Anda di halaman 1dari 13

BAB I

Fever of Unknown Origin

I. PENDAHULUAN Pada awal abad ke-20, sebagian besar kasus FUO hanya terbatas pada beberapa penyakit infeksi, namun kini diagnosis banding penyebab FUO mencapai lebih dari dua ratus macam penyakit. Untuk menegakkan diagnosis penyebab FUO, diperlukan anamnesis yang teliti dan mendalam, pemeriksaan fisik yang seksama, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan tambahan yang mendukung, serta pengumpulan bukti atau data yang kontinyu sehingga dapat diperoleh petunjuk ke arah penyebab pasti dari demam tersebut1. II.DEFINISI

Fever of Unknown Origin (FUO) atau demam yang tak diketahui asal-usulnya pada anak didefinisikan sebagai demam dengan suhu 380 C selama lebih dari 14 hari dengan penyebab yang tidak dapat ditentukan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium rutin. Mengetahui penyebab- penyebab tersering yang melatarbelakangi FUO sangat membantu dalam penegakan diagnosis pada pasien. Biasanya, penyebab FUO adalah penyakit-penyakit yang umum atau yang familier, tapi dengan penampakan klinis yang tidak biasa (uncommon). Dokter anak diharapkan dapat menentukan apakah penegakan diagnosis dengan instrumen diagnostik yang tepat dan observasi yang teliti lebih diutamakan dari pada intervensi terapetik. Pemberian antipiretik untuk mengatasi demam tentu saja bermanfaat bagi kenyamanan pasien. Seringkali orang tua pasien cukup puas bila anaknya dapat sembuh dari demam yang dideritanya meskipun tak diketahui latar belakang penyakitnya1. Secara umum, suhu badan di atas 37 C dinyatakan sebagai demam. Demam yang berlangsung kurang dari satu minggu biasanya berhubungan dengan adanya suatu infeksi. FUO atau demam yang t ak diketahui asal-usulnya pada anak didefinisikan sebagai demam (suhu 38-C) selama lebih dari 14 hari dengan penyebab yang tidak dapat ditentukan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium rutin1

III. ETIOLOGI Penyakit yang paling sering menyebabkan demam tanpa kausa jelas pada anak ialah penyakit infeksi(50%)diikuti penyakit vaskuler-kolagen (15%),neoplasma (7%),inflamasi usus besar (4%)dan penyakit lain (12%).Penyakit infeksi meliputi sindrom virus,infeksi saluran nafas atas ,saluran nafas bawah,traktus urinarius ,gastrointestinal,osteomielitis,infeksi saluran saraf pusat,tuberculosis,bakterimia,endokarditis bakterialis subakut,mononukloesis,abses,bruselosis,dan malaria ,sedangkan penyakit vascular kolagen meliputi arthritis rheumatoid ,SLE dan vaskulitis.Keganasan yang sering menimbulkan demam tanpa kausa jelas adalah leukemia,limfoma dan neuroblastoma.Bannister dkk mengelompokkan penyebab demam berkepanjangan dalam 6 kelompok,yaitu infeksi (45-55%),keganasan (12-20%),gangguan jaringan ikat (10-15%),gangguan hipersensitivitas,kelainan metabolic yang jarang terjadi,dan factitious fever 2.

Diagnosis FUO untuk anak dengan kriteria sebagai berikut: o Demam yang berlangsung seminggu atau lebih; o Demam terjadi di rumah sakit o Diagnosis yang tidak jelas setelah dilakukan penelusuran selama 1 minggu di rumah sakit. Klasifikasi lain FUO berdasarkan kondisi klinis dan factor risiko pasien yang meliputi empat kategori, yaitu: o Netropenia yang terjadi dalam 12 hari demam dan tidak ditemukan penyebab yang jelas setelah tiga hari penyelidikan. o Berhubungan dengan infeksi HIV. o Infeksi nosokomial, yaitu pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut bukan infeksi (dengan tiga hari penyelidikan). o Klasik, yaitu tidak termasuk dalam ketiga kategori di atas, namun menderita demam selama tiga minggu dengan penyelidikan di RS selama 3 hari2.

IV. MEKANISME TERJADINYA DEMAM

Sejak zaman dahulu, demam telah dikenal sebagai tanda utama penyakit, tetapi pengertian tentang patofisiologi demam tergolong relatif masih baru. Substansi yang dapat menimbulkan demam disebut pirogen. Ada dua macam pirogen, yaitu pirogen endogen yang dibentuk oleh sel-sel tubuh sebagai respons terhadap stimulus dari luar (misal: toksin), dan pirogen eksogen yang berasal dari luar tubuh. Demam timbul karena adanya produk sel peradangan hospes yang merupakan pirogen endogen. Belakangan ini, terbukti bahwa fagosit mononuklear merupakan sumber utama pirogen endogen dan bahwa bermacam macam produk sel mononuklear dapat menjadi mediator timbulnya demam. Sebagian pasien FUO dengan netropenia berhubungan dengan infeksi yang dapat berupa infeksi lokal atau sistemik. Diagnosis paling sering pada pasien ini adalah bakteremia,

pneumonia, serta infeksi kulit atau jaringan lunak. Sedangkan pada pasien dengan infeksi HIV, demam paling sering disebabkan oleh mikobakterium atipik, tuberkulosis, citomegalovirus, dan toksoplasmosis. Pada demam karena infeksi nosokomial, biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur yang merupakan komplikasi akibat terapi yang diberikan untuk penyakit lain. Sedangkan yang termasuk dalam FUO klasik disebabkan oleh infeksi (33%), penyakit jaringan ikat dan vaskular (33%), neoplasma (25%), serta 8% tetap tak terdiagnosis. Sebagian besar FUO merupakan penyakit yang sering muncul, namun dengan manifestasi klinis yang tidak khas. Lebih dari 90% kasus FUO berhubungan dengan penyakit seperti infeksi bakteri, virus, dan parasit, penyakit kolagen vaskular, serta neoplasma, dan sisanya tak diketahui. Tiga penyebab FUO yang utama pada anak-anak adalah penyakit infeksi, penyakit jaringan ikat dan vaskular, serta neoplasma/keganasan. Sedangkan pada 10%-20% pasien anak dengan FUO tidak dapat ditegakkan diagnosisnya. Pada pasien yang sedang dalam pengobatan, perlu dipikirkan kemungkinan demam akibat obat. Demam karena obat biasanya diikuti gejala lain dan suhu badan relative konstan. V. PENYAKIT INFEKSI Infeksi dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu infeksi sistemik dan infeksi lokal. Di Amerika Serikat, infeksi sistemik yang seringkali dianggap penyebab FUO pada anak-anak adalah salmonelosis, tuberkulosis, leptospirosis, ricketsia, sifilis, malaria, toksoplasma, infeksi CMV, hepatitis virus, dan Epstein-Barr virus. Sedangkan infeksi lokal meliputi endokarditis, abses hepar, sinusitis, mastoiditis, osteomielitis, pnemonia, dan pielonefritis. Meskipun infeksi HIV dapat menyebabkan demam, AIDS saja tidak bertanggung jawab atas FUO. Pasien AIDS dengan FUO biasanya disertai infeksi oportunis oleh kuman patogen. Infeksi bakterial yang paling sering terjadi adalah tuberkulosis. Akan tetapi, tes tuberkulin akan memberikan hasil negatif pada TB milier, dan gambaraan radiologis yang normal pada 50% pasien TB ekstrapulmoner. Sedangkan infeksi virus yang sering terjadi adalah CMV yang menunjukkan limfositosis dan peningkatan kadar enzim hati. Bahkan, pada pasien dengan sistem imun yang baik dapat mengalami demam yang diperpanjang (prolonged), yaitu sekitar 25% pasien mengalami demam selama lebih dari tiga minggu. Neoplasma Keganasan merupakan penyebab FUO yang jarang pada anak-anak, yaitu sekitar 10% dari semua kasus FUO. Keganasan yang seringkali dihubungkan dengan FUO antara lain Limfoma Hodgkin dan Non-Hodgkin, leukemia, dan neuroblastoma.

VI. Penyakit jaringan ikat dan vascular

Berbagai macam penyakit jaringan ikat dan vaskulitis dapat menimbulkan demam yang berkepanjangan sebelum timbulnya manifestasi sendi atau gejala-gejala khas lainnya. Penyakit jaringan ikat yang sering bermanifestasi sebagai FUO antara lain artritis rematoid juvenilis, sistemic lupus erythematosus (SLE), poliartritis nodosa, dan demam rematik. Menegakkan diagnosis arthritis rematoid juvenilis seringkali menemui kesulitan karena hasil pemeriksaan fisik yang masih dalam batas normal dan pemeriksaan serologis khusus yang normal atau negatif, sehingga diagnosis baru dapat ditegakkan setelah observasi yang cukup lama.

BAB II

ISI VII. DIAGNOSIS Pendekatan yang menyeluruh, termasuk mengumpulkan data dasar yang lengkap dan akurat yang meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik yang menyeluruh, pemeriksaan laboratorium, serta pemeriksaan lanjutan yang tepat berdasarkan hasil evaluasi awal, sangat diperlukan dalam menegakkan diagnosis penyebab FUO. Tidak s emua kondisi yang dapat menyebabkan FUO harus dipikirkan pada setiap pasien. Anak di bawah umur 6 tahun lebih sering menderita penyakit infeksi sebagai penyebab FUO. Biasanya berupa infeksi viral, infeksi saluran kencing (ISK), pneumonia, dan enteric fever. Penyakit autoimun dan keganasan jarang terjadi. Anak umur 6-14 tahun mengalami penyakit infeksi dan autoimun hampir sama frekuensinya. Sedangkan keganasan merupakan penyebab yang sangat jarang pada anak-anak. Seperti juga pada pasien dewasa, tuberkulosis juga merupakan penyebab FUO yang sering pada anak. Riwayat Penyakit Riwayat bepergian ke daerah endemik penyakit tertentu perlu ditelusuri, misalnya daerah endemik malaria. Riwayat digigit binatang liar atau binatang peliharaan. Riwayat pica, misalnya memakan kotoran dapat menjadi petunjuk ke arah infeksi Toxocara (visceral larva migrans), atau Toksoplasma gondi i (toxoplasmosis). Riwayat pengobatan, termasuk obatobatan topikal, perlu pula ditelusuri, serta latar belakang genetis atau riwayat penyakit di keluarga. Mengetahui umur pasien dapat membantu kita ke arah suatu penyakit. Anak-anak di bawah usia 6 tahun seringkali menderita infeksi saluran kencing, infeksi saluran pernapasan, infeksi lokal (misal: abses, osteomielitis), rematoid artritis juvenilis, atau yang jarang seperti leukemia. Perlu diketahui, adakah tanda-tanda atau gejala ke arah penyakit sistemik, misalnya hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan, atau mudah lelah. Karakter atau tipe demam perlu juga diperhatikan karena beberapa penyakit mempunyai tipe demam yang khas. Misalnya, demam tiap dua hari sekali atau demam tiap hari ketiga, maka kemungkinan malaria. Demam dengan suhu mencapai 390C atau lebih yang kemudian turun dengan cepat sampai mencapai suhu normal atau bahkan di bawah normal, merupakan pola yang khas untuk artritis rematoid juvenilis.

Pemeriksaan Fisik

Mata merah berair dapat merupakan tanda penyakit jaringan ikat, khususnya poliatritis nodosa. Konjungtivitis palpebra pada pasien demam mungkin gejala cacar air, infeksi virus coxsackie, tuberkulosis, mononucleosis infeksiosa, dan limfogranuloma venereum. Sebaliknya, konjungtivitis bulbar dapat menunjukkan sindroma Kawasaki atau leptospirosis. Bintik perdarahan (petechial haemorrhages) pada konjungtiva dapat merupakan tanda endokarditis. Uveitis bisa merupakan tanda sarkoidosis, artritis rematoid juvenilis, SLE, sindroma Kawasaki, sindroma Behcet, dan vaskulitis. Korioretinitis dapat berarti infeksi CMV, toksoplasmosis, dan sifilis. Proptosis dapat berarti adanya tumor orbita, tirotoksikosis, metastasis (neuroblastoma), infeksi orbita, granulomatosis Wegener, atau pseudotumor. Produksi keringat pada anak yang demam perlu diperhatikan. Tak adanya produksi keringat pada peningkatan suhu badan terdapat pada keadaan dehidrasi akibat muntah, diare, atau diabetes insipidus. Kondisi ini juga dapat terjadi pada displasia eksodermal anhidrotik, diautonomia familial, atau pada pemakaian atropine. Pemeriksaan limfonodi dapat menunjukkaan keganasan bila terdapat pembesaran yang terlokalisir, namun tidak disertai nyeri tekan, atau bisa berarti penyakit autoimun atau infeksi bila ditemukan adenopati generalisata. Limfonodi teraba tunggal dan disertai nyeri tekan biasanya terdapat pada infeksi lokal. Otot dan tulang harus dipalpasi dengan teliti. Nyeri tekan setempat pada tulang mungkin adalah osteomielitis okult atau metastasis sumsum tulang. Nyeri tekan pada muskulus trapezius kemungkinan oleh karena abses subdiafragmatika. Nyeri tekan otot yang menyeluruh dapat berarti dermatomiositis, trikinosis, poliartritis, sindroma Kawasaki, atau infeksi arbovirus maupun mikoplasma. Meningkatnya refleks tendon dapat terjadi pada tirotoksikosis. Keringnya air mata atau hilangnya refleks kornea dapat berarti disautonomia familial, selain gejala lain seperti lidah yang rata karena tidak adanya papilae fungiformis serta refluks gastroesofageal. Nyeri pada sinus dan gigi perlu diperhatikan, dan perlu dilakukan pemeriksaan transiluminasi pada sinus. Peningkatan suhu yang repetitive dan disertai menggigil sering terjadi pada anak dengan septikemi, apapun sebabnya. Faring hiperemis dengan atau tanpa eksudat dapat merupakan gejala mononucleosis infeksiosa, infeksi sitomegalovirus, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia, sindroma Kawasaki, atau leptospirosis. Pada kulit, perlu diperiksa adakah rash atau bintik merah. Kadang-kadang tanda ini patognomonik pada beberapa penyakit, missal rash yang berbentuk morbiliformis berwarna salem khas untuk atritis rematoid juvenilis atau Janewas lessions, atau bintik-bintik merah di telapak tangan dan kaki dapat ditemukan pada pasien endokarditis bakterial. Pemeriksaan rektal dilakukan juga untuk mencari adakah adenopati atau nyeri tekan pararektal yang dapat menjadi petunjuk adanya abses pelvis, iliakadenitis, atau osteomielitis pelvis. Adanya perdarahan okult pada feses dari pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya kolitis granulomatosa, atau kolitis ulserativa.

VIII .ANAMNESIS Anamnesis perlu dilakukan selengkapnya dan seteliti mungkin serta berulangkali dalam beberapa hari oleh karena seringkali pasien atau orangtua mengingat suatu hal yang sebelumnya lupa di beritahukannya. 1.Umur Umur harus diperhatikan,oleh karena pada anak dibawah 6 tahun sering menderita infeksi saluran kemih (ISK),infeksi local (abses,osteomielitis) dan juvenile rheumatoid arthritis (JRA).Sedangkan anak yang lebih besar sering menderita tuberculosis,radang usus besar,penyakit auto-imun dan keganasan 2.Karakteristik demam Karakteristik demam (saat timbul,lama dan pola/tipe) dan gejala non-spesifik seperti anoreksia,rasa lelah,mengigil,nyeri kepala,nyeri perut ringan dapat membantu diagnosis.Pola demam dapat membantu diagnosis,demam intermiten terdapat pada infeksi piogenik,tuberculosis,limfoma dan JRA,sedangkan demam yang terus-menerus dapat terjadi pada demam tifoid.Demam yang relaps dijumpai pada malaria,rat-bite fever,infeksi borelia dan keganasan.Demam yang rekurens lebih dari 1 tahun lamanya mengarah pada kelainan metabolic,SSP atau kelainan pada pusat pengontrol temperature dan defisiensi imun 3.Data Epidemiologi Riwayat kontak dengan binatang (anjing,kucing,burung,tikus)atau pergi ke daerah tertentu perlu ditanyakan,demikian pula latar belakang genetic pasien perlu di ketahui serta terpaparnya pasien dengan obat (salisilim).

VIIII . PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM DAN LAIN-LAIN

Melakukan banyak pemeriksaan pada setiap anak dengan FUO untuk memeriksa setiap kemungkinan penyakit sangat tidak dianjurkan karena menghabiskan banyak waktu dan biaya. Sedangkan memperpanjang rawat inap di rumah sakit untuk melakukan pemeriksaanpemeriksaan yang begitu banyak bahkan lebih mahal dan tidak efektif. Pemeriksaan diagnostis yang dilakukan seharusnya disesuaikan dengan penyakitnya. Pada pasien dengan penyakit yang kritis, terpaksa harus dilakukan pemeriksaan yang segera. Kadang-kadang bahkan cenderung terburu-buru, namun pada penyakit yang kronik maka evaluasi dapat dilakukan dengan tenang dan penuh pertimbangan. Pemeriksaan laboratorium inisial pada anak dengan FUO berturut-turut sebagai berikut: Pemeriksaan darah lengkap, termasuk hitung jenis lekosit apusan darah tepi dan kecepatan enap darah (KED). Urinalisis dan kultur.

Pemeriksaan feses untuk darah okult dan kultur. Rontgen thoraks (posisi PA dan lateral). Pemeriksaan enzim transaminase, alkaline fosfatase, dan protein elektroforesis. Kultur darah untuk bakteri aerob dan anaerob. Pemeriksaan serologis termasuk VDRL, antibodi antinuclear, faktor rematoid, dan komplemen. Analisis kadar elektrolit, glukosa, dan kalsium. Tes kulit PPD, tetanus, candida, atau mumps . Jumlah lekosit dan urinalisis mempunyai nilai diagnostik minimal pada anak-anak dengan FUO. Nilai absolut netrofil <5000 sel/mL merupakan bukti kuat infeksi bakterial dan bukan demam tifoid. Sebaliknya, bila lekosit pmn 10.000 sel/mL atau netrofil batang 500 sel/mL maka besar kemungkinan pasien menderita infeksi bacterial berat. Pemeriksaan serologis dapat menunjang diagnosis mononucleosis infeksiosa, infeksi CMV, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia, bruselosis, leptospira, dan kadang artritis rematoid juvenilis. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan untuk memperoleh data-data yang lebih spesifik pada kondisi tertentu sesuai hasil pemeriksaan awal. Pemeriksaan yang dilakukan lebih invasif, termasuk di antaranya adalah biopsi sumsum tulang. Pemeriksaan sumsum tulang untuk menentukan leukemia, metastase, penyakit-penyakit infeksi bakteri, jamur, atau parasit, dan histiositosis, atau penyakit penimbunan zat toksik (storage disease). Pemeriksaan rontgenologis seperti plain foto, IVP, dan barium enema, yang berguna untuk menggambarkan densitas jaringan lunak, pengumpulan udara yang abnormal, atau kelainan struktur organ dalam. Pemeriksaan dengan USG cukup mudah dan berguna untuk menentukan adanya massa dan struktur organ dalam tanpa tindakan invasif. Echocardiogram dapat menunjukkan adanya vegetasi pada katub jantung, seperti pada endokarditis bakterial. Evaluasi selanjutnya melibatkan pemeriksaan yang lebih kompleks, intervensi bedah, dan percobaan terapeutik. Prosedur-prosedur yang dilakukan mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih besar dibanding evaluasi sebelumnya, dan tentu saja secara materi lebih mahal. Prosedur pemeriksaan ini meliputi CT scan, magnetic resonance imaging (MRI), bone scans, atau citrate-gallium scans, limfangiogram, arteriogram, biopsi pada lesi yang mencurigakan, serta lapatatomi eksplorasi. CT scan sangat membantu mengidentifikasi lesilesi di kepala, leher, dada, ruang retroperitoneal, hati, lien, limfono di intra abdominal dan intrathoraks, ginjal, pelvis, serta mediastinum.

X. TERAPI

Terapi untuk anak-anak dengan FUO belum dapat ditetapkan. Salah satu pendekatan adalah dengan mengelompokkan pasien ini ke dalam kelompok risiko tinggi atau rendah untuk bakteremia dan penyakit-penyakit bakterial yang serius lainnya. Pasien yang termasuk kelompok risiko tinggi mempunyai cukup alasan untuk mendapatkan antibiotik yang telah terbukti secara empiris sambil menunggu hasil kultur. Sedangkan anak-anak dengan risiko kecil tidak perlu antibiotic dan antipiretik sampai diagnosis dapat dibuktikan. Setelah evaluasi cukup lengkap maka antipiretik dapat diberikan untuk mengendalikan demam. Prognosis Prognosis FUO pada anak lebih baik dari pada pasien dewasa karena rendahnya frekuensi kasus keganasan 1,4,8. Banyak kasus di mana diagnosis tak dapat ditegakkan, tapi demam dapat sembuh secara spontan. Sebanyak 25% kasus dengan demam yang persisten, penyebab demam masih tetap tak diketahui meskipun telah melalui evaluasi yang menyeluruh.

BAB III

XI. KESIMPULAN Fever of Unknown Origin adalah demam dengan suhu 38o C yang diderita selama lebih dari satu minggu dengan diagnosis yang tidak dapat ditegakkan setelah satu minggu penelusuran di rumah sakit. Terdapat beberapa klasifikasi FUO dengan berbagai macam kemungkinan penyebab tersering. Namun, sebenarnya penyakit yang melatarbelakangi FUO adalah penyakit-penyakit yang sering diderita di masyarakat, misalnya infeksi saluran kencing, atau infeksi saluran nafas, baik oleh bakteri, virus, maupun agen spesifik lainnya. Untuk membantu menegakkan diagnosis, sangat penting mengetahui etiologi tersering pada anak, epidemiologi penyakit anak di daerah tersebut, anamnesis yang seksama, pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan laboratorium, dan penunjang yang tepat sesuai kepentingannya. Intervensi terapi seperti pemberian antipiretik dan antibiotic tanpa alasan yang kuat tidak dianjurkan karena dapat mengganggu proses diagnostik.

DAFTAR PUSTAKA

Arnow, PM., Flaherty, JP. 2007 Fever of Unknown Origin, Lancet 350:575-580 Black, Steven B. 2007 Fever of Unknown Origin in Pediatrics, 18th ed., Appleton & Lange, USA Current Clinical Topics in Infectious Diseases, JS Remington, MN Swartz (eds), Cambridge, MA (http//www.ccm.lsumc.edu/bugbytes) Durack, DT and Street, AC 2008 Fever of Unknown Origin Reexamined and Redefined in Kaminstein, David S. 2009 Fever of Unknown Origin, http//www.aheathyme.com Powell, Keith R. 2008 Fever Without Focus in Nelson Textbook of Pediatrics, 15th ed., WB Saunders, USA Pickering, Larry and Kohl, Steve 1990 Fever of Unknown Origin in Nelson Essentials of Pediatrics, WB Saunders Co, USA

DAFTAR ISI

COVER .................................................................................................................... i BAB I Pendahuluan ............................................................................................... 1 BAB II.Definisi. ...................................................................................................... 1 III. Etiologi2 IV. Mekanisme terjadinya demam ................................................................. 2 V. penyakit infeksi .. 3 VI. Penyakit jaringan ikat dan vascular.4. VII.Diagnosis..5
VIII.Anamnesis ...7 VIIII. Pemeriksaan Penunjang laboratorium dan lain- lain8

X. Terapi..10 XI.Kesimpulan10
DAFTAR PUSTAKA....11

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkatNya saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul Fever of unknown origin (FUO) . Tugas referat ini saya buat dengan tujuan sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Anak serta bertujuan agar para dokter muda mengetahui dan memahami tentang materi ini lebih mendalam.

Saya ucapkan banyak terimakasih kepada kedua orangtua saya, yang selalu mendukung saya dalam segala kondisi yang saya alami dalam menjalankan kepaniteraan ini, juga kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan referat ini, khususnya dr. Alfred,SpA yang telah berkenan membimbing dan menguji referat ini.

Akhir kata saya mohon kritik dan saran yang membangun untuk Penulis pada khusunya dan kemajuan dunia kedokteran pada umumnya.

Jakarta, Agustus 2013

Penulis