Anda di halaman 1dari 25

MANAJEMEN STROKE PASKA AKUT

PENDAHULUAN Menurut WHO (World Health Organization) stroke didefinisikan sebagai suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah atau vaskularisasi otak.1 Stroke adalah salah satu sindrom neurologi yang merupakan ancaman terbesar menimbulkan kematian dan kecacatan dalam kehidupan manusia.2 Stroke merupakan penyebab utama kecacatan di seluruh dunia. Di Amerika Serikat, diperkirakan dari 4,4 juta pasien post stroke, 40% memiliki gangguan fungsional sedang dan 15-30% memiliki gangguan berat.3 Di Indonesia data nasional stroke menunjukkan bahwa stroke merupakan penyakit dengan angka kematian tertinggi, yaitu sebesar 15,4%. Dari semua pasien yang terkena stroke iskemik pertama kalinya, sekitar 50% meninggal atau menjadi tergantung dalam kegiatan sehari-hari pada satu tahun pertama setelah serangan sehingga menimbulkan beban bagi perekonomian.4 Pasien stroke memiliki risiko tinggi untuk terjadinya gangguan vaskuler lain, termasuk stroke ulang, infark miokard, dan kematian akibat sebab vaskuler. Risiko tersebut ditemukan paling besar pada mingguminggu awal setelah serangan. Namun dengan penanganan paska stroke yang komprehensif, 80% dari kejadian berulang dapat dicegah.5 Manajemen pasien dengan stroke paska akut melibatkan beberapa aspek yang saling terkait satu sama lain. Aspek-aspek yang terlibat antara lain rehabilitasi, manajemen komplikasi paska stroke, dan manajemen faktor risiko untuk mencegah kejadian stroke berikutnya. Tabel di bawah ini menunjukkan aspek-aspek penanganan stroke yang perlu diperhatikan baik pada fase akut maupun paska akut untuk memperoleh keluaran yang optimal.3

Sumber: Duncan PW, Horner RD, Reker DM, et al. Adherence to Postacute Rehabilitation Guidelines Is Associated With Functional Recovery in Stroke. Stroke. AHA Journal 2002;33:167-178

PENANGANAN TERINTEGRASI STROKE PASKA AKUT Dampak gejala sisa akibat stroke sangat bervariasi dan kompleks, sehingga penanganan stroke memerlukan penanganan yang integratif dan melibatkan tenaga profesional dalam bentuk tim yang membahas secara berkesinambungan perkembangan hasil dan secara dinamis menetapkan intervensi yang tepat dan sesuai. Tim ini setidaknya terdiri atas dokter (spesialis saraf, spesialis penyakit dalam, rehabilitasi medik), perawat, tenaga fisioterapis (terapi okupasi, terapi bicara dan bahasa), dan bila perlu didukung pula oleh disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, psikiater, atau tenaga kerja sosial.3 Secara umum stroke dibedakan dalam beberapa fase. Pembagian ini dalam rehabilitasi medis dipakai sebagai acuan untuk menentukan tujuan (goal) dan jenis intervensi rehabilitasi yang akan diberikan. Pada fase akut kondisi hemodinamik pasien belum stabil, umumnya latihan yang diberikan tidak intensif. Pada fase sub akut kondisi hemodinamik pasien umumnya sudah stabil dan diperbolehkan kembali ke rumah. Sebagian kecil (sekitar 10%) pasien pulang dengan gejala sisa yang sangat ringan, dan sebagian kecil
2

lainnya (sekitar 10%) pasien pulang dengan gejala sisa yang sangat berat dan memerlukan perawatan orang lain sepenuhnya. Namun sekitar 80% pasien pulang dengan gejala sisa yang bervariasi. Mengembalikan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari setelah stroke merupakan fokus dan tujuan utama utama rehabilitasi stroke fase ini. Terapi latihan dan remediasi yang diberikan merupakan paduan latihan sederhana dan latihan spesifik menggunakan berbagai metode terapi dan melibatkan berbagai disiplin ilmu. Menentukan jenis, metode pendekatan, waktu pemberian, frekuensi dan intensitas terapi yang tepat harus disesuaikan dengan kondisi medis pasien.3

MANAJEMEN FAKTOR RISIKO Manajemen faktor risiko yang agresif serta perubahan gaya hidup merupakan hal yang esensial bagi seluruh pasien stroke, sebuah penelitian observasional pada pasien dengan riwayat stroke ditemukan bahwa perubahan gaya hidup termasuk olahraga teratur dan penghentian rokok secara signifikan berhubungan dengan menurunnya angka kematian.6 Secara garis besar, faktor risiko stroke dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi terdiri dari usia, ras, jenis kelamin, dan riwayat stroke sebelumnya. Studi INTERSTROKE menyebutkan 10 faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang berperan dalam 90% kasus stroke, yaitu hipertensi, merokok, rasio lingkar pinggang dengan pinggul yang tinggi, pola makan tinggi lemak, rendahnya aktivitas fisik, diabetes melitus, konsumsi alkohol yang berlebihan, stress, penyakit jantung, serta rasio apolipoprotein

B/apolipoprotein A1 yang tinggi. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi merupakan sasaran terapetik pada pasien stroke paska akut.7 Tiga hal yang esensial dalam pencegahan stroke infark berulang adalah kontrol tekanan darah, penurunan kadar kolesterol dengan menggunakan statin, dan penggunaan antiplatelet (kecuali pada pasien yang memiliki indikasi penggunaan antikoagulan).5 Tabel di bawah ini menunjukkan berbagai faktor risiko stroke dan hubungannya dengan jenis stroke.

Sumber: ODonnell MJ, Xavier D, Liu L, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010;376:112-23.

FARMAKOTERAPI PADA PENCEGAHAN SEKUNDER STROKE INFARK Seperti telah disebutkan sebelumnya, stroke merupakan penyebab utama kecacatan dan kematian di dunia.2 Tiap tahunnya, 795.000 orang di Amerika Serikat terserang stroke, 185.000 di antaranya merupakan serangan ulang. Sebuah penelitian menyebutkan bahwa sekitar 20% pasien dengan TIA atau stroke sebelumnya memiliki kemungkinan untuk mengalami serangan berulang dalam 1 tahun.8 Penggunaan antiplatelet merupakan hal yang fundamental dalam prevensi sekunder terhadap kejadian stroke infark. Beberapa jenis antiagregasi platelet yang dapat menjadi alternatif dalam pencegahan stroke dan telah disetujui oleh FDA adalah aspirin, klopidogrel, dan kombinasi antara aspirin serta dipiridamol yang lepas berkala (extended release dypiridamole/ERDP). Untuk mencapai efek yang maksimal, penggunaan antiplatelet tersebut harus dimulai segera setelah serangan dan dilanjutkan seumur hidup.2 Efektivitas aspirin sebagai agen dalam pencegahan stroke berulang telah diketahui sejak tahun 1970-an. Apirin merupakan penghambat enzim siklooksigenase ireversibel yang bekerja dengan menghambat perubahan asam arakhidonat menjadi prostaglandin, proses ini pada akhirnya menghambat pembentukan tromboksan A2 dan agregasi platelet. Pada meta analisis dari 11 clinical trial yang membandingkan penggunaan aspirin dengan

plasebo, disebutkan bahwa aspirin menurunkan risiko relatif stroke dan kejadian vaskuler
4

lain sebesar 13%. Hasil ini dapat diperoleh pada penggunaan aspirin dengan dosis lebih dari 30 mg per hari. Namun, hasil tidak lebih baik pada penggunaan aspirin dosis tinggi, dan penggunaan aspirin dengan dosis yang lebih rendah lebih sedikit menimbulkan efek samping. Dosis aspirin yang direkomendasikan adalah 75-325 mg per hari.2 Klopidogrel merupakan derivat dari thienopyridine yang bekerja dengan

menghambat reseptor adenosin difosfat (ADP) yang mencegah melekatnya fibrinogen terhadap platelet. Pada studie CAPRIE, klopidogrel memiliki efikasi dalam menurunkan risiko relatif stroke lebih baik dibandingkan aspirin pada pasien dengan faktor risiko multipel, terutama dengan keterlibatan gangguan jantung seperti infark miokard. Dosis klopidogrel yang direkomendasikan adalah 75 mg per hari.2 Dipiridamol memiliki beberapa mekanisme dalam mencegah agregasi platelet. Mekanisme kerja yang paling utama adalah dengan menghambat enzim platelet phosphodiesterase, penghambatan ini menyebabkan peningkatan kadar cyclic adenosine monophosphate (CAM) intraplatelet yang meningkatkan efek dari prostasiklin. Selain itu, dipiridamol juga bekerja dengan melepaskan eicosanoid dari endotel yang menyebabkan penghambatan metabolisme adenosine sehingga agregasi platelet dihambat. Penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan efikasi antara penggunaan dipiridamol 200 mg 2x/hari dengan aspirin 75 mg 1x/hari. Namun penelitian ESPRIT yang membandingkan penggunaan kombinasi aspirin dan extended release dypiridamole (aspirin 75 mg ERDP 200 mg) dengan monoterapi aspirin (75 mg) menunjukkan bahwa kombinasi keduanya lebih superior dengan efek samping perdarahan yang tidak signifikan bedanya.2 Antikoagulan merupakan pilihan terapi pada pasien dengan atrial fibrilasi yang memiliki risiko terhadap terjadinya stroke. Penggunaan warfarin mengurangi angka kejadian stroke sebesar 2/3 dibandingkan dengan plasebo. Sebuah studi yang membandingkan antara penggunaan warfarin dengan aspirin pada pasien dengan atrial fibrilasi non valvular menunjukkan bahwa penggunaan warfarin mengurangi angka kejadian stroke sebesar 45% dibandingkan aspirin, namun pada saat yang bersamaan warfarin juga meningkatkan risiko terjadinya perdarahan mayor sebesar 70%.2 Sebagai salah satu alternatif pada pasien yang tidak dapat mentoleransi antikoagulan, kombinasi 2 antipatelet, yaitu aspirin dan klopidogrel dapat digunakan.9 Kombinasi ini terbukti lebih efektif dibandingkan monoterapi aspirin dalam mencegah stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi dengan efek samping perdarahan tidak sebesar penggunaan antikoagulan oral.2
5

Berdasarkan

beberapa

penelitian

mengenai

penggunaan

antiplatelet

dan

antikoagulan pada stroke infark, dapat disimpulkan bahwa untuk kasus stroke infark kardioemboli antikoagulan tetap merupakan pilihan utama, aspirin dapat diberikan pada pasien dengan risiko stroke rendah (CHADS skor 0 atau 1), sedangkan pada pasien yang tidak dapat menerima terapi antikoagulan direkomendasikan penggunaan kombinasi antiplatelet (aspirin dan klopidogrel). Pada kasus stroke infark non-kardioemboli antiplatelet seperti aspirin lebih direkomendasikan. Penggunaan kombinasi antara aspirin dan dipiridamol lebih efektif dibandingkan aspirin saja. Pemilihan penggunaan antiplatelet (aspirin, klopidogrel, atau kombinasi aspirin dan dipiridamol) harus mempertimbangkan harga, toleransi dan kepatuhan pasien, serta faktor komorbiditas lain.2

HIPERTENSI Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang terpenting, baik pada stroke perdarahan maupun stroke infark. Risiko terjadinya stroke meningkat seiring dengan meningkatnya tekanan darah, terutama pada tekanan darah lebih dari sama dengan 160/95 mmHg. Framingham Heart Study menyebutkan risiko stroke meningkat sebesar 2 kali lipat pada pasien hipertensi. Hipertensi sendiri, menurut JNC 7 adalah kondisi tekanan darah sistolik lebih dari sama dengan 140 mmHg dan/atau diastolik lebih dari sama dengan 90 mmHg.10

Sumber: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al., and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52

Data yang ada belum cukup untuk menyimpulkan target tekanan darah yang paling optimal dalam pencegahan stroke, namun penurunan tekanan darah sebesar 10/5 mmHg pun telah terbukti memiliki efek yang baik dalam pencegahan stroke. 5 JNC 7 membuat suatu rekomendasi target tekanan darah yang bersifat individual, tergantung dari ada tidaknya komorbiditas atau penyakit penyerta lainnya. Tabel di bawah ini merupakan target tekanan darah yang direkomendasikan oleh ESH (European Society for Hypertension).10

Sumber: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al., and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52

Penatalaksanaan hipertensi pada pasien stroke terdiri dari farmakoterapi menggunakan obat anti hipertensi dan modifikasi gaya hidup. Pemilihan antihipertensi pada pasien stroke tergantung dari ada tidaknya komorbiditas lain. Studi PROGRESS yang meneliti penggunaan antihipertensi pada pasien stroke tanpa komorbiditas lain menunjukkan bahwa penggunaan ACE inhibitor yang dikombinasikan dengan dengan diuretik menurunkan risiko stroke berulang sebesar 28% dengan rata-rata penurunan tekanan darah sebesar 9/4 mmHg.5 Rekomendasi JNC 7 mengenai pemberian anti hipertensi pada penderita stroke adalah dengan menggunakan salah satu atau kombinasi dari diuretik, ACE inhibitor, Angiotensin Receptor Blocker, Calsium Channel Blocker. Pada pasien dengan stroke yang

juga menderita penyakit jantung, beta blocker juga diberikan. Tabel di bawah ini menunjukkan rekomendasi pemilihan antihipertensi berkaitan dengan komorbiditasnya.10

Sumber: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al., and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52

Modifikasi gaya hidup direkomendasikan oleh JNC 7 selain terapi farmakologis. Gaya hidup yang direkomendasikan adalah pengurangan berat badan, pengurangan asupan natrium, DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), aktivitas fisik, dan konsumsi alkohol moderat. Diet yang dimaksud pada DASH adalah diet kaya buah-buahan dan sayuran, serta rendah lemak. Modifikasi gaya hidup dan efeknya terhadap penurunan tekanan darah terangkum dalam tabel di bawah ini.10

Sumber: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al., and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52

DISLIPIDEMIA Dislipidemia berkontribusi pada peningkatan risiko terjadinya stroke, kadar LDL (low density lipoprotein) merupakan faktor risiko kejadian vaskuler yang penting, terutama terjadinya atherosklerosis arteri karotis ekstrakranial. Penatalaksanaan dislipidemia adalah menggunakan terapi farmakologis dan perubahan gaya hidup. Farmakoterapi yang serinng digunakan adalah dengan menggunakan golongan statin (penghambat reduktase HMGCoA), asam nikotinat, dan golongan fibrat (Kelas I, tingkat evidensi A). Parameter yang digunakan adalah kadar LDL sesuai rekomendasi NCEP ATP III seperti ditunjukkan pada tabel di bawah ini.11

Sumber: National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002

Terapi farmakologis pada hiperlipidemia yang paling penting adalah penggunaan statin, yang bekerja dengan cara menghambat enzim reduktase HMG CoA sehingga sintesis kolesterol di hati akan menurun. Statin dapat menurunkan kolesterol LDL, trigliserida, serta meningkatkan kadar HDL. Statin terbukti efektif dalam pencegahan stroke baik primer ataupun sekunder.5 Penggunaan simvastatin 40 mg per hari menurunkan risiko terjadinya gangguan vaskuler sebesar 20% dan stroke sebesar 25% dibandingkan plasebo. Efek samping yang harus diperhatikan adalah hepatotoksisitas dan miopati.12 Golongan fibrat juga dapat digunakan pada tatalaksana hiperlipidemi, namun obat ini lebih ditujukan untuk menurunkan kadar trigliserida. Mekanisme kerja obat ini adalah sebagai agonis peroxisome proliferator activated receptor alpha. Melalui enzim ini, fibrat meningkatkan ekspresi gen protein transpor asam lemak bebas dan oksidasi asam lemak. Efek samping yang sering timbul adalah miopati, keluhan saluran pencernaan, dan batu kandung empedu.11 Terapi adjuvan lainnya adalah asam nikotinat (niasin) yang merupakan salah satu vitamin B kompleks. Niasin menghambat sintesis lipoprotein, menurunkan produksi VLDL, dan menghambat mobilisasi asam lemak bebas ke jaringan perifer. Pada dosis tinggi, niasin dapat menurunkan trigliserida sebesar 20-50%, menurunkan LDL sebesar 5-25%, dan
10

meningkatkan kadar HDL sebesar 15-35%. Niasin sebaiknya dikombinasikan dengan golongan statin. Dosis obat yang digunakan adalah 1,5 4,5 gram (dengan bentuk kristalin), dibagi menjadi 2-3 dosis per hari. Efek samping niasin adalah hiperuremia, gouty arthritis, hiperglikemia, hepatotoksik, dan keluhan saluran pencernaan.11 Tabel di bawah ini menunjukkan beberapa jenis terapi farmakologi yang dapat menjadi pilihan terapi dislipidemia.11

Sumber: National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002

Guideline yang dikeluarkan oleh NEJM dalam upaya pencegahan sekunder stroke menyebutkan bahwa terapi farmakologis pada dislipidemia perlu dimulai pada pasien dengan kadar LDL lebih dari sama dengan 100 mg/dl (2,6 mmol/liter) dengan target penurunan sebesar 50% atau minimal mencapai kadar 70 mg/dl (1,8 mmol/liter).5 Selain menggunakan terapi farmakologis, pasien dislipidemia juga perlu mengubah pola hidup, salah satunya melalui diet rendah lemak dengan kalori total seimbang dengan berat badan. Perlu diperhatikan pula bahwa sumber utama karbohidrat sebaiknya berasal

11

dari karbohidrat kompleks, sedangkan lemak harus dihindari jenis saturated fat/lemak jenuh. Diet yang dianjurkan untuk menurunkan kadar kolesterol sesuai NCEP-ATP III ditunjukkan pada tabel di bawah ini.11

Sumber: National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002

MEROKOK Rokok, baik aktif maupun pasif, merupakan faktor risiko stroke terutama stroke infark. Sebanyak 12-18% penderita stroke diketahui aktif merokok. Pada suatu studi disebutkan bahwa terdapat peningkatan risiko stroke sebesar 2 kali lipat pada perokok.13 Mekanisme rokok dalam menimbulkan stroke melibatkan disfungsi endotel,

hiperkoagulabilitas, dan proses inflamasi sehingga mempercepat terbentuknya atheroma. Risiko tersebut dapat menurun hingga akhirnya menjadi sama seperti non-perokok apabila mereka berhenti merokok selama minimal 5 tahun.14 Kombinasi antara farmakoterapi dan terapi konseling perilaku berperan dalam keberhasilan seseorang untuk berhenti merokok. Farmakoterapi yang telah disetujui FDA meliputi 5 produk pengganti nikotin (permen karet, inhaler, lozenges, spray, dan patch) serta 2 produk non-nikotin (bupoprion lepas lambat dan varenicline).14

DIABETES MELITUS Diabetes melitus merupakan faktor risiko mayor terjadinya stroke. Pasien diabetes berisiko 6 kali lebih besar terkena stroke dan 33% pasien stroke infark memiliki penyakit diabetes diabetes melitus. Diabetes melitus juga berhubungan dengan meningkatnya mortalitas pada penderita stroke. Pada penderita dengan riwayat stroke sebelumnya, maka
12

DM menjadi faktor risiko utama terjadinya stroke berulang.14 Oleh karena itu, direkomendasikan untuk melakukan kontrol glukosa secara intensif untuk menghambat komplikasi makrovaskuler. Target yang dicapai dalam terapi diabetes melitus adalah menggunakan Hb A1C, di mana The American Diabetes Association menyebutkan bahwa Hb A1C < 7% memiliki efek yang menguntungkan dalam prevensi stroke.15 Hal yang perlu diperhatikan adalah diabetes melitus seringkali juga disertai penyakit lain seperti hipertensi. Kombinasi diabetes dan hipertensi pada pasien akan meningkatkan risiko stroke sebesar 2 kali lipat, sehingga terapi diabetes melitus harus disertai dengan kontrol tekanan darah intensif dengan target sistolik < 120 mmHg.14 Penatalaksanaan diabetes melitus adalah dengan menggunakan obat anti diabetes yang juga disertai dengan perubahan gaya hidup. Obat yang dapat digunakan adalah dengan menggunakan golongan biguanid, sulfonilurea, tiazolidindion, atau penghambat glukosidase alfa, atau juga dengan menggunakan insulin intramuskular.14

SINDROMA METABOLIK Sindroma metabolik adalah suatu keadaan yang terdiri atas obesitas sentral, resistensi insulin, hipertrigliseridemia, HDL rendah, dan hipertensi. The National Cholesterol Education Programme menyebutkan bahwa 3 dari 5 kriteria yang disebutkan di atas telah cukup untuk membuat diagnosis sindroma metabolik. Tabel di bawah ini menunjukkan kriteria sindroma metabolik secara terperinci.16

13

Sumber: Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, et al: Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005

Individu dengan sindroma metabolik memiliki risiko lebih besar untuk terkena stroke karena mereka berada dalam keadaan protrombotik dan proinflamasi. Manajemen sindroma metabolik bertujuan untuk mengurangi risiko aterosklerosis melalui kontrol kadar trigliserid, hipertensi dan tatalaksana diabetes melitus lain referat ini.
16

seperti telah dibahas pada bagian

FIBRILASI ATRIAL Fibrilasi atrial meningkatkan risiko stroke sebesar 4-6 kali lipat pada seluruh kelompok usia, setidaknya 15% dari seluruh kejadian stroke disebabkan oleh gangguan jantung terutama fibrilasi atrial.5 Pada Framingham Heart Study ditemukan bahwa penderita fibrilasi atrial

rematik/valvular memiliki risiko stroke 17 kali lebih besar dibandingkan kontrol. Sementara pada penderita fibrilasi atrial non valvular, risiko stroke meningkat 2-7 kali. Alat ukur yang

14

digunakan untuk prediksi stroke adalah skor CHADS2 seperti ditunjukkan pada tabel di bawah ini.5

Sumber: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;363:1877.

Penatalaksanaan pada kasus fibrilasi atrial non valvular adalah dengan menggunakan aspirin 75-325 mg per oral (pada pasien dengan risiko rendah atau CHADS skor 0-1) atau warfarin dengan sasaran INR 2-3 (pada pasien dengan CHADS skor di atas 1). Penggunaan warfarin dapat menurunkan risiko stroke sebesar 60% pada pasien dengan fibrilasi atrial.5 Salah satu permasalahan dalam penggunaan warfarin adalah risiko perdarahan mayor yang tinggi dan memerlukan monitoring ketat serta kepatuhan pasien. Penggunaan dabigatran, suatu agen antikoagulan yang bekerja sebagai inhibitor trombin dengan dosis 150 mg 2x per hari, memberikan hasil lebih baik dibandingkan warfarin dalam mencegah emboli otak dan sistemik. Dabigatran juga memiliki risiko perdarahan intrakranial yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan warfarin.17 Penelitian mengenai penggunaan antikoagulan penghambat faktor Xa seperti rivaroxaban dan apixaban terbukti lebih baik dibandingkan warfarin dengan risiko perdarahan yang lebih rendah. Sehingga penggunaannya disarankan pada pasien dengan fibrilasi atrial, terutama bila pasien tidak dapat mentoleransi penggunaan warfarin.18

HIPERHOMOSISTEINEMIA Hiperhomosisteinemia merupakan faktor risiko stroke minor, namun penelitian menunjukkan keadaan ini merupakan faktor risiko independen stroke. Risiko vaskuler ini terutama timbul pada kadar homosistein lebih dari sama dengan 15 mmol/L. Kadar homosistein yang tinggi tidak hanya berkaitan dengan stroke, namun juga dengan penyakit vaskuler lain seperti trombosis vena, aterogenesis, dan infark miokard.
15

Tatalaksana

keadaan klinis ini adalah dengan menggunakan vitamin B6, B12, yang dikombinasikan dengan asam folat.14

ALKOHOL Dampak alkohol terhadap vaskuler secara statistik membentuk grafik J yang berarti bahwa konsumsi alkohol dalam jumlah sedikit (1 gelas / 12 gram per hari) memiliki efek yang baik, namun konsumsi dalam jumlah besar (lebih dari 3 gelas / 35 gram per hari) justru meningkatkan risiko kejadian vaskuler.14 Konsumsi alkohol dalam jumlah rendah berhubungan dengan peningkatan HDL, penurunan viskositas plasma, penurunan penanda inflamasi, penurunan agregasi platelet, dan peningkatan sensitivitas insulin. Namun yang perlu diperhatikan adalah penelitian tersebut tidak mempertimbangkan efek buruk lain dari konsumsi alkohol seperti gangguan hepar. Sehingga, guideline AHA mengenai pencegahan stroke terbaru menyatakan bahwa pada individu yang tidak mengkonsumsi alkohol, alkohol dalam jumlah apapun tidak disarankan.15

ATEROSKLEROSIS AORTA Penyakit aterosklerosis besar pada arteri karotis ekstrakranial berhubungan dengan 1 dari 5 kejadian stroke iskemik. Penelitian NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) menunjukkan 26% risiko stroke ipsilateral dalam 2 tahun pada pasien dengan stenosis karotis lebih dari 70%. Kejadian ini meningkat seiring dengan peningkatan derajat stenosis karotis. Tindakan yang dilakukan untuk mencegah terjadinya stroke pada pasien large artery atherosclerosis (LAA) adalah dengan endarterektomi karotis. Endarterektomi karotis dapat menurunkan risiko stroke sebesar 17% pada pasien dengan derajat stenosis berat (70-99%) dan 6,5% pada pasien dengan derajat stenosis sedang (5069%).5 Alternatif lain pada pasien dengan stenosis berat adalah melalui prosedur stenting. Namun prosedur ini sendiri masih tergolong baru dan kontroversial. Kelebihan dari stent dibandingkan endarterektomi adalah prosedurnya yang tidak seinvasif endarterektomi, waktu penyembuhan yang lebih cepat, serta risiko parese saraf otak yang lebih rendah. Namun risiko periprosedural (kematian intraoperatif) dan kemungkinan stroke dalam 30 hari postprosedural secara signifikan lebih tinggi dibandingkan endarterektomi. 20
16

Melalui beberapa penelitian yang membandingkan antara endarterektomi karotis dan stenting arteri karotis dapat disimpulkan bahwa pada pasien LAA dengan usia di atas 70 tahun, endarterektomi karotis lebih superior dibandingkan stenting, sementara pada pasien dengan usia kurang dari 70 tahun stenting merupakan alternatif yang dapat dipertimbangkan mengingat prosedur yang dilakukan oleh interventionist berpengalaman memiliki efikasi dan risiko yang sama dibandingkan dengan endarterektomi.21

IDENTIFIKASI DAN MANAJEMEN KOMPLIKASI STROKE Komplikasi pada perawatan pasien stroke baik pada fase akut maupun paska akut cukup tinggi, berkisar antara 48% hingga 96% bergantung dari kriteria komplikasi yang digunakan. Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah infeksi saluran kemih, trombosis, pneumonia, nyeri (terutama nyeri sendi), sepsis, dan risiko jatuh. Pencegahan dan penanganan komplikasi penting pada pasien stroke karena berkaitan dengan mortalitas dan kemampuan pasien untuk kembali pada kemampuan fungsional sebelumnya. 22 Tabel di bawah ini menunjukkan berbagai komplikasi pada pasien stroke berikut dengan persentase kekerapannya, baik pada fase akut maupun paska akut.23

Disadur dari: Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, et al. Medical Complications After Stroke: A Multicenter Study. Stroke. AHA Journal 2000;31:1223-1229

17

Penelitian yang sama juga mengungkapkan bahwa lebih dari 60% penderita stroke meiliki lebih dari 1 komplikasi. Komplikasi tersebut lebih sering terjadi pada pasien berusia tua, stroke yang berat, memiliki faktor premorbid, dan memiliki kadar albumin serum yang rendah.22 Manajemen pasien stroke dengan menggunakan stroke care pathway pada review yang dikeluarkan Cochrane terbukti menurunkan risiko komplikasi, termasuk infeksi dan stroke ulang. Penilaian status gizi serta mobilisasi dan fisioterapi dini juga mencegah risiko terjadinya infeksi baik saluran pernapasan maupun saluran kemih pada pasien stroke. Waktu yang tepat untuk mobilisasi pada pasien stroke masih menjadi perdebatan, namun sejauh ini mobilisasi pada beberapa hari awal setelah serangan dilaporkan dapat ditoleransi dan tidak berbahaya.22 Tirah baring yang terlalu lama justru dapat menimbulkan berbagai komplikasi, seperti ditunjukkan pada tabel di bawah ini.25

Sumber: Wirawan, RP. Rehabilitasi Stroke pada Pelayanan Kesehatan Primer. Majalah Kedokteran Indonesia 2009; 59: 61-71

18

INFEKSI Infeksi yang paling sering menyertai penderita paska stroke adalah pneumonia aspirasi dan infeksi saluran kemih. Keadaan ini meningkatkan morbiditas dan mortalitas penderita stroke karena berpotensi berkomplikasi lebih lanjut menjadi suatu sepsis.22 Infeksi saluran pernapasan merupakan komplikasi yang umum ditemukan pada pasien stroke, bahkan infeksi ini disebutkan mengenai 1/3 pasien. Infeksi saluran pernapasan sendiri meningkatkan mortalitas sebesar 3 kali lipat dan meningkatkan lama waktu perawatan pasien stroke. Infeksi saluran pernapasan yang sering ditemui ialah pneumonia. Pneumonia aspirasi paling sering terjadi pada penderita yang mengalami disfagia sehingga memerlukan penggunaan selang nasogastrik. Faktor risiko lain untuk terjadinya pneumonia aspirasi adalah stroke hemisferik luas, stroke batang otak, penderita dengan gangguan kesadaran, dan penderita kejang. Manifestasi klinis penderita pneumonia antara lain, febris, dispnea dengan abnormalitas paru, infiltrat pada foto thoraks, dan hasil kultur kuman positif. Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan oleh keluarga adalah dengan elevasi kepala sedikit dari bidang horizontal dan membersihkan sisa makanan atau minuman yang berada di dalam mulut penderita. Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan adalah dengan mobilisasi dini, fisioterapi dada, rehabilitasi fungsi menelan, dan menghindari pemakaian selang nasogastrik jangka panjang. Pemberian antibiotik hanya dilakukan bila ditemukan bukti infeksi secara klinis dan laboratorium. Antibiotik yang dapat digunakan adalah golongan makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin), fluorokuinolon, dan sefalosporin.26 Infeksi saluran kemih terjadi pada sekitar 15,8% penderita stroke. Pemakaian folley kateter merupakan faktor risiko utama kejadian ini. Faktor risiko lainnya antara lain disabilitas paska stroke, usia tua, dan status imunitas rendah. Manifestasi klinis yang timbul antara lain febris, meningkatnya frekuensi urinasi, urgensi, disuri, dan nokturi. Infeksi saluran kemih menyebabkan keluaran yang lebih buruk pada pasien stroke karena inflamasi sistemik serta febris sebagai salah satu gejalanya menyebabkan peningkatan kerusakan jaringan otak dan daerah penumbra, selain itu inflamasi sistemik juga mengaktivasi trombosis sehingga meningkatkan risiko stroke ulang. Pencegahan infeksi saluran kemih dapat dilakukan dengan mencukupi intake atau asupan cairan, menghindari penggunaan folley kateter untuk jangka waktu lama, mengganti kateter secara berkala, penggunaan
19

kateter intermiten, serta pengasaman urin dengan memberikan vitamin C. Penatalaksanaan spesifik terhadap infeksi saluran kemih adalah dengan menggunakan antibiotik spektrum luas seperti golongan fluorokuinolon, kotrimoksazol, atau sefalosporin.27

NYERI Nyeri yang timbul paska stroke umumnya bersumber dari muskuloskeletal dan dicetuskan oleh immobilisasi atau gerakan anggota gerak yang berkurang paska stroke. Nyeri yang paling sering terjadi ialah nyeri pada bahu yang mengalami parese, keluhan ini terjadi pada lebih dari 60% pasien dalam selang waktu 6 bulan sejak fase akut. Nyeri bahu ini menimbulkan morbiditas yang bermakna dan apabila telah terjadi akan sulit untuk diobati. Penatalaksanaan nyeri paska stroke umumnya terdiri dari latihan gerak baik aktif maupun pasif sesuai dengan rentang gerakan (ROM/Range of Motion), stimulasi elektrik, dan injeksi toksin botulinum pada kasus yang berat.25 Nyeri sentral paska stroke (sindrom nyeri talamik) merupakan komplikasi nyeri yang lebih jarang timbul. Pasien umumnya mengeluhkan nyeri seperti tersetrum listrik, parestesi yang disertai hiperalgesia dan alodinia. Secara umum, keadaan ini lebih sulit diobati. Modalitas terapi yang dapat digunakan adalah dengan pemberian antidepresan anti trisiklik seperti amitriptilin atau obat anti epilepsi seperti pregabalin atau gabapentin.25

TROMBOEMBOLI Komplikasi tromboemboli terbagi dalam dua keadaan trombosis vena dalam dan emboli paru. Kedua keadaan iini umumnya dicetuskan oleh imobilisasi, baik selama perawatan stroke fase akut maupun paska akut. Umumnya, manifestasi klinis dari trombosis vena dalam adalah edema pada tungkai, disertai eritema dan nyeri lokal. Wells et al pada tahun 1995 mengemukakan kriteria klinis untuk memprediksi kemungkinan terjadinya trombosis vena dalam (disebut juga wells criteria). Pada emboli paru, manifestasi klinis berlangsung cepat, terdiri dari dispnea dan diikuti kematian akibat gagal napas. Penatalaksanaan yang direkomendasikan adalah dengan pemberian aspirin, mobilisasi dini, serta penggunaan stoking kompresi bertahap, terutama bagi pasien dengan kelemahan tungkai yang prominen.23

20

DEPRESI PASKA STROKE Penelitian Langhorne menyatakan bahwa depresi paska stroke terjadi pada 16% penderita stroke fase akut dan 54% penderita stroke setelah 30 bulan dari fase akut. Pada suatu studi observasional multicenter DESTRO, disebutkan faktor risiko depresi paska stroke adalah jenis kelamin wanita, riwayat depresi sebelumnya, dan disabilitas berat (dinilai dengan menggunakan skala Rankin, dengan kriteria berat adalah Rankin lebih dari 3). Penelitian lain menemukan faktor risiko depresi paska stroke adalah gangguan psikiatrik sebelumnya, isolasi sosial, gangguan fungsional, hidup sendirian, dan adanya disfasia.23 Penatalaksanaan depresi paska stroke umumnya dibagi menjadi 2 besar, yaitu terapi farmakologis dan nonfarmakologis. Terapi farmakologis terdiri dari antidepresan trisiklik, SSRI, SNRI, preparata GABA, atau psikostimulan. Sedangkan terapi non farmakologis meliputi terapi cahaya, latihan fisik, terapi wicara, terapi perilaku kognitif, dan terapi dengan menggunakan musik.23

REHABILITASI STROKE PASKA AKUT Rehabilitasi secara signifikan dapat meningkatkan independensi pada pasien paska stroke. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa grup yang memperoleh rehabillitasi secara intensif paska serangan akut (latihan 4 kali seminggu) dibandingkan dengan grup yang melakukan rehabilitasi 3 kali seminggu atau tidak sama sekali. Perbaikan fungsional ini ditemukan maksimal pada bulan ketiga, namun latihan terus-menerus tetap diperlukan karena hal tersebut terbukti dapat mempertahankan keluaran fungsional yang telah dicapai sebelumnya. Rehabilitasi pada pasien stroke harus dimulai segera setelah fase akut terlewati.28 Proses pemulihan setelah stroke dibedakan atas pemulihan neurologis (fungsi saraf otak) dan pemulihan fungsional (kemampuan melakukan aktivitas fungsional). Pemulihan neurologis terjadi awal setelah stroke. Mekanisme yang mendasari adalah pulihnya fungsi sel otak pada area penumbra yang berada di sekitar area infark yang sesungguhnya serta terbukanya kembali sirkuit saraf yang sebelumnya tertutup atau tidak digunakan lagi. Kemampuan fungsional pulih sejalan dengan pemulihan neurologis yang terjadi. Setelah lesi otak menetap, pemulihan fungsional masih dapat terus terjadi sampai batas-batas tertentu terutama dalam 3-6 bulan pertama setelah stroke. Hal tersebut menjadi fokus utama

21

rehabilitasi medis, yaitu untuk mengembalikan kemandirian pasien mencapai kemampuan fungsional yang optimal.25

SPASTISITAS Spastisitas disebabkan peningkatan tonus otot abnormal akibat lesi pada jaras motorik. Keadaan ini menimbulkan disabilitas yang jelas dan dapat mencetuskan kontraktur. Keadaan ini mencapai puncaknya pada 3 bulan setelah onset.25 Tujuan penatalaksanaan spastisitas adalah untuk menghindari kontraktur, menghindari deformitas anggota gerak, mengurangi nyeri, serta meningkatkan fungsi tubuh dan aktivitas harian. Penatalaksanaan kasus spastisitas adalah dengan rehabilitas gerakan pasif maupun aktif sesuai ROM, latihan aktivitas harian seperti memakai baju, mandi, pemakaian ortosis, dan medikamentosa. Obat-obatan yang dapat digunakan adalah baklofen, diazepam, ataupun tizanidin.29

DISFAGIA Insidensi disfagia akibat stroke berkisar antara 30-65%. Sekitar 30% akan pulih dalam 2 minggu, sisanya akan pulih dalam bulan-bulan berikutnya. Disfagia merupakan gejala klinis penting karena menempatkan pasien pada risiko aspirasi dan pneumonia, selain dehidrasi dan malnutrisi. Manifestasi klinis penderita dengan disfagia adalah kesulitan dalam makan, batuk ataupun tersedak saat makan atau minum, suara sengau (disfonia), dan kemampuan menelan melambat. Pemeriksaan fisik umumnya ditemukan adanya disfagia dengan melakukan tes menelan (pasien dengan minum 20-30cc air). Pemeriksaan penunjang yang menjadi gold standard adalah dengan menggunakan video fluoroskopi (VFSS / video fluorosgraphic swallow study atau FEES / fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing).25 Penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan terapi menelan dan modifikasi diet. Penggunaan selang nasogastrik sebaiknya hanya dilakukan untuk pasien dengan kasus disfagia berat. Pada pasien dengan kemungkinan penggunaan selang nasogastrik jangka panjang, sebaiknya dipertimbangkan pemberian nutrisi melalui jalur lain seperti melalui gastrostomi.25

22

PERANAN KELUARGA DALAM PENANGANAN STROKE PASKA AKUT Stroke menimbulkan disabilitas bagi penderitanya dan pemulihan kondisi memerlukan waktu yang panjang, oleh karena itu edukasi bagi pasien dan keluarga dan memastikan keterlibatan keluarga selama masa pemulihan pasien stroke adalah hal yang penting dilakukan. Pasien stroke akan menghadapi keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Aktivitas yang dinilai adalah kemampuan dasar dalam melakukan aktivitas perawatan diri sendiri yaitu makan-minum, mandi, berpakaian, berhias, menggunakan toilet, kontrol buang air kecil dan besar, berpindah tempat (transfer), mobilitas-jalan, dan naik tangga. Keluarga perlu dilibatkan pada saat penilaian fungsi tersebut, karena berkaitan dengan penyediaan fasilitas penunjang di rumah nantinya.25 Keluarga seringkali memanjakan pasien dengan membantu secara berlebihan dan menjadikan pasien terbaring pasif. Akan tetapi tirah baring lama menyebabkan pasien bertambah lemah, lebih cepat lelah karena stamina makin rendah, gerak semakin bertambah berat karena semua anggota gerak menjadi kaku dan timbul komplikasikomplikasi lain. Keluarga dan pasien harus disadarkan bahwa tirah baring berkelanjutan akan lebih banyak membawa dampak buruk dari pada baik. Selain itu pemulihan fungsional mempunyai periode emas yang terbatas waktunya. Stimulasi yang diberikan pada 3 bulan pertama akan lebih memberikan hasil dibandingkan fase kronis, dan tentu tidak boleh disiasiakan. Pasien harus diberikan motivasi untuk selalu aktif melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan yang ada serta serta diberikan sedikit demi sedikit peran dan tanggung jawab. Dengan demikian pasien akan merasa dirinya masih berharga dan berguna yang pada akhirnya dapat menghindarkan terjadinya depresi paska stroke.25

KESIMPULAN Keberhasilan manajemen stroke paska akut merupakan manajemen multidisipliner yang juga melibatkan keluarga. Pengendalian faktor risiko dengan tujuan prevensi sekunder, identifikasi dan tatalaksana komplikasi stroke dan rehabilitasi memegang peranan penting dalam memperbaiki morbiditas dan mortalitas penderita stroke paska akut.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10.

11.

12.

13. 14. 15. 16.

17. 18. 19.

20.

Hatano, S. Experience From A Multicentre Stroke Register: A Preliminary Report In Bulletin Of The World Health Organization. 1976. 54, 541 -553. Yip S, Benavente O. Antiplatelet Agents for Stroke Prevention. Neurotherapeutics 2011; 8:475487 Duncan PW, Horner RD, Reker DM, et al. Adherence to Postacute Rehabilitation Guidelines Is Associated With Functional Recovery in Stroke. Stroke. AHA Journal 2002;33:167-178 Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan, Republik Indonesia. 2007 Davis SM, Donnan GA, et al. Secondary Prevention after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2012;366:1914-22. Towfighi A, Markovic D, Ovbiagele B. Impact of a healthy lifestyle on all-cause and cardiovascular mortality after stroke in the USA. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:146-51. ODonnell MJ, Xavier D, Liu L, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010;376:112-23. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011;123:e18 e209. Wang Y, Johnston SC. Rationale and design of a randomized, double-blind trial comparing the effects of a 3-month clopidogrel aspirin regimen versus aspirin alone for the treatment of high-risk patients with acute nondisabling cerebrovascular event. Am Heart J 2010;160:380 386. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al., and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52 National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002 Collins R, Armitage J, Parish S, Sleight P, Peto R. Effects of cholesterol lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20 536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet 2004;363:757-67. Shah RS, Cole JW. Smoking and stroke: the more you smoke the more you stroke. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010;8:917932. Aoki J, Uchino K. Treatment of Risk Factors to Prevent Stroke. Neurotherapeutics 2011; 8:463 474 Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129139. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, et al: Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;363:1877. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-91. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:227-76. Brott TG, Hobson RW II, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010;363:11-23

24

21. Bonati LH, Dobson J, Algra A, et al. Short-term outcome after stenting versus endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned meta-analysis of individual patient data. Lancet 2010;376: 1062-73. 22. Roth EJ, Lovell L, Harvey RL, Heinemann AW, et al. Incidence of and Risk Factors for Medical Complications During Stroke Rehabilitation. Stroke.AHA Journal 2001;32:523-529 23. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, et al. Medical Complications After Stroke: A Multicenter Study. Stroke. AHA Journal 2000;31:1223-1229 24. Ingeman A, Andersen G, Hundborg HH, et al. Processes of Care and Medical Complications in Patients With Stroke. Stroke. AHA Journal 2011;42:167-172 25. Wirawan, RP. Rehabilitasi Stroke pada Pelayanan Kesehatan Primer. Majalah Kedokteran Indonesia 2009; 59: 61-71 26. Sellars C, Bowie L, Bagg J, et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke: A Prospective Cohort Study. Stroke. AHA Journal 2007;38:2284-2291 27. Stott DJ, Falconer A, Miller H, et al. Urinary Tract Infection After Stroke. Q J Med 2009; 102:243 249 28. Kalra L, Yu G, Wilson K, Roots P. Medical complications during stroke rehabilitation. Stroke AHA Journal 1995;26:990 994. 29. Sommerfeld DK, Svensson AK, et al. Spasticity After Stroke: Its Occurence and Association With Motor Impairments and Activity Limitations. Stroke. AHA Journal 2004;35:134-139

25