Anda di halaman 1dari 25

STATUS UJIAN PASIEN KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT DR. H.

MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nomor Rekam Medis Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter m$da Nama dokter !eng$(i Mas$k R !ada tangga*

: 25.97.24 : Tn.U : dr. Wiendarto Lasmono, !"# : %ernadet& 'stari, ."ed : dr. )$niar, !"#. : 9 '!ri* 2+,-

R$($kan.datang sendiri.ke*$arga : Tn. '*an /adik i!ar0

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS Nama #enis "e*amin Um$r Tem!at, Tangga* La&ir 'gama $k$ 4angsa .warga Negara tat$s Pernika&an Pendidikan Terak&ir Peker(aan '*amat Tangga* Mas$k R .MM : Tn. U : *aki1*aki : -+ ta&$n : 9 Maret ,92: 3s*am : $nda. 3ndonesia : %e*$m menika& : 5 /4e*$m *$*$s0 : Tidak 4eker(a : "!. 6i4$ng$r +7.+- 5esa Tan($ngrasa, "e8amatan Tan($ngsari, "a4$!aten %ogor : 395 9 '!ri* 2+,R$ang 9atot "a8a ,5 '!ri* 2+,II. RIWAYAT PSIKIATRI

'$toanamnesis di*ak$kan di R$ang 9atot "a8a R MM %ogor !ada: 2- '!ri* 2+,- !k. ,7.++ W3% 24 '!ri* 2+,- !k. ,,.++ W3% 25 '!ri* 2+,- !k. ,7.-+ W3% 27 '!ri* 2+,- !k. ,+.-+ W3%

'**oanamnesis di*ak$kan di r$ma& !asien !ada tangga* 27 '!ri* 2+,-

!k. ,5.++.

A. Keluhan Utama Pasien mengam$k se(ak - &ari MR

Keluhan Tam ahan $*it tid$r, ke*$y$ran, mara&1mara&, m$da& tersingg$ng, 4i8ara sendiri, tertawa sendiri, 4erteriak1teriak, tidak mam!$ merawat diri B. R!"a#at Gan$$uan Se%a&an$ 5e*a!an 4$*an MR , ke*$arga m$*ai merasakan adanya !er$4a&an !ada !eri*ak$ !asien. Pasien yang tadinya rama& dan !en$r$t men(adi m$da& tersingg$ng dan mara&1mara& tan!a se4a4 yang (e*as. Pasien ($ga &endak menam!ar tetangga yang sedang 4ertam$ ke r$ma&nya tan!a se4a4 yang (e*as. e*ain it$, !asien yang tadinya tidak s$ka ke*$ar r$ma& m$*ai s$ka ke*$y$ran. e4e*$m !ergi ia sem!at mengatakan ke!ada adiknya ingin !ergi ke s$at$ tem!at teta!i ia tidak ta&$ kemana t$($annya, kem$dian !asien !ergi 4egit$ sa(a. "e*$arga !asien menem$kannya di tenga& &$tan dan tam!ak se!erti sedang 4ersemedi. Pasien seseka*i tam!ak sedang 4er4i8ara dan tertawa sendiri. "etika !asien dia(ak 4er4i8ara o*e& adiknya !em4i8araan !asien tidak nyam4$ng. Pasien ($ga sem!at mengatakan ingin 4$ang air ke8i*, nam$n !aman !asien me*i&atnya se!erti ingin men8e4$rkan diri ke s$m$r, kem$dian *angs$ng di8ega&. Pasien mengatakan mendengar s$ara *aki1*aki yang meny$r$&nya $nt$k men8e4$rkan diri ke s$m$r. Pasien mengatakan me*i&at 4ayangan sesosok wanita yang &anya da!at di*i&at o*e&nya dan 4ayangan terse4$t mem!er&atikan dirinya &ingga mem4$atnya tak$t. "e*$arga menyangka ka*a$ !asien kes$r$!an, kem$dian !asien di4awa ke d$k$n nam$n tidak ada !er$4a&an. T$($& 4$*an MR , keadaan !asien tak k$n($ng mem4aik. Pasien makin sering ke*$y$ran dan tidak akan !$*ang (ika tidak ada yang men(em!$tnya. Pasien -

sem!at 4erdiam diri di tenga& (a*an raya dimana 4anyak kendaraan 4er*a*$1*a*ang. Pasien mengatakan mendengar s$ara !erem!$an yang meny$r$&nya me*ak$kan &a* it$. :a* terse4$t mem4$at i4$ !asien k&awatir, se&ingga ke*$arga mem$t$skan agar ked$a kaki !asien di!as$ng. e*ama di!as$ng, !asien mengam$k dan 4er$sa&a me*e!askan diri. Pasien seringka*i meminta ko!i dan rokok ke!ada neneknya dan mengam$k (ika !ermintaannya terse4$t tidak di!en$&i. Pasien kem$dian men8ekik *e&ernya sendiri dengan ked$a tangannya. 3a mengatakan keinginannya $nt$k mati. "em$dian ke*$arga mengikat sa*a& sat$ tangan !asien. "e*$arga 4er!ikir 4a&wa !asien terkena g$na1g$na. 'k&irnya ke*$arga kem4a*i mem4awa !asien 4ero4at ke d$k$n nam$n teta! tidak ada !er$4a&an. 4aik. <nam 4$*an MR , !asien kem4a*i men8ekik *e&ernya dengan sa*a& sat$ tangannya. 3a ($ga mengatakan keinginannya $nt$k mati. Pasien mengatakan mendengar 4isikan s$ara !erem!$an yang meny$r$&nya $nt$k men8ekik *e&ernya &ingga mati. Pasien merasa tak$t ter&ada! s$ara terse4$t se&ingga !asien men$r$tinya. Me*i&at &a* terse4$t ke*$arga mem$t$skan $nt$k mengikat ked$a tangan !asien. Tiga 4$*an MR , !asien masi& 4i8ara dan tertawa sendiri, nam$n tidak mengam$k. Pada saat ke*$arga menanyakan a!a yang !asien 4i8arakan dan dengan sia!a ia 4i8ara, !asien &anya men(awa4 tidak ta&$. at$ mingg$ MR , r$ma& !asien dik$n($ngi o*e& teman nenek !asien yang mana ada*a& sa*a& seorang !et$gas !$skesmas setem!at. Pada saat 4ertam$ di r$ma& !asien, ia me*i&at !asien yang sedang di!as$ng, kem$dian ia menyarankan ke*$arga $nt$k mem4awa !asien ke R MM. "e*$arga mem!ertim4angkan &a* terse4$t. Tiga &ari MR , !asien tidak 4isa tid$r. Pada saat tidak 4isa tid$r, !asien 4i8ara dan tertawa sendiri dan seseka*i 4erteriak. Pasien kem$dian mara&1mara& dan mengam$k. Pasien mengan8am dengan mengg$nakan 4at$ 4ata. "e*$arga merasa ketak$tan dengan &a* terse4$t, ter$tama nenek !asien. Tetangga !asien e*ama di!as$ng, !asien dimandikan o*e& i4$nya 215 &ari seka*i. Na;s$ makan !asien

($ga merasa tergangg$ dan tak$t dengan !asien. 'k&irnya ke*$arga mem$t$skan $nt$k mem4awa !asien ke R MM %ogor. Pasien menyangka* adanya (at$& ata$ riwayat tra$ma *ainnya yang mengenai daera& ke!a*a. Pasien ($ga menyangka* mengg$nakan o4at1o4atan ter*arang ata$ min$m min$man 4era*ko&o* !ada seta&$n terak&ir ini. "e*$arga !asien ($ga mem4enarkan &a* terse4$t.

'. R!"a#at Gan$$uan Se elumn#a ,. 2. Riwayat Psikiatri e4e*$mnya Pasien tidak !erna& menga*ami &a* ser$!a se4e*$mnya. Riwayat Medis Lainnya Riwayat sakit 4erat ata$ menderita sakit disangka*. Tidak ada riwayat demam, ke(ang, tra$ma ke!a*a, ata$!$n !enyakit *ainnya. -. Riwayat Pengg$naan =at Psikoakti; dan '*ko&o* Pasien mer$!akan !erokok akti; se(ak 4er$sia ,7 ta&$n. Pasien merokok > , 4$ngk$s !er &ari. Pasien tidak !erna& mengkons$msi ?at !sikoakti; ma$!$n a*ko&o*. D. R!"a#at Keh!(u)an P&! a(! ,. Riwayat !renata* dan !erinata* e*ama &ami*, i4$ !asien tidak !erna& kontro* ke dokter, &anya seseka*i memeriksakan ke&ami*annya ke d$k$n 4eranak. Penyakit se*ama ke&ami*an disangka*. Pasien *a&ir dengan $sia kand$ngan 8$k$! 4$*an, *a&ir se8ara s!ontan !er @aginam, tan!a !eny$*it, dito*ong o*e& d$k$n 4eranak. Pada saat *a&ir !asien segera menangis. Tidak terda!at 8a8at 4awaan. 2. Riwayat masa kanak awa* /+1- ta&$n0 Pasien di4erikan ' 3 &ingga $sia 2 ta&$n. Perkem4angan !sikomotor 4aik ses$ai $sia. -. Riwayat masa kanak !ertenga&an /-1,, ta&$n0

Pasien m$*ai mas$k

5 $sia 7 ta&$n. Prestasi 4e*a(arnya tidak ter*a*$

menon(o*. Pasien 8ender$ng ma*as $nt$k 4erseko*a& se&ingga sering mem4o*os &ingga mem4$atnya tingga* ke*as. 3a !erna& mengatakan ke!ada adiknya 4a&wa ada teman seko*a&nya yang menge(eknya dan mengatakan 4a&wa dirinya (e*ek dan !asien merasa sakit &ati dengan &a* terse4$t. 3a mengatakan 4a&wa dirinya ma*$ $nt$k datang ke seko*a& dan merasa 4a&wa teman1temannya tidak s$ka !adanya karena dirinya (e*ek. 4. Riwayat masa kanak ak&ir /!$4ertas0 dan rema(a a. :$4$ngan sosia* Pasien dikena* warga sekitar se4agai seorang yang rama&, so!an, !endiam, dan !en$r$t. Pasien 4ersedia mem4ant$ warga sekitar (ika diminta 4ant$an. Pasien ($ga 4ersedia menerima !eker(aan &arian (ika ditawarkan o*e& tetangga sekitar. Pasien (arang 4er!artisi!asi $nt$k mengik$ti kegiatan di kam!$ng, se!erti ik$t *om4a, 4ermain 4o*a, dan kegiatan *ainnya. Pasien *e4i& s$ka 4erdiam di r$ma&. Pasien tidak memi*iki teman dekat. 4. Riwayat !endidikan Pasien 4erseko*a& &anya sam!ai ke*as - 5. Pasien !erna& tingga* ke*as se4anyak , ka*i, yait$ !ada saat d$d$k di ke*as , 5. Pada saat it$, !asien sering mem4o*os karena merasa ma*$ 4ertem$ dengan teman1temannya. 3a merasa 4a&wa dirinya (e*ek. 8. Perkem4angan kogniti; dan motorik Pasien 4isa mem4a8a dan men$*is dengan 8$k$! 4aik dan tidak terda!at gangg$an !erkem4angan s!esi;ik. d. Pro4*em emosi ata$ ;isik k&$s$s rema(a Pasien tidak !erna& ter*i4at da*am !ertengkaran ma$!$n !erke*a&ian. e. Riwayat !sikoseks$a* Pasien 4e*$m !erna& memi*iki kekasi& &ingga saat ini karena merasa renda& diri dan meyakini 4a&wa dirinya (e*ek.

;. Latar 4e*akang agama Pasien 4eragama 3s*am, nam$n (arang s&o*at. Pasien 4iasanya s&o*at sete*a& dis$r$& ata$ dimoti@asi o*e& ke*$arga ata$ temannya. 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat !eker(aan Pasien 4eker(a se4agai k$*i 4ang$nan. Pasien 4er&enti 4eker(a se(ak ,+ 4$*an yang *a*$. "etika ke*$arga menanyakan a*asan !asien 4er&enti 4eker(a, !asien mengatakan karena kasi&an meningga*kan neneknya sendirian di r$ma&. "em$dian, !asien &anya 4eker(a disekitar r$ma&, (ika ditawari !eker(aan o*e& warga sekitar, se!erti menyangk$*, memotong kay$, dan *ain se4againya. U!a& yang di!ero*e&nya se4agian dig$nakan $nt$k mem4e*i rokok, se4agian di4erikan ke!ada i4$ ata$ neneknya. 4. 'kti@itas sosia* Pasien (arang 4erk$m!$* dengan teman1temannya, tidak s$ka 4erga$*. 3a *e4i& s$ka menyendiri. Pasien tidak memi*iki teman dekat. 8. "e&id$!an seks$a* masa dewasa Pasien 4e*$m !erna& memi*iki kekasi&, 4e*$m !erna& 4er&$4$ngan seks, ata$!$n menika& &ingga saat ini. E. R!"a#at Kelua&$a Pasien mer$!akan anak !ertama dari tiga 4ersa$dara. e(ak ke8i* !asien tingga* dan dias$& o*e& neneknya. 'ya&, i4$, dan adik !ertama !asien tingga* di r$ma& te!at di se4e*a& r$ma& neneknya. "ed$a adiknya s$da& 4erke*$arga. Riwayat gangg$an (iwa da*am ke*$arga disangka*. 9enogram

"eterangan : : Pria . : Meningga* d$nia : %er8erai *. R!"a#at S+,!al E%+n+m!. Pasien tingga* di r$ma& mi*ik neneknya. L$as r$ma& > -A4 m2, 4er$!a 4i*ik, ter4$at dari 4am4$. Peng&asi*an $tama ke*$arga 4erasa* dari adik i!ar !asien. "ed$a orang t$a !asien 4eker(a se4agai !etani. tat$s !erekonomian ke*$arga ada*a& ekonomi renda&. G. Pe&,e),! )a,!en tentan$ (!&! (an %eh!(u)ann#a ,. 2. -. 4. 3m!ian Pasien mengatakan ingin 4ertem$ dengan nenek dan i4$nya. Bantasi Tidak terda!at ;antasi !ada !asien. istem ni*ai Pasien masi& mam!$ meng$r$s diri sendiri se!erti mandi dan makan. 5orongan ke&endak Pasien ingin 8e!at !$*ang s$!aya da!at 4ertem$ kem4a*i dengan ke*$arga ter$tama neneknya. 5. :a* yang men(adi s$m4er ke(engke*an ata$ ;r$stasi dan yang mem4$at 4a&agia ata$ senang Pasien merasa sedi& (ika ingat neneknya. : Wanita : Pasien : , r$ma&

Pasien merasa senang (ika sedang (ika dekat dengan wanita. II. STATUS MENTAL D!la%u%an )a(a tan$$al -. A)&!l -/0. )u%ul 00.// WIB (! Ruan$ Gat+t Ka1a RS. D&. Ma&2+e%! Mah(! B+$+&.

A. De,%&!),! Umum ,. Penam!i*an Um$m Pasien seorang *aki1*aki 4er$sia -+ ta&$n, 4er!enam!i*an ;isik tam!ak ses$ai dengan $sianya. Penam!i*an 8$k$! ra!i, ram4$t 4erwarna &itam, m$ka 4ersi&, k$k$ ra!i di!otong, k$*it sawo matang, dan !erawakan !asien sedang. 2. "esadaran 1 1 1 Ne$ro*ogis.4io*ogis Psiko*ogis osia* : 8om!os mentis : tergangg$ : 4aik

-. Peri*ak$ dan akti@itas motorik e4e*$m wawan8ara: !asien sedang tid$r1tid$ran di kamar e*ama wawan8ara: !asien d$d$k dengan eks!resi yang 8$k$! tenang, tam!ak 4ing$ng, tegang, seseka*i me*i&at ke ara& *ain seo*a& ada yang sedang mengawasi, kontak mata dengan !emeriksa tidak adek$at ete*a& wawan8ara: !asien kem4a*i ke kamar dengan tenang 4. Pem4i8araan Pasien men(awa4 !ertanyaan yang dia($kan dengan @o*$me s$ara yang !e*an, *am4at, tidak s!ontan. 5. ika! ter&ada! !emeriksa : koo!erati; B. Alam Pe&a,aan ,. ';ek 2. Mood : sta4i*, dangka*, t$m!$*, ska*a di;erensiasi sem!it : e$t&ym

-. "eserasian 4. <m!ati

: serasi antara emosi dan isi !em4i8araan. : da!at dira4a1rasakan

'. *un$,! Intele%tual ,. Tara; !endidikan, !engeta&$an dan ke8erdasan Tara; Pendidikan Pengeta&$an Um$m !residen 3ndonesia saat ini0 "e8erdasan 2. 5aya "onsentrasi -. Erientasi 5aya Erientasi Wakt$ 5aya Erientasi Tem!at ia 4erada sekarang0 5aya Erientasi Persona* dokter0. 4. 5aya 3ngat 5aya 3ngat #angka Pan(ang ada*a& 50 5aya 3ngat #angka Pendek 5aya 3ngat esaat 5. "emam!$an Fis$os!atia* me*ak$kan instr$ksi0 7. Pikiran '4strak : "$rang /!asien tidak da!at mengartikan arti !eri4a&asa Ctong kosong nyaring 4$nyinyaD0 : %aik /!asien ingat &ari ini sara!an a!a dan : %aik /!asien mam!$ mengingat nama : tidak da!at dini*ai /Pasien meno*ak *a$k makan a!a sa(a, serta akti@itas yang di*ak$kan se*ama &ari terse4$t0 !emeriksa sete*a& 4e4era!a menit0 : %aik /!asien ingat !endidikan terak&irnya : %aik /!asien mengena*i !emeriksa se4agai : "$rang /!asien tidak da!at mengidenti;ikasi &ari, tangga*, 4$*an dan ta&$n0 : "$rang /!asien tidak mengeta&$i dimana : "$rang /!asien tidak mam!$ men(awa4 : "$rang /!asien tidak da!at men(awa4 soa* &it$ngan yang ditanyakan o*e& !emeriksa0 !ertanyaan C7 seria* testD dengan 4enar0 : 5 : %aik /!asien da!at menye4$tkan nama

,+

7. "emam!$an Meno*ong 5iri : %aik /!asien ma$ makan dan mandi se8ara terat$r0 D. Gan$$uan Pe&,e),! ,. :a*$sinasi 1 1 :a*$sinasi '$ditorik : 'da /!asien mendengar s$ara *aki1*aki dan !erem!$an yang memerinta&nya0 :a*$sinasi Fis$a* : 'da /!asien me*i&at 4ayangan !$ti& sosok wanita yang tidak da!at di*i&at o*e& orang *ain0 2. 3*$si : Tidak ada -. 5e!ersona*isasi : Tidak ada 4. 5erea*isasi : Tidak ada E. P&+,e, P!%!& ,. 'r$s Pikir Prod$kti@itas : edikit. Pasien &anya men(awa4 a!a yang ditanya o*e& !emeriksa dan ide 8erita sedikit. "ontin$itas Pikiran :endaya %er4a&asa : 'sosiasi *onggar : Tidak ada. Pasien meng$nakan 4a&asa se8ara *a?im ses$ai dengan tata 4a&asa. 2. 3si Pikir Preok$!asi Wa&am 1 Wa&am ke(ar !adanya. *. Pen$en(al!an Im)ul, : %aik /Pasien tenang se*ama wawan8ara0. : Tidak 'da : : Pasien merasa yakin 4a&wa teman dan

tetangganya memandangnya se4agai orang yang (e*ek dan tidak s$ka

,,

G. Da#a N!la! ,. 5aya ni*ai sosia* %aik /ketika di4eri !ertanyaan a!aka& mem4$n$& it$ 4aik ata$ tidak, !asien men(awa4 tidak 4aik0 2. U(i daya ni*ai "$rang 4aik /!asien (ika menem$kan dom!et di tenga& (a*an, maka !asien akan mem4$ang dom!et terse4$t0 -. Peni*aian rea*ita Tergangg$ /5item$kan adanya wa&am dan &a*$sinasi0 H. T!l!%an I. Ta&a4 Da)at D!)e&1a#a III. STATUS *ISIK Peme&!%,aan 4!,!% (!la%u%an tan$$al -5 A)&!l -/0. )u%ul 00../ WIB (! Ruan$ Gat+t Ka1a RSMM B+$+& A. Statu, Inte&nu, "eadaan $m$m "esadaran Tekanan dara& Brek$ensi na!as Brek$ensi nadi $&$ tat$s gi?i "$*it "e!a*a Ram4$t Mata Te*inga 9igi dan m$*$t : %aik : 6om!os mentis : ,2+.2+ mm:g : 2+A.menit : 2+A.menit : da*am 4atas norma* : "esan gi?i 8$k$! %% ,52 8m, %% G 42 kgH 3MT G ,9,22 kg.m2 : sawo matang : Tidak ada de;ormitas, normo8e!&a*i : :itam, *e4at, tidak m$da& ter8a4$t : "on($ngti@a tidak !$8at, sk*era tidak ikterik : Normotia, sekret /10 : 5a*am 4atas norma* 3 5era(at , 3 5a!at di!er8aya

,2

Le&er #ant$ng Par$ '4domen <kstremitas

: Pem4esaran "9% /10 : %$nyi (ant$ng 3133 norma*, m$rm$r /10, ga**o! /10 : Pergerakan dinding dada simetris, s$ara na!as @esik$*er, Ronk&i 1.1, w&ee?ing 1.1 : 5atar, s$!e*, 4ising $s$s norma*, tidak ditem$kan !em4esaran &e!ar dan *ien. : 'kra* &angat /I0, edema /10

B. Statu, Neu&+l+$!, 96 "ak$ k$d$k P$!i* "esan !arase ner@$s krania*is Motorik : ,5 /<4,F5,M70 : /10 : %$*at, isokor : /10 : "ek$atan /50, ton$s 4aik, rigiditas /10, s!asme /10, &i!otoni /10, e$tro;i, tidak ada gangg$an keseim4angan dan koordinasi ensorik Re;*eA ;isio*ogis Re;*eA !ato*ogis 9e(a*a ekstra!iramida* ta4i*itas !ost$r t$4$& Tremor di ked$a tangan :Tidak ada gangg$an sensi4i*itas : Norma* : /10 : /10 : Norma* : /10

3F. 3":T3 'R P<N<MU'N %<RM'"N' Pasien ada*a& seorang *aki1*aki 4er$sia -+ ta&$n dengan ke*$&an mengam$k se(ak - &ari MR . 5e*a!an 4$*an MR , !asien m$da& tersingg$ng dan mara&1 mara& tan!a se4a4 yang (e*as, m$*ai ke*$y$ran, 4er4i8ara dan tertawa sendiri, dan ingin men8e4$rkan diri ke s$m$r. Pasien mengatakan mendengar s$ara *aki1*aki yang meny$r$&nya $nt$k men8e4$rkan diri ke s$m$r. Pasien ($ga me*i&at 4ayangan sesosok wanita yang &anya da!at di*i&at o*e&nya dan 4ayangan terse4$t

,-

mem!er&atikan dirinya &ingga mem4$atnya tak$t. T$($& 4$*an

MR , !asien

makin sering ke*$y$ran. Pasien mengatakan mendengar s$ara !erem!$an yang meny$r$&nya me*ak$kan &a* it$. "em$dian ked$a kaki !asien di!as$ng. e*ama di!as$ng, !asien mengam$k dan 4er$sa&a me*e!askan diri. Pasien kem$dian men8o4a 4$n$& diri dengan men8ekik *e&ernya. <nam 4$*an mengikat ked$a tangan !asien. Tiga 4$*an tertawa sendiri. Tiga &ari MR , !asien kem4a*i men8ekik *e&ernya dengan sa*a& sat$ tangannya. "em$dian ke*$arga MR , !asien masi& 4i8ara dan MR , !asien tidak 4isa tid$r, 4i8ara dan tertawa

sendiri, seseka*i 4erteriak, mara&1mara&, mengam$k, dan mengan8am dengan mengg$nakan 4at$ 4ata. 'k&irnya ke*$arga mem$t$skan $nt$k mem4awa !asien ke R MM %ogor. Pada stat$s menta* ditem$kan: "esadaran !siko*ogis : tergangg$ Peri*ak$ dan akti@itas motorik se*ama wawan8ara: !asien d$d$k dengan eks!resi yang 8$k$! tenang, tam!ak 4ing$ng, tegang, kontak mata dengan !emeriksa tidak adek$at Pem4i8araan: @o*$me s$ara !e*an, *am4at, tidak s!ontan ';ek : sta4i*, dangka*, t$m!$*, ska*a di;erensiasi sem!it, serasi, em!ati da!at dira4arasakan Mood : e$t&ym 5aya "onsentrasi: "$rang Erientasi Wakt$ dan tem!at : k$rang Pikiran '4strak : "$rang "emam!$an Meno*ong 5iri : %aik 9angg$an Perse!si :a*$sinasi : a$ditorik dan @is$a* 'r$s Pikir Prod$kti@itas : edikit. "ontin$itas Pikiran : 'sosiasi *onggar 3si Pikir Wa&am : ke(ar U(i daya ni*ai : k$rang 4aik ,4

Peni*aian rea*ita : tergangg$ Ti*ikan : 5era(at , Tara; 5a!at 5i!er8aya : 5a!at di!er8aya

Per(a*anan !enyakit

2+,2 'g$st$s 2+,2 M$*ai tim4$* ge(a*a

2+,- saat anamnesis '!ri* 2+,5i4awa ke R MM

6I. *ORMULASI DIAGNOSTIK Pada !asien terda!at !o*a !eri*ak$ ata$ !siko*ogis yang se8ara 4ermakna dan k&as 4erkaitan dengan s$at$ ge(a*a yang menim4$*kan &endaya /disfungsi0 da*am 4er4agai ;$ngsi !sikososia*. Terda!at !$*a !enderitaan /disstres0 yang dia*ami o*e& !asien. 5engan demikian da!at disim!$*kan !asien menga*ami gangg$an (iwa. D!a$n+,!, A%,!, I 3

,5

%erdasarkan anamnesis, !asien tidak memi*iki riwayat 8edera ke!a*a, riwayat tindakan o!erati;, dan riwayat kondisi medik *ain yang da!at se8ara *angs$ng ata$!$n tidak *angs$ng mem!engar$&i ;$ngsi otak. %erdasarkan !emeriksaan ;isik ($ga tidak ditem$kan kondisi medis $m$m yang da!at mem!engar$&i ;$ngsi otak. Pasien tidak menga*ami gangg$an yang 4ermakna yang menim4$*kan gangg$an (iwa. E*e& karena it$, gangg$an menta* organik /B++1+90 da!at disingkirkan. Pada tidak mem!$nyai riwayat !engg$naan ?at !sikoakti; dan a*ko&o*, se&ingga diagnosis gangg$an menta* dan !eri*ak$ aki4at !engg$naan ?at !sikoakti; /B,+1,90 da!at disingkirkan. %erdasarkan ik&tisar !enem$an 4ermakna, maka kas$s ini da!at digo*ongkan keda*am: Be&(a,a&%an DSM7I68 %a,u, !n! (a)at (!$+l+n$%an %e(alam S%!2+4&en!a Pa&an+!(8 karena3 Mer$!akan ti!e dari ski?o;renia dengan kriteria yang memen$&i se4agai 4erik$t: '. Preok$!asi dengan sat$ ata$ d$a wa&am ata$ halu,!na,! au(!t+&!% #an$ ,e&!n$ B. T!(a% a(an#a $e9ala (! a"ah !n! #an$ tam)a% 9ela,3 !1a&a

%a1au8 )e&!la%u %a1au atau %atat+n!%8 a4e% (ata& atau t!(a% "a9a&.

'da!$n kriteria ski?o;renia men$r$t 5 M13F ada*a& se4agai 4erik$t: '. 9e(a*a karakteristik: d$a ata$ *e4i& 4erik$t yang tam!ak se8ara (e*as se*ama , 4$*an /ata$ k$rang (ika s$da& dio4ati0: 0. Waham -. Halu,!na,! -. %i8ara ka8a$ /8onto&nya inko&eren0 ,7

4. Peri*ak$ ka8a$ ata$ katatonik 5. 9e(a*a negati;, 8onto&nya a;ek datar, a*ogia, a@o*isi 6atatan: sat$ dari kriteria dii(inkan (ika wa&am 4i?ar ata$ &a*$sinasi 4er$!a s$ara1s$ara yang mengomentari !eri*ak$ ata$ !ikiran seseorang se8ara ter$s1mener$s, ata$ d$a ata$ *e4i& s$ara1s$ara yang sa*ing 4er4i8ara sat$ sama *ain. %. D!,4un$,! ,+,!al atau )e%e&9aan: yang ter(adi se8ara signi;ikan se(ak onset gangg$an, sat$ ata$ *e4i& ;$ngsi yang ada se!erti !eker(aan, &$4$ngan inter!ersona*, ata$ meng$r$s diri sendiri yang nyata di 4awa& tingkat yang di8a!ai se4e*$m onset /ata$ (ika onset 4erada da*am masa kanak1kanak ata$ rema(a, kegaga*an $nt$k men8a!ai tingkat yang di&ara!kan da*am &a* inter!ersona*, akademik, ata$ !eker(aan0. 6. Du&a,!: !a*ing sedikit ter(adi se*ama 7 4$*an. Periode 7 4$*an ini !a*ing tidak &ar$s terdiri dari , 4$*an dari ge(a*a /ata$ k$rang (ika s$da& dio4ati0 yang memen$&i kriteria ' /yait$ ge(a*a ;ase akti;0 dan m$ngkin terdiri dari ge(a*a !rodroma* dan resid$a*. e*ama masa !rodroma* ata$ resid$a*, ge(a*a dari gangg$an da!at 4er$!a &anya ge(a*a negati; ata$ d$a ata$ *e4i& ge(a*a yang terda!at !ada kriteria ' da*am yang masi& ada /8onto&nya ke!er8ayaan yang ane&0. 5. E%,%lu,! ,%!2+a4e%t!4 atau $an$$uan m++(: gangg$an ski?oa;ekti; ata$ gangg$an mood dengan 8iri !sikotik da!at disingkirkan karena sa*a& sat$ dari /,0 tidak ada 5e!resi Mayor, Manik, ata$ <!isode 8am!$ran yang ter(adi 4ersama1sama dengan ge(a*a akti;H ata$ /20 (ika e!isode mood ter(adi se*ama ;ase akti;, tota* d$rasinya *e4i& sedikit dari d$rasi !eriode akti; dan resid$a*.

,7

<. E%,%lu,! $an$$uan a%! at 2at atau %+n(!,! me(!, umum : gangg$an tidak dise4a4kan o*e& e;ek ;isio*ogis *angs$ng dari ?at /8onto&nya !enya*a&g$naan o4at, medikasi0 ata$ kondisi medis $m$m. B. :$4$ngan dengan gangg$an !erkem4angan !er@asi;: (ika ada riwayat gangg$an a$tistik ata$ gangg$an !erkem4angan !er@asi; *ainnya, diagnosis ski?o;renia di4$at (ika terda!at wa&am ata$ &a*$sinasi yang (e*as yang ter(adi !a*ing tidak se*ama sat$ 4$*an /ata$ k$rang (ika s$da& dio4ati0. Be&(a,a&%an PPDGJ7III8 %a,u, !n! le !h (! t!t!% e&at%an )a(a * -/./ S%!2+4&en!a Pa&an+!(, karena: Memenuh! %&!te&!a umum (!a$n+,!, ,%!2+4&en!a. e4agai tam4a&an: - Halu,!na,! (an:atau "aham ha&u, men+n9+lH /a0 $ara1s$ara &a*$sinasi yang mengan8am !asien ata$ mem4eri !erinta&, ata$ &a*$sinasi a$ditorik tan!a 4ent$k @er4a* 4er$!a 4$nyi !*$it /whistling0, mendeng$ng /humming0, ata$ 4$nyi tawa /laughing0H /40 :a*$sinasi !em4a$an ata$ !enge8a!an rasa, ata$ 4ersi;at seks$a*, ata$ *ain1*ain !erasaan t$4$&H &a*$sinasi @is$a* m$ngkin ada teta!i (arang menon(o*H /80 Wa&am da!at 4er$!a &am!ir setia! (enis, teta!i wa&am dikenda*ikan /delusion of control0, di!engar$&i /delusion of influence0, ata$ C!assi@ityD/delusion of passivity0, dan keyakinan dike(ar1ke(ar yang 4eraneka ragam, ada*a& yang !a*ing k&asH - Gan$$uan a4e%t!48 (+&+n$an %ehen(a% (an )em !1a&aan8 ,e&ta $e9ala %atat+n!% ,e1a&a &elat!4 t!(a% n#ata:t!(a% men+n9+l

,2

Pedoman diagnostik ski?o;renia men$r$t PP59#1333 ada*a& se4agai 4erik$t: :ar$s ada sedikitnya sat$ ge(a*a 4erik$t ini yang amat (e*as /dan 4iasanya d$a ge(a*a ata$ *e4i& 4i*a ge(a*a1ge(a*a it$ k$rang ta(am ata$ k$rang (e*as0: /a0 J Ct&o$g&t e8&oD G isi !ikiran dirinya sendiri yang 4er$*ang ata$ 4ergema da*am ke!a*anya /tidak keras0, dan isi !ikiran $*angan, wa*a$!$n isinya sama, nam$n k$a*itasnya 4er4edaH ata$ - Ct&o$g&t insertion or wit&drawa*D G isi !ikiran yang asing dari *$ar mas$k ke da*am !ikirannya /insertion0 ata$ isi !ikirannya diam4i* ke*$ar o*e& ses$at$ dari *$ar dirinya /withdrawal0H dan - Ct&o$g&t 4road8astingD G isi !ikirannya tersiar ke *$ar se&ingga orang *ain ata$ $m$m mengeta&$inya. /40 1 Cde*$sion o; 8ontro*D G wa&am tentang dirinya dikenda*ikan o*e& s$at$ kek$atan tertent$ dari *$arH ata$ - Cde*$sion o; in;*$en8eD G wa&am tentang dirinya di!engar$&i o*e& s$at$ kek$atan tertent$ dari *$arH ata$ - Cde*$sion o; !assi@ityD G wa&am tentang dirinya tidak 4erdaya dan !asra& ter&ada! s$at$ kek$atan dari *$arH /tentang CdirinyaD G se8ara (e*as mer$($k ke !ergerakan t$4$&.anggota gerak ta$ ke !ikiran, tindakan, ata$ !enginderaan k&$s$s0H - Cde*$siona* !er8e!tionD G !enga*aman inderawi yang tak wa(ar, yang 4ermakna sangat k&as 4agi dirinya, 4iasanya 4ersi;at mistik ata$ m$k(i?atH /80 :a*$sinasi a$ditorik: $ara &a*$sinasi yang 4erkomentar se8ara ter$s mener$s ter&ada! !eri*ak$ !asien, ata$

,9

- Mendisk$sikan !eri&a* !asien di antara mereka sendiri /di antara 4er4agai s$ara 4er4i8ara0, ata$ - #enis s$ara &a*$sinasi *ain yang 4erasa* dari sa*a& sat$ 4agian t$4$& /d0 Wa&am1wa&am meneta! (enis *ainnya, yang men$r$t 4$daya setem!at diangga! tidak wa(ar dan ses$at$ yang m$sta&i*, misa*nya !eri&a* keyakinan agama ata$ !o*itik tertent$, ata$ kek$atan dan kemam!$an di atas man$sia 4iasa /misa*nya mam!$ mengenda*ikan 8$a8a, ata$ 4erom$nikasi dengan mak&*$k asing dari d$nia *ain0. 'ta$ !a*ing sedikit d$a ge(a*a di4awa& ini yang &ar$s se*a*$ ada se8ara (e*as: /e0 :a*$sinasi yang meneta! dari !an8a1indera a!a sa(a, a!a4i*a disertai 4aik o*e& wa&am yang mengam4ang ma$!$n yang setenga& 4er4ent$k tan!a kand$ngan a;ekti; yang (e*as, ata$!$n disertai o*e& ide1ide 4er*e4i&an /over-value ideas0 yang meneta!, ata$ a!a4i*a ter(adi setia! &ari se*ama 4ermingg$1 mingg$ ata$ 4er4$*an14$*an ter$s1mener$sH /;0 'r$s !ikiran yang ter!$t$s /break0 ata$ yang menga*ami sisi!an /interpolation0, yang 4eraki4at inko&erensi ata$ !em4i8araan yang tidak re*e@an, ata$ neo*ogismeH /g0 Peri*ak$ katatonik, se!erti keadaan gad$&1ge*isa& /excitement0, !osisi t$4$& tertent$ /posturing0, ata$ ;*eksi4i*itas 8erea, negati@isme, m$tisme, dan st$!orH /&0 9e(a*a1ge(a*a Cnegati;D, se!erti sika! sangat a!atis, 4i8ara yang (arang, dan res!on emosiona* yang men$m!$* ata$ tidak wa(ar, 4iasanya yang mengaki4atkan !enarikan diri dari !erga$*an sosia* dan men$r$nnya kiner(a sosia*H teta!i &ar$s (e*as 4a&wa sem$a &a* terse4$t tidak dise4a4kan o*e& de!resi ata$ medikasi ne$ro*e!tikaH

2+

'danya ge(a*a1ge(a*a k&as terse4$t diatas te*a& 4er*angs$ng se*ama k$r$n wakt$ sat$ 4$*an ata$ *e4i& /tidak 4er*ak$ $nt$k setia! ;ase non!sikotik !rodroma*0H

:ar$s ada s$at$ !er$4a&an yang konsisten dan 4ermakna da*am m$t$ kese*$r$&an /overall quality0 dari 4e4era!a as!ek !eri*ak$ !ri4adi /personal behaviour0 4ermani;estasi se4agai &i*angnya minat, &id$! tak 4ert$($an, tidak 4er4$at ses$at$, sika! *ar$t da*am diri sendiri /self-absorbed attitude0, dan !enarikan diri se8ara sosia*.

D!a$n+,!, a%,!, II Pada a**oanamnesis dida!atkan 4a&wa !asien !erna& mengatakan ke!ada adiknya 4a&wa dirinya merasa sakit &ati dengan !erkataan teman seko*a&nya yang mengatakan 4a&wa dirinya (e*ek. :a* terse4$t mem4$atnya tidak ma$ 4erseko*a& karena merasa ma*$ dengan teman1temannya. Pasien kem$dian 4er&enti seko*a& !ada saat d$d$k di ke*as 5. Pada saat rema(a, !asien ($ga tidak !erna& memi*iki kekasi& karena merasa renda& diri dan yakin 4a&wa dirinya (e*ek. 3a tidak s$ka 4erga$* dan *e4i& s$ka menyendiri dan 4erdiam di r$ma&. Pada !asien ini terda!at gangg$an ke!ri4adian meng&indar /a@oidant0, 4erdasarkan kriteria 5 M 3F, yait$ !o*a !er@asi; &am4atan sosia*, !erasaan tidak 8aka! dan ke!ekaan 4er*e4i&an ter&ada! !eni*aian negati; dim$*ai !ada masa dewasa awa* dan tam!ak da*am 4er4agai konteks se!erti yang dit$n($kkan o*e& em!at /ata$ *e4i&0 4erik$t: /,0 Meng&indari akti@itas !eker(aan yang memer*$kan kontak inter!ersona* yang 4ermakna, karena tak$t akan kritik, 8e*aan ata$ !eno*akan /20 T!(a% mau te&l! at (en$an +&an$ la!n %e1ual! me&a,a #a%!n a%an (!,enan$! /-0 Menun9u%%an %ete& ata,an (alam hu un$an !nt!m %a&ena &a,a ta%ut (!)e&malu%an atau (!te&ta"a%an /40 P&e+%u)a,! (en$an ,e(an$ (!%&!t!% atau (!t+la% (alam ,!tua,! ,+,!al /50 Ter&am4at da*am sit$asi inter!ersona* yang 4ar$ karena !erasaan tidak adek$at 2,

/70 Meman(an$ (!&! ,en(!&! ,e a$a! 9an$$al ,e1a&a ,+,!al8 t!(a% mena&!% ,e1a&a )&! a(! atau le !h &en(ah (a&! +&an$ la!n /70 "eengganan $nt$k mengam4i* resiko atas dirinya ter&ada! keter*i4atan !ada akti@itas 4ar$ karena da!at mem4$ktikan !eng&inaan ter&ada! dirinya D!a$n+,!, a%,!, III Pada !emeriksaan ;isik dan !emeriksaan ne$ro*ogis tidak ditem$kan kondisi medik yang 4er&$4$ngan dengan kondisi !asien !ada saat ini, da!at disim!$*kan tidak ada diagnosis !ada aksis 333. D!a$n+,!, a%,!, I6 %erdasarkan a$to dan a**oanamnesis, tidak dida!atkan adanya masa*a& !sikososia* dan *ingk$ngan se4e*$m tim4$*nya ge(a*a. D!a$n+,!, a%,!, 6 ka*a 9'B : 9'B :LP) : 2+17, /ge(a*a sementara dan da!at diatasi, disa4i*itas ringan da*am sosia*, !eker(aan, seko*a&,d**0 9'B saat mas$k : 5+14, /ge(a*a 4erat /serio$s0, disa4i*itas 4erat0 9'B saat ini: 7+17, /4e4era!a ge(a*a ringan dan meneta!, disa4i*itas ringan da*am ;$ngsi, se8ara $m$m masi& 4aik0 6II. E6ALUASI MULTIAKSIAL 'ksis 3 'ksis 33 'ksis 333 'ksis 3F 'ksis F : ki?o;renia Paranoid /5 M 3F dan PP59# 3330 : 9angg$an ke!ri4adian meng&indar /a@oidant0 : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : 9'B :P)L : 2+17, 9'B saat mas$k : 5+14, 9'B saat ini : 7+17,

22

6III. DA*TAR PROBLEM Ergano4io*ogi : Baktor genetik gangg$an (iwa !ada ke*$arga !asien disangka* Psiko*ogis osio4$daya : Terda!at wa&am ke(ar, &a*$sinasi a$ditorik dan @is$a* : :endaya da*am ;$ngsi sosia*

I;. DIAGNOSIS BANDING /10 ;. PROGNOSIS 'd @itam : ad 4onam 'd ;$ngsionam : d$4ia ad 4onam 'd sanasionam : d$4ia ad 4onam '. Baktor yang mem!eringan : 'danya d$k$ngan dari ke*$arga Tidak terda!at riwayat gangg$an (iwa /genetik0 !ada ke*$arga Pasien masi& 4eker(a !ada , ta&$n terak&ir /!er(a*anan !enyakit K , ta&$n0

%. Baktor yang mem!er4erat : Tingkat sosioekonomi ke*$arga renda& 9e(a*a m$n8$* tan!a dida&$*$i o*e& stressor /!en8et$s0 Tem!at tingga* !asien (a$& dari R

;. PENATALAKSANAAN Psiko;armaka : :a*o!erido* -A5 mg Tri&eAy!&enidy* -A2 mg Ris!eridone 2A2 mg Psikotera!i :

2-

Psikotera!i s$!orti; dengan mem4erikan kesem!atan ke!ada !asien $nt$k men8eritakan masa*a&nya dan meyakinkan !asien 4a&wa ia sangg$! meng&ada!i masa1masa s$*it dan masa*a& yang ada.

Memoti@asi !asien $nt$k ra(in min$m o4at se8ara terat$r dan mem4erikan d$k$ngan ke!ada !asien 4a&wa ge(a*a yang dia*ami akan meng&i*ang dan da!at kem4a*i !$*ang ke r$ma& a!a4i*a men$r$t dokter yang merawat keadaannya s$da& mem4aik.

Mem4erikan ed$kasi !ada !asien 4a&wa o4at yang dimin$m tidak menim4$*kan ketergant$ngan, ($str$ se4agai !engontro* agar ge(a*a yang dia*ami !asien da!at terkontro* dan !asien da!at men(a*ani kegiatan se&ari1&ari se!erti se4e*$m sakit.

Mem4erikan d$k$ngan ke!ada !asien 4a&wa ia da!at kem4a*i me*ak$kan akti@itas se!erti se4e*$m sakit ka*a$ ge(a*a yang dirasakan !asien da!at terkontro*.

Mem4erikan

!engeta&$an

tentang

ke&id$!an

4eragama,

4erke*$arga, dan sosia* yang 4aik.

osiotera!i

1 Men(e*askan ke!ada ke*$arga !asien tentang keadaan !asien agar mengerti keadaan !asien dan se*a*$ mem4eri d$k$ngan ke!ada !asien. 1 Mengik$tsertakan !asien da*am kegiatan R MM agar da!at 4erinteraksi dengan 4aik dan !enda*aman agama ses$ai dengan ke!er8ayaannya. 1 Mengingatkan ke*$arga !asien $nt$k ra(in kontro* ke !o*ik*inik !sikiatri dan mengam4i* o4at se8ara terat$r sete*a& se*esai rawat ina! da*am !rogram rawat (a*an.

24

1 Menga(arkan keteram!i*an yang ses$ai dengan kemam!$an dan !endidikannya. 1 Mem4erikan in;ormasi !entingnya activity daily living da*am ke&id$!annya se&ari1&ari dan meyakinkan !asien agar ma$ me*aksanakan kegiatan terse4$t.

25