidak nafsu makan , mual dan muntah sebanyak 3x / hari (isi makanan , warna kuning , isi gelas , tidak menyemprot , tidak ada darah). BAK 1

pasien diakuinya tidak terdapat kelainan, frekuensi 5x / hari, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak nyeri. BAB bewarna coklat, frekuensi 1x / hari. Gejala ini disertai dengan rasa nyeri pada daerah ulu hati yang dirasakan panas oleh pasien. Setelah 1 hari dirawat di RSUD ruang Bima, pasien mimisan kurang lebih selama 5 menit, darah yang dikeluarkan tidak terlalu banyak dan berhenti sendiri, Namun keadaan pasien baik, pasien sadar, tidak menggigil, tidak sesak nafas. Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan lain.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat Penyakit Serupa (-), Maag (-)

Riwayat penyakit keluarga Riwayat demam berdarah di daerah tempat tinggal (+)

Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( + ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Kolera ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( -) Diabetes Melitus ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Demam berdarah ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( + ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( -/- ) Kuning / Ikterik ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( -/-) Anemis ( - ) Oedema palpebrae

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( + ) Epistaksis H+1 Perawatan di RS

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher 3

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Muntah ( - ) Wasir ( - ) Tinja darah ( + ) Mual ( - ) Mencret

( - ) Perut membesar ( - ) Benjolan ( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Nyeri pinggang ka/ki ( - ) Ngompol ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo)

Ekstremitas atas ( - ) Bengkak Ekstremitas bawah ( - / - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Pernafasaan Suhu Keadaan gizi Keadaan umum Kesadaran Sianosis Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 162 cm : 56 kg IMT = 22,1 (N) : 100/60 mmHg : 92 x/menit : 20 x/menit : 39,3 C : Baik : Tampak Sakit Sedang : Compos Mentis ::: normal : aktif : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Lain-lain : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : Ptekie ( - )

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis/ ikterus Oedem Strie : hangat : umum :+/: tidak ada :-

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : baik : beruban, distribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (+)/(+) : ikterik (-)/(-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Lapangan penglihatan: normal Nistagmus : tidak ada

Hidung Epistaksis : (+)

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring : normal : normal : lengkap : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada 6

Lidah

: normal

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : 5 + 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

Dada Bentuk Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler -Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) : normal : normal

Jantung *Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis *Palpasi *Perkusi : Teraba ictus cordis di ICS V, linea midclavicula sinistra : Batas kanan Batas kiri Batas atas : ICS V linea sternalis dextra. : ICS V, linea clavicula sinistra. : ICS III linea parasternal sinistra

*Auskultasi : Bunyi jantung I-II ireguler, Murmur (-), Gallop(-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis : teraba pulsasi : teraba pulsasi 7

Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, : bising usus (+) normal : timpani Dinding perut : Supel Nyeri tekan : ( + ) pada regio epigastrium Hati Limpa Ginjal Refleks dinding perut: baik : Hepatomegali ( - ) : tidak teraba pembesaran : ballottement (-), nyeri ketok CVA : (-)

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Petechie baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus :

Kanan tidak ada tidak ada baik

Kiri tidak ada tidak ada baik 8

Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem: Petechie

tidak ada baik baik kuat (-) (-)

tidak ada baik baik kuat (-) (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) LABORATORIUM Darah Rutin Darah rutin Tanggal : 20/10/2013 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 11,3 g/dl 33,9 % 5,2 / UI 38 x 103/Ul Nilai normal 12.0-16.0 g/dl 37-47 % 4.8-10.8/ul 150-400 .103/ul

Kimia darah Tanggal : 20/10/2013 PTT APTT 10,3 detik 27,9 detik Nilai normal 11 -15 detik 26 34 detik

Serologi Tanggal : 20/10/2013 IgM Dengue IgG Dengue Negatif Negatif Nilai Normal Negatif Negatif

D. RINGKASAN Pasien laki-laki 19 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan Demam sejak 6 hari yang lalu. Demam mendadak tinggi , dirasakan naik turun dan membuat pasien menggigil. Demam disertai dengan pusing yang membuat pasien tidak dapat beraktivitas. Sebelumnya pasien telah minum obat penurun panas yang dibeli dari warung, tetapi demam

dirasakan hanya berkurang beberapa waktu kemudian demam kembali tinggi. Tidak terdapat bintik bintik merah di tubuh pasien. Tidak terdapat mimisan, gusi berdarah, muntah darah, ataupun BAB hitam sebelumnya. 3 hari SMRS pasien mulai merasa tidak nafsu makan , mual dan muntah sebanyak 3x / hari (isi makanan , warna kuning , isi gelas , tidak menyemprot , tidak ada darah). BAK pasien diakuinya tidak terdapat kelainan, frekuensi 5x / hari, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak nyeri. BAB bewarna coklat, frekuensi 1x / hari. Gejala ini disertai dengan rasa nyeri pada daerah ulu hati yang dirasakan panas oleh pasien. Setelah 1 hari dirawat di RSUD ruang Bima, pasien mimisan kurang lebih selama 5 menit, darah yang dikeluarkan tidak terlalu banyak dan berhenti sendiri, Namun keadaan pasien baik, pasien sadar, tidak menggigil, tidak sesak nafas. Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan lain. Lingkungan sekitar tempat tinggal pasien didapatkan kasus DBD Positif. PEMERIKSAAN FISIK : Hemodinamik Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 100/60 mmHg : 92 x/menit : 20 x/menit : 39,3C

Mata Konjungtiva : Anemis (+)/(+)

Hidung Epistaksis (+)

Abdomen Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (+)

Tes Torniqet (+)

10

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Darah Rutin : 1. Trombositopenia 2. Anemia

Kimia Darah 1. Pemendekan PTT

E. DIAGNOSIS KERJA 1. Demam Berdarah Dengue Derajat II Dasar Diagnosis : Anamnesis : demam 7 hari terus menerus, terdapat gejala pusing, lemas, mual muntah, nyeri ulu hati Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah : 100/60, Nadi : 92x/menit, Suhu : 39,3oC Konjunctiva anemis, epistaksis (+), nyeri tekan daerah epigastrium, tes torniqet (+) Pemeriksaan Lab : Hb : 11,3 g/dl, Ht : 33,9%, trombosit 38.103/ul, PTT memanjang

Kriteria WHO untuk DHF No 1 2 3 Kriteria Demam 2 - 7 hari Tanda-tanda perdarahan ( Uji Torniquet positif, Epistaksis) Trombositopenia (<100.000)

Interpretasi : Terdapat 2 kriteria klinis dan 1 kriteria laboratoris dari kriteria DEPKES untuk DBD, sehingga diagnosa DBD dapat ditegakan

F. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN : Uji Hemaglutinasi Inhibisi (HI Test)

11

G. RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Monitoring : Keadaan umum Tanda-tanda vital Lab : darah rutin pagi dan sore

Istirahat cukup Intake cairan dan makanan cukup, dianjurkan untuk tidak air putih saja Edukasi keluarga : Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. Mengedukasikan cara hidup sehat dan bersih Mengedukasikan cara penanggulangan DBD Melakukan gerakan 3M Plus

Medikamentosa: Infus RL 20 tpm Transfusi Trombosit Concentrate 2 kolf Inj. Kalnex 3 x 500mg Inj. Renatax 3 x 1 amp Paracetamol 3 x 1 Vometa 3 x 1 Imbost 1 x 1 Dehaf 3 x 1

12

Program : 1. Periksa kadar Darah Rutin / 12 jam 2. Hitung Balance Cairan Pasien

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : ad bonam : ad bonam

13