Anda di halaman 1dari 11

Nama Lengkap Judul No.

HP e%mail

: dr. Kadek Agus Wijaya : Penanganan Immune Thrombocytopenia Purpura pada Kehamilan : 081 !"!#8$ : agushis&a'yahoo.(om

PENANGANAN IMMUNE THROMBOCYTOPENIA PURPURA PADA KEHAMILAN Kadek Agus Wijaya, Tjok G A Suwardewa Departe e! "#stetri da! Gi!eko$ogi %aku$tas Kedoktera! &!i'ersitas &daya!a Immune thrombocytopenia purpura )*+P, merupakan sua&u kelainan -erupa gangguan au&oimun yang mengaki-a&kan &rom-osi&openia oleh karena adanya penghan(uran &rom-osi& se(ara dini dalam sis&em re&ikuloendo&el aki-a& adanya au&oan&i-odi &erhadap &rom-osi& yang -iasanya -erasal dari *mmunoglo-ulin . )*g.,. *+P merupakan penyaki& yang jarang di&emukan dalam kehamilan/ yai&u seki&ar 1% kasus per 1000 kehamilan dan men(apai !0 dari kasus &rom-osi&openia pada 1ani&a yang melahirkan. Penyaki& ini -erpo&ensi menye-a-kan keadaan serius a&au 2a&al -aik -agi i-u/ janin dalam kandungan maupun -ayi -aru lahir. 3isiko &rom-osi&openia pada -ayi yang lahir dari i-u yang menderi&a *+P seki&ar 100/ dimana 14! nya mengalami komplikasi perdarahan. 5alam mengelola persalinan pada pasien dengan *+P/ -e-erapa masalah khusus yang harus diper&im-angkan adalah jumlah &rom-osi& yang (ukup un&uk meminimalkan perdarahan i-u selama persalinan. 5ari pedoman A6H )American Society of Hematology,/ menunjukkan -ah1a i-u dengan jumlah &rom-osi& 70.0004l (ukup un&uk persalinan per8aginam maupun operasi 9aesar. Pengo-a&an -aru di-erikan apa-ila kadar &rom-osi& kurang dari 10.0004L/ a&au jumlah &rom-osi& an&ara 10.0004L hingga !0.0004L pada &rimes&er kedua dan ke&iga kehamilan dan &erjadi perdarahan. +erapi lini per&ama pada *+P adalah prednisone 1 mg4kg4 hari dan a&au in&ra8ena imunoglo-ulin )*:*g, dosis &inggi )yai&u gr4kg selama %7 hari,. 6e(ara umum direkomendasikan -ah1a operasi (aesar dilakukan sema&a%ma&a a&as indikasi o-s&e&ri. 5engan demikian/ karena adanya po&ensi yang serius dari *+P pada kehamilan/ se&iap i-u hamil yang menderi&a *+P perlu penanganan yang le-ih in&ensi2 dan komprehensi2/ sehingga mor-idi&as maupun mor&ali&as i-u maupun janinnya dapa& di&ekan serendah mungkin. Ka&a kun(i : Immune thrombocytopenia purpura dan kehamilan.

PENANGANAN IMMUNE THROMBOCYTOPENIA PURPURA (ITP) PADA KEHAMILAN

De*i!isi Immune Thrombocytopenia Purpura (ITP) Immune thrombocytopenia purpura )*+P, merupakan sua&u kelainan -erupa gangguan au&oimun yang mengaki-a&kan &rom-osi&openia oleh karena adanya penghan(uran &rom-osi& se(ara dini dalam sis&em re&ikuloendo&el aki-a& adanya au&oan&i-odi &erhadap &rom-osi& yang -iasanya -erasal dari *mmunoglo-ulin . )*g.,.1/ Epide io$ogi 6e(ara glo-al &rom-osi&openia pada kehamilan merupakan kelainan hema&ologik paling sering kedua se&elah anemia de2isiensi -esi selama kehamilan. 5i Amerika 6erika& kasus *+P dalam kehamilan men(apai 1% kasus per 1000 kehamilan. 1/ 5i ;inlandia pre8alensi *+P dalam kehamilan men(apai 1/8 kasus dari 1000 kehamilan/ sedangkan un&uk pre8alensi dunia sampai sekarang -elum ada da&a yang adekua&. *+P men(apai !0 kasus &rom-osi&openia pada 1ani&a melahirkan. 1/7/#/</ 1 Diag!osis ITP +idak ada gejala a&au &anda yang pa&ognomonik maupun &es un&uk diagnos&ik *+P/ maka *+P dika&akan merupakan sua&u diagnosis eksklusi.1!/17/1" =eski *+P merupakan sua&u diagnosis eksklusi di&emukan empa& hal yang dikai&kan dengan kondisi ini yai&u: &rom-osi&openia persis&en/ jumlah megakariosi& dalam sumsum &ulang dapa& normal a&au meningka&/ &idak ada kelainan sis&emik lain a&au o-a& > o-a&an yang dike&ahui -erhu-ungan dengan &rom-osi&openia dan &anpa adanya splenomegali.1" Prinsip penegakan diagnos&ik pada pasien yang di(urigai menderi&a penyaki& *+P/ yai&u mulai dari anamnesa yang mendalam/ pemeriksaan 2isik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesa/ perlu di&anyakan apakah ada keluhan perdarahan mulai yang paling ringan seper&i epis&aksis a&au perdarahan gusi/ pe&ekiae/ apakah ada ri1aya& gangguan mens&ruasi seper&i menoragia a&au menome&roragia se-elum kehamilan/ gejala gangguan sis&emik seper&i penurunan -era& -adan/ demam/ nyeri kepala/ a&ralgia/ rash dll/ apakah ada pada pasien 2ak&or risiko un&uk in2eksi H*: seper&i mul&i par&ner se?ual/ pengguna o-a& > o-a& &erlarang/ memakai &a&&o dll/ menilai -agaimana s&a&us
2

kehamilan selama ini/ menanyakan ri1aya& penggunaan o-a& se-elumnya/ ri1aya& penyaki& di keluarga dan penyaki& > penyaki& medis lainnya yang memi(u risiko perdarahan. 6edangkan pada pemeriksaan 2isik dan pemeriksaan penunjang seper&i pada &a-el 1 di-a1ah ini. 1# Ta#e$ +, Pri!sip pe!egaka! diag!osis pada pasie! -uriga ITP +.

Tro #ositope!ia

Penggunaan o-a& &ersangka menye-a-kan &rom-osi&openia a&au kondisi medis &er&en&u

+anpa ri1aya& *+P/ penggunaan o-a&% o-a&an a&au kondisi medis lainnya

3i1aya& *+P se-elumnya

Penghen&ian penggunaan o-a&/ &a&alaksana khusus &erhadap kondisi medis &er&en&u

Pemeriksaan darah &epi

Peman&auan

Anemia hemoli&ik mikroangiopa&i

Hanya &rom-osi&

+rom-osi& @ 70.0004L

Hiper&ensi/ pro&einuria/ peningka&an enAim ha&i

5emam/ gangguan neurologi 2okal/ purpura

Pemeriksaan Apa-/ ANA/ A9A/ LA/ H*:/ urine drug sreen *n&er8ensi medis/ s&eroid/ *g./ spleenek&omi

Preklamsia/ simdrom HBLLP

+ersangka ++P

=g6C$/ &erminasi kehamilan

Plasma2eresis

Kondisi medis &er&en&u

Hasil pemeriksaan la-ora&orium normal

Kemungkinan *+P

Peman&auan -erkala/ e8aluasi ulang apa-ila &rom-osi& @#7.0004L

Ga #ar +, A$gorit a e'a$uasi tro #ositope!ia pada ke/a i$a!0

Diag!osis #a!di!g ITP pada ke/a i$a! Ta#e$ 1, Diag!osis #a!di!g ITP +2,++
Diag!osis MAHA Tro #ositope!ia Koagu$opati HT 3e!a$ Disease *+P .+ HBLLP HE6 ++P A;LP % % DD DD DDD D D4DDD D DDD DD DDD D4 % % D DDD % % % % D DDD D4 4NS Disease % % DDD D Peak time of on et trime ter 1s& % nd nd%!rd !rd Pos& par&um nd/ &erm !rd

Pe!garu/ ITP Ter/adap Ke/a i$a! Perjalanan alamiah *+P &idak akan &erpengaruh oleh proses kehamilan yang -erlangsung/ akan &e&api ke-eradaan *+P ini menye-a-kan i-u dan janin -erada dalam risiko yang le-ih -esar un&uk mengalami perdarahan/ &eru&ama apa-ila kadar &rom-osi& kurang dari 0.0004l. An&i-odi *g. an&i&rom-osi& yang -eredar di dalam sirkulasi darah memiliki kemampuan un&uk mele1a&i sa1ar darah plasen&a dan menye-a-kan &rom-osi&openia pada 2e&us/ yang kemudian akan -ermani2es&asi seper&i purpura/ ekimosis/ melena/ maupun &erjadi perdarahan in&rakranial pada masa neona&us/ !/$/"/8/10 Ko p$ikasi pada ater!a$

Komplikasi i-u yang paling sering &erjadi adalah perdarahan/ -aik perdarahan an&epar&um/ perdarahan in&ra par&um/ maupun perdarahan pos& par&um. 5ari -er-agai peneli&ian yang &elah dilakukan me&ode persalinan &idak memiliki korelasi langsung dengan risiko perdarahan asal dilakukan dengan penanganan &epa&. !/#/ 0 Hi&ung &rom-osi& le-ih dari 70.0004FL masih aman un&uk persalinan/ -ahkan -e-erapa ahli menga&akan sampai le8el !0.000 % 70.0004FL masih dapa& melahirkan dengan normal &anpa komplikasi.18/1</ Wani&a dengan *+P yang mengalami perdarahan in&ra%par&um memiliki jumlah &rom-osi& kurang dari !0.0004FL.18/1</

Ko p$ikasi pada !eo!atus

3isiko &rom-osi&openia pada -ayi yang lahir dari i-u yang menderi&a *+P seki&ar 100/ dimana 14! nya mengalami komplikasi perdarahan. +erdapa& gam-aran bruising dan pe&ekie yang luas pada seluruh &u-uh -ayi yang -aru lahir dari i-u dengan &rom-osi&openia -era&. Hi&ung &rom-osi& mungkin akan &urun se&elah persalinan/ dan -iasanya akan mem-aik dalam minggu. 5apa& &erjadi perdarahan spon&an pos& na&al. 1$ Perdarahan in&rakranial neona&us jarang &erjadi )seki&ar 10,/ dan &idak -ergan&ung dari me&ode persalinan. Walaupun insidennya jarang &erjadi &e&api -ila &rom-osi&openia pada -ayi yang -era& dapa& menye-a-kan risiko cefalhematome dan a&au perdarahan in&rakranial a&au 8is(eral yang he-a&. #/10/ Pe!a!ga!a! ITP Pada Ke/a i$a! Pe!a!ga!a! a!tepartu i#u /a i$ de!ga! ITP minggu se&elah umur Wani&a hamil dengan *+P memerlukan peman&auan yang ha&i%ha&i/ dan harus diperiksa se&iap -ulan di &rimes&er per&ama dan kedua/ se&iap kehamilan 8 minggu/ dan se&iap minggu se&elah !" minggu. Kunjungan an&ena&al ru&in melipu&i pemeriksaan &ekanan darah/ -era& -adan/ analisis dips&i(k urin un&uk pro&ein/ dan serial hi&ung &rom-osi&. 1#/ 0/ Pengo-a&an &elah direkomendasikan -ila jumlah &rom-osi& di -a1ah 10.0004L selama kehamilan/ a&au di -a1ah !0.0004L pada &rimes&er kedua a&au ke&iga a&au -ila &erjadi keluhan perdarahan.
1#/ 0/ !

=ekanisme kerja kor&ikos&eroid mengham-a&

2agosi&osis &rom-osi& opsoniAed/ ser&a menurunkan produksi au&oan&i-odi. 5osis &erapi prednisone 1 mg4kg4 hari )-erdasarkan -era& -adan se-elum hamil,/ se&elah men(apai respon/ se(ara -er&ahap di&i&rasi sampai dosis e2ek&i2 &erendah.
0/

Pengo-a&an dengan *n&ra8ena *munoglo-ulin )*:*g, dosis &inggi )yai&u

gr4kg

selama %7 hari, adalah (ara yang e2ek&i2 un&uk meningka&kan jumlah &rom-osi& dengan (epa&. Pedoman A6H menganggap *:*g menjadi lini per&ama un&uk &rom-osi&openia -era&/ a&au &rom-osi&openia yang &erjadi pada &rimes&er ke&iga dengan perdarahan.1#/ 6plenek&omi dapa& dianggap se-agai pilihan lain un&uk pasien yang &idak respon &erhadap &erapi kor&ikos&eroid a&au *:*g. 1 Jika diperlukan/ splenek&omi dilakukan pada &rimes&er kedua kehamilan/
1/

+a-el ! menunjukkan penanganan an&epar&um i-u hamil

dengan *+P menuru& A6H dan G96H. 10

Pasien yang mengalami *+P -era& ser&a resis&en &erhadap s&eroid dan *:*g/ dan umur kehamilan -erada di luar &rimes&er / in&ra8ena an&i%5 immunoglo-ulin &elah digunakan dan mem-eri hasil yang memuaskan. An&i 5 immunoglo-ulin e2ek&i2 hanya un&uk pasien dengan 3h%5 posi&i2 dan -elum pernah dilakukan speenek&omi/ dengan mengika& eri&rosi& an&igen 5. Angka &oksisi&as an&i 5 sama dengan *:*g. 5osis s&andar 70mg4kg4hari. kehamilan. Ta#e$ 5, Pe!a!ga!a! a!tepartu i#u /a i$ de!ga! ITP +2
!

+a-el $ menunjukkan pilihan &erapi un&uk penanganan *+P pada

Ta#e$ 6, Pi$i/a! terapi u!tuk ITP pada ke/a i$a!11

Ta#e$ 7, Pe!a!ga!a! persa$i!a! pada ke/a i$a! de!ga! ITP +2

Pe!a!ga!a! persa$i!a! pada ke/a i$a! de!ga! ITP 5alam hal pengelolaan i-u/ per&im-angan u&ama adalah men(apai jumlah &rom-osi& yang (ukup un&uk meminimalkan perdarahan i-u selama persalinan. Pedoman A6H )American Society of Hematology, yang &ampak pada &a-el 7/ menunjukkan -ah1a i-u dengan jumlah &rom-osi& 70.0004l (ukup un&uk persalinan per 8agina ser&a operasi 9aesar.10 5alam se-uah peneli&ian me&aanalisis/ dari 88 kelahiran -ayi hidup jumlah &rom-osi& janin diiden&i2ikasi/ didapa&kan -ah1a jumlah &rom-osi& kurang dari 70.0004L se-esar 10/10/ semen&ara jumlah &rom-osi& yang kurang dari 0.0004L se-esar $/ 0.10/ 5alam s&udi o-ser8asional -esar lainnya/ kejadian perdarahan in&rakranial masih di -a1ah 10. =enginga& 2ak&a -ah1a perdarahan in&rakranial pada neona&es merupakan komplikasi yang sanga& jarang pada i-u dengan *+P/ dan -ah1a persalinan sesar mungkin &erkai& dengan mor-idi&as yang signi2ikan/ se(ara umum direkomendasikan -ah1a operasi (aesar dilakukan sema&a%ma&a a&as indikasi i-u. 1 /1#/

3INGKASAN *+P merupakan penyaki& yang jarang di&emukan dalam kehamilan/ namun -erpo&ensi menye-a-kan komplikasi serius -agi i-u/ janin maupun neona&us. +idak ada gejala a&au &anda yang pa&ognomonik maupun &es un&uk diagnos&ik *+P/ sehingga *+P

merupakan sua&u diagnosis eksklusi yang memerlukan ke&eli&ian anamnesa dan pemeriksaan 2isik disamping pemeriksaan penunjang un&uk menegakkan diagnosis. Komplikasi i-u yang paling sering &erjadi adalah perdarahan. 6edangkan komplikasi pada -ayi dapa& &erjadi bruising dan pe&ekie yang luas pada seluruh &u-uh -ayi/ risiko cefalhematome dan perdarahan in&rakranial. Pengo-a&an *+P pada kehamilan dengan per&im-angan keamanan un&uk i-u dan -ayi. =e&ode persalinan se-aiknya dilakukan a&as indikasi C-s&e&ri. DA%TA3 P&STAKA 1. Gla(k1ell J. 5iagnosis and &era&men& o2 *diopa&hi( +hrom-o(y&openi( Purpura. J Am A(adNurs Pra(& 00!H 17: $$%7 . =arks/ P.W. 00". C-s&e&ri( Hemorrhage. *n: 9olman/ 3.W./ =arder :.J./ 9lo1es/ A.W./ .eorge/ J.N./ .oldha-er/ 6.I./ edi&or. Hemostasis and Thrombosis: Gasi( Prin(iples and 9lini(al Pra(&i(e. Bdisi 7. Philadelphia: Lippin(o&& Williams J WilkinsH.p.11 1%" !. .eorge/ J.N./ Wool2/ 6.H./ 3as(o-/ ..B. 00". Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Pra(&i(e .uideline 5e8eloped -y B?pli(i& me&hods 2or &he Ameri(an 6o(ie&y o2 Hema&ology. Ameri(an 6o(ie&y o2 Hema&ology. $. 9ines/ 5.G./ Glan(he&&e/ :. 00 . Immune Thrombocytopenic Purpura. N Bngl J =edH !$": <<7%1008 7. .eorge/ J.N./ Kojouri/ K. 00". *mmune +hrom-o(y&openi( Purpura. *n: 9olman/ 3.W./ =arder/ :.J./ 9lo1es/ A.W./ .eorge/ J.N./ .oldha-er/ 6.I./ edi&or. Hemostasis and Thrombosis: Gasi( Prin(iples and 9lini(al Pra(&i(e. Bdisi 7. Philadelphia: Lippin(o&& Williams J WilkinsH p.1087%<$ ". =(9rae/ K.3./ 6amuels/ P./ 6(hrei-er A.5. 00 . Pregnancy-Associatiated Thrombocytopenia: Pathogenesis and Management. GloodH Journal o2 +he Ameri(an 6o(ie&y o2 Hema&ology. 8ol 80/ no 11 #. Grom-erg/ =.B. 00". Immune Thrombocytopenic Purpura % +he (hanging +herapeu&i( Lands(ape. N Bngl J =edH !77: 1"$!%7 8. Le8y/ J.A./ =urohy/ L.5. 00 . Thrombocytopenia in Pregnancy. J Am Goard ;am Pra(&H 17: <0%#

<. .uidelines

2or

&he

in8es&iga&ion

and

managemen&

o2

*diopa&hi( 00!.

&hrom-o(y&openi( purpura in adul&s/ (hildren and in pregnan(y. Gri&ish Journal o2 Haema&ologyH1 0)$,:7#$. KPu-=ed: 1 788!$$L

10. 6&a8rou/ B./ =((rae/ K.3. 00<. Immune Thrombocytopenia in Pregnancy. 5i8ision o2 Hema&ology%Cn(ology/ 9ase Wes&ern 3eser8e Eni8ersi&y 6(hool o2 =edi(ine/ 10<00 Bu(lid A8enue/ 9le8eland 11. =(9rae/ K.3. 01!. Thrombocytopenia in Pregnancy. *n: =i(helson/ A.5./ Bdi&or. Pla&ele&s: !rd edi&ion. 5epar&men& o2 Hema&ologi( Cn(ology and Glood 5isorders/ Lerner 9ollege o2 =edi(ine/ 9le8eland 9lini(/ 9le8eland/ Chio. p <0<%< 8. 1 . 6arode. 3./ ;renkel/ B.P./ 00". Thrombocytopenia in pregnancy/ *n: Gi(k/ 3.L./ ;renkel/ B./ Gaker/ W./ 6arode/ 3./ Hema&ologi(al 9ompli(a&ions in C-s&e&ri(s/ Pregnan(y/ and .yne(ology/ Eni8ersi&y o2 +e?as 6ou&h1es&ern =edi(al 9en&er/ 5ire(&or: +rans2usion =edi(ine and Hemos&asis/ 5allas/ +e?as/ E6A. p $<0%701 1!. K1on/ J.M./ 6hin/ J.9./ Lee/ J.W. thrombocytopenic <"/87%88. 1$. Jahromi/ G.N./ 6hira8ani/ I./ 6alarian/ L./ 01 . Perinatal outcome of Pregnancies Complicated by Immune Thrombocytopenia. 5epar&emen& o2 C-s&e&ri(s and .yne(ology/ 6h(ool o2 =edi(ine/ 6hiraA Eni8ersi&y o2 =edi(al 6(ien(es/ 6hiraA/ *ran. *ranian 3ed 9res(en& =edi(al JournalH 1$)#,: $!0%$!7 17. =(9rae/ K.3. 00!. Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagnosis pathogenesis and management. Glood 3e8ie1. Hospi&als o2 9le8eland/ E6A 1". Goehlen/ ;. 00". Thrombocytopenia during pregnancy Importance diagnosis and management. Haemos&asis Eni&/ Eni8ersi&y Hospi&als o2 .ene8a/ 61i&Aerland. a8aila-le 2rom: 111.haemos&aseologie%online.(om on 01!%01% 0 N *P: 1 7.1"#.100.17< Hema&ology%Cn(ology/ G3G!/ 9ase Wes&ern 3eser8e Eni8ersi&y 6(hool o2 =edi(ine and Eni8ersi&y purpura in 00#. Predictors of idiopathic women presenting with pregnant

thrombocytopenia. *n&erna&ional Journal o2 .yne(ology and C-s&e&ri(s.

10

1#. 6&asi/ 3./ Pro8an/ 5.

00$. Management !f Immune Thrombocytopenic

Purpura In Adults" 5epar&men& o2 Haema&ology/ 6& Gar&holome1Os and +he 3oyal London Hospi&al/ London/ Eni&ed Kingdom )5.P., Mayo Clin Proc.#<:70$%7 18. Pro8an/ 5./ 6&asi/ 3./ Ne1land/ A.9./ e& al. 010. International consensus report on the in#estigation and management of primary immune thrombocytopenia" Glood. 5epar&men& o2 Hema&ology/ =assa(huse&&s .eneral Hospi&al and Har8ard =edi(al 6(hool/ Gos&on. A8aila-le 2rom: h&&p:44-loodjournal.hema&ologyli-rary.org4(on&en&41174 41"8.2ull.h&ml 1<. 9ines/ 5.G./ Gussel/ J.G. 007. How I treat idiopathic thrombocytopenic purpura )*+P,. Glood. 5epar&men&s o2 Pedia&ri(s/ =edi(ine/ and C-s&e&ri(s and .yne(ology/ Ne1 Mork Pres-y&erian Hospi&al/ Weill 9ornell =edi(al 9en&er/ Ne1 Mork/ NM. Al8aila-le 2rom: h&&p:44-loodjournal.hema&ologyli-rary.org4(on&en&410"4#4 $$.2ull.h&ml 0. 9heng/ W.3./ Moo/ J./ 9hui 9/ e& al. 00!. Initial treatment of immune thrombocytopenic purpura with high-dose de$amethasone/ % &ngl ' Med. !$<:8!1>". 1. =(9rae/ K.3./ Gussel/ J.G./ =annu((i/ P.=./ e& al. 001. Platelets: An (pdate on )iagnosis and Management of Thrombocytopenic )isorders . Ameri(an 6o(ie&y o2 Hema&ology. 5epar&men& o2 Hema&ology4Cn(ology/ 9ase Wes&ern 3eser8e Eni8ersi&y/ 6(hool o2 =edi(ine/ G3G%!/ 10<00 Bu(lid A8e./ 9le8eland CH $$10#%$<!# . .ernsheimer/ +./ Andra H. James/ A.H./ 6&asi/ 3. thrombocytopenia in pregnancy. Glood. 01!. How I treat A8aila-le 5epar&men& o2 C-s&e&ri(s and

.yne(ology/ Eni8ersi&y o2 :irginia/ 9harlo&&es8ille/ :A.

2rom: h&&p:44-loodjournal.hema&ologyli-rary.org4(on&en&41 1414!8.2ull.h&ml !. LaAarus/ A.H./ 9ro1 A.3./ 00!. Mechanism of action of I*I+ and anti-) in ITP. +rans2usion and Apheresis 6(iene. +he (anadian -lood ser8i(es/ and &he +oron&o Pla&ele& *mmuno-iology .roup/ +oron&o. 9anadian =7G 1W8. $<% 77

11