Anda di halaman 1dari 6

DEMAM TANPA KAUSA JELAS (FEVER OF UNKNOWORIGIN) Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit

infeksi,namun dapat juga di sebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan fisiologis,misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada dilingkungan yang sangat panas.Penyebab demam adakalanya sulit di temukan,sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya.Untuk mencari penyebab demam tanpa kausa jelas ini di perlukan pendekatan secara sistematik. DEFINISI Demam didefinisikan sebagai keadaan kenaikan suhu tubuh.batas kenaikan suhu adalah 100F (37,8C)bila diukur secara oral atau di atas 101F (38,4)pada pengukuran di rectal.suhu tubuh normal pada anak berkisar antara 36,1-37,8C (97-100F) atau (371-1,5)C.Kepustakaan lain membatasi demam menurut tempat pengukuran yaitu pada pengukuran rectal batas suhu normal sampai 38 C (100,4F),oral 37,6C(99,7F),aksila 37,2C(99F) atau aksila 37C dan rectal 37,2-37,5C.Dikenal variasi diurnal pada suhu tubuh ,yaitu suhu terendah pagi hari pukul 02.00-06.00 sebelum bangun tidur dan suhu tertinggi disore hari pukul 17.00-19.00 perbedaan kedua waktu pengukuran dapat mencapai 1C (1,8F),fluktuasi ini lebih besar pada anak daripada orang dewasa terutama selama episod demam.Lorin membatasi suhu tubuh normal tertinggi 38,5C(101F) pada pengukuran rectal disore hari atau setelah berolahraga .Dengan demikian untuk menetapkan seorang anak menderita demam atau tidak harus diperhatikan kondisi pengukuran,waktu dan bagian tubuh mana suhu tersebut diukur. Hiperpireksia didefinisikan sebagai kenaikkan suhu tubuh 41C atau lebih keadaan ini sering dihubungkan dengan infeksi berat ,kerusakan hipotalamus atau perdarahan SSP dan memerlukan terapi.Sedangkan demam tanpa kausa jelas atau fever of unknown origin (FUO) adalah keadaan temperature tubuh minimal 37,8-38C terus-menerus untuk periode waktu paling sedikit selama 3 minggu tanpa diketahui sebabnya setelah dilakukan pemeriksaan medis lengkap.Lorin dan Feigin mendefinisikan demam tanpa kausa jelas sebagai timbulnya demam 8 hari atau lebih pada anak setelah dilakukan anamnesis dengan teliti dan cermat,sedangkan pada pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium awal,tidak ditemukan penyebab demam tersebut.Sedangkan Bherman membatasi demam berkepanjangan pada anak sebagai demam yang menetap lebih dari 7-10 hari tanpa diketahui sebabnya.Kepustakaan lain membatasi demam berkepanjangan pada anak sebagai (1) Riwayat Demam lebih dari 1 minggu,(2)Demam tercatat selama perawatan dirumah sakit ,(3)Tidak ditemukan diagnosis setelah di cari penyebabnya selama 1 minggu di rumah sakit. ETIOLOGI Penyakit yang paling sering menyebabkan demam tanpa kausa jelas pada anak ialah penyakit infeksi(50%)diikuti penyakit vaskuler-kolagen (15%),neoplasma (7%),inflamasi usus besar (4%)dan penyakit lain (12%).Penyakit infeksi meliputi sindrom virus,infeksi saluran nafas atas ,saluran nafas bawah,traktus urinarius ,gastrointestinal,osteomielitis,infeksi saluran saraf pusat,tuberculosis,bakterimia,endokarditis bakterialis subakut,mononukloesis,abses,bruselosis,dan malaria ,sedangkan penyakit vascular kolagen meliputi arthritis rheumatoid ,SLE dan vaskulitis.Keganasan yang sering menimbulkan demam tanpa kausa jelas adalah leukemia,limfoma dan neuroblastoma.Bannister dkk mengelompokkan penyebab demam berkepanjangan dalam 6

kelompok,yaitu infeksi (45-55%),keganasan (12-20%),gangguan jaringan ikat (10-15%),gangguan hipersensitivitas,kelainan metabolic yang jarang terjadi,dan factitious fever. PATOGENESIS DEMAM Demam di timbulkan oleh senyawa yang dinamankan pirogen.Dikenal dua jenis pirogen,yaitu pirogen eksogen dan endogen.Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal dari luar tubuh penjamu dan sebagian besar terdiri dari produk mikroba,toksin atau mikroba itu sendiri.Bakteri Gram negative memproduksi pirogen eksogen berupa polisakarida yang disebut pula sebagai endotoksin .Bakteri Gram Positif tertentu dapat pula memproduksi pirogen eksogen berupa polipeptida yang dinamakan eko-toksin .Pirogen Eksogen menginduksi pelepasan senyawa didalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen.Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel didalam tubuh pejamu terutama sel monosit dan makrofag.Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin ,seperti interleukin (interleukin-1,interleukin-6),tumor nekrosis factor (NTF-,TNF-)dan interferon. Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit,makrofag dan sel tertentu lainnya secara langsung atau dengan perantaraan pembuluh limfe masuk system sirkulasi dan di bawa kehipotalamus.Didalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan metabolic,antara lain sintesis prostaglandin E2(PGE2)yang mempengaruhi pusat pengendalian suhu tubuh sehingga set point untuk suhu tersebut di tingkatkan untuk suatu suhu yang lebih tinggi.Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk mengurangi aktivitasnya sehingga suhu tubuh meningkat atau terjadi demam. Tabel 1.Berbagai penyakit sebagai penyebab demam tanpa kausa jelas pada anak infeksi Virus Sindrom virus meningitis aseptic,ensefalitis,gastroenteritis)infeksi mononukleosus,hepatitis,sitomegaloviru s Infeksi saluran kemih,(sistisis,pielonefritis),meningitis pneumonia,tonsillitis,sepsis enteric fever(salmonelosis,shigelosis),osteomiel itis,tuberculosis Abses hati,perinefrik,periapendikal,otak,subdia fragma,pelvis sinusitis,mastoiditis,leptospirosis,endok arditis. Histolplasmosis,malaria,toksoplasmosis ,blastomikosis

Bakteri

Lain-lain Penyakit Kolagen Neoplasm a Miscallan eous Rheumatoid arthritis juvenile,lupus eritematosus,demam reumatik,periarteritis nodosa Leukimia limfoblastik akut,leukemia mieloblastik akut,penyakit Hodgkin,limfoma,neuroblastoma Sarkoidosis,ikliosis,pneumonia aspirasi,drug fever (sulfonamide,penisilin,rimfapisin,isoniazid,strepto

misin,fenitoin,feno-barbital),eritema multiforme,salisilism,Mucocutaneous lymph node syndrome,tiroktoksikosis Dikutip dari Chusid 1984 PENDEKATAN DIAGNOSIS Secara klasik,memberikan beberapa pedoman penting dalam menghadapi demam berkepanjangan pada anak,yaitu : 1.Pada umumnya anak yang menderita demam tanpa kausa jelas tidak menderita penyakit yang jarang terjadi,tetapi penyakit yang biasa di jumpai yang mempunyai manisfestasi klinis yang a-tipik (tidak khas,tidak lazim). 2.Penyakit infeksi dan penyakit vascular-kolagen (bukan neoplasma)merupakan penyebab terbanyak demam tanpa kausa yang jelas pada anak. 3.Anak dengan demam tanpa kausa jelas mempunyai prognosis lebih baik dari pada dewasa. 4.Pada anak yang menderita demam tanpa kausa jelas,observasi pasien terus-menerus serta pengulangan anamnesis dan pemeriksaan fisis seringkali bermanfaat 5.Adanya demam harus dibuktikan dengan pengukuran suhu pada rawat inap di rumah sakit. 6.Perlu di fikirkan kemungkinan demam yang disebabkan oleh obat (drug fever) 7.Di Amerika Serikat,penyakit infeksi yang seringkali dikategorikan pada demam tanpa kausa jelas adalah tuberculosis,bruselosis,salmonelosis,dan penyakit ritketsia. Untuk mencari etiologi demam tanpa kausa jelas,seseorang dokter perlu memiliki wawasan luas dan melakukan pendekatan yang terorganisasi dengan mempertimbangkan umur anak,tipe demam,daerah tinggal anak atau pernahkah berpergian ke daerah endemis penyakit tertentu ,dan sebagainya.Pendekatan tersebut memerlukan anamnesis lengkap dan rinci.Dilanjutkan dengan pemeriksaan fisis lengkap dan teliti serta berbagai pemeriksaan penunjang yang dimulai dengan pemeriksaan rutin seperti darah tepi,feses dan urin lengkap. Behrman membuat beberapa tahapan alogoritmik dalam panatalaksaan demam yaitu : 1.Tahap pertama,anamnesis,pemeriksaan fisis dan laboratorium tertentu.Setelah itu dievaluasi untuk menentukan apakah ada gejala dan tanda spesifik atau tidak 2.Tahap kedua,dapat di bagi 2 kemungkinan,yaitu : a.Bila di temukan tanda dan gejala fokal tertentu maka dilakukan pemeriksaan tambahan yang lebih spesifik yang mengarah pada penyakit yang dicurigai b.Bila tidak ada tanda dan gejala fokal,maka dilakukan pemeriksaan ulang darah lengkap a dan b kemudian dievaluasi untuk dilanjutkan dengan tahap 3.

3.Tahap ketiga,terdiri dari pemeriksaan yang lebih kompeks dan terarah,konsultasi kebagian lain dan tindakan invasive dilakukan seperlunya. Lorin dan Feigin melakukan pendekatan melalui dua tahap,yaitu evaluasi klinis danlaboratorium.Evaluasi klinis mengutamakan anamnesis dan pemeriksaan fisis selengkap dan serinci mungkin yang dilakukan dengan cermat dan berhati-hati serta berulang-ulang.Pemeriksaan fisis juga perlu di ulang karena kemungkinan berubah setelah beberapa hari setelah terdapat tanda atau gejala klinis yang jelas yang sebelumnya tidak ada.Evaluasi laboratorium harus dikerjakan langsung,selengkap mungkin,mengarah ke diagnosis yang paling mungkin dan diulang seperlunya.Dengan cara ini diperoleh sejumlah data yang di gunakan sebagai data dasar dan dievaluasi untuk menentukan tindakan diagnosis selanjutnya .Bila anak dalam keadaan kritis pemeriksaan harus dilakukan secepatnya.Kadang-kadang demam telah hilang sebelum diagnosis pasti di tegakkan dan sebelum prosedur diagnosis invasive dilakukan. Lorin dan Feigin menulis tentang petunjuk diagnosis pada anak dengan FUO.Untuk menegakkan diagnosis didasarkan pada anamnesis,pemeriksaan fisis,dan laboratorium. Anamnesis dan pemeriksaan fisis dilakukan selengkap mungkin,sedangkan pemeriksaan laboratorium dilakukan secara bertahap .Jacobs dkk mengusulkan pendekatan diagnosis FUO dengan melakukan pencatatan timbulnya demam untuk memastikan bahwa demam tersebut tidak sengaja.Anamnesis dilakukan selengkap mungkin,pemeriksaan fisis terinci dan berulang-ulang mungkin dapat menemukan hal yang sebelumnya tidak ditemukan dan merupakan kunci diagnosis.Pemeriksaan laboratorium dilakukan secara bertahap dari yang rutin sampai yang paling canggih seperti CTscan dan MRI.Dari literature di atas jelas terlihat bahwa seorang anak yang datang berobat kerumah sakit dengan demam lebih dari satu minggu perlu sekali menjalani pemeriksaan yang sangat teliti ,sesuai dengan tatalaksana tertentu. ANAMNESIS Anamnesis perlu dilakukan selengkapnya dan seteliti mungkin serta berulangkali dalam beberapa hari oleh karena seringkali pasien atau orangtua mengingat suatu hal yang sebelumnya lupa di beritahukannya. 1.Umur Umur harus diperhatikan,oleh karena pada anak dibawah 6 tahun sering menderita infeksi saluran kemih (ISK),infeksi local (abses,osteomielitis) dan juvenile rheumatoid arthritis (JRA).Sedangkan anak yang lebih besar sering menderita tuberculosis,radang usus besar,penyakit auto-imun dan keganasan 2.Karakteristik demam Karakteristik demam (saat timbul,lama dan pola/tipe) dan gejala non-spesifik seperti anoreksia,rasa lelah,mengigil,nyeri kepala,nyeri perut ringan dapat membantu diagnosis.Pola demam dapat membantu diagnosis,demam intermiten terdapat pada infeksi piogenik,tuberculosis,limfoma dan JRA,sedangkan demam yang terus-menerus dapat terjadi pada demam tifoid.Demam yang relaps dijumpai pada malaria,rat-bite fever,infeksi borelia dan keganasan.Demam yang rekurens lebih dari 1 tahun lamanya mengarah pada kelainan metabolic,SSP atau kelainan pada pusat pengontrol temperature dan defisiensi imun

3.Data Epidemiologi Riwayat kontak dengan binatang (anjing,kucing,burung,tikus)atau pergi ke daerah tertentu perlu ditanyakan,demikian pula latar belakang genetic pasien perlu di ketahui serta terpaparnya pasien dengan obat (salisilim). PEMERIKSAAN FISIS Pada kasus FUO di perlukan pemeriksaan fisis lengkap,kadang-kadang diperlukan pemeriksaan khusus pada bagian tubuh tertentu.sumber demam mungkin terlihat dengan melakukan palpasi pada sendi Yng bengkak.Pemeriksaan fisis tidak hanya pada hari pertama,tetapi sebaiknya diulang sampai diagnosis dapat ditegakkan.Pembesaran kelenjar getah bening regional dapat timbul akibat proses infeksi local,sedangkan pembesaran kelenjar getah bening umum mungkin di sebabkan infeksi sistemik meliputi keganasan dan berbagai proses inflamasi. Adanya Artralgia,arthritis,mialgia atau sakit pada anggota gerak mengarah pada penyakit vascularkolagen.Apabila ditemukan kelainan bunyi jantung harus di pikirkan endokarditis,gejala gastrointestinal seperti nyeri perut,adanya darah pada tinja,diare atau kehilangan berat badan mengarah pada inflamasi diusus besar.Nyeri perut atau adanya masa mungkin timbul menyertai rupture apendiks.Ikterus mengarah kepada hepatitis.