Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2011/2012


Nomor Registrasi : 12.11.174/THP Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : AGUS GULTOM Nomor BP : 0911122021 Tempat/Tgl. Lahir : SIGAMBAL / 17-08-1991 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : KRISTEN PROTESTAN Fakultas : TEK. PERTANIAN Jurusan : TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN REGULER Program Studi : TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN : JALAN PASAR AMBACANG, KECAMATAN KURANJI Alamat Lengkap

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN Unand T.A 2011/2012 Padang, - 02 - 2012 Saya yang mendaftar,

AGUS GULTOM
NoBP : 0911122021 ---------------------------------------------------- gunting disini----------------------------------------------------

KARTU PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK 2011/2012


Nomor Registrasi : 12.11.174/THP Nama Nomor BP Fakultas : AGUS GULTOM : 0911122021 : TEK. PERTANIAN

Foto 3x4

Padang, - 02 - 2012 Badan Pelaksana KKN Unand,

_________________________ NIP.

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS


Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2011/2012


Nomor Registrasi : 12.11.174/THP I. KHUSUS 1. N a m a : AGUS GULTOM 2. Nomor Buku Pokok : 0911122021 3. Tempat Lahir : SIGAMBAL 4. Tanggal Lahir : 17-08-1991 5. Jenis Kelamin : Laki-Laki 6. A g a m a : KRISTEN PROTESTAN 7. Fakultas : TEK. PERTANIAN 8. Jurusan : TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN REGULER 9. Program Studi : TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN 10. Semester ke :6 11. Negeri Asal : INDONESIA 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. REGULER 13. E-Mail : gulatambahtomat@gmail.com II. UMUM 1. Asal SLTA : SMAN 2 RANTAU UTARA 2. Tamat SLTA Tahun : 2009 3. Terdaftar di Unand Tahun : 2009 4. Pindahan dari : III. LAIN-LAIN 1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : 3. H o b b y : FUTSAL, TRAVELLING 4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita : : JALAN PASAR AMBACANG, KECAMATAN KURANJI 5. Alamat Lengkap

6. Orang Tua/ Wali Nama Umur Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Terakhir Alamat

: SAHAT GULTOM : 43 : KRISTEN PROTESTAN : S1 : PNS : JALAM KESEHATAN, SIGAMBAL, RANTAU PRAPAT 081263202718, 082162289799, 0624325676

7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik Nama : PROF.DR.IR.ANWAR KASIM NO. Telp/HP : 081363464060

Padang, - 02 - 2012 Saya yang mendaftar,

AGUS GULTOM
NoBP : 0911122021

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Buku Pokok (NoBP) Fakultas Jurusan Program Studi No. Tanda Peserta KKN : AGUS GULTOM : 0911122021 : TEK. PERTANIAN : TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN REGULER : TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN : 12.11.174/THP

dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN), saya berjanji : 1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN. 3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas. Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan. Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang, - 02 - 2012 Saya yang mendaftar,

AGUS GULTOM
NoBP : 0911122021