ASKEP BATU URETER

1. Pengertian Ureterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter (Sue Hinchliff, 1999 Hal 451). Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimtomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. (R. Sjamsuhidajat, 1998 Hal. 1027). 2.Etiologi Etiologi pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih, gangguan metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati (nekrosis 07 papil) dan multifaktor Jam 09.00).

(www.detikhealth.com/konsultasi/

urologi/html,

Oktober

2003

Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.

Beberapa teori pembentukan batu adalah : a.Teori Nukleasi

Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran b.Teori kemih. Matriks

Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan c.Penghambatan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu. kristalisasi

Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, (Basuki, akan memudahkan 2000 terbentuknya batu di hal. dalam saluran kemih. 63).

3.

Insiden

penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di negara kita. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5 10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia rata-rata terdapat 1 12 % penduduk menderita batu saluran kemih (Basuki, 2000 Hal. 62). 4. Patofisiologi

Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis urat, asam urat, oksalat, fosfat, sistin, dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu idiopatik. Batu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya juga idiopatik; di antaranya berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan vitamin D. Batu fosfat dan kalsium (hidroksiapatit) kadang disebabkan hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat amonium magnesium didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteria yang menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu asam urin disebabkan hiperuremia pada artritis urika. Batu urat pada anak terbentuk karena pH urin rendah (R. Sjamsuhidajat, 1998 Hal. 1027). Pada kebanyakan penderita batu kemih tidak ditemukan penyebab yang jelas. Faktor predisposisi berupa stasis, infeksi, dan benda asing. Infeksi, stasis, dan litiasis merupakan faktor yang saling memperkuat sehingga terbentuk lingkaran setan atau sirkulus visiosus.

Jaringan abnormal atau mati seperti pada nekrosis papila di ginjal dan benda asing mudah menjadi nidus dan inti batu. Demikian pula telor sistosoma kadang berupa nidus batu (R. Sjamsuhidajat, 5. 1998 Manifestasi Hal. 1027). Klinis

Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan.

Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik berupa hidroureter/hidronefrosis (Basuki,

2000 Hal 69). 6. Tes Diagnostik a.Air kemih 1)Mikroskopik endapan 2)Biakan 3)Sensitivitas kuman b.Faal ginjal 1)Ureum 2)Kreatinin 3)Elektrolit c.Foto polos perut (90% batu kemih radiopak) d.Foto pielogram intravena (adanya efek obstruksi) e.Ultrasonografi ginjal (hidronefrosis) f.Foto kontras spesial 1)Retrograd 2)Perkutan g.Analisis biokimia batu h.Pemeriksaan kelainan metabolik 7. Penatalaksanaan Medik a.Medikamentosa Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. b.ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif atau pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. c.Endourologi 1). PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) : mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu. 2). Litotripsi : memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. 3). Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi atau uretero-renoskopi ini. 4). Ekstraksi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan keranjang Dormia. d.Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. e.Bedah terbuka : 1). Pielolitotomi atau nefrolitotomi : mengambil batu di saluran ginjal 2). Ureterolitotomi : mengambil batu di ureter. 3). Vesikolitotomi : mengambil batu di vesica urinaria 4). Ureterolitotomi : mengambil batu di uretra. B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN Proses keperawatan adalah suatu sistem perencanaan pelayanan asuhan keperawatan yang terdiri dari 5 (lima) tahap (Doenges, 1998 Hal. 2), yaitu : 1.Pengkajian Pengkajian keperawatan merupakan pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara sistematis. Pengkajian keperawatan pada ureterolithiasis tergantung pada ukuran, lokasi, dan etiologi kalkulus (Doenges, 1999 Hal 672). a.Aktivitas / istirahat Gejala : pekerjaan monoton, pekerjaan di mana klien terpajan pada lingkungan bersuhu tinggi, keterbatasan aktivitas /

mobilitas sehubungan kondisi sebelumnya. b. Sirkulasi Tanda : peningkatan TD / nadi, (nyeri, obstruksi oleh kalkulus) kulit hangat dan kemerahan, pucat. c. Eliminasi Gejala : riwayat adanya ISK kronis, penurunan haluaran urine, distensi vesica urinaria, rasa terbakar, dorongan berkemih, diare. Tanda : oliguria, hematuria, piuruia, perubahan pola berkemih d. Makanan / cairan Gejala : mual / muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin, kalsium oksalat / fosfat, ketidakcukupan intake cairan Tanda : Distensi abdominal, penurunan / tidak ada bising usus , muntah e. Nyeri / kenyamanan Gejala : episode akut nyeri berat, lokasi tergantung pada lokasi batu, nyeri dapat digambarkan sebagai akut, hebat, tidak hilang dengan perubahan posisi atau tindakan lain Tanda : melindungi, prilaku distraksi, nyeri tekan pada area abdomen f. Keamanan Gejala : pengguna alkohol, demam, menggigil g. Penyuluhan dan Pembelajaran Gejala : riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, ISK, paratiroidisme, hipertensi, pengguna antibiotik, antihipertensi, natrium bikarbonat, allopurinol, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium dan vitamin h. Pemeriksaan diagnostik Urinalisis, urine 24 jam, kultur urine, survey biokimia, foto Rontgen, IVP, sistoureteroskopi, scan CT, USG 2. Diagnosa Keperawatan Dari data-data yang didapatkan pada pengkajian, disusunlah diagnosa keperawatan. Adapun diagnosa keperawatan yang umum timbul pada batu saluran kemih adalah (Doenges, 1999 Hal 672) a.Nyeri (akut), berhubungan dengan trauma jaringan b.Perubahan pola eliminasi berkemih (polakisuria) berhubungan dengan obstruksi mekanik c.Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis pasca obstruksi i.Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan / mengingat, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi 3.Intervensi Dari diagnosa yang telah disusun berdasarkan data dari pengkajian, maka langkah selanjutnya adalah menyusun intervensi. a.Nyeri (akut), berhubungan dengan trauma jaringan Tujuan : Nyeri hilang atau terkontrol. Intervensi : 1). Catat lokasi nyeri, lamanya intensitas, dan penyebaran Rasional : membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan pergerakan kalkulus. 2). Jelaskan penyebab nyeri Rasional : memberi kesempatan untuk pemberian analgetik dan membantu meningkatkan koping klien. 3). Lakukan tindakan nyaman Rasional : meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot, dan meningkatkan koping. 4). Bantu dengan ambulasi sesuai indikasi Rasional : mencegah stasis urine 5). Kolaborasi : pemberian obat sesuai indikasi Rasional : mengurangi keluhan b.Perubahan pola eliminasi berkemih (polakisuria) berhubungan dengan obstruksi mekanik Tujuan : Mempertahankan fungsi ginjal adekuat Intervensi : 1). Awasi pemasukan dan

pengeluaran dan karakteristik urine Rasional : memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi. 2). Tetapkan pola berkemih normal klien dan perhatikan variasi Rasional : kalkulus dapat menyebabkan eksibilitas saraf, sehingga menyebabkan sensasi kebutuhan berkemih segera. 3). Dorong peningkatan intake cairan Rasional : peningkatan hidrasi membilas bakteri, darah, dan dapat membantu lewatnya batu 4). Periksan semua urine, catat adanya batu Rasional : penemuan batu memungkinkan identifikasi tipe dan jenis batu untuk pilihan terapi. 5). Selidiki keluhan kandung kemih penuh Rasional : Retensi urine dapat terjadi, menyebabkan distensi jaringan 6). Kolaborasi : awasi pemeriksaan laboratorium Rasional : hal ini mengindikasikan fungsi ginjal c.Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis pasca obstruksi Tujuan : Mencegah komplikasi Intervensi : 1). Awasi pemasukan dan pengeluaran Rasional : membandingkan keluaran aktual dan yang diantisipasi membantu dalam evaluasi adanya kerusakan ginjal 2). Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3-4 liter / hari dalam toleransi jantung Rasional : mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostasis tindakan mencuci yang dapat membilas batu keluar. 3). Observasi tanda-tanda vital Rasional : indikasi hidrasi / volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi 4). Kolaborasi : awasi Hb. / Ht., elektrolit Rasional : mengkaji hidrasi dan keefektifan / kebutuhan intervensi d.Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan / mengingat, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi Tujuan : Memberikan informasi tentang proses penyakitnya / prognosis dan kebutuhan pengobatan Intervensi : 1). Kaji ulang proses penyakit Rasional : memberikan pengetahuan dasar di mana klien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi 2). Tekankan pentingnya peningkatan masukan cairan Rasional : pembilasan sistem ginjal menurunkan kesempatan pembentukan batu 3). Kaji ulang program diet Rasional : diet tergantung tipe batu 4.Implementasi Implementasi keperawatan merupakan tahap ke ekmpat dari proses keperawatan dimana rencana perawatan dilaksanakan. Pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan pasien. Agar implementasi perencanaan ini dapat tepat waktu dan efektif terhadap biaya, perlu mengidentifikasi prioritas perawatan pasien kemudian bila telah dilaksanakan memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia perawatan kesehatan lainnya (Doenges, 1998 Hal 105). 5.Evaluasi Evaluasi dilakukan untuk menilai tingkat keberhasilan pelayanan asuhan keperawatan yang telah dilakukan. Dalam

tahap ini, akan terlihat apakah tujuan yang telah disusun tercapai atau tidak. Pada penderita dengan ureterolithiasis, hasil evaluasi yang diharapkan meliputi : a.Nyeri hilang / terkontrol b.Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan c.Komplikasi dicegah / minimal d.Proses penyakit / prognosis dan program terapi dipahami BATU URETER LATAR BELAKANG: Batu ureter umumnya terbentuk di dlm sistem kalik ginjal yg turun ke ureter Tdpt 3 penyempitan sedpanjang ureter yg biasanya menjadi tempat berhentinya batu: 1 ureteropelvic junction (UPJ), 2 persilangan dengan A/V iliaca dan 3 muara ureter di bulu (ureterovesical junction) Komposisi batu ureter sama dg komposisi BSK pada umumnya Beberapa faktor yg berpengaruh dalam penanganan batu ureter antara lain: letak batu, ukuran batu, adanya komplikasi (obstruksi, infeksi, gangguan fungsi ginjal) Dulu sebelum alat2 minimal invasif berkembang unt penanganan batu ureter maka ureter bibagi 3 bag yaitu: ureter proximal dari UPJ sampai bag atas sakrum, ureter tengah dari bag atas sakum sampai pelvic brim dan ureter bwh dari pelvic brim sampai muara ureter. Dengan berkembangnya terapi minimal invasif maka saat inin unt keperluan alternatif terapi maka dibagi 2 saja yaitu ureter proximal y.i. di atas pelvic brim dan ureter distal di bwh pelvic brim. Batu ukuran < 4 mm biasanya cukup kecil unt keluar spontan. Batu dengan komposisi tertentu mempunyai derajad kekerasan tertentu pula shg menentukan alternatif terapi yg akan diterapkan. Batu Ca oxalat monohidrat dan batu cystin adalah batu yg keras, sedang batu Ca oxalat dihidrat adalah batu yg rapuh dan mudah pecah. Komplikasi infeksi dan obstruksi menjadi pertimbangan dlm penanganan batu ureter, baik pertimbangan waktu maupun jenis tindakan yg akan dikerjakan. Secara garis besar terdpt bbrp cara penanganan batu ureter yaitu: observasi, SWL, URS, PNL, dan bedah terbuka. Tindakan yg jarang dilakukan: lapartoskopi dan blind basketing. Terapi konservatif: ukuran batu < 5 mm, keluhan ringan, tidak ada obstruksi dan infeksi. Dilakukan dengan; 1. minum dengan diuresis 2 lt/hr. 2. alpha blocker. 3. NSAID. Batas lama terapi 6 minggu. Kondisi lain yg tidak boleh dilakukan terapi konservatif adalah: ginjal tunggal, transplan, fungsi menurun. Shock wave lithotripsy (SWL) : > banyak digunakan > tjd > prinsip serpihan komplikasi ; memecah batu batu kecil2 hampir dg shg gelombang mudah tidak kejut shg

dikeluarkan. didtkan.

> nganan > da

keterbatasan berulang, perlu

alat:

pada kesulitan

batu

yg pada

kertas pasen pada

perlu

pe gemuk mu anak2.

dipertimbangkan

pemakaian dan

wanita

Ureteroskopi : dikembangkan sejak th 1980 . Batu ureter dpt langsung diekstraksi dg tuntunan URS. Keterbatasannya tdk bisa untuk batu yg besar. Percutaneus lithotripsy (PNL). Prinsip kerja: membuat akses ke calic atau pyelum scr percutan. Dari akses tsb dimasukkan nefroskop. Batu diambil scr utuh atau dipecah dl. Bedah terbuka: di rs besar cara ini sudah jarang dilakukan. Biasanya dilakukan pada kelainan anatomi atau pada ukuran batu yag besar. Pemasangan stenting : bukan pilihan terapi utama, penting sbg tindakan tambahan pd terapi batu ureter pd pasen sepsis.