Anda di halaman 1dari 2

I k u t i l a h

di hadiri Miss Universe

2013

Tingkatkan karakter dan martabat bangsa agar karya produk dan budaya indonesia menjadi tuan rumah di negeri sendiri
PERSYARATAN PESERTA :
1. Warga Negara Indonesia, berusia 18 25 th (max 25 di bulan Februari 2014), belum menikah, mahasiswi/karyawati dengan tinngi
badan minimum 170 cm

2. Peserta daerah harus berdomisili atau berasal dari daerah yang diwakilinya. 3. Memiliki pengetahuan umum dan berwawasan luas tentang Pariwisata dan Kebudayaan Indonesia, serta Lingkungan Hidup. 4. Berpenampilan menarik/cantik, cerdas dan berkepribadian. 5. Mampu berkomunikasi dalam bahasa asing, akan memberikan nilai tambah. 6. Diutamakan yang memiliki keahlian khusus/prestasi pada suatu bidang (misalnya: musik, tari, tarik suara, kepemimpinan, bahasa, dll).

Jadilah Wakil Indonesia Pada Kontes Dunia : Miss Universe


MI SS

PRANATIO SU
L NA

Miss International Miss Supranational

ORGANIZED BY

THE ONLY FRANCHISE HOLDER FOR

MI SS

PRANATIO SU

L NA

BEKERJASAMA DENGAN

Sponsor

Official Media Partner :

FORMULIR PENDAFTARAN PPI 2014


Nama lengkap
(beserta gelar pendidikan jika ada)

:
Wajib Melampirkan :

Panggilan : Tempat & tanggal lahir : Alamat rumah sesuai KTP : Alamat rumah Sekarang Nomor Telepon yang bisa dihubungi E-mail No. Identitas KTP Status saat ini
Nama Sekolah/Universitas

Usia:

Tahun

: : : : : : : SMU/Sederajat S1 D1 D2 S2 D3
(Rumah)

FOTO Mengirimkan 4 (empat) foto terbaru yang terdiri dari foto seluruh badan, close-up tampak depan, tampak samping & setengah badan, ukuran 4R dicetak di kertas glossy (tidak menggunakan soft lens, peserta memakai pakaian berwarna hitam dengan latar belakang putih polos). Curriculum Vitae / Biodata. 2 (dua) lembar fotokopi akte kelahiran 2 (dua) lembar fotokopi KTP, Kartu Keluarga, ijasah dan transcript nilai terakhir. 2 (dua) buah kemasan produk Mustika Ratu Trend Warna 2013 dan Slimming Gel. Surat izin tertulis dan orang tua.
Lampiran Foto :

(HP) :

Pelajar SMU Karyawati

Mahasiswa Lainnya

Kelas/Jurusan/Semester Nama Kantor/Jabatan Ijasah terakhir

Hobby : Keterampilan/Bakat : Prestasi/penghargaan yang pernah didapat (bila ada) : Bahasa yang dikuasai : Nama Orang Tua : Ayah : Suku Bangsa : Ayah : Pekerjaan Orang Tua : Ayah : Nomor Telepon Orang Tua : (Rumah) : Alamat Orang Tua :

Dibuat pada :

(Bulan)

(Tahun)

Ibu : Ibu : Ibu :


(HP) :

Untuk Keperluan Perancangan Busana (harus di isi) - Tinggi badan : cm, - Lingkar dada : - Berat Badan : kg, - Lingkar pinggang : - Ukuran sepatu : - Lingkar pinggul : - Ukuran No. Celana : - Ukuran blouse/atasan : XS S M L XL

cm cm cm

Tampak Depan

a. Apakah Anda sebelumnya pernah mengikuti kontes kecantikan ? Pernah / Tidak Pernah, Jika pernah sebutkan nama kontes kecantikannya & kapan ? b. Apakah Anda pernah menjadi model/bintang iklan/ Bintang Film ? Pernah/Tidak Pernah. Jika pernah sebutkan & kapan ?
Tampak Samping

Model/Bintang Utama Lainnya

Pendukung/Figuran

Agency : c. Apakah saat ini Anda sedang terikat kontrak atau perjanjian secara lisan atau tertulis dengan agen model/production house/institusi ? Ya/Tidak. Jika ya sebutkan : Kontrak berlaku sampai tanggal Agency Model :
* Coret yang tidak perlu

Seluruh Badan

Setengah Badan

bulan

tahun

Kirimkan Formulir ke Sekretariat PPI,


Graha Mustika Ratu Lt. Ground Floor Jl. Gatot Subroto Kav. 74-75, Jakarta 12870
Pendaftaran Paling Lambat

Pernyataan diatas saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum. Peserta,

31 Oktober 2013
Hotline : (021) 8312323 Phone : (62-61) 8306754-59 Fax : (62-61) 8306630 Website : www.puteri-indonesia.com E-mail : sekretariatppi@puteri-indonesia.com

Nama Jelas
Catatan : Formulir ini dapat diperbanyak/di fotocopy

Puteri Indonesia

@InfoPPI

@puterindonesia