Kanker Kolorektal

Insidensi
Kanker dari usus besar menempati urutan kedua setelah kanker paru sebagai penyebab utama kematian di Amerika Serikat: 142.570 kasus baru muncul pada tahun 2010 dan 51.370 kematian disebabkan oelh kanker kolorektal. Tingkat insidensi ini menurun secara signifikan selama 20 tahun terakhir, diperkirakan karena berkembangnya dan semakin sadarnya tindakan skrining dini. Sama halnya di Amerika Serikat, tingkat kematian menurun sekitar 25%, sebbagian besar terutama karena berkembangnya pengobatan dan deteksi dini.

Polip dan pathogenesis molecular

Kebanyakan dari kanker kolorektal berkembang dari polip adnomatosa. Polip adalah penonjolan yang tampak secara jelas dari permukaan mukosa dan dapat diklasifikasikan sebagai secara patologik menjadi hamartoma nonneoplatik (polip juvenile), proliferasi hiperplastik mukosa (polip hiperplastik), polip adenomatosa. Hanya adenoma yang secara jelas premalignant dan hanya sedikit dari lesi tersebut yang menjadi kanker. Polip adenomatosa dapat ditemukan dikolon pada 30% orang dengan usia paruh baya dan 50% pada orang usia lanjut; walaupun demikian hanya sekitar < 1% yang berkembang menjadi malignan. Kebanyakan polip tidak memiliki gejala dan secara klinis tidak terdeteksi. Darah samar pada kotoran ditemukan pada < 5% pasien dengan polip. Beberapa perubahan molecular ditemukan pada polip adenomatosa, lesi displastik dan polip mengandung fokus-fokus mikroskopik dari sel tumor (karsinoma in situ), yang dipikirkan merupakan gambaran dari proses bertahap dari evolusi mukosa kolon normal menjadi karsinoma yang mengancam nyawa. Tahapan karsinogenesis ini termasuk mutasi titik pada K-ras protooncogen, hipometilasi dari DNA yang menyebabkan aktivasi gen, hilangnya DNA (allelic loss) pada daerah gen tumor supresan [gen ademonatous polyposis coli (APC)] pada lengan panjang kromosom 5 (5q21), allelic loss pada gen supresor tumor pada kromosom 18q [ deleted in colorectal cancer (DCC) gene] , dan allelic loss dari kromosom 17p, berhubungan dengan mutasi dari gen supresor tumor p53. Pola proliferative mukosa kolon yang mengalami kelainan yang terjadi karena progresi dari polip menjadi karsinoma, akan melibatkan aktifasi mutasi dari onkogen diikuti dan disertai dengan hilangnya gen yang pada keadaan normal mensupresi tumorgenesis. Kanker diduga dan dipercaya timbul hanya dari mengalami peristiwa mutasi tersebut. polip yang

Secara klinis kemungkinan dari polip adenomatosa menjadi kanker bergantung dari penampakan dari lesi, gambaran histologik dan ukurannya. Polip adenomatosa mungkin bertangkai (pedunculated) ataupupun sesil (dasar pipih). Kanker terutama timbul lebih sering dari polip sesil. Secara histology polip adenomatosa dapat berupa tubular, villous atau tubulovillous. Villous adenoma yang kebanyakan adalah polip sesil 3 kali lebih sering menjadi malignan dibanding tubular adenoma. Kecederungan lesi polipoid usus besar menjadi kankerinvasif berhubungan dengan ukuran, yaitu <2% pada lesi < 1.5 %, sekitar 2-10% pada lesi 1.5-2.5cm, dan sekitar 10% pada pasien dengan lesi >2.5%. Terkait dengan deteksi polip adenomatosa, seluruh usus besar harus divisualisasi endoskopi atau secara radiologi mengingat lesi yang sesuai biasa ditemukan pada sepertiga kasus. Kolonoskopi harus diulangi secara periodic, bahkan pada pasien yang sebelumnya diketahui tidak ada tanda malignansi, dikarenakan pada pasien tersebut memiliki 30-50% kemungkinan mengalami perkembangan adenoma baru dan memiliki resiko yang lebih tinggi dari rata-rata menderita karsinoma kolorektal. Polip adenomatosa diperkirakan memerlukan waktu >5 tahun untuk berkembang sebelum menjadi berarti secara klinis, sehingga kolonoskopi tidak perlu dilakukan lebih sering dari tiap 3 tahun sekali.

Etiologi dan factor resiko

Factor resiko perkembangan kanker kolorektal 1. Diet : lemak hewani 2. Sindrom herediter a. Poliposis coli b. Nonpoliposis syndrome (Lynch syndrome) 3. Inflammatory Bowel Disesase (IBD) 4. Bakteremia streptokokus bovis 5. Ureterosigmoidostomi 6. Riwayat merokok

Diet Etiologi dari kebanyakan kanker usus besar muncul berhubungan dengan factor lingkungan. Penyakit muncul lebih sering pada pasien populasi sosioekonomik atas yang tinggal didaerah perkotaan, Tingkat kematian dari kanker kolorektal berhubungan dengan konsumsi perkapita dari kalori, protein dari daging dan diet lemak serta minyak sebanding dengan peningkatan serum kolesterol dan kematian oleh karena penyakit jantung koroner, Variasi insidensi geografik tidak berhubungan dengan perbedaan genetic, oleh karena pada kelompok yang melakukan

migrasi cenderung menyerupai tingkat kanker kolorektalnya dimana mereka tinggal. Di Jepang terjadi peningkatan insidensi kaknker kolorektal setelah mereka mengadopsi diet Barat. Setidaknya ada 3 hipotesis yang diajukan untuk menjelaskan hubungannya dengan diet, namun hasilnya belum cukup memuaskan. Lemak hewani Hipotesis pertama yaitu dengan mengkonsumsi lemak hewani pada daging merah dan daging olahan meningkatkan proporsi mikroflora aneorbik di usus, menyebabkan konversi dari asam empedu normal menjadi karsinogen. Hipotesis provokatif ini didukung oleh beberapa penelitian dengan peningkatan jumlah fekal anaerobic pada kotoran pasien dengan kanker kolorektal. Diet tinggi lemak hewani juga berhubungan dengan peningkatan kolesterol, yang selalu berhubungan dengan peningkatan resiko untuk penanganan Animal Fats One hypothesis is that the ingestion of animal fats found in red meats and processed meat leads to an increased proportion of anaerobes in the gut microflora, resulting in the conversion of normal bile acids into carcinogens. This provocative hypothesis is supported by several reports of increased amounts of fecal anaerobes in the stools of patients with colorectal cancer. Diets high in animal (but not vegetable) fats are also associated with high serum cholesterol, which is also associated with enhanced risk for the development of colorectal adenomas and carcinomas. Insulin Resistance The large number of calories in Western diets coupled with physical inactivity has been associated with a higher prevalence of obesity. Obese persons develop insulin resistance with increased circulating levels of insulin, leading to higher circulating concentrations of insulin-like growth factor type I (IGF-I). This growth factor appears to stimulate proliferation of the intestinal mucosa. Fiber Contrary to prior beliefs, the results of randomized trials and case-controlled studies have failed to show any value for dietary fiber or diets high in fruits and vegetables in preventing the recurrence of colorectal adenomas or the development of colorectal cancer. The weight of epidemiologic evidence, however, implicates diet as being the major etiologic factor for colorectal cancer, particularly diets high in animal fat and in calories. Hereditary Factors and Syndromes Up to 25% of patients with colorectal cancer have a family history of the disease, suggesting a hereditary predisposition. Inherited large-bowel cancers can be divided into two main groups: the well-studied but uncommon polyposis syndromes and the more common nonpolyposis syndromes (Table 915).

Inflammatory Bowel Disease (IBD) Kanker usus besar meningkat insidensinya pada pasien yang sudah lama menderita IBD. Kanker berkembang lebih sering umumnya pada colitis ulserativa dibanding dengan colitis granulomatosa. Resiko kanker kolorektal pada pasien IBD relative kecil dalam 10 tahun awal penyakit itu timbul, namun kemudian meningkat resikonya sekitar 0.5-1% pertahun. Kanker dapat berkembang pada 8-30% pasien setelah 25 tahun. Resiko terutama lebih tinggi pada pasien muda dengan pankolitis Skrining kanker pada pasien IBD umumnya tidak memuaskan. Gejala seperti BAB berdarah, kram abdomen, dan obstruksi, yang mungkin merupakan tanda dari adanya tumor, memiliki gejala yang sama dengan keluhan yang disebabkan oleh fase flare up dari penyakit dasarnya. Pada pasien dengan riwayat IBD lebih dari 15 tahun yang terus menerus mengalami gejala eksaserbasi, tindakan pengangkatan kolon secara signifikan mengurangi factor resiko dan juga menghilangkan target organnya. Skrining dengan teknik kolonoskopi disertai dengan biopsy maupun brushing pada pasien IBD kronik dengan simptomatik ringan masih kurang meyakinkan.

Bakteremia streptokokus bovis Tanpa alasan yang cukup jelas, individu yang mengalami endokarditis dan septicemia dari bakteri fekal memiliki insiden yang tinggi mengalami tumor kolorektal yang tersamar dan mungkin berhubungan juga dengan kanker gastrointestinal. Pada kelompok ini disarankan untuk dilakukan pemeriksaan endoksopi dan radiologi.

Riwayat merokok Merokok berhubungan dengan pertumbuhan adenoma kolorektal, terutama merokok >35 tahun. Belum ada penjelasan biologic terkait hal tersebut.