Anda di halaman 1dari 1

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Daftar pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa hari ini? Apakah nama tempat ini? Berapa no tlp bp/ibu? Bila ada tlp di jalan apa rumah bp/ibu) Berapakah umur bp/ibu Kapan bp/ibu lahir (tgl/bl/th) Siapakah nama gubernur kita? (walikota/camat/lurah) Siapakah nama gubernur sebelum ini (walikota/camat/lurah) Siapa nama gadis ibu anda Hitung mundur 3 3 mulai dari 20

Penilaian 0 2 Kesalahan - baik 2 4 kesalahan gg intelek ringan 5 7 Kesalahan gg intelek sedang 8 10 Kesalahan = gg intelek berat Bila penderita tak pernah sekolah nilai kesalahan diperbolehkan + dari nilai diatas . Bila penderita sekolah> SMA kesalahan yg diperbolehkan _-1 dari nilai diatas