Farmakoterapi Terapan Pak Hasyim

FARMAKOTERAPI TERAPAN BAB I ASMA AKUT A.
PENDAHULUAN World Health Organization (WHO) memperkirakan 100- 150 juta penduduk dunia adalah penderita asma dan diperkirakan terus bertambah sekitar 180.000 orang setiap tahun. sma dapat men!erang semua tingkat umur terjadi pada lakisma tersebar hampir laki maupun perempuan dan paling ban!ak pada usia anak.
diseluruh pelosok dunia baik di negara maju maupun negara berkembang. "eningkatan pen!akit ini disetiap negara berbeda-beda dan terjadi peningkatan pada negara berkembang. "re#alens asma ber#ariasi antara 0 sampai $0 persen pada populasi !ang berbeda. "en!ebab peningkatan pre#alens asma tidak terlepas dari semakin kompleks dan ber#ariasin!a %aktor pen&etus dan %aktor !ang mendasarin!a. 'erbagai %aktor berperan dalam men!ebabkan keadaan asma !ang tidak terkontrol( di antaran!a adalah usia( jenis kelamin( tingkat pendidikan( merokok( asma derajat berat( penggunaan obat kortikosteroid !ang salah( genetik( pen!akit komorbid( kepatuhan berobat !ang buruk( pengetahuan mengenai asma( dan berat badan berlebih. B. DEFINISI "en!akit asma berasal dari kata ) sthma* !ang diambil dari bahasa +unani !ang berarti )sukar bernapas.* "en!akit asma dikenal karena adan!a gejala sesak napas( batuk dan mengi !ang disebabkan oleh pen!empitan saluran napas. sma juga disebut pen!akit paru-paru kronis !ang men!ebabkan penderita sulit bernapas. Hal ini disebabkan karena pengen&angan dari otot sekitar saluran perna%asan( peradangan( rasa n!eri( pembengkakan( dan iritasi pada saluran na%as di paru-paru. Hal lain juga disebutkan bah,a sma adalah pen!akit !ang disebabkan oleh peningkatan respon dari tra&hea dan bronkus terhadap berma&am - ma&am stimuli !ang ditandai dengan pen!empitan bronkus atau bronkhiolus dan sekresi !ang berlebih - lebihan dari kelenjar - kelenjar di mukosa bron&hus. sma adalah 1
Lie, Yusak P. Lesario | N21112041
FARMAKOTERAPI TERAPAN pen!akit paru-paru kronis !ang men!ebabkan penderita sulit bernapas akibat dari in%lamasi kronik jalur pernapasan pada paru-paru !ang ban!ak melibatkan sel dan komponenn!a( !ang kemudian men!ebabkan pengen&angan dari otot sekitar saluran perna%asan( peradangan( rasa n!eri( pembengkakan( dan iritasi pada saluran na%as di paru-paru dengan kata lain sma adalah suatu keadaan di mana terjadi pen!empitan pada aliran na%as akibat dari rangsangan tertentu (pemi&u) sehingga men!ebabkan peradangan dan men!ebabkan sulitn!a berna%as dan berbun!i .ngik. (bengek) setiap berna%as. Hal ini biasan!a mengurangi kualitas hidup seorang penderita karena bisa men!ebabkan gampang lelah dan gampang sakit. "en!akit asma akan ditandai oleh adan!a in%lamasi( peningkatan reakti#itas terhadap berbagai stimulus( dan sumbatan saluran napas !ang bisa kembali spontan atau dengan pengobatan !ang sesuai. /eskipun pengobatan e%ekti% telah dilakukan untuk menurunkan morbiditas karena asma( kee%ekti%an han!a ter&apai jika penggunaan obat telah sesuai. 0eiring dengan perlun!a mengetahui hubungan antara terapi !ang baik dan kee%ekti%an terapetik( baik peneliti maupun tenaga kesehatan harus memahami %aktor-%aktor !ang berhubungan dengan kepatuhan pasien. C. PATOFISIOLOGI sma merupakan suatu sindroma !ang sangat kompleks melibatkan %aktor genetik( antigen( berbagai sel in%lamasi( mediator dan sitokin !ang akan men!ebabkan kontraksi otot jalan napas( hiperakti#itas bronkus dan in%lamasi jalan napas. 0ehingga dalam bagian ini dibahas mengenai proses terjadin!a in%lamasi se&ara umum. "roses terjadin!a asma sendiri akan dibahas pada bagian 1 (/ekanisme timbuln!a asma). 0istem imun dibagi menjadi dua !aitu imunitas humural dan imunitas selular. 2munitas humoral ditandai oleh produksi dan sekresi antibodi spesi%ik sel lim%osit '. 0edangkan imunitas seluler diperankan oleh lim%osit 3. 0el lim%osit 3 mengontrol %ungsi 4im%osit ' dan meningkatkan proses in%lamasi melalui akti#itas sitotoksin &luster di%%rentiation 8 (568) dan mensekresikan berbagai sitokin. 0el lim%osit 3 helper (567) dibedakan menjadi 3h1 dan 3h8. 0el 3h1 mensekresi interleukin-8 (24Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 2
FARMAKOTERAPI TERAPAN 8)( 24-$( granulo&!tet mono&!te &olon! stimulating %a&tor (9/50:)( inter%eron ; (2:<;) dan tumor ne&rosis %a&tor-= (3<:-=). 0edangkan 3h8 mensekresi 24-$( 24-7( 24-5( 24->( 24-1$ dan 9/50:. ?espon imun dimulai dengan masukn!a alergen kedalam seluran na%as akan ditangkap oleh sel dendrit !ang merupakan sel pengenal antigen ( ntigen "ersenting 5ell @ "5). ntigen diproses di dalam "5 dan diperkenalkan kepada sel lim%osit 3 dengan bantuan /ajor histo&ompatibilit! (/H5) kelas 22( lim%osit 3 akan memba,a &iri antigen spesi%ik( terakti#asi dan berdi%%rensiasi ke pro%il 3h8. 0ubtipe 3h8 ini merupakan subtipe utama !ang terlibat pada asma( mensekresi berbagai sitokin !ang bertanggung ja,ab bagi berkembangn!a reaksi tipe lambat atau &ell mediated h!persensiti#it! rea&tion. ?angsangan interleukin 7 dan interleukin 1$ dari 3h8( akan mema&u sel lim%osit ' untuk mensintesa 2g1. 2g1 akan dilepas lim%osit ' dan melekat pada high a%%initing 2g1 re&eptors (:&e?2) pada permukaan sel mast. 'ila alergen !ang sama masuk lagi maka akan diikat oleh 2g1 dipermukaan sel mast. 5ross 4inked ?e&eptor 2g1 dengan alergen akan mengakti%kan sel mast !ang men!ebabkan degranulasi sel mast sehingga terjadi pelepasan per%omed mediator seperti histamin serta ne,l! generated mediator antara lainA prostaglandin( leukotrin !ang men!ebabkan terjadin!a kontraksi otot polos bronkus( sekresi mukus( #asodilitasi. /ediator in%lamasi menginduksi kebo&oran mikro#askuler !ang melibatkan eksudasi plasma kedalam saluran napas. Bebo&oran plasma protein menginduksi penebalan dan edema dinding saluran napas !ang men!ebabkan pen!empitan lumen saluran napas( sehingga men!ebabkan kontraksi otot pernapasan dan reaksi ini berlangsung selama 1-8 jam. ?eaksi ini disebut *earl! onset* pada asma. 6egranulasi sel mast juga menghasilkan sejumlah sitokin antara lain 24-7(24-5( 24C(24-1$ dan 3<:-=. 6egranulasi sel mast beserta lim%osit 3 subtipe 3h8 akan menggerakkan dan mengakti%kan sel-sel in%lamasi eosino%il( baso%il( neutro%il dan magro%age( melalui akti#itas sel endotel !ang akan men!ebabkan pembentukan molekul adhesi. ?eaksi ini akan terjadi pada 7-8 jam setelah reaksi pertama dan men!ebabkan kedatangan
FARMAKOTERAPI TERAPAN sel-sel radang sehingga meningkatkan pelepasan mediator. ?eaksi ini disebut reaksi tipe lambat. Gambar 1. Gambaran keadaan bronku norma!" aa# a ma" dan Se#e!a$n%a
0umberA 6ipiro( D.3.( et al. "harma&otherap! a "athoph!siolog! pproa&h Eth edition. /&9ra, Hill. 8008. Hal A 7C5
D. CONTOH KASUS Keadaan &a 'en - Beluhan utama "e!ton Harrison merupakan anak laki-laki keturunan amerika-a%rika !ang dilarikan ke bagian unit ga,at darurat dengan keluhan telah mengalami batuk selama $ hari dan pen!empitan saluran na%as. 2bun!a memberikan dia albuterol( 8(5 mg dengan jalur nebulisasi dua kali sehari sejak batukn!a dimulai. 2bun!a juga memberikan kepadan!a obat antialergi. nak itu demam selama $ hari dan diberikan ibupro%en sebagai obat penurun demamn!a. 0atu hari sebelum dilarikan ke rumah sakit( anak tersebut harus bersusah pa!ah untuk menghirup udara dan sampai saat ini( anak it uterus menaikkan upa!an!a untuk bernapas.ibun!a sangat kha,atir( tidak teratur makan( dan han!a mengalami urinasi seban!ak 8 Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 4
FARMAKOTERAPI TERAPAN sampai $ kali dalam rentang 87 jam. "enangananann!a pada unit ga,at darurat memberikann!a bantuan pernapasan !ang lebih men!ulitkan ketika ada akti#itas !ang harus dilakukan. nak tersebut menderita tah!pnea (na%as &epat) dengan 58 kali per menit. Hal #ital lainn!a meliputi den!ut jantung 1$E kali per menit( tekanan darah 100@C8( suhu tubuh $8(> o5( dengan berat badan 17(7 kg. Oksigen saturasi plasma a,al adalah 88F dan diberikan oksigen 1(5 liter@menit le,at kanula nasal. 0uara na%asn!a terdengar normal tetapi ada bun!i mendesah pada bagian saluran pernapasann!a. Hasil G-ra! pada bagian dada menunjukkan adan!a pengisian &airan pada rongga dengan gejala pneumonia. "e!ton mengeluh bah,a hidung dan tenggorokann!a tersumbat. nak tersebut tidak mengalami sakit pada bagian telinga. "ada bagian unit ga,at darurat( anak tersebut diberikan nebulizer albuterol@ipratropium dan dosis satu kali minum prednisolon 15 mg. anak tersebut juga telah mendapatkan 810 mg asetamino%en dalam sekali minum. 0uara na%asn!a dan oksigenasi tidak menunjukkan peningkatan sehingga anak tersebut diberikan selama 1 jam nebulisasi albuterol dengan dosis 5 mg. pe!ton kemudian dipindahkan ke bagian 25H anak-anak untuk penanganan dan monitor berikutn!a. - "/H sma( tidak pernah sebelumn!a dira,at di rumah sakit. 0@" pengangkatan tonsil dan adenoid pada usia 8 tahun - :H 3idak diketahui - 0H Hidup dengan seorang ibu pera,at dan dua saudaran!a. 2bu kandungn!a han!a mengunjungin!a sesekali. tempat tinggal sekarang. - /eds lbuterol 8(5 mg le,at nebulizer bila perlu :enile%rin@klor%eniramin@metskopolamin (6allerg!I)( dosis tidak diketahui lasan tidak jelas untuk menitipkan anakn!a ke ibu pera,at tersebut. 3erdapat hasil positi% paparan tembakau pada rumah
FARMAKOTERAPI TERAPAN llergi <B (alergin!a belum diketahui) - ?O0 (J) demam batuk( sesak napas( peningkatan upa!a untuk bernapas - "emeriksaan %isik Gen 3idak terdapat tekanan na%as akut( perkembangan upa!a berna%as !ang sedang VS 3ek darah 10$@55( " 157( 3 $C(7 o5( ? 8>( O8 sat >7F saat diberikan 1(5 4@menit e,at kanula nasal Kulit 3idak ada ruam atau kemerahan atau pembengkakan HEENT <5@ 3( "1??4 Limpa leher Halus( tidak ada tanda pembengkakan Dada da penurunan sedikit pada suara pernapasan se&ara bilateral( ada suara mendesah sedikit CV ???( tidak ada /?9 Abd Halus( <3@<6 Ext 3idak ada tanda kekerasan @ sianosis <euro KO( tidak ada tanda-tanda kelainan - 4abs Pemer'k aan 9lukosa 'H< N'!a' Norma! E5 -10> mg@d4 8 - 85 mg@d4 Ha '! &emer'k aan 170 mg@d4 C mg@d4 Ke#.
FARMAKOTERAPI TERAPAN 05r <a B

J J
0(8 - 1(0 mg@d4 1$5 - 175 m1L@4 $($ - 7(> m1L@4 >E - 110 m1L@4 $5 - 75 mmHg 7 - 10 M 10 @ mm
$ $ $ $
0(7 mg@d4 1$7 m1L@4 $(0 m1L@4 10$ m1L@4 1> m1L@4 C(5 M 10$ @ mm$ $(87 M 10C@mm$ 10 g@d4 $7F 858 M 10$ @ N4
<ormal
5l
<ormal
"5O8 W'5 ?'5 Hgb H&t "latelet

8008.
<ormal
7 - C(8 M 10 @ mm 1$(8 - 1E(8 g@d4 $C(1 - 77($ F
170 - 770 M 10 @ N4
<ormal
0umber nilai normalA 6ipiro( D.3.( et al. "harma&otherap! a "athoph!siolog!
pproa&h E th edition. /&9ra, Hill.
Apusan untuk deteksi viral respiratori nasal A positi% untuk parain%luenza $ - G-ra! bagian dada 3erdapat &airan pada rongga paru-paru - Besimpulan "aparan asma dengan pneumonia dan dehidrasi O&#'ma! P!an For A(u#e a #$ma &a#'en# 1. Obat apa( bentuk sediaan( dosis( aturan dan durasi pada terapi asma akutO Da,ab A "engobatan lini pertama bagi pasien asma akut !aitu agonis P8 aksi &epat. Barena agonis P8 lon a!tin sangat tidak e%ekti% untuk terapi asma akut karena pelu onset !ang lama !aitu 80 menit dan e%ek maksimum baru ter&apai setelah 17 jam pemberian melalui ihalasi. "asien tersebut tetap diberikan albuterol dalam bentuk nebulaizer( tetapi dosisn!a di tingkatkan menjadi 100 m&g (1 hirupan) 8 kali sehari. untuk terapi asma akut maupun pemeliharaan agoonis beta8 seringkali dikombinasi dengan
FARMAKOTERAPI TERAPAN golongna kortikosteroid !aitu salmeterol 50 m&g dalam bentuk inhaler (1 hirupan) 8 kali sehari (%armakoterapi pen!akit sistem perna%asan Q C0-C1).
8. ?ekomendasi %armakoterapi lain untuk pasien asma akut A 0ebaikn!a diberikan juga anti histamin. 'erdasarkan dari sosial historin!a pasien tersebut tinggal dilingkungan !ang positi% terekspos asap rokok( dimana asap rokok merupakan salah satu pemi&u timbiln!a serangan asma karena dapat men!ebabkan bronkokontriksi. 6irekomendasikan diberiakn <a. Bromalin atau nedokramil( dilaporkan dapat mengontrol gejala asma dengan lenbih baik dibandingkan dengan pla&ebo pada beberapa uji klinik (Bonig(1>>E) dan dapat memberikan proteksi terhadap serangan asma( terutma pada anak-anak (donahue( et al(1>>E).
$.
. 3erapi non-%armakologi apa !ang dapat berguna untuk pasienO '. pa terapi %armakologi lainn!a !ang la!ak untuk diberikan bagi pasienO Da,ab A ) Dika terjadi dehidrasi ( maka dapat disarankan untuk diberikan &airan
se#&ara intra#ena( karena terjadin!a dehidrasi pada ba!i dan anak-anak dapat mengakibatkan pingsan( muntah( dan penurunan intake makanan maupun obat <amun( meningkatkan terapi &airan tidak diindikasikan pada penatalaksanaan asma akut karena kebo&oran kapiler dari sitokin dan peningkatan tekanan intrathoraM !ang negati% dapat meningkatkan edema pada saluran pernapasan. Boreksi dehidrasi !ang signi%ikan selalu ditunjukkan( dan berat jenis urin dapat membantu untuk memandu terapi anak-anak( tetapi keadaan hidrasi mungkin sulit untuk diidenti%ikasikan. 3erapi %isik dan mukolitik tidak dianjurkan dalam terapi akut asthma. Obat penenang tidak boleh diberikan karena ke&emasan mungkin menjadi tanda hipoksemia( !ang bisa diperburuk oleh depresan sistem sara% pusat. Begagalan pernapasan atau kegagalan pernapasan !ang akan Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 8
FARMAKOTERAPI TERAPAN datang !ang diukur dengan meningkatn!a "a5O8 (R 75 mm Hg) atau kegagalan untuk memperbaiki hipoksemia dengan terapi oksigen tambahan dengan intubasi dan mekanik #entilasi. Hntuk men&egah barotrauma dan pneumothora&es dari tekanan positi% berlebih( disarankan agar hipo#entilasi dikendalikan atau h!per&apnia permisi% digunakan (sebagai nilai rujukan untuk mengoreksi hipoksemia tersebut( "aO8 R C0 mmHg( namun akan memungkinkan "a5O 8 untuk naik ke kisaran R C0 mmHg). ') Barena pasien teridenti%ikasi terpapar #irus parain%luenza( maka ada dua pendekatan utama untuk terapi untuk eksaserbasi #irus. Hal pertama adalah dengan menggunakan anti#irus untuk langsung mela,an #irus itu sendiri. 3etapi karena sejumlah besar #irus menghasilkan sindrom klinis !ang serupa( penggunaan obat anti#irus !ang spesi%ik membutuhkan diagnostik !ang akurat &epat seperti metode "5?. "endekatan alternati% lainn!a adalah dengan mengobati peradangan !ang diinduksi oleh #irus tersebut. 3ujuann!a adalah meminimalkan immunopatholog! sementara mempertahankan atau meningkatkan respon imun inang anti#irus.
7.
. 'agaimana bentuk sediaan( dosis( durasi( ,aktu penggunaan( serta golongan obat !ang digunakan untuk paparan akut asma pasien seperti iniO '. pa pengobatan %armakologis lainn!a !ang dapat anda rekomendasikan untuk mengobati asma pasienO Da,abA ) sediaan obat !ang dapat digunakan untuk paparan !ang akut berupa nebulizer atau inhaler. 3etapi untuk meretensi@ menginhibisi terjadin!a paparan !ang berulang( tersedia juga sediaan !ang dapat diberikan se&ara per oral. 0elengkapn!a dapat dilihat pada tabel 1.
FARMAKOTERAPI TERAPAN ') 3erdapat ban!ak agen anti#irus !ang spesi%ik seperti untuk #irus in%luenza termasuk amantidine( rimantidine dan !ang baru dikembangkan seperti inhibitor neuraminidase( oseltami#ir dan zanami#ir. 3etapi obat-obat tersebut dibatasi han!a untuk orang de,asa. 2n%luenza merupakan pen!ebab relati% tidak biasa untuk paparan asma pada anak. ?iba#irin adalah analog nukleosida !ang akti% terhadap ?0S (?espitrator! 0!n&!sial Sirus) baik in vitro maupun in vivo terhadap in%luenza.
Tabe! 1. Pen)oba#an Farmako#era&' A ma
10
FARMAKOTERAPI TERAPAN
11
12
0umberA Boda-kimble( /. .( et al. pplied 3herapeuti&sA the &lini&al use o% drugs > th ed. 4ippin&ott William K Wilkins. 800>
3erapi nebulized riba#irin diizinkan untuk digunakan dalam ra,at inap di rumah sakit ba!i dan anak-anak untuk $ hari pertama ?0S bron&hiolitis. <amun( terapi ini relati% mahal dan beresiko tinggi. Hji &oba dengan ?0S penetral antibodi monoklonal sedang diteliti dengan ?hino#iruses sebagai target utama untuk terapi obat. <amun sampai sekarang belum ada agen e%ekti% !ang tersedia untuk penggunaan klinis.
La#'$an K!'n' 0elama inisiasi E8 jam pada penatalaksanaan penanganan paparan akut( kondisi "e!ton menjadi stabil utnuk dipindahkan ke bagian anak umum. 3anda-tanda #italn!a ditunjukkan dengan data sebagai berikutA 3ekanan darah 111@CE( " 108( ? 8C( 3 $C(E
o
5( O8 sat >>F dengan 0(5 4@menit kanula nasal. 2bun!a
men!ebukan bah,a anak tersebut sekarang telah menjadi dirin!a semula dan tidak usah lagi bernapas dengan susah. 7. 5. pakah obat( dosis( bentuk sediaan( durasi( dan ,aktu pemakaian !ang tepat
untuk hal iniO Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 13
FARMAKOTERAPI TERAPAN Da,abA 3erapi terbaik !ang diren&anakan untuk terapi ra,at jalan pada pasien ini adalah sebagai berikutA a) albuterol @ipratorium T) lbuterol /62 (>0m&g@hirup) 6osisn!aA 7-8 kali hirup setiap $0 menit hingga 7 jam kemudian dilanjutkan dengan pemberian tiap 1-7 jam sesuai kebutuhan selama 87-78 jam kedepan. T) 2pratropium br /62 (18m&g@hirup) Obat ini penggunaann!a dikombinasikan dengan albuterol agar e%ekn!a lebih bagus. 6osisn!aA 7-8 kali hirup sesuai kebutuhan setiap 8-7 jam b) "rednisolone tablet 6osisn!aA 15 mg digunakan 8 kali sehari. E*a!ua ' &a 'en e#e!a$ embu$ 5. .0etelah pasien telah dialihkan ke lantai medis umum dan organ-organ #italn!a membaik (lihat klinis saja) parameter klinis apa dan laboratorium !ang diperlukan untuk menge#aluasi terapi untuk pen&apaian hasil !ang diinginkan dan untuk mendeteksi atau men&egah e%ek buruk pada saat pasien dalam pera,atan O Da,abA 3erdapat beberapa hasil e#aluasi dari terapi selama pera,atanA 0uhu O8 36 A $8(> 0 5 menjadi $C(E 05 A sat 88 F at 1(5 4@min menjadi sat >> F at 0(5 4@min A 10$@55 menjadi 111@CE A 8>@menit menjadi 8C@menit( menandakan laju pernapasann!a normal (nilai <ormaln!a U 70 @ menit) 6en!ut nadi A 157 den!ut@menit menjadi 108 den!ut@menit 3imbuln!a 0esak napas 5ara berbi&ara Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 14 "arameter klinisn!a !aitu
- <apas
FARMAKOTERAPI TERAPAN Besadaran dan posisi penderita "emakaian obat bantu pernapasan ?etraksi 0ianosis Wheezing 4aju napas 4aju nadi 6ari hasil laboratorium( hampir semua data labn!a normal( ke&uali pada Baliumn!a. "enurunan nilai kalium dari nilai normal pada kasus ini menandakan bah,a penderita mengalami dehidrasi. Hntuk penanganann!a bisa diberi makanan penambah sumber kalium seperti buah-buahan dan sa!ur-sa!uran. 5.'. pa parameter klinis !ang diperlukan untuk menge#aluasi e%ekti#itas terapi
4aboratorium
pasien asma setelah keluar dari rumah sakitO Da,abA - "antauan jika ada timbuln!a kembali sesak napas - pemeriksaan uji %ungsi paru - serangan asma mendadak - 0eberapa parah bersin pasien Pa#'en# Edu(a#'on C. . 'erikanlah in%ormasi !ang tepat kepada keluarga pasien mengenai teknik nebulizer( perbedaan antara pelepasan &epat dan medikasi terkontrol( dan pemi&u asma V Da,abA <ebulisasi merupakan terapi inhalasi !ang menggunakan alat nebulizer. ,aln!a terapi ini han!a dilakukan pada kasus asma( tetapi seiring berkembangn!a ilmu pengetahuan dan beberapa penelitian menunjukkan terapi ini juga berman%aat dalam mengatasi masalah saluran na%as lainn!a. "ada anak dengan ri,a!at atopi keluarga( dapat terjadi hiperreakti#itas bronkus (H?') Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 15
FARMAKOTERAPI TERAPAN dengan atau tanpa retensi lendir@sputum. Bondisi ini sangat mengganggu( bahkan anak dapat muntah karena kesulitan mengeluarkan dahak@lendir ataupun terbangun dari tidur karena batuk. Basus lainn!a seperti rhinitis alergi( &roup( bronkiolitis( pneumonia( aspirasi( maupun pen!akit paru menahun juga memberikan respon positi% pas&a nebulisasi. 3indakan ini dapat ditujukan untuk mengen&erkan lendir( melebarkan (dilatasi) bronkus dan megatasi proses radang (in%lamasi) !ang langsung ke target organ sesuai dengan indikasi dan jenis obat !ang dipilih. 3erapi inhalasi lainn!a !ang berupa obat hirupan dalam bentuk bubuk kering 6r! "o,der 2nhaler (6"2). 5ontoh obat-obat !gng termasuk 6"2 antara lain 0pinhalerI( ?otahalerI( 6iskhalerI( 1as!halerI( dan 3urbuhalerI. 6ibandingkan nebulizer( baik 6"2 maupun /62 memerlukan edukasi &ara pemakaian sehingga umumn!a dianjurkan untuk anak usia sekolah. 6i luar negeri( terapi inhalasi !ang lebih ban!ak dipilih adalah /62 dibandingkan nebulizer. Belemahan alat nebulizer tentun!a kurang %leMibel( harga alat !ang &ukup mahal( ukuran alat besar( memerlukan tenaga listrik( dan pamakaiann!a membutuhkan ,aktu !ang lama sehingga kurang n!aman bagi ba!i@anak. nak usia sekolah !ang sudah dapat diedukasi mengenai tekhnik penggunaan alat( dapat menggunakan /62 tanpa spa&er( tetapi untuk ba!i dan anak pra sekolah diperlukan spa&er. Dadi( seseorang dapat terkena asma bilaA 0ering berdekatan dengan perokok akti%. 3inggal di daerah !ang terkena polusi udara. 4ingkungan pekerjaan !ang berhubungan dengan bahan kimia( misaln!a pabrik( peternakan( dan salon. 4ahir dengan berat badan di ba,ah normal. /engalami kelebihan berat badan. "erbedaan bagi penderita asma juga terlihat pada pemi&un!a. "enelitian sampai saat ini menemukan kalau asma dapat dipi&u olehA llergen (pen!ebab alergi) !ang diterbangkan oleh angin( misaln!a bulu binatang( debu( dan serbuk bunga. Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 16
FARMAKOTERAPI TERAPAN ?eaksi alergi terhadap beberapa jenis makanan( seperti ka&ang-ka&angan atau kerang-kerangan. 2n%eksi saluran perna%asan( misaln!a pilek. kti#itas %isik( terutama jenis latihan !ang dapat memi&u asma.
Hdara !ang dingin. "olusi udara( seperti asap pabrik atau asap kendaraan bermotor. "engobatan tertentu. 0tress dan tekanan emosional lainn!a. 'ahan penga,et !ang ditambahkan ke dalam makanan. /edikasi terkontrol diberikan apabilaA penggunaan setiap hari untuk menekan proses in%lamasi( dan jika diberikan terus-menerus( dapat menghambat terjadin!a asma atau membuat gejala asma berkurang( beberapa sediaann!a berupa inhalasi dan !ang lainn!a harus digunakan melalui mulut( medikasi terkontrol juga tidak akan meringankan pen!akit ketika terkena serangan akut( tidak boleh digunakan dalam jangka ,aktu lama karena akan membuat paru-paru melemah. 0edangkan untuk pengobatan pelepasan &epat dapat menghentikan asma atau simptomn!a pada saat serangan akut( digunakan dalam ,aktu 15 menit( bekerja dengan merelaksasikan otot !ang terdapat pada jalur pernapasan. C. '. pa !ang keluarga pasien harus perhatikan untuk mengantisipasi e%ek !ang
tidak dikehendaki dari terapi pengobatanO Da,abA +ang harus diperhatikan adalah pusing( sakit kepala( untuk penggunaan nebulizer( dan pada penggunaan obat-obat golongan steroid adalah tanda-tanda e%ek samping dari obat golongan steroidal seperti gangguan pertumbuhan pada anak( tetapi hal itu terjadi dalam jangka ,aktu penggunaan !ang lama. 0elain itu( reaksi hipersensiti#itas terhadap obat-obat !ang digunakan !ang tidak dapat diprediksikan( ,ajib untuk dilaporkan oleh keluarga kepada dokter atau apoteker.
17
Fo!!o+ U& ,ue #'on -Per#an%aan T'ndak Lan.u#/ 1. "erlukah obat batuk dan pilek diberikan untuk mengatasi gejala asmaODika !a( mengapaO tau jika tidak( mengapaO Da,abA 'atuk dan pilek pada penderita asma merupakan temuan klinis !ang sering berkaitan dengan serangan asma akut. 'atuk ini mungkin disebabkan oleh stimulasi )reseptor iritan* pada bron&hi oleh mediator-mediator kimia in%lamasi (misaln!a( leukotrien) !ang dilepas oleh sel mast atau akibat mekanik kontraksi otot polos. 0elama berlangsungn!a serangan asma( otot-otot bronkus mengen&ang( lapisan mukosa saluran pernapasan membengkak( dan produksi mu&us@lendir saluran pernapasan meningkat se&ara berlebihan sehingga mengakibatkan pen!empitan saluran napas( sehingga perlu diberikan preparat obat batuk dan pilek seperti ekspektoran dan mukolitik karena dapat membantu mengatasi gangguan saluran pernapasan dengan mempermudah pengeluaran dahak. 8. 5ara apa !ang dapat digunakan untuk menolong pasien anak dan keluargan!a agar sesuai dengan pera,atan menggunakan nebulizerO Da,abA dapun prosedur pera,atan pasien anak menggunakan nebulisasi !aitu dengan menggunakan masker !ang &o&ok di mulut dan hidung mereka agar tidak ada kabut !ang lolos. Bemudian setelah alat terpasang( beritahukan kepada anak untuk untuk berna%as perlahan dan dalam( menahan na%as selama lima hitungan sebelum menghembuskan na%as. $. 2n%ormasi apa !ang dapat diberikan kepada keluarga !ang memberikan anak mereka steroid untuk pengobatan asma (baik dalam eksaserbasi@kambuhan atau &ontrol terapi)O Da,abA Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 18
FARMAKOTERAPI TERAPAN Binerja steroid dalam tubuh menghasilkan beragam e%ek sehingga penggunaan steroid dari luar selain memiliki e%ek pengobatan juga perlu diperhatikan e%ek sampingn!a( terutama bila dipakai dalam jangka ,aktu !ang lama. <amun jika digunakan han!a dalam ,aktu beberapa hari( steroid sangat aman. 0alah satu e%ek !ang umum terjadi !aitu gangguan pertumbuhan pada anak. Hntuk anak !ang menggunakan steroid pada pengobatan asma( perlu diin%ormasikan kepada keluarga agar untuk mengurangi e%ek samping steroid inhalasi( bila sudah mampu( anak dianjurkan berkumur dan air kumurann!a dibuang setelah menghirup obat. Se!0 S#ud% A ')nmen#
1. 5arilah e%ikasi dari kortikosteroid sistemik untuk terapi paparan asma akut ketika diberikan se&ara intra#ena dan oral V Da,abA "ada sebagian besar penggunaan kortikosteroid untuk penanganan paparan akut asma( diberikan se&ara sub&utan (s.&.) karena penggunaan oral tidak dapat di%ungsikan utnuk pasien !ang mengalami sesak na%as( terutama untuk anak-anak. 3etapi pemberian se&ara inhalasi telah didukung oleh beberapa %akta penelitian dari jurnal !ang beredar seperti !ang dilakukan oleh ?odrigo (800C)( !ang menegaskan pemberian kortikosteroid se&ara inhalasi dapat diberikan tetapi setelah penggunaan inhalasi bronkodilator pada pasien. <amun kortikosteroid sebaikn!a jangan diberikan pada pasien asma bron&hial akut maupun kronik( !ang masih dapat diatasi dengan &ara lain.. "ada status asmatikus( glukokortikoid dosis besar harus segera diberikanQ metalprednisolon-<a-suksinat C0- 100 setiap C jam dapat diberikan se&ara i#. 'ila gejala mereda( dapat diikuti pemberian prednisone oral 70-C0 mg@hari. 6osis diturunkan bertahap sampai hari ke-10 terapi dapat dihentikan. 3erapi nonsteroid dapat diberikan kembali setelah keadaan mereda. "ada eksaserbasi akut asma( dapat diatasi dengan prednisone $0 mg( 8 kali sehari selama 5 hari kemudian bila masih perlu terapi dapat diperpanjang 1 Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 19
FARMAKOTERAPI TERAPAN minggu dengan dosis !ang lebih rendah. 'ila pemberian obat antiasma lain memberikan respons !ang baik(( kortikosteroid dapat dihentikan segera. 9ejala supresi %ungsi adrenal akan timbul dalam ,aktu 1-8 minggu. "emberian kortikosteroid pada asma bron&hial kronik !ang berat( harus dipertimbangkan benar-benar karena sebagian besar pasien !ang sekali sudah mendapat kortikosteroid selanjutn!a akan selalu membutuhkann!a. Hmumn!a dibutuhkan prednisone 5-10 mg@hari( ke&uali mungkin beberapa pasien &ukup dengan inhalasi beklometason di propionate. "asien !ang bsedang menggunakan glukokortikoid oral harus menurunkan dosis se&ara bertahap( bila akan mulai dengan inhalasi beklometason. 2nhalasi ini sering men!ebabkan kandidiasis oro%arings tanpa gejala. (:armakologi dan 3erapi. 1d.2S dengan perbaikan.1>>5. Hal.7>E) 8. 6iskusikan perbedaan pada paparan akut asma pada anak-anak dan de,asa( kemudian terangkan kapan anda akan merujuk pasien utnuk memeriksakan diri ke dokter atau unit ga,at berdasarkan ren&ana penanganan pasien tersebut V Da,abA 9ejala-gejala asma pada de,asa dan anak-anak( !aitu pen!umbatan bron&hiQ hiperakti#itas bron&hi (H?')Q reaksi alergi( meliputiA allergen inhalasi( allergen oral dan allergen lo&alQ dan in%eksi saluran pernapasan. "ada umumn!a jenis asma !ang bersi%at alergi sudah dimulai dari masa kanak-kanak dan didahului oleh gejala-gejala alergi lain( khususn!a ekzema. :aktor keturunan dan resam tubuh (konstitusi) memegang peran penting pada terjadin!a asma. "asien-pasien asma memiliki kepekaan bagi in%eksi saluran na%as. Beban!akan terhadap suatu #irus. kibatn!a adalah peradangan bron&hi !ang dapat menimbulkan serangan asma pula. "asien-pasien bron&hitis asmatis demikian biasan!a sudah lanjut usia. (OO". 1d.S2 HalA7C>-7E1) Hntuk merujuk pasien untuk segera ke dokter atau ke bagian unit ga,at darurat( maka harus diperhatikan tingkat keparahan dari paparan asma tersebut. Dika paparan asma sudah tidak mampu lagi untuk dihentikan dengan penggunaan inhalasi antagonis P8 maka pasien segera harus dirujuk ke unit ga,at darurat Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 20
FARMAKOTERAPI TERAPAN untuk segera diberikan penanganan se&ara intensi%. taupun jika terdapat gejala dan tanda !ang menunjukkan bah,a tingkat paparan asma pasien telah menunjukkan tanda ga,at ("1: U50). Hntuk keterangan selengkapn!a dapat dilihat pada gambar 8. Gambar 1. Skema a!ur &era+a#an a ma d' ruma$
0umberA 6ipiro( D.3.( et al. "harma&otherap! a "athoph!siolog! pproa&h Eth edition. /&9ra, Hill. 8008. Hal A 7E5
$. 6iskusikan penggunaan !ang tepat dari ipratropium bromide pada paparan akut asma V Da,abA "enggunaan !ang tepat untuk 2pratropium bromide pada kasus asma akut A 2pratropium bromide merupakan antimuskarinik !ang memperlihatkan bronkodilatasi berarti se&ara khusus. 2pratropium bromide tersedia dalam bentuk Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 21
FARMAKOTERAPI TERAPAN metered-dose inhaler !ang memberikan 80 mg@semprotan untuk pengobatan tambahan asma bron&hial. 6osis untuk orang de,asa ialah 8 inhalasi setiap $-7 jam (maksimal 18 inhalasi@87 jam) "ada bron&hitis kronis dan em%isema( ipratropium bromide lebih e%ekti% daripada agonis P8 dan dapat dipertimbangkan sebagai obat pilihan utama( khususn!a untuk anak-anak dan penderita berusia lanjut dikarenakan oabt jenis ini memiliki onset !ang sangat &epat. 0elain itu juga dari hasil beberapa penelitian telah ditemukan bah,a penggunaan ipratropium bromide sebagai pengobatan inhalasi mengurangi kemungkinan pasien untuk dira,at di rumah sakit terutama untuk pasien anak-anak. "ada pemberian se&ara inhalasi 2pratropium bromide tidak mempengaruhi kekentalan( produksi maupun proses pembersihan mu&us. Obat ini juga praktis tidak diserap sehingga jarang menimbulkan e%ek samping sistemik. 1%ekti%itas obat men&apai pun&akn!a antara 1-8 jam setelah inhalasi dan bertahan $-5 jam. 3oleransi tidak terjadi dalam pemakaian sampai 5 tahun. Obat ini diperkirakan &ukup aman untuk penderita glau&oma atau hipertro%i prostat. (:armakologi dan 3erapi. 1d.2S dengan perbaikan.1>>5. Hal.51(57(55) E. DAFTA2 PUSTAKA 1. 6itjen ?2. "harma&euti&al &are untuk pen!akit asma. 800E. Dakarta. 6epkes ?2
8. 6ipiro( D.3.( et al. "harma&otherap! a "athoph!siologi& approa&h( Eth edition. 8008. H0 . /&9ra, Hill $. Boda-Bimble( /. .( et al. 4ipin&ott Williams K Wilkins. 7. 9anis,ara( 0.9.( dkk. :armakologi dan 3erapi edisi 2S. 1>>5. Dakarta. :BH2. 5. 3ja!( 3.H.( ?ahardja( B. Obat-obat pentingA Bhasiat( penggunaan( dan e%ek-e%ek 0ampingn!a 1disi C. 800E. Dakarta. "3 1leM /edia Bomputindo. C. 2ka,ati( W. :armakoterapi "en!akit 0istem "ernapasan. 8011. +og!akarta. :akultas :armasi H9/ E. rdinata 6. 1osino%il dan patogenesa asma. "a#alah Kedokteran Nusantara Sol 71 <o 7. 8008 sma bron&hial berdasarkan kuisioner 20 5 dan perilaku merokok pada sis,a 043" di daerah industr! Da,a 3imur. $ %espiro &ndo Sol $0 <o 8. 8010 >. 0ihombing /( l,i X( <ainggolan O. :aktor-%aktor !ang berhubungan dengan pen!akit asma pada usia Y10 tahun di 2ndonesia (analisis data ?iskesdas 800E). $ %espiro &ndo Sol $0 <o 8. 8010 8. ?osamarlina( +unus :( 6ianiati B0. "re#alens pplied 3herapeuti&sA the &lini&al use o% drugs >th edition. 800>. H0 .
22
10. Duhari!ah 0( 6jajalaksana 0( 0artono 3?( ?id,an /. 1%ekti#itas latihan %isis dan latihan pernapasan pada asma persisten sedang-berat. $ %espiro &ndo Sol $8 <o 1. 8018 11. 6onahue( D.9.( et al. 2nhaled 0teroids and the risk o% Hospitalization o% sthma. D m /ed ss. /ar 8EE (11)A 88E->1. 1>>E 18. ?odrigo( 9.D. ?apid 1%%e&ts o% 2nhaled 5orti&osteroids in 1#aluation. 5H103 1$0A 1$01-11. 800C. 1$. /essage( 0.6.( et al. Siruses in sthma. 'r /ed 'ulletin C1A 8>-7$. 8008 &ute sthmaA an e#iden&e-based
BAB II Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 23
FARMAKOTERAPI TERAPAN S3STEMIC LUPUS E23THEMATOSUS A. PENDAHULUAN 0istemik lupus er!thematosus (041) adalah pen!akit protot!pe dari autoimun. "en!akit ini ditandai oleh produksi autoantibodi( deposisi kekebalan tubuh !ang kompleks( dan selanjutn!a men!ebabkan kerusakan organ. 1tiologi kompleks pen!akit autoimun termasuk lingkungan( hormonal dan %aktor genetik. 0ebagai &ontoh untuk %aktor genetik( penelitian !ang dilakukan oleh 6iaz-9allo (801$) menemukan bah,a gen H' 0H$a (salah satu gen pen!ebab beberapa pen!akit autoimmune seperti diabetes tipe 1( rematoid arthritis( dan #itiligo) dapat menjadi salah satu gen rujukan !ang men!ebabkan terjadin!a pen!akit ini. Wanita terkena sembilan kali lebih sering daripada laki-laki. 6ari pasien dengan 041( C5F memiliki onset pen!akit antara usia 1C dan 55( 80F ditemukan sebelum usia 1C( dan 15F ditemukan setelah usia 55. "erkiraan tingkat insiden di merika Htara( merika 0elatan( dan 1ropa terjadi dengan kisaran 8 sampai 8 kasus per 100.000 per tahun. 041 umumn!a diperkirakan terjadi dengan rasio 51 per 100.000 di merika 0erikat Z$[( sedangkan di rab 0audi diperkirakan terjadi 1> per 100.000 penduduk berdasarkan studi !ang dilakukan di ,ila!ah l-Xaseem. "asien dapat diklasi%ikasikan sebagai memiliki 041 jika mereka memenuhi empat atau lebih &riteria klasi%ikasi dari meri&an 5ollege o% ?heumatolog! ( 5?). B. DEFINISI 041 adalah pen!akit multisistem !ang ber%luktuasi dengan keragaman presentasi @ kondisi klinis. :ungsi imunologi !ang abnormal dan pembentukan antibodi terhadap .diri. antigen mendasari patogenesis 041. 2stilah lupus er!thematosus pertama kali digunakan pada tahun 1851 oleh 5azena#e( seorang "ran&is !ang menggambarkan sebuah pen!akit pada pasien dengan mani%estasi pada kulit. Hal ini tidak mengherankan bah,a 041 pertama kali diakui sebagai gangguan kulit karena mani%estasi kulit merupakan salah satu bentuk klinis !ang paling umum dari pen!akit. Hraian lebih lanjut mengenai pen!akit ini dikemukakan oleh Baposi pada tahun 18E8 dan Osler pada tahun 18>5 !ang men!ebutkan Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 24
FARMAKOTERAPI TERAPAN konsep pen!akit multisistem karena diakui bah,a pasien mengembangkan komplikasi immunn!a pada organ lain s!stems. 5iri dari 041 adalah pengembangan autoantibod! pada inti sel !ang kemudian mengarah ke peradangan kronis dan biasan!a digolongkan sebagai pen!akit autoimun. "enemuan dan pengakuan bah,a 041 merupakan pen!akit autoimun alami !ang multisistemik memba,a meri&an 5ollege o% ?heumatolog! mengembangkan kriteria untuk mengidenti%ikasi pasien lupus (3abel 8). Briteria ini dikembangkan pada tahun 1>E1( dire#isi pada tahun 1>88( dan dimodi%ikasi sedikit pada tahun 1>>E. Briteria tidak men&akup semua mani%estasi klinis pen!akit dan digunakan terutama untuk membedakan 041 dari pen!akit !ang berkaitan dengan kolagen-#askular !ang lain. Dika 7 atau lebih dari 11 kriteria telah didokumentasikan dalam sejarah medis pasien( maka diagnosis 041 dapat dibuat dengan sekitar >5F spesi%isitas dan sensiti#it! 85F. /eskipun kriteria ini berguna( diagnosis membutuhkan tambahan data serologi( 2mmunopatologi( dan e#aluasi klinis. "ada beberapa pasien !ang menderita 041( ditemukan bah,a troblolitik terjadi hampir di semua kasus. Hal ini merupakan salah satu mani%estasi sistemik !ang terjadi pada 041. C. PATOFISIOLOGI 041 dan sindrom klinis dari pen!akit ini sangat jauh terpisah dengan pathogenesis !ang unik. 041 memiliki gejala dengan spektrum luas dan melibatkan ban!ak sistem organ. Hal !ang mendasari terjadin!a pen!akit 041 adalah produksi autoantibod! !ang berlebihan dan tidak normal serta pembentukan imun !ang kompleks. "asien dapat mengembangkan autoantibodi terhadap beberapa inti sel( sitoplasma( dan komponen permukaan dari beberapa jenis sel dalam berbagai sistem organ. 0elain penanda !ang larut seperti imunoglobulin 9 dan %aktor koagulasi( autoantibodi ini dapat menjadi penjelasan keterlibatan ban!ak organ dalam pen!akit ini( !ang merupakan hasil produksi autoantibodi !ang berlebihan dari si%at hiperakti% lim%osit '. Tabe! 1. Kr'#er'a Pen%ak'# S% #em'( Lu&u Er'#$ema#o u Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 25
0umberA Wong( B.O.( et al. AH%' (ubli!ation <o. 18-1H5015-1: /ar&h 8018.
'eberapa mekanisme !ang memungkinan dapat men!ebabkan sel ' menjadi hiperakti%( termasuk hilangn!a kekebalan toleransi .diri. dan dibebani dengan antigenik !ang tinggi !ang terdiri dari antigen lingkungan dan dari dalam !ang disampaikan kepada sel ' oleh sel ' lain atau sel presenting - antigen tertentu( pergeseran sel 3-helper tipe 1 untuk sel 3-helper tipe 8 !ang lebih meningkatkan produksi antibod! sel-'( dan ke&a&atan akibat '-sel !ang bekerja terlalu berat. 0elain itu( pelemahan dalam proses regulasi kekebalan lainn!a !ang melibatkan lim%osit 3 (sel 3 suppressor)( sitokin (misaln!a( interleukin( inter%eron-; tumor
26
FARMAKOTERAPI TERAPAN ne&rosis %a&tor-=( trans%orming gro,th %a&tor-P)( dan sel natural killer juga mungkin terlibat. "en!akit 041 merupakan proses kompleks imun !ang diakibatkan oleh kesalahan pada regulasi '-dan 3-lim%osit( produksi auto-antibodi( dan pembentukan kekebalan !ang kompleks. 0itokin telah disebutkan memainkan peran kun&i dalam 041 namun ( sejauh mana sitokin ini mampu memengaruhi perkembangan pen!akit lupus tidak jelas. Beterlibatan sitokin dapat membantu menjelaskan #ariasi mani%estasi klinis pasien. "enelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidenti%ikasi peran sitokin dalam rangka untuk lebih memahami perkembangan pen!akit serta menemukan pilihan pengobatan baru. da juga beberapa bukti bah,a kelainan hormon !ang berhubungan dengan 041. 1strogen dan metabolisme androgen telah ditemukan berbeda pada pria dan ,anita dengan 041 dibandingkan dengan kontrol sehat. 0ebagai &ontoh( ,anita dengan 041 maka akan memetabolisme estrogen ke bentuk !ang lebih kuat( 1Cah!droM!estrone( bukan 8-h!droM!estrone( dan dapat memiliki siklus haid tidak teratur serta peningkatan risiko keguguran. Badar prolaktin juga dapat meningkat pada pasien dengan 041. "enggunaan terapi penggantian hormon juga telah terbukti meningkatkan risiko mengembangkan 041. 2n%eksi #irus 1pstein-'arr telah dikaitkan dengan timbuln!a produksi autoantibodi sampai $8F pada pasien dengan 041. <amun( tidak jelas apakah ini benar-benar mengarah pada pengembangan 041 atau han!a terjadi se&ara bersamaan. 'eberapa mekanisme telah terlibat dalam 6241 (6rug 2ndu&ed 4upus 1r!thematosus)( termasuk genetika dan produksi auto-antibodi. gen seperti pro&ainamide( h!dralazine( dan isoniazid umumn!a men!ebabkan 6241 pada pasien dengan kelainan genetik. Obat-obat ini semua mengalami asetilasi sebagai bagian dari metabolisme( sehingga pasien dengan asetilator lambat &enderung memiliki lebih ban!ak masalah dengan 6241 dibandingkan dengan mereka !ang memiliki asetilasi normal atau &epat. "en!ebab lain potensi 6241 melibatkan reaksi seperti hapten di mana obat atau metabolitn!a mengikat protein !ang membuat sen!a,a tersebut menjadi asing bagi tubuh. Hal ini akan men!ebabkan respon autoimun oleh
27
FARMAKOTERAPI TERAPAN tubuh. Obat lain( seperti agen anti-3<:( diperkirakan menghasilkan auto-antibodi dengan men!ebabkan kerusakan langsung pada sistem kekebalan tubuh. D. CONTOH KASUS Keadaan Pa 'en - Beluhan utama )0a!a merasakan lelah setiap saat dan rasa sakit pada perut* - H"2 5aroline "entz umur $7 tahun didiagnosis menderita 041 dua tahun !ang lalu. 6ia mengalami ruam (/alar rash)( letih( arthralgias. "engujian lab menunjukkan proteinuria( hematuria dan peningkatan serum kreatinin.'iaopsi ginjaln!a menunjukkan perubahan %o&al proli%erati#e( menunjukkan indikasi lupus nephritis. 6ia mengeluhkan peningkatan kelelahan !ang menggangu pekerjaan dan akti%itas sehari-harin!a. 0aat ini dia mengkonsumsi ibupro%en untuk mengobati arthralgias. "asien juga men!adari bah,a terjadi penghitaman pada tinjan!a beberapa bulan belakangan. - "/H 041 selama 8 tahun sma selama 15 tahun ?initis alergi selama 80 tahun 6epresi selama 8 tahun - :H !ahn!a telah berumur sekitar C0 tahun dengan pen!akit hipertensi dan &elia& disease( ibu juga berumur sekitar C0 tahun dengan pen!akit %ibrom!algia - 0H /erupakan seorang eksekuti% bank( telah menikah selama 10 tahun( 0ering kali menggunakan 1tOH (1thanol) ( saat ini tidak merokok( "ernah merokok( 1 pak per hari selama 18 tahun (berhenti 5 tahun !ang lalu) - /eds d#air 100@50 1inhalasi 8M sehari lbuteron 1-8 pu%%s X 7-C h "?< (jika diperlukan @ pro re nata) Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 28
FARMAKOTERAPI TERAPAN :luti&asone 8 spra!s dalam sehari "aroMetine 80 mg po sehari sekali 2bupro%en 800 mg po X26 (empat kali sehari @ )uater in die) 44 <B6 (<o kno,n drug allergies) atau tidak diketahui alergin!a - ?O0 (?e#ie, o% s!stems) 3idak demam( dingin( peripheral edema( alope&ia atau ruam - "emeriksaan :isik Gen 3erlihat lelah < 6 (<o a&ute (or apparent) distress) VS '"1$8@80( "E7( ?? 18( 3 $805( 'erat 55 Bg( 3inggi 5\$$\\ Kulit Hangat( lembab( tidak ada ruam HEENT *Head+ e,es+ ears+ nose+ and throat"1??4 ("upils eLual( round( and rea&ti#e to light and a&&ommodation)Q 1O/2 (1Mtrao&ular mo#ements (or mus&les) inta&t) Leher. limpa Nodes 4u,es@lemah tanpa adenopati (aru/paru.thorax 53 Q no rales@rhon&hi CV *Cardiovas!ular??? (?egular rate and rh!thm)Q 01 dan 08 terdengar Abd 4embek( non-distended( (J) bun!i perut( (J) stool guaia& Ext "erpheral pulse inta&t( tidak ada edema Neuro K O M $ ( ,ake and oriented to person( pla&e( and time)Q 5<s 22-G22 inta&tQ 'abiski negati#e
29
FARMAKOTERAPI TERAPAN - 4ab Pemer'k aan 9lukosa 'H< 05r sam urat <a B
J J
N'!a' Norma! E5 -10> mg@d4 8 - 85 mg@d4 0(C - 1(1 mg@d4 $ - 8 mg@d4 1$5 - 175 m1L@4 $($ - 7(> m1L@4 >E - 110 m1L@4 $5 - 75 mmHg 7 - 10 M 10 @mm
$ $
Ha '! &emer'k aan 88mg@d4 $0 mg@d4 1(5 mg@d4 >(0 mg@d4 178 m1L@4 5(0 m1L@4 105 m1L@4 85 m1L@4 E(8M 10$@mm$ $5 m&g@d4 750 m&g@d4 8 ng@m4 10 g@d4 $0 F 850 M 10$ @ N4 10 mg@d4 75 mg@d4 550 mg@d4 CC mm@jam
Ke#. <ormal
<ormal
5l"5O8 W'5 :e 32'5 :erritin Hgb H&t "latelet 57 5$

nti-ds 6< antibod!
<ormal
<ormal <ormal
$0 - 1C0 m&g@d4 880 - 780 ng@m4 10 - 150 ng@m4 1$(8 - 1E(8 g@d4 $C(1 - 77($ F 170 - 770 M 10$ @N4 80 - 70 mg@d4 E0 - 1C0 mg@d4 (-) 0($0 mm@jam
<ormal
10?
0umber nilai normalA 0&h,inghammer( 3.4.( Boehler( D./. "harma&otherap! &asebook Eth edition. /&9ra, Hill. 8008
patient-%o&used pproa&h
- H /an! ?'5sQ no ?'5 &astsQ 8J proteinuria - Bidne! 'iops! "erubahan :o&al proli%erati#e ssessment Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 30
FARMAKOTERAPI TERAPAN /ild %o&al proli%erati#e lupus nephritis (&lass 222)Q 3erjadi anemia kekurangan zat besi kedua karena penggunaan <0 26 PE2TAN3AAN Iden#'0'ka ' ma a!a$ 1a. 'uatlah da%tar obat pasien b. 2n%ormasi apa !ang diperoleh (keluhan( gejala( data lab)( indikasi nemia kekurangan zat besiO &. 2n%ormasi apa !ang mengindikasikan (keluhan( gejala( data lab) lupus nephritis Da,abA a. 6a%tar ?i,a!at pengobatan pasien adalah sebagai berikutA No 1 Nama Oba# d#air Ind'ka ' sma Mekan' me ker.a
mengandung bahan akti% :luti&asone propionate dan 0almeterol. :lutikason propionate adalah steroid inhalasi dan 0almeterol merupakan bronkodilator. 0almeterol memudahkan pernapasan pasien dengan &ara merangsang sistem adrenergis dengan adrenergika atau melalui penghambatan sistem kolinergis dengan antikolinergika. 0pesi%ik terhadap reseptor-P8. ?eseptor ini adalah jenis khusus dari molekul protein !ang bertanggung ja,ab untuk pengolahan pesan !ang diba,a oleh sistem sara% pusat. Dadi( albuterol bekerja dengan merangsang reseptor untuk menghasilkan e%ek relaksasi pada otot.0elain berda!a bronkodilatasi baik( salbutamol juga memiliki e%ek lemah terhadap stabilisasi mast&ell sehingga sangat e%ekti% untuk men&egah maupun meniadakan serangan asma.
pakah !ang menjadi
Ke#eran)an
6e,asa A satu 1 kali inhalasi (850@50) dua kali per hari (pagi dan sore). 6osis harus minimal 18 jam terpisah. nak A "enggunaan dan dosis harus ditentukan oleh dokter. "enggunan oleh pasienA 100@50 1 dihirup 8M sehari
lbuterol sma (salbutamol) bronkial( bronkitis asmatis( em%isema pulmonum
6osis 8 semprotan direkomendasikan untuk pen&egahan dan meringankan serangan asma. 6osis ini bisa diulang setiap 7-C jam. Hntuk men&egah serangan asma selama akti#itas %isik atau olahraga( disarankan untuk menggunakan 8 semprotan( 15-$0 menit sebelum memulai akti#itas. "enggunan oleh pasienA 1-8 pu%%s 7-C jam jika diperlukan
No $
Nama Oba# :luti&asone
Ind'ka ' sma
Mekan' me ker.a
:lutikason merupakan kortikosteroida inhalasi( dimana untuk saat ini digunakan
Ke#eran)an
"emeliharaan asma 8 dd 100-500 m&g( maksimal 8 mg sehari.
31
sebagai obat !ang setara% dengan zat bronkodilator. 'ronkodilatasi dapat di&apai dengan &ara merangsang sistem adrenergis dengan adrenergika atau melalui penghambatan sistem kolinergis dengan antikolinergika. "enggunan oleh pasienA 8M spra! sehari
"aroMetine
6epresi
/enghambat re-uptake serotonin dan noradrenalin di ujung-ujung sara% otak dan dengan demikian memperpanjang masa ,aktu tersedian!a neurotransmitter.
6epresi pemula 1 kali 80 mg pagi hari( berangsur dinaikkan sampai 50 mg sehari( lansia 70 mg. 9angguan panik 1 kali 10 mg pagi hari( berangsur dinaikkan sampai 70-C0 mg. "enggunan oleh pasienA 80 mg se&ara oral per hari
2bupro%en
6emam dan n!eri untuk anak( n!eri dan radang pada pen!akit rematik(
'erdasarkan hambatan sintesa prostaglandin( dimana kedua jenis &!&lo-oM!genase diblokir. <0 26 ideal hendakn!a han!a menghambat 5OG-8 (peradangan) dan tidak 5OG-1 (perlindungan mukosa lambung)( lagipula menghambat lipooMigenase (pembentukan leukotrien).
<!eri( demam( dan rema( permulaan 700 mg p.&@d.&.( lalu $-7 dd 800-700 mg. "enggunan oleh pasienA 800 mg se&ara oral 7 kali sehari
b. 'eberapa tanda !ang dialami oleh pasien( sama dengan tanda atau gejala pada anemia( sepertiA "asien merasakan lelah setiap saat
3erjadin!a hematuria juga merupakan salah satu tanda-tanda anemia dan!a pemakaian 622H <0 26. 2bupro%en menurut data penelitian dari
'arbar!an( et al (801$) merupakan suatu jenis obat !ang tergolong dalam (dru /indu!ed immune haemol,ti! anemia) dimana jarang ditemukan (] 1 per 1 juta populasi) dan han!a akan men!ebabkan anemia apabila sediaan obat diberikan kepada pasien (dru dependent) <ilai :e dalam serum darah han!a $5 m&g@d4( sangat rendah ,alaupun masih berkisaran normal( namun telah men&apai ambang batas untuk dapat dikategorikan sebagai anemia.
32
FARMAKOTERAPI TERAPAN <ilai hemoglobinn!a han!a 10 g@d4( normaln!a !aitu 11-1$ g@d4 (untuk ,anita). <ilai hematokrit juga menunjukkan tanda anemia !akni han!a $0F untuk batas ambang anemia U$EF. 6ata 32'5 menunjukkan adan!a peningkatan( !ang berarti anemia !ang terjadi merupakan anemia akibat pen!akit kronis dan bukan akibat de%isiensi besi. &. 'eberapa !ang dapat menjadi tanda klinis terjadin!a pen!akit lupus eritematosusA 'iopsi ginjal !ang menunjukkan perubahan 0o!al proli0erative merupakan salah satu tanda !ang menunjukkan indikasi lupus ne%ritis. 3ekanan darahn!a di atas tekanan darah normal. 3ekanan darah tinggi merupakan salah satu gejala atau tanda lupus ne%ritis Ha '! %an) d'&ero!e$ 8a. apa tujuan %armakoterapi dari lupus nephritis pada pasien iniO b. apa tujuan %armakoterapi dari nemia kekurangan zat besi pada pasien iniO Da,abA a. 3ujuan utama terapi lupus ne%ritis adalah untuk menormalkan %ungsi ginjal atau( setidakn!a( untuk men&egah hilangn!a progresi% %ungsi ginjal. Hal ini penting untuk mengobati mani%estasi eMtrarenal dan #ariabel lain !ang dapat mempengaruhi ginjal. /eskipun tidak ada obat untuk lupus ne%ritis( tujuan pengobatan utaman!a adalah menghentikan perkembangan pen!akit ini( men!ebabkan remisi dan membantu pasien menghindari kebutuhan untuk dialisis atau transplantasi ginjal. ?en&ana pera,atan membantu orang untukn mengelola gejala seperti tekanan darah tinggi( protein dalam urin (proteinuria)( dan pembengkakan (edema) di tangan dan kaki. b. "rinsip penatalaksnaan preparat besi. 0ekitar 6' (anemia de%isiensi besi) adalah mengetahui %aktor 80-85F pen!ebab 6' dapat diketahui sehingga pen!ebab dan mengatasin!a serta memberikan terapi penggantian dengan penanganann!a dapat dilakukan dengan tepat. "emberian preparat :e dapat se&ara peroral atau parenteral. "emberian peroral lebih aman( murah dan samae%ekti%n!a dengan pemberian se&ara parenteral. "emberian se&ara parenteral Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 33
FARMAKOTERAPI TERAPAN dilakukan. "ada penderita !ang tidak dapat memakan obat peroral atau kebutuhan besin!a tidak dapatterpenuhi se&ara peroral karena ada gangguan pen&ernaan. Tera&' a!#erna#'*e $a. terapi non%armakologi apa !ang dapat digunakan untuk pasien iniO b. :armakoterapi apa !ang mungkin digunakan untuk mengobati lupus nephritisO Da,abA a. 3erapi non %armakologi 1. 2strahat dan olahraga serta hindari kelelahan merokok mungkin dapat sangat menjadi penting pemi&u karena h!drazines lupus
2. /enghindari dalam asap
tembakau
lingkungan
dan kemungkinan berkontribusi terhadap per&epatan 5 6 $. 7. 5. Hindari paparan sinar matahari (jam 8.$0-15$0) "asien mungkin perlu untuk memantau asupan protein( natrium( dan kalium. "asien dengan pen!akit berat harus membatasi asupan sodium hingga 8 gram per hari dan membatasi &airan juga. 3ergantung pada histologi( %ungsi ginjal dan tingkat proteinuria b. 3erapi %armakologi 1. 3erapi medis untuk lupus ne%ritis tergantung pada tingkat keparahan pen!akit. Hntuk pen!akit ringan( kortikosteroid( se&ara umum( ditentukan. "en!akit !ang lebih parah membutuhkan pengobatan dengan agen imunosupresan. 8. 6ua agen !ang paling sering digunakan adalah m!&ophenolate mo%etil dan &!&lophosphamide intra#ena Bortikosteroid pada pasien dengan gejala klinis mengarah ke gangguan ginjal.. obat immnusuppresi#e teruatam &!&lophosphamide( azathioprine( atau m!&ophenolate mo%etil( pada pasien dengan dengan lesi ginjal aggressi#e proli%erati#e( dapat juga dipakai pada pasien !ang tidak respon terhadap kortikosteroid. 6iet rendah garam diberikan bila ditemukan Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 34
FARMAKOTERAPI TERAPAN hipertensi( rendah lemak bila ada hiperlipidemia atau sinrom ne%ritis( diuretik dapat diberikan sesuai dengan kebutuhan. "emeriksaan rutin periodik harus dilakukan !ang meliputiA urin sediment( urin 87 jam (protein)( kreatinin dan tes klirens kreatinin( serum albumin( 5$( anti 6< e. /onitor e%ek samping steroid( komplikasi !ang terjadi selama pengobatan. Harus dihindari pemberian salisilat dan obat antiin%lamasi non steroid karena akan memperberat %ungsi ginjal. $. 4upus neprhitis kelas 222 dan 2S( pasien berada dalam resiko tinggi !ang mengarah ke stadium akhir dan memerlukan terapi agresi%. 1) "emberian prednisone 1 mg@kg@d sekurang-kurangn!a 7 minggu tergantung respon klinis.. Bemudian taper se&ara bertahap sebagai dosis pemeliharaan seban!ak 5-10 mg@d selama 8 tahun. "ada pasien akut( metal prednisolon intra#ena selama $ hari dipakai sebagai terapi permulaan kortikosteroid. 8) Obat immunosupresi% dipakai pada pasien !ang tidak respon terhadap pengobatan kortikosteroid( tidak dapat menerima toksisitas kortikosteroid( %ungsi ginjal memburuk( lesi proli%erati#e berat( (s&lerosis. 5!&lophosphamide dan azathioprine e%%e&ti% untuk nephritis lupus proli%erati#e meskipun &!&lophosphamide lebih e%%ekti% dalam men&egah ke arah perkembangan stadium akhir. /!&ophenolate mo%etil e%%e&ti% bagi pasien !ang telah menggunanakan &!&lophospamid intra#ena selama C bulan. $) "emberian &!&lophospamid intra#ena tiap bulan selama C bulan dan 8-$ minggu setelahn!a selama 8 -8(5 tahun tergantung respon klinis. "engurangan dosis dilakukan jika klirens kreatinin kuang dari $0m4@min. 3etapkan dosis berdasarkan respon hematolog!. 7) zathioprine dapat dipakai sebagai obat garis kedua( dengan penetapan dosis berdasarkan respon hematolog!. 5) /!&ophenolate mo%etil dipakai untuk pasien !ang tidak respon atau toleransi terhadap &!&lophosphamide dan azathioprine.
O&#'ma! P!an Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 35
FARMAKOTERAPI TERAPAN 7a. Hntuk pengobatan 4upus nephritis( pa obat( bentuk sediaan( dosis( ,aktu pemerian( dan lama pengobatan !ang terbaik untuk pasianO b. 0aran apa !ang dapat diberikan untuk mengobati anemia kekurangan zat besi pada pasien iniO Da,abA a. 3erapi "engobatan 4upus <e%ritis <ama obat 6osis obat 'entuk sediaan 6osis 4ama terapi A ?ituMimab A 1 gram A 2njeksi 2S A 8 kali pemberian dengan jarak 8 minggu A dapat diulang setiap diulang nti 56 80 (?ituMimabQ ?ituMan) memiliki pontensi terapi untuk 041 !ang re%rakter. monoklonal b. "enanganan !ang dipresentasikan lim%osit '. nemia de%isiensi besi pada pasien ini adalah dengan memberikan sen!a,a zat besi !ang sederhana dan diberikan peroral adalah %erous glukonat( %umarat( dan suksinat dengan dosis harian 7-C mg@kg@hari besi elemental diberikan dalam 8-$ dosis. "en!erapan akan lebih baik jika lambung kosong( tetapi ini akan menimbulkan e%ek samping pada saluran &erna. 1%ek samping !ang dapat terjadi adalah iritasi gastrointestinal( !ang dapat men!ebabkan rasa terbakar( nausea dan diare. Oleh karena itu pemberian besi bisa saat makan atau segera setelah makan( meskipun akan mengurangi absorbsi obat sekitar 70-50F. "reparat besi harus terus diberikan selama 8 bulan setelah anemia pada penderita teratasi. E*a!ua ' $a '! 5. "arameter klinik dan lab apa !ang berguna untuk menge#aluasi terapi untuk mendapatkan hasil terapi dan untuk mendeteksi atau men&egah e%ek lain !ang tidak diinginkan. Da,abA Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 36 nti 56 80 adalah suatu antibodi reseptor 56 80 !ang mela,an
/ekanisme kerja A
FARMAKOTERAPI TERAPAN "arameter klinik dan data laboratorium !ang berguna untuk menge#aluasi terapi A /emantau atau memonitori Hgb(serum %erritin( 32'5. Obat !ang tepat akan menunjukkan peningkatan pada Hb dan serum %erritin sedangkan pada 32'5 megalami penurunan. 3anda kelelahan !ang dikeluhkan pasien juga akan hilang jika pengobatan !ang diberikan tepat. "emantauan atau monitoring pada kreatinin serum( 'H<( proteinuria juga harus dilakukan. "eningkatan klinis !ang signi%ikan dapat menghindari &idera pada ginjal lebih lanjut( terutama temuan protein dalam urin dan sedimen dalam urin. Eduka ' Pa 'en C. 2n%ormasi apa !ang sebaikn!a diberikan kepasien agar terapi !ang dilakukan berhasil dan mengurangi e%ek samping. Da,abA "ada dasarn!a pasien 041 memerlukan in%ormasi !ang benar dan dukungan dari sekitarn!a dengan maksud agar dapat hidup mandiri. "erlu dijelaskan akan perjalanan pen!akit dan kompleksitasn!a. "asien memerlukan pengetahuan akan masalah akti#itas %isik( mengurangi atau men&egah kekambuhan antara lain melindungi kulit dari paparan sinar matahari (ultra#iolet) dengan memakai tabir sur!a( pa!ung atau topiQ melakukan latihan se&ara teratur. "asien harus memperhatikan bila mengalami in%eksi. "erlu pengaturan diet agar tidak kelebihan berat badan( osteoporosis atau terjadi dislipidemia. 6iperlukan in%ormasi akan penga,asan berbagai %ungsi organ( baik berkaitan dengan akti#itas pen!akit ataupun akibat pemakaian obat-obatan. 'eberapa bentuk edukasi pada pasien 041 sebagai berikut A a. "enjelasan tentang apa itu lupus dan pen!ebabn!a b. 3ipe dari pen!akit 041 dan perangai dari masing-masing tipe tersebut &. /asalah !ang terkait dengan %isik A kegunaan latihan terutama !ang terkait dengan pemakaian steroid seperti osteoporosis( istirahat( pemakaian alat bantu maupun diet( mengatasi in%eksi se&epatn!a maupun kontrasepsi Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 37
FARMAKOTERAPI TERAPAN d. "engenalan masalah aspek psikologisA bagaimana pemahaman diri pasien 041( mengatasi rasa lelah( stres( emosional( trauma psikis( masalah terkait dengan keluarga atau tempat kerja dan pekerjaan itu sendiri( mengatasi rasa n!eri e. "emakaian obat men&akup jenis( dosis( lama pemberian dan sebagain!a. "erlu tidakn!a suplementasi mineral dan #itamin. Obat-obatan !ang dipakai jangka panjang &ontohn!a obat antituberkolosis dan beberapa jenis lain!a termasuk antibiotikum %. 6imana pasien dapat memperoleh in%ormasi tentang 041( adakah kelompok pendukung( !a!asan !ang bergerak dalam pemas!arakatan 041 dan sebagain!a. 3erkait dengan pendekatan biopsikososial dalam penatalaksanaan 041( maka setiap pasien 041 perlu dianalisis adan!a masalah neuro-psikologik maupun sosial. "embuktian dilakukan dengan menggunakan alat pemeriksaan !ang lebih teliti seperti 3? 24 (3<:=-related poptosis 2ndu&ing 4igand)( 3W1 B (3<:-like ,eak indu&er o% poptosis)( maupun "egboard dapat memberikan hasil !ang lebih baik dan &epat dalam beberapa penelitian tetapi mekanismen!a belum diketahui se&ara seksama seperti !ang ditunjukkan pada hasil penelitian !ang dilakukan oleh Baplan( /.D.( et al. (8008) dan +ouse%( /.0./.( et al. (801$) dan!a gangguan %isik dan kogniti% pada pasien 041 dapat memberikan dampak buruk bagai pasien di dalam lingkungan sosialn!a baik tempat kerja atau rumah. 1dukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak stigmata psikologik akibat adan!a keluarga dengan 041( memberikan in%ormasi perlun!a dukungan keluarga !ang tidak berlebihan. Hal ini dimaksudkan agar pasien dengan 041 dapat dimengerti oleh pihak keluargan!a dan mampu mandiri dalam kehidupan kesehariann!a.
Fo!!o+4u& ,ue #'on 1. Obat apa !ang disarankan untuk mengobati non-renal mani%estation dari lupus pada pasien ini (arthralgis( rash) Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 38
FARMAKOTERAPI TERAPAN 8. lternati% apa !ang dapat dilakukan jika pengobatan !ang dilakukan gagal atau tidak dapat dilakukan. Da,abA 1. 31? "2 : ?/ BO4O92 NSAID /erupakan terapi utama untuk mani%estasi 041 !ang ringan termasuk salisilat dan <0 26 !ang lain. <0 26 memiliki e%ek antipiretik( antiin%lamasi( dan analgesik. An#'ma!ar'a ntimalaria e%ekti% digunakan untuk mani%estasi ringan atau sedang (demam( atralgia( lemas atau serositis) !ang tidak men!ebabkan kerusakan organ-organ penting. Obat malaria !ang sering digunakan adalah Blorokuin dan hidroksiklorokuin Kor#'ko #ero'd "enderita dengan mani%estasi klinis !ang serius dan tidak memberikan respon terhadap penggunaan obat lain seperti <0 26 atau antimalaria diberikan terapi kortikosteroid. 3ujuan pemberian kortikosteroid pada 041 adalah untuk antiin%lamasi( imunomodulator( menghilangkan gejala( memperbaiki parameter laboratorium !ang abnormal( dan memperbaiki mani%estasi klinik !ang timbul. S'k!o0o 0am'd 6igunakan untuk pengobatan pen!akit !ang berat dan merupakan obat sitotoksik bahan pengalkilasi.. 3erapi dosis tinggi dapat ber%ungsi sebagai imunosupresan !ang meningkatkan resiko terjadin!a neutropenia dan in%eksi. Oba# !a'n Obat-obat lain !ang digunakan pada terapi pen!akit 041 antara lain adalah azatioprin( intra#ena gamma globulin( monoklonal antibodi( terapi hormon( miko%enolat mo%etil dan pemberian antiin%eksi. Hntuk miko%enolat mo%etil beberapa jurnal men!arankan penggunaan obat ini seperti pada :ong( B.+. (800C) namun ada juga !ang mengatakan bah,a man%aat !ang diberikan tidak seberapa besar dibandingkan dengan obat lainn!a seperti !ang disampaikan oleh "isoni( 5.<.( et al. (8005)( dan /ok( 5.5. (800E). Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 39
FARMAKOTERAPI TERAPAN 8. "atogenesis 041 harus terus diperjelas( agar pera,atan !ang baru serta menjanjikan dapat dikembangkan. 3abel $ terdapat beberapa da%tar pengobatan alternati% !ang dilaporkan berhasil dalam menangani berbagai mani%estasi dari 041( namun ban!ak dari laporan ini merupakan per&obaan !ang terkontrol. 0elanjutn!a( di samping laporan keberhasilan( di beberapa literatur berisi laporan mengenai pera,atan 041 !ang berhasil maupun &ontro#ersial untuk terapi ini (misaln!a( plasmapheresis atau immunoglobulin untuk lupus nephritis). 0ejumlah agen baru sedang die#aluasi dan men&akup berbagai terapi biologis !ang mengganggu respon kekebalan( kemoterapi ablati% dengan transplantasi sel induk hematopoietik( dan kombinasi kemoterapi. 0elain itu( alternati% !ang dapat dilakukan jika pengobatan !ang diberikan gagal atau tidak dapat di gunakan( beberapa tindakan non %armakologis dapat digunakan untuk mengelola gejala dan membantu menjaga pemulihan keadaan. Belelahan adalah gejala umum pada pasien dengan lupus. 2stirahat dan olahraga se&ara rutin dan seimbang( sangat berguna untuk men&egah kelelahan. /erokok sebisa mungkin dihindari karena h!drazines dalam asap rokok bisa menjadi pemi&u dari lingkungan untuk terjadin!a lupus. /erokok juga telah dikaitkan dengan peningkatan akti#itas pen!akit lupus. 3idak ada diet !ang spesi%ik untuk penderita 041( 3etapi penggunaan min!ak ikan pada pasien 041 !ang mengandung #itamin 1 E5 2H and 500 2H@kg diet dapat menurunkan produksi sitokin proin%lamasi seperti 24-7( 24-C( 3<:-a( 24-10( dan menurunkan kadar antibodi anti-6< . Hmumn!a pasien dengan 041 harus membatasi paparan sinar matahari dan menggunakan tabir sur!a untuk memblokir kemungkinan memperburuk e%ek sinar ultra#iolet terhadap keadaan lupus pasien( di mana jumlah batasan paparan sinar matahari harus diatur se&ara indi#idual tergantung kondisi pasien.
Se!04 #ud% A
')men#
40
FARMAKOTERAPI TERAPAN 1. "engobatan terbaru modalities seperti rituMimab (?ituMan) saat ini sedang diteliti untuk pengobatan 041. 3unjukan literature tentang rituMimab dan e%ekti%itas@ keamanan pada pengobatan lupus 8. 9angguan hormonal pada metabolisme hormon estrogen dan endrogen berperan penting dalam 041. 3unjukan literatur &ari pada deh!droepiandrosterone (6H1 ) dan e%ekti%itas pengobatan 041. Da,abA 1. ?ituMimab adalah antibodi &himeri& terhadap 5680( !ang merupakan suatu antigen permukaan !ang ditunjukkan oleh sel-sel '. nolik( et al. menemukan bah,a terapi untuk menurunkan sel ' tertentu dengan rituMimab se&ara dramatis meningkatkan kelainan homeostasis pada sel '( dan menunjukkan pembalikan kelainan sel ' 041 terkait dengan penurunan e%ekti#itas sel-'. ?ituMimab se&ara substansial mengurangi kadar sel ' 5680J dalam darah peri%er dalam beberapa hari sampai beberapa minggu( dan e%ekn!a berkelanjutan hingga C bulan( meskipun pasien 041 tak jarang memiliki sel ' !ang penuh sebelumn!a. Hal ini menunjukkan bah,a pengobatan dengan rituMimab bisa mengubah alur 041 setelah penjenuhan sel-'. 0ebuah studi dari lima pasien dengan 041 ditemukan bah,a setelah rituMimab diinduksi dengan menurunkan sel '( penjenuhan terutama dari dari sel ' nai%. 5ambridge( et al. men!arankan bah,a kemanjuran rituMimab pada pasien dengan 041 dapat mengandalkan %itur kualitati% seperti kekhususan autoantibodi dan juga pada jumlah penurunan sel '. 2lmu,an tersebut menemukan bah,a keberhasilan rituMimab pada terapi pasien 041 berkaitan erat dengan penurunan anti-ds6< dan tingkat antinu&leosome pada antibodi( mereka mendukung dan men!arankan peran rituMimab dalam etiopathogenesis 041( sedangkan penurunan !ang tidak lengkap pada memori sel ' dan menjaga sel plasma menjadi berumur panjang akan menjelaskan kurangn!a tingkat pengurangan antibodi anti-1< !ang diamati pada pasien 041 !ang diobati dengan rituMimab. ?ituMimab ditemukan memiliki e%ikasi !ang tinggi R>0F dengan jumlah e%ek obat tak diinginkan U80F. "enelitian !ang dilakukan oleh 4an( et al. menunjukkan bah,a pada pasien 041 4< (4upus <e%ritis) !ang mendapatkan pengobatan Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 41
FARMAKOTERAPI TERAPAN dengan ?ituMimab &enderung untuk terjadi penurunan kadar proteinuria( s!stemi& lupus er!thematosus disease a&ti#it! indeM (0416 2)( 'ritish 2sles lupus assessment group indeM ('24 9)( dan dosis terapi prednisolon bahkan tidak jarang pasien !ang mendapatkan remisi setengah ataupun remisi penuh. Walaupun demikian( ?amos-Basal( et al. tidak men!arankan penggunaan rituMimab sebagai pengobatan lini pertama untuk terapi pasien 041 !ang ringan sampai sedang. 8. 1strogen dikenal sebagai agen !ang dapat meningkatkan produksi autoantibodi( dan androgen dikenal untuk menekan hal itu. 6H1 pengobatan pada lupus eritematosus sistemik (041). 6alam studi lupus pada tikus( 6H1 telah ditemukan memiliki hubungan !ang rendah dalam hubungan dengan pro%il karakteristik kekebalan !ang merugikan !ang nampak. 6H1 telah diamati dapat mempromosikan pergeseran baik gangguan kekebalan tubuh akibat lupus pada murine maupun manusia. 0tudi rra! gen a,al telah membandingkan e%ek 6H1 dan glukokortikoid pada leukosit darah peri%er manusia dan hasiln!a menunjukkan bah,a 6H1 dan kortikosteroid mungkin memiliki e%ek antagonis pada gen !ang mengatur ekspresi sel immun. Barena kortikosteroid adalah pengobatan andalan untuk %lare pada lupus akut namun obat ini memiliki e%ek samping !ang ban!ak( hal ini berla,anan dengan man%aat !ang diinginkan. 0aling menguntungkann!a penggunaan kedua obat tersebut( atau malah berbaha!a( bergantung pada keadaan klinis pasien. /eskipun data hasil dengan menggunakan akti#itas skor global pada pen!akit lupus( namun tetap menjadi kontro#ersi. Ole&h( et al.. men!arankan bah,a 800 mg 6H1 per hari dapat mengurangi kebutuhan kortikosteroid pada pasien dengan lupus akti% se&ara klinis( meningkatkan persepsi pasien tentang kesehatan mereka( mengurangi jumlah %lare( dan meningkatkan kepadatan mineral tulang. 0a,alha( et al.( dan 5hang( et al. mendukung pern!ataan demikian tetapi masih dengan menitikberatkan pada studi lanjut dari terapi ini. 0edangkan pada O#erman( et al. men!atakan bah,a 6H1 pada 041. "emberian 6H1 tidak memiliki hubungan bahkan sangat bertolak belakang dengan kelelahan !ang diakibatkan tidak menurunkan keletihan pada pasien 041 dan Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 42 juga telah dipelajari sebagai
FARMAKOTERAPI TERAPAN penggunaan sen!a,a tersebut sebagai terapi tidak memberikan penjelasan mengenai mekanisme penurunann!a. C!'n'(a! Pear! 0inar HS memperburuk 041( obat !ang menginduksi %otosensiti%itas sebaikn!a dihindari E. DAFTA2 PUSTAKA 1. 6ipiro( D.3.( et al. "harma&otherap! a "athoph!siologi& approa&h( Eth edition. 8008. H0 . /&9ra,
Hill 8. 4inn( W.6.( et al. "harma&otherap! in "rimar! 5are. 800>. H0 . /&9ra, Hill. $. 0&h,inghammer( 3.4.( Boehler( D./. "harma&otherap! 5asebook edition. 8008. H0 . /&9ra, Hill 7. 6iaz-9allo( 4./.( et al. 1#iden&e o% <e, ?isk 9eneti& :a&tor to 0!stemi& 4upus 1r!thematosusA 3he H' 0H$a 9ene. "4O0 O<1 Sol.8 (7) april. 801$ 5. l-/ahmood( 2. . 3hrombisis in s!stemi& 4upus 1r!thematosusA Sol .8018 C. Wong( B.O.( et al. ntinu&lear ntibod!( ?heumatoid :a&tor( and 5!&li&-&itrullinated "eptide 3est %or 1#aluating /u&oskeletal 5omplaint in 5hildren. H?X "ubli&ation <o.18-1H5015-1: /ar&h. 8018 E. 'aile!( 3.( et al. 8. 'arbar!an( ?e#ie, o% 0!stemi& 4upus 1r!thematosus and 5urrent 3reatment Options. nemia. Hinda,i "ub 5orp 5ase ?eports 2n :ormular! 7CQ 1E8->7. 8011 . et al. 2bupro%en-indu&ed Hemol!ti& Haematolog! Sol.801$ tri&le 26 1788C5. 801$ >. +ouse%( /.0./.( et al. 0erum 3umor <e&rosis :a&tor-related poptosis 2ndu&ing 4igand in Du#enileonset 0!stemi& 4upus 1r!thematosus. 4i%e 0&i D 10(1). 801$ 10. Baplan( /.D.( et al. 3he popti& 4igands 3? 24( 3W1 B( and :as 4igand /ediated /ono&!te 6eath 2ndu&ed b! utologous 4upus 3 5ells. D 2mmunol 1C>Q C080->. 8008 11. /ok( 5.5. /!&ophenolate mo%etil %or <on-renal /ani%estasions o% 0!stemi& 4upus 1r!thematosusA 0!stemi& ?e#ie,. 0&and D ?heumatol 0ep-O&t $C(5)Q $8>-$E. 800E 18. "isoni( 5.<.( et al. 0kin /ani%estasions o% 0!stemi& 4upus 1r!thematosus ?e%ra&tor! to /ultiple 3reatment /odalitiesA "oor ?esults ,ith /!&ophenolate /o%etil. 5lin 1Mp ?heumatol /a!-Dun 8$($)Q $>$-C. 8005 1$. :ong( B.+. /!&ophenolate mo%etil in the treatment o% non-renal mani%estations o% s!stemi& lupus er!thematosusA a re#ie,. "4 ? D o% ?heumatol >Q 708-18. 800> 17. ?amos-5asals( /.( et al. ?ituMimab in s!stemi& lupus er!thematosus label use in 188 &ases. 4upus 18Q ECE-EC. 800> s!stemati& re#ie, o% o%%?e#ie, rti&le. 20?< ?heumatol patient-:o&used pproa&h E th
43
15. 4an( 4.( et al. 1%%i&a&! and sa%et! o% rituMimab therap! %or s!stemi& lupus er!thematosusA a s!stemati& re#ie, and meta-anal!sis. D o% Whenjiang Hni# 0&i ' ('iomed K 'iote&hnol). 1$(>)Q E$177. 8018 1C. 0a,alha( .H.( et al. 6eh!droepiandrosterone in s!stemi& lupus er!thematosus. 5urr ?heumatol supplementationA 3he &laims in perspe&ti#e. 5la#eland 5lin D /ed Sol ?ep. ugust Q 10(7)A 88C- >1. 8008 1E. Ole&h( 1.( et al. 6H1 E8(11). 8005 18. 5hang( 6./.( et al. 6eh!droepiandrosterone suppresses interleukin 10 s!nthesis in ,omen ,ith s!stemi& lupus er!thematosus. nn ?heum 6is C$A1C8$-C. 8007 1>. O#erman( 5.4.( et al. :atigue 2n "atients With 0!stemi& 4upus 1r!thematosusA 3he ?ole o% 6eh!droepiandrosterone 0ulphate. 4upus Sol 81(7) 6e&Q 1515-81. 8018
BAB III HIPE2TENSI
44
FARMAKOTERAPI TERAPAN A. PENDAHULUAN Hipertensi (H3<) biasa disebut sebagai the silent killer. Hal ini disebakan apabila pen!akit ini tidak terkontrol( maka akan men!erang target organ( dan dapat men!ebabkan komplikasi dengan pen!akit lainn!a seperti serangan jantung( stroke( gangguan ginjal( serta kebutaan. 6ari beberapa penelitian dilaporkan bah,a pen!akit hipertensi !ang tidak dikontrol dapat men!ebabkan peluang E kali lebih besar untuk terkena stroke( C kali lebih besar terkena gagal jantung !on estive( dan $ kali lebih besar terkena serangan jantung. 6ata penelitian dari Bearne!( et al. di tahun 8005 men!ebutkan bah,a terdapat >E8 juta orang de,asa !ang telah mengalami kejadian hipertensi dan dapat meningkat sebesar 8>F pada tahun 8085 jika ga!a hidup !ang tidak sehat terusmenerus dilakukan. ngka ini akan terus bertambah seiring dengan bertambahn!a usia. /enurut data dari WHO( dan 20H (2nternational 0o&iet! o% H!pertension( saat ini terdapat C00 juta penderita hipertensi di seluruh dunia( dan $ juta di antaran!a meninggal setiap tahun. 6ari setiap 10 penderita tersebut tidak mendapatkan pengobatan se&ara adekuat. 'erdasarkan ?iskesdas <asional tahun 800E( hipertensi berada di urutan ketiga pen!ebab kematian semua umur( setelah stroke dan 3'( dengan proporsi kematian sebesar C(8F. dapun pre#alensi nasional hipertensi pada penduduk umur R18 tahun adalah sebesar $1(EF (berdasarkan pengukuran). "re#alensi hipertensi di 0ula,esi 0elatan 8>(0F( lebih rendah dari angka nasional. /enurut kabupaten( pre#alensi hipertensi tertinggi adalah di 0oppeng (70(CF) dan 0idenreng ?appang (8$($F) serta kota /akassar (8$(5F). 6ata !ang diperoleh dari 2nstalasi ?ekam /edik ?0H" 6r. Wahidin 0udirohusodo /akassar( ter&atat bah,a jumlah pasien hipertensi untuk ra,at jalan tahun 800E seban!ak 588$ kasus (1(C8F)( tahun 8008 seban!ak 5508 kasus ($($7F)( tahun 800> seban!ak 5C55 kasus (7(CCF) dan tahun 8010 seban!ak 1880 kasus (1(8F). 6imana pada tahun 8010 di rumah sakit tersebut( hipertensi menempati posisi pertama untuk kasus terban!ak pada pasien ra,at jalan. 6engan pengurangan tekanan darah maka dapat menurunkan risiko stroke sebesar $5F - 70F( in%ark miokard (/2) sebesar 80F - 85F( dan gagal jantung R50F. Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 45
FARMAKOTERAPI TERAPAN B. DEFINISI Hipertensi biasan!a dide%inisikan sebagai keadaan dari ele#asi kronis tekanan arteri sistemik di atas nilai ambang tertentu. <amun( semakin ban!ak bukti menunjukkan bah,a resiko kardio#askular (5S) !ang terkait dengan ele#asi tekanan darah ('") di atas 115@E5 mmHg dan akan meningkat se&ara log-linear. 6alam 4aporan Betujuh $oint Committee National "en&egahan( 6eteksi( 1#aluasi( dan "engobatan 3ekanan 6arah 3inggi (D<5 S22)( untuk kategori )prehipertensi^^ dihasilkan kriteria dengan '" 180@80 mmHg - 1$>@8> mmHg. Bategori ini tidak menekankan bah,a beberapa indi#idu dengan prehipertensi sebenarn!a sudah memiliki pen!akit( hipertensi( sementara !ang lain tidak. "ada tahun 800$( sebuah kelompok menulis( mena,arkan de%inisi tertulis hipertensi !ang tidak tergantung pada nilai ambang '" atas optimal karena hasil kriteria tersebut. Baegori D<5 S22 selengkapn!a dapat dilihat pada tabel $. Tabe! 5. K!a '0'ka ' H'&er#en ' &ada Oran) De+a a Menuru# 6NC 7II
0umberA 4inn( W.6.( et al. "harma&otherap! in "rimar! 5are. 800>. H0 . /&9ra, Hill. HalA 5
"asien prehipertensi merupakan target !ang ideal untuk dilakukann!a inter#ensi dini melalui mengubah ga!a hidup( sehingga dapat men&egah progresi% peningkatan '" !ang mengarah ke H3<. 6okter dapat mendidik pasien mengenai risiko dan mendorong mereka untuk membuat perubahan pada ga!a hidup. "asien dengan pra-H3< !ang juga mendasari pen!akit gagal ginjal atau diabetes( !ang HalA pada sisi lain merupakan kandidat untuk proses %armakoterapi( jika '" mereka tetap di atas 1$0@80( meskipun telah mengubah ga!a hidup mereka. 6alam semua pasien lain tanpa indikasi !ang parah( '" dapat diperiksa ulang dalam ,aktu 1 tahun. C. PATOFISIOLOGI Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 46
FARMAKOTERAPI TERAPAN 'eberapa %aktor !ang merupakan komponen pengontrol '" berpotensi memberikan peranan dalam pengembangan hipertensi esensial. Hal ini termasuk mal%ungsi baik humoral (!aitu( ?enin mekanisme #asodepressor( ngiotensin sara% ldosteron 0!stem Z? abnormal( &a&at 0[)( pada mekanisme !ang
autoregulasi peri%er( dan gangguan dalam keseimbangan ion natrium( kalsium( maupun hormon natriuretik. 'an!akn!a %aktor !ang bersi%at kumulati% ini dipengaruhi oleh ? 0 !ang multi%aset( !ang akhirn!a bersama-sama mengatur '" arteri. da kemungkinan bah,a tidak ada satupun dari %aktor-%aktor ini bertanggung ja,ab untuk hipertensi esensial( namun( keban!akan antihipertensi se&ara khusus menargetkan %aktor ini ataupun komponen dari ? D. CONTOH KASUS Keadaan Pa 'en - Beluhan Htama (Chie0 Complaint) )0a!a baru saja pindah ke kota ini dan akan menemui dokter pribadi sa!a !ang baru untuk melakukan &ek kesehatan. 0a!a baru sembuh dari %lu. 0e&ara keseluruhan( sa!a merasa baik( han!a saja di pagi hari kadang mengalami sakit kepala dan sedikit pusing. 6okter sa!a !ang sebelumn!a men!arankan diet rendah garam( tapi sa!a tidak men!ukai ituV* - ?i,a!at "en!akit (H"2( Histor, o0 (resent &llness) 0am 0treet( C8 tahun( pria keturunan %rika- merika datang menemui dokter keluargan!a !ang baru untuk melakukan e#aluasi dan 0ollo12up kondisi gangguan kesehatan !ang dialamin!a. 0e&ara keseluruhan ia tidak memiliki keluhan( ke&uali sesekali merasakan sakit kepala dan pusing setelah mengkomsumsi obatn!a di pagi hari. 2a men!atakan ketidaksukaan terhadap diet rendah garam !ang diresepkan doktern!a !ang sebelumn!a. 2a melaporkan batuk kronik _biasa\ dan sesak napas( utaman!a ketika berjalan kaki beberapa lama. - ?i,a!at "en!akit 0ebelumn!a ("H2( (ost Histor, &llness) a. Hipertensi selama 15 tahun b. 6iabetes mellitus tipe 1 &. "en!akit paru obstrukti% kronik (""OB) Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 47 0 sebagai mekanisme kerjan!a.
FARMAKOTERAPI TERAPAN d. "en!akit ginjal kronis (99B) e. Hiperplasia prostat ('"H( 3eni n prostati! h,perlapsia) - ?i,a!at Beluarga (:H( 4amil, Histor,) !ah meninggal karena serangan jantung ( 2/( a!ute in0ark mio!ardium) pada usia E1 tahun. 2bu meninggal karena kanker paru-paru pada usia C7 tahun. 2bu mengidap hipertensi dan diabetes mellitus. - ?i,a!at 4ingkungan (0H( So!ial Histor,) /antan perokok (telah berhenti $ tahun !ang laluQ 1 pak@hari M 88 tahun)Q melaporkan asupan alkohol dalam jumlah sedang. 6ia men!atakan tidak mematuhi diet rendah garamn!a (berkata( )0a!a memakan apa saja !ang ingin sa!a makan*). 3idak berolah raga se&ara teratur dan gerakn!a dibatasi oleh pen!akit paru-paru (""OB). 3elah pensiun dan hidup sendiri. - ?i,a!at "engobatan (/eds) 3riamteren@Hidroklorotiazid 2nsulin 6oksazosin lbuterol
3iotropium 0almeterol 1nteM "01 2 setamino%en lergi ( ll( Aller ,) 9atal-gatal( kulit kemerahan
- :ungsi 0istem 3ubuh (?O0( %evie1 o0 S,stem) "asien men!atakan se&ara keseluruhan kondisin!a baik dan baru saja sembuh dari %lu. 2a tidak merasa ada penambahan berat badan !ang berarti selama beberapa tahun terakhir. 2a mengeluhkan sakit kepala !ang terjadi Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 48
FARMAKOTERAPI TERAPAN sesekali( !ang biasan!a hilang dengan pemberian asetamino%en( ia menolak penglihatan !ang kabur dan n!eri jantung. 2a men!atakan sesak napasn!a adalah hal !ang _biasa\ bagin!a( dan lbuterol bisa membantu mengatasin!a. 2a menolak mengalami batuk berdarah (hemopt,sis) dan hidung berdarah (epistaxis). 2a juga menolak mual( muntah( sakit perut( kram( diare( konstipasi( atau tinja mengandung darah. 2a menolak %rekuensi urinasi !ang sering( namun men!atakan bah,a sudah terbiasa mengalami kesulitan buang air ke&il sampai dokter memberin!a 6oksazosin beberapa bulan !ang lalu. - "emeriksaan :isik (enampilan se!ara 5mum.4isik *Gen+ General"erkembangan baik dan bergizi baik (W6W<( 6ell/developed+ 6ell/nourished)Q "ria keturunan %rika- merikaQ sedikit kelebihan berat badanQ tidak memiliki tekanan@ tidak berada dalam ke&emasan. Tanda/Tanda Vital *VS+ Vital Si ns3ekanan darah 1C8@>8 mmHg (diulang saat duduk( 1E0@>0)Q 6en!ut jantung EC bpm (EC den!ut@menit)Q :rekuensi pernapasan 1C per menitQ 0uhu $Eo5Q 'erat badan >5 kg( tinggi badan C\8* (18E(>C &m) (emeriksaan 4isik7 Kepala+ "ata+ Hidun + Telin a+ Ten orokan *HEENT3/s (T,mpani! "embranes( gendang telinga) jelasQ 0inus sedikit keringQ terdapat S (Arteriovenous ni!kin ( penekanan arterio#enus)Q tidak terdapat perdarahan( tidak terdapat pembengkakan sara% optik( dan tidak ada pengeluaran eksudat. Leher *Ne!k4entur@%leksibel( tidak ada pembesaran tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. (aru/paru *Lun s3erdengar jelas pada auskultasi bilateral. 'eberapa bun!i tajam basilar( desahan napas ringan. $antun *Heart6en!ut dan irama teratur (???( %e ular %ate and %h,thm)( 01 dan 08 normal( 0$ dan 07 tidak ada. (erut *AbdomenLie, Yusak P. Lesario | N21112041 49
FARMAKOTERAPI TERAPAN HalusQ tidak lunak dan tidak bun&it (<3<6( Non/tender+ Non/distended) Genital.%ektum *Gen.%e!t"embesaran prostat jinak Kaki dan Tan an *Extremities3idak ada 0inosis( /emar( dan 'engkak (<o 551( C,nosis+ Clubbin + Edema) Sara0 *Neuro3idak ada de%isit sensor motorikQ 5< 22-G22 utuhQ pasien ,aspada dan terorientasi./ - 4ab Pemer'k aan 9lukosa 'H< 05r lbumin <a B
J 8J 8J J
N'!a' Norma! E5 -10> mg@d4 8 - 85 mg@d4 0(E - 1($ mg@d4 $(5 - 5 g@d4 1$5 - 175 m1L@4 $($ - 7(> m1L@4 >E - 110 m1L@4 8(C - 10($ mg@d4 1($ - 8(8 m1L@4 $5 - 75 mmHg 7 - 10 M 10 @mm
$ $
Ha '! &emer'k aan 1$C mg@d4 88 mg@d4 1(C mg@d4 $(5 g@d4 178 m1L@4 7(8 m1L@4 101 m1L@4 >(E mg@d4 8($ m1L@4 8E m1L@4 >(0 M 10$@mm$ 1$ g@d4 70 F 18> M 10$ @ N4 C(8 F Ha '! &emer'k aan 1C> mg@d4 >> mg@d4 70 mg@d4 151 mg@d4
Ke#.
<ormal
<ormal <ormal <ormal <ormal <ormal
5l
5a
/g
"5O8 W'5 Hgb H&t "latelet Hb

15
<ormal
1$(8 - 1E(8 g@d4 $C(1 - 77($ F 170 - 770 M 10$ @N4 7(0 - C(0 F N'!a' Norma! U 800 mg@d4 U 1$0 mg@d4 R $5 mg@d4 U 1C0 mg@d4
<ormal <ormal Ke#. <ormal <ormal <ormal <ormal 50
Pemer'k aan Bolesterol total 464 H64 3rigliserida
0umber nilai normalA 0&h,inghammer( 3.4.( Boehler( D./. "harma&otherap! &asebook Eth edition. /&9ra, Hill. 8008 patient-%o&used pproa&h
nalisis Hrin (H ( 5rine Anal,sis) Buning. Dernih( 09 1.00E( pH 5(5( (J) protein( (-) glukosa( (-) keton( (-) bilirubin( (-) darah( (-) nitrit( ?'5 0@hp%( W'5 1-8@hp%( ne ba!teria( 1-5 sel epitel.
- 1lektrokardiogram (159( Ele!tro!ardio ram) 2rama sinus normal - 1kokardiogra%i (1&ho( E!ho!ardio raph,) 4SH (Le0t Ventri!ular H,pertroph,( pembesaran otot jantung) ringan 1: (E#e!tion 4ra!tion( :raksi #olumetrik darah) 75F - "ena%siran a. Hipertensi !ang tidak terkendali (tidak terkontrol) b. 6iabetes /ellitus tipe 1( terkontrol dengan pemberian 2nsulin &. "en!akit "aru Obstrukti% Bronik (""OB)( stabil dengan pola hidup !ang dijalani saat ini d. "embesaran kelenjar prostat jinak ('"H)( gejala ditingkatkan 6oksazosin. PE2TAN3AAN Iden#'0'ka ' Ma a!a$ 1.a. 'uat da%tar masalah-masalah terkait obat (dru /related problems- !ang dialami pasien( termasuk obat-obat apa saja !ang dapat memberi kontribusi terhadap hipertensi pasien !ang tidak terkontrol. 1.b. 'agaimana D<5 EO 1.&. pa %aktor risiko kardio#askuler !ang diketahui dari pasien( dan apa nilai risiko :raminghamn!aO 1.d. pa bukti adan!a kerusakan organ target atau pen!akit kardio#askuler !ang dialami pasienO Da,abA Dru /related (roblemsA nda mengklasi%ikasikan derajat hipertensi !ang dialami pasien (misA prehipertensi( hipertensi tingkat 1( atau tingkat 8) berdasarkan pedoman
51
FARMAKOTERAPI TERAPAN a. T'o#ro&'um den)an Dok a8o 'n 3iotropium meningkatkan risiko retensi urin sehingga mengurangi e%ek 6oksazosin. 6oksazosin merupakan penghambat reseptor adrenergik =1 (#asodilator) !ang men!ebabkan relaksasi otot prostat dan kandung kemih sehingga memudahkan urinasi. 3iotropium berperan sebagai antikolinergik untuk pengobatan ""OB( !aitu bekerja sebagai penghambat kompetiti% reseptor kolinergik muskarinik (/1 dan /$) sehingga menghambat bronkokonstriksi dan hipersekresi bronkus !ang disebabkan oleh neurotransmitter parasimpatis asetilkolin. 0timulasi asetilkolin pada reseptor muskarinik mengakibatkan relaksasi trigonum dan s%ingter kandung kemih( maka penghambatann!a mengakibatkan kesulitan urinasi. Bedua obat ini berakibat e%ek antagonis di mana 3riotopium mengurangi e%ek terapi 6oksazosin. ntihipertensi 'eberapa %aktor dapat menjadi pen!ebab kurangn!a respon dari terapi obat antihipertensi( salah satu %aktor adalah terkait obat (dru /related). /asalah !ang terkait obat dapat meliputi dosis !ang terlalu rendah( kombinasi obat antihipertensi !ang tidak memadai( ataupun interaksi obat. 2nteraksi obat antihipertensi dapat terjadi dengan obat-obat berikutA glukokortikoid( mineralkortikoid( 2<0 (antiin%lamasi nonsteroid)( / O inhibitor( obat penekan
na%su makan( %enotiazin( kontrasepsi oral( simpatomimetik( antidepresi( steroid adrenal( dan nasal de!on estants. b.H'drok!oro#'a8'd den)an A e#am'no0en Obat-obat 2<0 seperti asetamino%en kemungkinan memiliki e%ek !ang paling berpengaruh terhadap memburukn!a kontrol tekanan darah. Obat-obat 2<0 dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah !ang ke&il( tapi hampir dapat dipastikan. 'eberapa penelitian menunjukkan obat-obat menurunkan e%ek beberapa antihipertensi( termasuk diuretik( ?'( dan P-blo&kers. 2<0 dapat 51 inhibitor(
2<0 dapat meningkatkan retensi &airan( meningkatkan
tekanan darah( dan@atau mengakibatkan risiko gagal ginjal akut. "asien usia lanjut( dengan komplikasi diabetes dan gagal ginjal kronik (99B) memiliki risiko Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 52
FARMAKOTERAPI TERAPAN !ang lebih besar untuk mengalami e%ek samping dari obat-obat !ang telah dijabarkan sebelumn!a. (.Sa!me#ero! den)an H'drok!oro#'a8'd "erlu diperhatikan risiko penurunan kadar kalium darah dan irama den!ut jantung. "enggunaan diuretik dengan agonis P8 dapat meningkatkan e%ek toksisitas kardio#askular berupa hipokalemia. 0almeterol memiliki e%ek palpitasi dan #asodilatasi peri%er !ang mengakibatkan re%leks takikardia. 1%ek samping kardio#askular dari 0almeterol tergantung dosis (dose/related) dan dosis !ang lebih rendah mungkin dapat ditoleransi. Belompok agonis adrenoseptor seperti 0almeterol relati% selekti% terhadap jantung dibandingkan bronkodilator lainn!a (misaln!a e%edrin) karena relati% selekti% menstimulasi pada reseptor P8. 0almeterol merupakan bronkodilator (P8 a onist( simpatomimetika) !ang mempun!ai aksi pengobatan jangka lama (lon /a!tin ). Obat simpatomimetika merupakan obat !ang memiliki aksi serupa dengan akti#itas sara% simpatis. 0istem sara% simpatis memegang peranan penting dalam menentukan ukuran diameter bronkus. Adrener i! menstimulasi reseptor P8 (pada kelenjar dan otot halus bronkus) sehingga adalah akti#asi terjadi melalui bronkodilatasi. stimulus 1nzim /ekanisme P8 ini kerja obat 3" simpatomimetika men!ebabkan reseptor pada bronkus 2<0 seperti
adenilsiklase.
mengubah
(Adenosintri0os0at) menjadi & /" (!,!li!/adenosine/monophosphat) dengan pembebasan energi !ang digunakan untuk proses dalam sel. /eningkatn!a kadar & /" dalam sel menghasilkan e%ek bronkodilatasi. d.A!bu#ero! den)an H'drok!oro#'a8'd "erlu diperhatikan risiko penurunan kadar kalium darah dan irama den!ut jantung. "enggunaan diuretik dengan lbuterol dapat meningkatkan e%ek lbuterol memiliki e%ek palpitasi( toksisitas kardio#askular berupa hipokalemia.
#asodilatasi peri%er dan re%leks takikardia dengan peningkatan atau penurunan tekanan darah. 0eperti haln!a salmeterol( albuterol juga merupakan stimulan selekti% reseptor adrenergik P8. lbuterol merupakan obat !ang digunakan untuk melan&arkan jalan na%as (bronkodilator) dengan aksi kerja short/a!tin . Hntuk serangan asma !ang lebih Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 53
FARMAKOTERAPI TERAPAN berat( diperlukan bronkodilator inhalasi jangka pendek agar asman!a terkontrol. lbuterol bekerja dengan merelaksasi otot-otot di saluran perna%asan( memudahkan pasien untuk berna%as( memberikan kelegaan berna%as( dan digunakan saat terjadi serangan asma. 1.b. The seventh %eport o0 the $oint National Commite on Dete!tion+ Evaluation+ and Treatment o0 Hi h 3lood (ressure *$NC/V&&- 899: Ka#e)or' <ormal "rehipertensi Hipertensi 6erajat 1 6erajat 8 170-15> Y 1C0 atau atau >0->> Y 100 S' #o!'k -mmH)/ U 180 dan 180-1$> atau D'a #o!'k -mmH)/ U 80 80-8>
0embilan puluh persen sampai >5F hipertensi bersi%at idiopatik (hipertensi esensial)( !ang memungkinkan umur panjang( ke&uali apabila in%ark miokardium( ke&elakaan serebro#askular( atau pen!ulit lainn!a. 0elain itu terdapat pula jenis hipertensi lainn!a !ang disebut dengan hipertensi sekunder( !aitu hipertensi !ang disebabkan oleh gangguan organ lain!a. 9angguan ginjal !ang dapat menimbulkan hipertensi !aitu( glomerulone%ritis akut( pen!akit ginjal kronis( pen!akit polikistik( stenosis arteria renalis( #askulitis ginjal( dan tumor penghasil renin. 9angguan pada sistem endokrin juga dapat men!ebabkan hipertensi( dintaran!a seperti hiper%ungsi adrenokorteks (sindrom 5ushing( aldosteronisme primer( hiperplasia adrenal kongenital( ingesti li!ori!e)( hormon eksogen (glukokortikoid( estrogen( makanan !ang mengandung tiramin dan simpatomimetik( inhibitor monoamin oksidase)( %eokromositoma( akromegali( hipotiroidisme( dan akibat kehamilan. 9angguan pada sistem kardio#askular seperti koarktasio aorta( poliarteritis nodosa( peningkatan #olume intra#askular( peningkatan &urah jantung( dan rigiditas aorta juga dapat men!ebabkan hipertensi( begitu pula dengan gangguan neurologik seperti psikogenik( peningkatan intrakranium( apnea tidur( dan stres akut. /enurut $oint National Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 54
FARMAKOTERAPI TERAPAN Commission *$NC- ;( rekomendasi target tekanan darah !ang harus di&apai adalah U 170@>0 mmHg dan target tekanan darah untuk pasien pen!akit ginjal kronik dan diabetes adalah ` 1$0@80 mmHg. 1.&. :aktor resiko kardio#askuler pasien ini adalah Hmur dan jenis kelamin 4ebih dari 8$F orang !ang meninggal karena pen!akit jantung koroner berusia C0 tahun ke atas. 4aki-laki lebih berisiko mengalami serangan jantung dibandingkan perempuan dan mengalamin!a pada usia !ang lebih muda. 0etelah menopause( angka kematian ,anita karena serangan jantung meningkat( tetapi tetap tidak setajam peningkatan pada laki-laki. "ada kasus ini /r. 0treet adalah seorang lelaki !ang berusia C8 tahun( dengan beberapa pen!akit !ang ia derita jadi tidak menutup kemungkinan resiko terjadin!a pen!akit kardio#askular nntin!a ia derita. ?i,a!at keluarga 'eberapa "enelitian menunjukkan bah,a jika terdapat ri,a!at gangguan jantung dalam keluarga baik dari keluarga ,anita atau keluarga pria( keturunan mereka lebih &enderung mengembangkan problem !ang serupa. "ada kasus ini telah dijelaskan bah,a a!ah dari /r.street meniggal dunia karena m!o&ardia& akut dan ibun!a meniggal karena kanker paru-paru dan memiliki beberapa pen!akit hipertensi dan diabetes. Dadi mr.street beresiko untuk terkena pen!akit kardio#askular ini. "erokok 'an!ak perokok mengidap "en!akit jantung. ?okok "en!ebab "en!akit Dantung sangat tinggi. /erokok kira-kira 80 persen dari semua kematian karena pen!akit jantung dan hampir 50 persen dari serangan jantung pada ,anita berusia di ba,ah 55 tahun. "ara perokok juga membuat mereka !ang ikut menghirup asapn!a beresiko mengalami masalah pada jantung. "enelitian men!ebutkan bah,a orang-orang !ang tidak merokok
55
FARMAKOTERAPI TERAPAN !ang tinggal dengan para perokok memiliki tambahan resiko serangan jantung. ?okok mengandung nikotin( tar dan juga karbon monooksida. /erokok bersi%at prooksigen( dimana men!ebabkan kadar %ibrinogen meningkat (hiper%ibrinogen) agregasi trombosit meningkat (hiperagregasi) demikian pula :8-isoprotane meningkat. "ada kasus ini( ,alaupun /r.street adalah mantan perokok sejak $ tahun !ang lalu namun dulun!a /r. 0treet ini adalah perokok selama 88 tahun dan tiap harin!a 1 bungkus rokok. "en!akit 6iabetes "ara "enderita diabetes dapat mengalami pen!akit jantung akibat komplikasi. "ara penderita diabetes harus memperhatikan kesehatan karena bisa berdampak "en!ebab "en!akit Dantung. "ada kasus ini /r.street menderita 6iabetes melitus tipe 1 jadi sangat mungkin terkena salah satu pen!akit kardio#askular. "en!akit hipertensi 3ekanan darah tinggi meningkatkan beban jantung( 3ekanan darah tinggi (hipertensi) dapat melukai dinding arteri dan memungkinkan kolesterol 464 memasuki saluran arteri dan meningkatkan penimbunan plak sehingga membuat jantung menebal dan kaku( dan meningkatkan risiko stroke( serangan jantung( gagal ginjal( dan gagal jantung. 'ila tekanan darah tinggi diiringi dengan obesitas( merokok( kolesterol tinggi atau diabetes( risiko serangan jantung meningkat berkali-kali lipat dan hal tersebut !ang sedang dialami oleh /r.street. Badar Bolesterol ?esiko pen!akit kardio#askular meningkat seiring peningkatan kadar kolesterol darahA memiliki 464 ()kolesterol jahat*) tinggi dan H64 ()kolesterol baik*) !ang rendah. /elihat 3rigliserida dan juga kolesterol totaln!a. Walaupun /r.street kadar kolesterol totaln!a tdk begitu tinggi namun kadar H64 !ang merupakan kolesterol baik dgn nilai 70 mg@d4 dapat
56
FARMAKOTERAPI TERAPAN dikatakan rendah jadi /r.street( berpeluang untuk mengalami pen!akit kardo#askular nantin!a. Begemukan atau Obesitas Orang !ang kegemukan (lebih dari 80F berat badan ideal) &enderung berisiko pen!akit jantung dan stroke( bahkan bila mereka tidak memiliki %aktor risiko lainn!a dan hal ini !ang terjadi pada /r. 0treet. 9a!a hidup kurang Olah ?aga Orang-orang !ang kurang olah raga memiliki resiko serangan jantung !ang lebih tinggi. /ereka menghabiskan sebagian besar dari hari mereka tanpa akti% se&ara %isik dan tidak berolahraga dengan teratur. 6an resikon!a menurun di antara mereka !ang berolahraga dengan teratur. Dalan-jalan santai selama 80 hingga $0 menit seban!ak tiga atau empat kali seminggu dapat menurunkan resiko serangan. Olahraga dengan teratur dapat meningkatkan kemampuan jantung untuk memompa dan dapat menurunkan kadar kolesterol serta menurunkan tekanan darah. Dangan karena kita keas!ikan malas olah raga menjadi "en!ebab 0akit jantung. "ada kasus ini telah di jelaskan bah,a /r.street tidak berolahraga se&ara teratus sehingga dapat dikatan /r.street memiliki resiko terkena pen!akit kardio#askular.
/akanan /r.street tidak suka makanan !ang rendah natrium. 0ebalikn!a ia makan makanan !ang ia mau. Dadi dari makanan ini dapat memberikan pengaruh bertambah burukn!a hipertensi( diabetes melitus dan kegemukann!a !ang mana pen!akit tersebut memi&u adan!a pen!akit kardio#askular. /inuman beralkohol Walaupun /r.street bukanlah peminum (alkohol) berat namun /r.street meminum alkohol dalam jumlah sedang hal ini dapat memi&u terjadin!a pen!akit kardio#askular karena ban!ak meminum alkohol dapat 57
FARMAKOTERAPI TERAPAN meningkatkan tekanan darah( men!ebabkan gagal jantung dan stroke. /eminum alkohol juga dapat meningkatkan trigliserida( men!ebabkan kanker dan detak jantung tidak beraturan. N'!a' re 'ko Fram'n)$am Tn. S#ree# 3ujuan sebenarn!a dari nilai :ramingham adalah untuk mengetahui seberapa besar kemungkinan peluang seorang pasien dislipidemia mendapatkan komplikasi pen!akit jantung koroner (Coronar, Heart Disease). "erkiraan hasil nilai :ramingham ini pun untuk prediksi selama 10 tahun ke depan. da pun prediktor !ang digunakan antara lainA

Hsia 6iabetes 0moking D<5-S blood pressure &ategories <51" total &holesterol &ategories 464 &holesterol &ategories
<ilai resiko 18F artin!a 18 orang dari 100 orang dengan le#el ini beresiko akan terkena pen!akit serangan jantung dalam 10 tahun kedepan. 1.d. Hipertensi !ang tidak terkendali merupakan %aktor risiko bagi terjadin!a kerusakan organ target. Berusakan organ target dan pen!akit kardio#askuler !ang dapat dipa&u oleh hipertensi meliputiA - Berusakan jantung "en!akit jantung koroner (Coronar, Heart Disease) 0erangan jantung (",o!ardial &n0ar!tion) Hiperto%i #entrikular kiri (Le0t Ventri!ular Hipertro0i) 9agal jantung (Heart 4ailure)
- Berusakan pembuluh darahA Aorti! Aneurism Hipertensi ense%alopati (H,pertensive en!ephalopath,) Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 58
FARMAKOTERAPI TERAPAN "en!akit #askular peri%er ((eripheral Vas!ular Disease)
- Berusakan otakA 0troke 6imensia "erdarahan otak (Cerebral Hemorrha e)
- Berusakan ginjal 9agal ginjal kronis (Chroni! Kidne, 4ailure)
- Berusakan pembuluh darah retina mata( dapat mengakibatkan kebutaan ?etinopati (%etinophat,) Hntuk menilai tingkat@adan!a kerusakan organ target ataupun pen!akit kardio#askuler !ang dialami pasien( maka perlu dilakukan interpretasi dari pemeriksaan kesehatan !ang telah dilakukan pasien. 'erdasarkan pemeriksaan pasien( didapatkan data sebagai berikutA a) :ungsi sistem tubuhA 1. 3idak ada perubahan berat badan berarti selama beberapa tahun terakhir 8. 0esekali sakit kepala dan pusing di pagi hari (setelah mengkomsumsi obat antihipertensi) $. :ungsi mata baik (penglihatan tidak kabur) 7. 3idak ada n!eri jantung 5. <a%as sesak !ang diatasi dengan albuterol C. 3idak mengalami hidung berdarah maupun batuk berdarah E. 3idak mengalami mual( muntah( sakit perut( kram( diare( konstipasi( atau tinja mengandung darah b) 3anda-3anda SitalA 1. 3ekanan darah 1C8@>8 mmHg (saat duduk 1E0@>0) 2. 6en!ut jantung EC bpm (EC den!ut@menit) normal (C0-100 bpm) 3. :rekuensi pernapasan 1C per menit normal (18-18@menit) 7. 'erat badan >5 kg( tinggi badan C\8* (18E(>C &m) &) "emeriksaan :isik 1. 3/s (T,mpani! "embranes( gendang telinga) jelas Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 59
FARMAKOTERAPI TERAPAN 8. 0inus sedikit kering $. terdapat S (Arteriovenous ni!kin ( penekanan arterio#enus) 7. tidak terdapat perdarahan( tidak terdapat pembengkakan sara% optik( dan tidak ada pengeluaran eksudat. S' #em 4eher "aru-paru Dantung "erut 9enital@?ektum Baki K 3angan 0ara% Ha '! Pemer'k aan 4entur@%leksibel( tidak ada pembesaran tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. 3erdengar jelas pada auskultasi bilateral. 'eberapa bun!i tajam basilar( desahan napas ringan. 6en!ut dan irama teratur (???( %e ular %ate and %h,thm)( 01 dan 08 normal( 0$ dan 07 tidak ada. HalusQ tidak lunak dan tidak bun&it (<3<6( Non/tender+ Non/ distended) "embesaran prostat jinak 3idak ada 0inosis( /emar( dan 'engkak (<o 551( C,nosis+ Clubbin + Edema) 3idak ada de%isit sensor motorikQ 5< 22-G22 utuhQ pasien ,aspada dan terorientasi. Buning. Dernih( 09 1.00E( pH 5(5( (J) protein( (-) glukosa( (-) Hrin keton( (-) bilirubin( (-) darah( (-) nitrit( ?'5 0@hp%( W'5 1-8@hp%( ne ba!teria( 1-5 sel epitel. 1kokardiogra%iA /ild Le0t Ventri!ular H,pertroph,( pembesaran otot jantung ringan E#e!tion 4ra!tion( :raksi #olumetrik darah 75F normal (U50F) 6ari hasil pemeriksaan diketahui bah,a pasien mengalami gagal ginjal kronis( dapat dilihat dari analisis urin !ang mengandung protein. Hipertensi !ang tak terkontrol dapat mengakibatkan pen!empitan dan kekakuan pembuluh darah ginjal( sehingga menurunkan %ungsi kerja organ ini. 6iketahui pasien memiliki le0t ventri!ular h,pertroph, (4SH) atau pembesaran #entrikular kiri !ang masih dikategorikan ringan. 4SH terjadi sebagai respon dari beberapa %aktor( termasuk tekanan darah !ang tinggi( Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 60
FARMAKOTERAPI TERAPAN sehingga memperberat kerja #entrikel kiri dalam memompa darah ke seluruh tubuh. 4SH umumn!a sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi !ang tidak terkontrol. 6ari hasil pemeriksaan mata( diketahui terdapat Arteriovenous ni!kin atau penekanan arterio#enus( !aitu suatu kondisi !ang umum ditemui pada penderita hipertensi di mana (pada mata) suatu arteri ke&il (arteriol) terlihat men!ilangi suatu #ena ke&il (#enule)( mengakibatkan penekanan #ena dengan penonjolan pada salah satu sisi persilangan. Hmumn!a hal ini disebabkan oleh tinggin!a tekanan darah. Hipertensi dapat berdampak pada penglihatan di mana pembuluh darah mata dapat menebal( men!empit( bahkan robek( !ang dapat berakibat pada kebutaan. dapun hasil pemeriksaan mata pada pasien ini memperlihatkan penglihatan !ang masih baik. 0e&ara keseluruhan pemeriksaan kesehatan pasien memperlihatkan hasil !ang normal pada organ target atau risiko pen!akit kardio#askuler( adapun pena%siran !ang ditemukan !aitu gagal ginjal kronis dan 4SH ringan. Ha '! %an) In)'n D'(a&a' 8. 'uatlah tujuan terapi untuk pasien tersebut (termasuk nilai tekanan darah !ang ingin di&apai( berdasarkan D<5 E). Da,abA Walaupun hipertensi merupakan salah satu kondisi medis !ang umum dijumpai( tetapi kontrol tekanan darah masih buruk. Beban!akan pasien dengan hipertensi tekanan darah diastolikn!a sudah ter&apai tetapi tekanan darah sistolik masih tinggi. 6iperkirakan dari populasi pasien hipertensi !ang diobati tetapi belum terkontrol( EC.>F mempun!ai tekanan darah sistolik Y170 mmHg dan tekanan darah diastoli& `>0 mmHg. "ada keban!akan pasien( tekanan darah diastolik !ang diinginkan akan ter&apai apabila tekanan darah sistolik !ang diiginkan sudah ter&apai. Barena ken!ataann!a tekanan darah sistolik berkaitan dengan resiko kardio#askular dibanding tekanan darah diastolik( maka tekanan darah sistolik harus digunakan sebagai petanda klinis utama untuk pengontrolan pen!akit pada hipertensi. /odi%ikasi ga!a hidup saja bisa dianggap &ukup untuk Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 61
FARMAKOTERAPI TERAPAN pasien dengan prehipertensi( tetapi tidak &ukup untuk pasien-pasien dengan hipertensi atau untuk pasien-pasien dengan target tekanan darah `1$0@80 mmHg (6/ dan pen!akit ginjal). "emilihan obat tergantung berapa tinggin!a tekanan darah dan adan!a indikasi khusus. Beban!akan pasien dengan hipertensi tingkat 1 harus diobati pertama-tama dengan diuretik tiazid. "ada keban!akan pasien dengan tekanan darah lebih tinggi (hipertensi tingkat 8)( disarankan kombinasi terapi obat( dengan salah satun!a diuretik tipe tiazid. lgoritme untuk pengobatan hipertensi 3erdapat enam indikasi khusus dimana kelas-kelas obat antihipertensi tertentu menunjukkan bukti keuntungan !ang unik. "enurunan mortalitas dan morbiditas !ang berhubungan dengan hipertensi. /ortalitas dan morbiditas ini berhubungan dengan kerusakan organ target (misalA kejadian kardio#askular atau serebro#askular( gagal jantung( dan pen!akit ginjal) /engurangi resiko merupakan tujuan utama terapi hipertensi( dan pilihan terapi obat dipengaruhi se&ara bermakna oleh bukti !ang menunjukkan pengurangan resiko. 3arget nilai tekanan darah !ang di rekomendasikan dalam D<5 S22. T Beban!akan pasien U 170@>0 mm Hg T "asien dengan diabetes U 1$0@80 mm Hg T "asien dengan pen!akit ginjal kronis U 1$0@80 mmHg A!#erna#'0 Tera&eu#'k $.a. "erubahan pola hidup seperti apa !ang disarankan kepada pasien untuk men&apai dan mempertahankan tekanan darah !ang memadaiO $.b. pa pilihan %armakoterapi !ang rasional untuk mengontrol tekanan darah pasien( serta apa &omorbiditas dan pertimbangan indi#idual pasien !ang harus dipertimbangkan dalam memilih terapi %armakologi untuk kasus hipertensi iniO 'agaimana sehingga pengobatan hipertensi 3n. 0treet dapat berpotensi mempengaruhi masalah pengobatan lainn!aO Da,abA $.a. "elaksanaan ga!a hidup !ang positi% mempengaruhi tekanan darah memiliki implikasi baik untuk pen&egahan dan pengobatan hipertensi. "romosi Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 62
FARMAKOTERAPI TERAPAN kesehatan modi%ikasi ga!a hidup direkomendasikan untuk indi#idu dengan prahipertensi dan sebagai tambahan terhadap terapi obat pada indi#idu hipertensi. 2nter#ensi ini untuk risiko pen!akit jantung se&ara keseluruhan. /eskipun dampak inter#ensi ga!a hidup pada tekanan darah akan lebih terlihat pada orang dengan hipertensi( dalam per&obaan jangka pendek( penurunan berat badan dan diet pengurangan <a5l juga telah menunjukkan bukti dapat men&egah perkembangan hipertensi. "ada penderita hipertensi( bahkan jika inter#ensi tersebut tidak menghasilkan penurunan tekanan darah !ang &ukup untuk menghindari terapi obat( jumlah obat atau dosis !ang dibutuhkan untuk mengontrol tekanan darah dapat dikurangi. /odi%ikasi diet !ang juga e%ekti% menurunkan tekanan darah adalah dengan mengurangi berat badan( asupan <a5l( meningkatkan asupan kalium( mengurangi konsumsi alkohol( dan pola diet !ang sehat se&ara keseluruhan men&egah dan mengatasi obesitas sangat penting untuk menurunkan tekanan darah dan risiko pen!akit kardio#askular. ?ata-rata penurunan tekanan darah adalah seban!ak C($@$(1 mmHg setelah diobsera#si untuk penurunan berat badan seban!ak >(8 kg. 'erolah raga teratur selama $0 menit seperti berjalan( C-E perhari dalam seminggu( dapat menurunkan tekanan darah. da #ariabilitas indi#idu dalam hal sensiti#itas tekanan darah terhadap <a5l( dan #ariabilitas ini mungkin memiliki dasar genetik. 'erdasarkan hasil meta-analisis( menurunkan tekanan darah dengan membatasi asupan setiap hari untuk 7(7-E(7 g <a5l (E5-185 meL) men!ebabkan penurunan tekanan darah $.E-7.>@0.>-8.> mmHg pada hipertensi dan penurunan lebih rendah pada orang darah normal. Bonsumsi alkohol pada orang !ang mengkonsumsi tiga atau lebih minuman per hari (minuman standar berisi a 17 g etanol) berhubungan dengan tekanan darah tinggi( dan penurunan konsumsi alkohol dikaitkan dengan penurunan tekanan darah. 'egitu pula dengan 6 0H (Dietar, Approa!hes to Stop H,pertension) meliputi diet ka!a akan buahbuahan( sa!uran( dan makanan rendah lemak e%ekti% dalam menurunkan tekanan darah.
63
FARMAKOTERAPI TERAPAN $.b. 6igunakan obat antihipertensi golongan penghambat reseptor angiotensin 22 ( ?') disini ?' lebih dipilih daripada 51 inhibitor karena ?' tidak tidak men&egah peme&ahan bradikinin. Hal ini tidak memberikan e%ek samping batuk. "ada penderita diabetes( terapi ?' telah ditunjukkan se&ara signi%ikan ?' memiliki e%ek samping !ang lebih mengurangi perkembangan ne%ropati. dengan gagal ginjal. "asien penderita asma kronis !ang mengalami hipertensi( tidak diperbolehkan memakai obat anti hipertensi dari golongan =@P-blo&ker. 'eta blo&kers dapat men!ebabkan peningkatan obstruksi bronkus dan reakti#itas jalan na%as serta resistensi e%ek beta reseptor agonis baik inhalasi ataupun oral. 9ejala obstruksi jalan napas karena pemakaian an iotensin !onvertin en<,me inhibitors ( 51 inhibitor) diketahui jarang namun se&ara potensial dapat men!ebabkan reaksi !ang serius pada minggu pertama pengobatan( oleh sebab itu harus berhati-hati sebab pasien asma lebih rentan. Hntuk penderita pen!akit obstruksi paru-paru memang terbatas dalam mendapatkan resep obat antihipertensi. "asien penderita asma !ang mengalami hipertensi dapat memakai obat antagonis kalsium (!al!ium !anal blo!kers)( jenis obat ini dapat menurunkan tekanan darah dan memperbaiki permeabilitas bronkus. tidak direkomendasikan untuk hipertensi. kan tetapi( ni%edipin
rendah dari anthipertensi lainn!a. 6iuretik dikontraiindikasikan untuk pasien
O&#'ma ' Peren(anaan 7.a. Hraikan se&ara singkat perubahan pola hidup !ang khusus untuk pasien ini. 7.b. Hraikan suatu pola %armakoterapi !ang tepat dan spesi%ik untuk hipertensi pasien !ang tidak terkontrol( meliputi obat( dosis( bentuk sediaan( dan aturan pakai. Da,abA 7.a. "erubahan ga!a hidup atau terapi non %armakologi merupakan terapi pilihan bagi pasien hipertensi sebelum mendapatkan terapi obat. "erubahan ga!a Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 64
FARMAKOTERAPI TERAPAN hidup ini sangat berguna dalam men&egah dan mengobati pen!akit hipertensi. "erubahan ga!a hidup tersebut antara lain A a/ Penurunan bera# badan Belebihan berat badan merupakan %aktor risiko penting terjadin!a pen!akit hipertensi. "enurunan berat badan !ang dikombinasi dengan pembatasan asupan garam dapat menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi. Oleh karena itu semua pasien hipertensi maupun mereka !ang memiliki %a&tor risiko hipertensi( disarankan menjaga berat badann!a mendekati berat badan optimal atau ideal. b/ Pen)$en#'an9&emba#a an kon um ' a!(o$o! Bonsumsi al&ohol dapat men!ebabkan peningkatan tekanan darah. "enurunan konsumsi al&ohol dapat menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi. "eningkatan konsumsi al&ohol menimbulkan e%ek resistensi dari obat-obatan antihipertensi. (/ Pemba#a an a u&an )aram 3erdapat hubungan antara asupan garam dengan peningkatan tekanan darah. "embatasan konsumsi garam seban!ak 5 gram sehari dapat men&egah hipertensi ( mempermudah pengendalian tekanan darah bagi pasien hipertensi dan men&egah kejadian pen!akit kardio#askular. "engurangan asupan garam baik se&ara tunggal atau pun dikombinasi dengan penurunan berat badan dapat menurunkan jekadian hipertensi sampai 80F. d/ D'e# a%ur dan bua$4bua$an Bonsumsi sa!ur-sa!uran dan buah-buahan serta produk susu !ang rendah lemak( dapat menurunkan tekanan darah. Duga dianjurkan pengurangan konsumsi lemak( daging merah( minuman manis dan mengandung gula. e/ Ak#'*'#a 0' 'k kti#itas %isik !ang kurang seperti kurang gerak ban!ak menonton 3S dapat meningkatkan risiko menderita pen!akit kardio#askular. kti#itas %isik olahraga seperti jalan &epat( berlari-lari ke&il dan berenang( dapat Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 65
FARMAKOTERAPI TERAPAN menurunkan tekanan darah. "ada pasien hipertens disarankan untuk melakukan olahraga selama $0 menit setiap hari sesuai dengan kemampuann!a atau atas anjuran dokter. 0/ Pen)$en#'an Merokok "enghentian merokok dapat men&egah terjadin!a pen!akit kardio#askular seperti stroke dan in%ark miokard. /engkonsumsi satu batang rokok dapat meningkatkan den!ut jantung dan tekanan darah selama 15 menit. ?okok meningkatkan kadar katekolamin dalam plasma !ang menstimulasi sara% simpatik hingga terjadi peningkatan den!ut jantung. )/ Men)$'ndar' S#re 0tres dapat meningkatkan meningkatkan kerja sara% simpatik !ang pada akhirn!a dapat meningkatkan tekanan darah. "en!alurann stres !ang salah seperti ban!ak makan sna&k atau &emilan juga dapat meningkatkan berat badan. 7.b. "ola %armakoterapi !ang dapat dilaksanakan adalahA 0almeterol 6osis A 850 atau 500 m&g. 'entuk sediaaan A erosol
turan pakai A 8kali per hari lbuterol 'entuk sediaan A aerosol( tablet( tablet lepas lambat( sirup 6osis A tablet A8-7 mg$-7kali sehari 2nhalasi A 8 kali semprotan dari 100 m&g pada serangan akut 8 pu%% dapat diulang sesudah 15 menit. "ada serangan hebat 850-500 m&g dapat diulang sesudah 7 jam. 6oMasosin A Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 66
FARMAKOTERAPI TERAPAN 6osis A permulaan oral 1 mg selama 1-8 minggu(bila perlu dinaikkan sampai 8-8 mg 1kali sehari. 'entuk sediaan A tablet Salsartan 6osis A 80-1C0 mg 1 kali sehari 'entuk sediaan A tablet E*a!ua ' Ha '! 5. 'erdasarkan rekomendasi nda( parameter apa !ang harus dimonitoring setelah pemberian obat dan sepanjang perjalanan pengobatan iniO 2nter#al ,aktu apa !ang seharusn!a menjadi parameter untuk di monitoringO Da,abA Hntuk Hipertensi A 1. 8. $. 3arget !ang diingin di&apai untuk hipertensi untuk komplikasi dengan pen!akit diabetes !aitu `1$0@80 mmHg /emonitoring respon pasien terhadap pengobatan serta menilai apakah terjadi e%ek samping akibat obat !ang digunakan. /onitoring tekanan darah dilakukan 1 bulan sekali sampai target ter&apai dilanjutkan setiap 8 bulan( $ bulan atau C bulan. 0emakin jauh dari per&apaian target tekanan darah( semakin sering monitoring dilakukan. Hntuk 6iabetes melitus 1. "arameter diagnosis diabetes melitus adalah kadar glukosa puasa Y18C mg@d4 atau pada 8 jam setelah makan Y800 mg@d4 atau Hb 1& Y8F( jika kadar glukosa 8 jam setelah makan R170 mg@6l tetapi lebih ke&il dari 800 mg@d4 din!atakan toleransi glukosa lemah. 8. "ada kasus /r.street ini sebaikn!a menge&ek kadar glukosan!a setiap 8 minggu atau sebulan sekali agar dapat melihat bagaimana kadar glukosan!a. Hntuk pen!akit 'enign prostati& h!perplasi ('"H)
67
FARMAKOTERAPI TERAPAN "ada kasus /r. 0treet sebaikn!a rutin memeriksakan pen!akit '"Hn!a ke dokter 1 bulan sekali agar pen!akit tersebut tidak menjadi kanker prostat. 0elain itu dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti 6ilakukan pemeriksaan !olok dubur untuk merasakan@meraba kelenjar prostat. 6engan pemeriksaan ini bisa diketahui adan!a pembesaran prostat( benjolan keras (menunjukkan kanker) dan n!eri tekan (menunjukkan adan!a in%eksi). 'iasan!a dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui %ungsi ginjal dan untuk pen!aringan kanker prostat (mengukur kadar anti en spesi0ik prostat atau (SA). "0 adalah antigen khusus !ang diproduksi oleh sel-sel kapsul prostat dalam sejumlah 7 ng@m4 (membran !ang menutupi prostat) dan kelenjar periuretral. Dumlah "0 darah din!atakan dalam nanogram per mililiter (ng@m4). "0
atau lebih rendah adalah normal( 7-10 ng@m4 adalah sedikit tinggi( 10-80 &ukup tinggi( dan 80-$5 sangat tinggi. "enderita '"H atau prostatitis menghasilkan sejumlah besar "0 . 3ingkat "0 berat prostat. 3ingkat "0 juga ditentukan sebagian oleh ukuran dan !ang sangat tinggi dapat mengindikasikan adan!a
kanker."ada penderita '"H( kadar "0 meningkat sekitar $0-50F. Hntuk mengukur jumlah air kemih !ang tersisa di dalam kandung kemih setelah penderita berkemih( dilakukan pemasangan kateter atau penderita diminta untuk berkemih ke dalam sebuah uro0lometer (alat !ang digunakan untuk mengukur laju aliran air kemih). 6engan menggunakan H09( bisa diketahui ukuran kelenjar dan ditentukan pen!ebab terjadin!a '"H. Badang dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi !ang dimasukkan melalui uretra untuk mengetahui pen!ebab lainn!a dari pen!umbatan aliran air kemih. Hntuk mengetahui adan!a pen!umbatan aliran air kemih bisa dilakukan pemeriksaan rontgen &V(. darah atau in%eksi. nalisa air kemih dilakukan untuk melihat adan!a
Eduka ' Pa 'en Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 68
FARMAKOTERAPI TERAPAN C. 'erdasarkan rekomendasi pasien ini. Da,abanA "enanganan tipe pertama untuk hipertensi identik dengan menganjurkan perubahan ga!a hidup !ang bersi%at pen&egahan dan meliputi perubahan diet( olah raga( dan penurunan berat badan. 0emua perubahan ini telah terbukti menurunkan tekanan darah se&ara bermakna pada orang dengan hipertensi. Dika hipertensi &ukup tinggi dan memerlukan pemberian obat segera( perubahan ga!a hidup tetap disarankan. 'erbagai program diiklankan dapat mengurangi hipertensi dan diran&ang untuk mengurangi tekanan psikologis misaln!a bio%eedba&k( relaksasi( atau meditasi. <amun( se&ara umum belum ada penelitian !ang se&ara ilmiah mendukung e%ekti#itas program ini( karena penelitian !ang ada masih berkualitas rendah. "erubahan asupan diet seperti diet rendah natrium sangat berman%aat. 6iet rendah natrium jangka panjang (lebih dari 7 minggu) pada Baukasia e%ekti% menurunkan tekanan darah( baik pada penderita hipertensi maupun pada orang dengan tekanan darah normal. 0elain itu( diet 6 0H( suatu diet ka!a ka&ang-ka&angan( biji-bijian( ikan( unggas( buah( dan sa!uran( !ang dipromosikan oleh <ational Heart( 4ung( and 'lood 2nstitute( menurunkan tekanan darah. Beistime,aan utama dari program ini adalah membatasi asupan natrium( namun demikian diet ini ka!a kalium( magnesium( kalsium( dan protein. E. DAFTA2 PUSTAKA
1. 6ipiro( D.3.( et al. "harma&otherap! a "athoph!siologi& approa&h( Eth edition. 8008. H0 . /&9ra, Hill 8. Boda-Bimble( /. .( et al. 4ipin&ott Williams K Wilkins. $. 4inn( W.6.( et al. "harma&otherap! in "rimar! 5are. 800>. H0 . /&9ra, Hill. 7. 0&h,inghammer( 3.4.( Boehler( D./. "harma&otherap! 5asebook edition. 8008. H0 . /&9ra, Hill 5. Bearne!( "./.( et al. 9lobal burden o% h!pertensionA anal!sis o% ,orld,ide data. 4an&et $C5Q 81E8$. 8005 patient-:o&used pproa&h E th pplied 3herapeuti&sA the &lini&al use o% drugs >th edition. 800>. H0 .
nda( berilah pela!anan edukasi !ang tepat kepada
69
C. ?ahajeng 1.( 3uminah 0. "re#alensi Hipertensi dan 6eterminann!a di 2ndonesia. /aj Bedok 2ndo Sol 5>(18) 6esember. 800> E. /uli!ati. H.( dkk. Hubungan "ola Bonsumsi <atrium dan Balium 0erta 9izi /as! 2ndo Sol 1(1)( gustusQ 7C-51. 8011 8. 9iles( 3.6.( et al. 6e%inition and 5lassi%i&ation o% H!pertensionA Sol 11(11) <o#emberQ C11-7. 800> >. Ho,ard( 9.( et al. 5igarrete 0moking and "rogression o% theros&lerosisA 3he theros&lerosis ?isk in 5ommunities ( ?25) stud!. D / Sol 8E>(8) Dan. 1>>8 10. /oore( 3.D.( et al. 6 0H (6ietar! pproa&hes to 0top H!pertension) 6iet 2s 1%%e&ti#e 3reatment %or 0tage 1 2solated 0!stoli& H!pertension. H!pertension $8Q 155-8. 8001 11. Whitt-9lo#er( /.5.( et al. 3ranslating the 6ietar! pproa&hes to 0top H!pertension (6 0H) 6iet %or Hse in Hnderresour&ed( Hrban %ri&an meri&an 5ommunities( 8010. 565 Sol 10 Dan 10. 801$ 18. 5ampbell( <.?.5.( et al. /ethods and an o#er#ie, o% the 5anadian re&ommendations. 5/ D /a! 7Q 1C0 (> 0uppl). 1>>> 1$. /oser /.( et al. 3he <onpharma&ologi& 3reatment o% H!pertensionA Ho, 1%%e&ti#e 2s 2tO n Hpdate. D 5lin H!pertension Sol >($)Q 80>-1C. 800E 17. Henein( /.+.( et al. H!pertension and li%est!le modi%i&ationA ho, use%ul are the guidelinesO 'r D o% 9en "ra& 6e&. 8010 n Hpdate. D o% 5lin H!pertension kti%itas :isik dengan Bejadian Hipertensi "ada "asien ?a,at Dalan di ?0H" 6r. Wahidin 0udirohusodo /akassar. /ed
BAB I7 GOUT DAN HIPE2U2ISEMIA
70
FARMAKOTERAPI TERAPAN A. PENDAHULUAN Hiperurisemia dan gout termasuk dalam pen!akit umum !ang dapat aturan diatasi dengan !ang bersi%at umum serta diobati sendiri( dengan keluarga maupun dokter. <amun( ada berbagai ma&am diagnosis dan departemen pengobatan !ang mengobati h!peruri&emia dan asam urat. 0ebagai &ontoh( jika seorang pasien mengatakan dalam pemeriksaan kesehatan !ang mereka tingkat serum asam urat !ang tinggi( mereka akan berkunjung seorang internis( jika pasien memiliki arthritis( mereka akan berkunjung ortopedi ahli bedah atau rheumatologist( dan jika pasien memiliki lithiasis kemih( mereka akan dira,at oleh seorang urolog. 9out adalah bentuk arthritis dengan bentuk paling umum berupa in%lamasi dan sering terjadi pada pria R70 tahun. "en!akit sering ditunjukkan dengan keadaan a,aln dalam bentuk podagra (onset akut n!eri( eritema dan pembengkakan pada sendi metatarsophalan eal pertama). Wanita juga dapat terpapar gout tetapi pada lebih &enderung melibatkan ekstremitas atas. "re#alensi terjadin!a gout pada semua tingkat umur di merika telah diperkirakan terjadi seban!ak C(1 juta( dan studi di 2nggris telah melaporkan pre#alensi mendekati EF. Hiperurisemia se&ara signi%ikan lebih umum terjadi. 0ebagai &ontoh( de,asa ini seban!ak 85F orang di 5ina telah terpapar hal ini (dengan kadar serum asam urat masing-masing R780 mol@4 pada pria dan R$C0 mol@4 ,anita(). "re#alensi gout dan hiperurisemia telah meningkat selama beberapa dekade terakhir ini akibat sejumlah %aktor. 6iamati bah,a pre#alensi baik gout dan hiperurisemia adalah bersi%at substansial. 0e&ara khusus( pro%esional kesehatan atau dokter telah mendiagnosa gout pada tahun 800E-8008 dilaporkan pada $(>F orang de,asa de,asa 0( atau sekitar 8($ juta orang de,asa 0. sekitar 7$($ juta orang 0 (81(7F) memenuhi kriteria spesi%ik dari jenis kelamin untuk
hiperurisemia (dengan ambang batas asam urat serum RE(0 mg@d4 untuk pria dan R5(E mg@d4 untuk ,anita)( sedangkan pre#alensi hiperurisemia dapat dide%inisikan jika kadar asam uri& dalam serum RE mg@dl adalah 1$(8F (8C(C juta orang de,asa 0). Hal ini merupakan perkiraan pre#alensi terbaru !ang dapat membantu
71
FARMAKOTERAPI TERAPAN menentukan strategi pada sistem kesehatan semakin menua. B. DEFINISI 9out adalah pen!akit !ang paling sering termani%estasi sebagai episode berulang dari n!eri sendi akut hingga peradangan sekunder akibat pengendapan Bristal monosodium urat (/0H) dalam &airan dan lapisan sino#ial. 6eposisi /0H di saluran kemih dapat men!ebabkan urolitiasis dan obstruksi saluran kemih. "asien dengan siklus asam urat akan menderita antara lain n!eri sendi akut( peradangan dan gout interstisial (!aitu( periode ketenangan tanpa gejala pen!akit). 0elain itu( pen!akit pasien dapat bertambah parah dengan terbentukn!a out topha!eous kronis dan hiperurisemia (3ophi adalah nodul keras kristal /0H !ang telah disimpan dalam jaringan lunak dan !ang paling sering ditemukan di jari kaki( jari( dan siku.). /eskipun gout sering dikaitkan dengan h!peruri&emia asam urat( serum (0H ) tetapi bukan merupakan pras!arat untuk ini terjadin!a gout. Barena rasa sakit !ang ditimbulkan( maka asam urat harus dipertimbangkan sebagai diagnosis klinis dan h!peruri&emia sebagai salah satu marker biokimia. Bedua istilah ini tidak sama dan tidak dapat saling dipertukarkan. 6e%inisi ini dapat dilihat pada gambar 8. C. PATOFISIOLOGI sam urat tidak memiliki %ungsi biologis( sen!a,a tersebut han!alah produk akhir dari metabolisme purin. 3idak seperti he,an( manusia tidak memiliki enzim uri&ase( !ang dapat mendegradasi asam urat menjadi produk lebih mudah larut untuk diekskresikan. 0ebagai konsekuensin!a( asam urat tidak dimetabolisme pada manusia dan han!a diekskresikan terutama melalui ginjal. /eskipun demikian( sepertiga dari asam urat harian !ang dihasilkan dapat dihilangkan melalui jalur gastrointestinal (92). /eningkatn!a kadar 0erum Hri& &id (0H ) dapat diakibatkan oleh peningkatan produksi atau penurunan ekskresi asam urat di ginjal( ataupun kombinasi dari kedua mekanisme ini. Hntuk penatalaksanaan dapat dilihat pada gambar $. Gambar 1. De0'n' ' Gou# dan H'&erur' em'a Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 72 0( terutama untuk populasi !ang
0umberA +amanaka( H. D/ D Sol 55(7) Dul!@ ugustA $87->. 8018
Gambar 5. Panduan Tera&' H'&erur' em'a
0umberA 0umberA +amanaka( H. D/ D Sol 55(7) Dul!@ ugustA $87->. 8018
D. CONTOH KASUS Keadaan Pa 'en - Beluhan Htama (Chie0 Complaint) Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 73
FARMAKOTERAPI TERAPAN ) sa!a tidak dapat berjalan karena pergelangan kaki sa!a membunuh sa!a.* - ?i,a!at "en!akit (H"2( Histor, o0 (resent &llness) <athan San&e berumur CC tahun dengan ri,a!at dislipidemia !ang diajuksn ke dinas darurat rumah sakit setempat. 6ia tiba-tiba mengalami n!eri luar biasa pada pergelangan kaki sebelah kiri ketika bangun jam 5 pagi. 0elama 8 jam terakhir pergelangan kaki kirin!a menjadi memerah dan membengkak( n!eri dari sendi !ang begitu buruk sehingga dia tidak dapat berjalan. 6ia menghubungkan tidak memiliki trauma atau luka pada pergelangan kaki dan dia tidak pernah bekerja keras melebihi kemampuan sebelumn!a. 6ia juga menolak tidak pernah mengalami gejala ini sebelumn!a. - ?i,a!at "en!akit 0ebelumn!a ("H2( (ost Histor, &llness) a) 6islipidemia b) Hlkus peptik (ulkus usus ditemukan C bulan !ang lalu) &) Obesitas - ?i,a!at 4ingkungan (0H( So!ial Histor,) "asien minum 1-8 kaleng bir sehari. bdia tidak merokok atau menggunakan obat-obat terlarangb - ?i,a!at "engobatan (/eds) a) <iasin pelepasan diperpanjang (<iaspan) 1000 mg per oral sebelum tidur( dimulai 8 bulan !ang lalu b) Omeprazole 80 mg per oral sehari lergi ( ll( Aller ,) 0im#astatin dan ator#astatin (keduan!a men!ebabkan n!eri otot parah dan pasien disarankan tidak melanjutkan pengobatan ini) - :ungsi 0istem 3ubuh (?O0( %evie1 o0 S,stem) "asien tidak memiliki keluhan utama sebelum kunjungan ke unit ga,at darurat. 6ia merasakan panas dan kemerahan kadang-kadang setelah meminum <iasin tapi ini bukan keluhan utama dirin!a. 3idak ada n!eri pada dada( mual@muntah ataupun gejala pernapasan. Bebiasaan buang air besar normal. 6ia tidak memiliki sejarah gejala artritis atau masalah sendi. - "emeriksaan :isik Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 74
FARMAKOTERAPI TERAPAN (enampilan se!ara 5mum.4isik *Gen+ General3erlihat sehat( gemuk( laki-laki kulit putih dengan keadaan stress.. Tanda/Tanda Vital *VS+ Vital Si ns3ekanan darah 1$5@88 mmHg( " 100( ?? 18 0uhu $E(5o5 'erat badan >E kg( tinggi badan 5\11* (188(8 &m) Kulit 3idak ada ruam atau jelainan kulit lainn!a. /emiliki tato tengkorak di lengan sebelah kirin!a (emeriksaan 4isik7 Kepala+ "ata+ Hidun + Telin a+ Ten Leher *Ne!k3idak ada untuk pembekakan kelenjar getah bening.. (aru/paru *Lun sDelas pada auskultasi bilateral( gerakan simetri dengan inspirasi. (erut *Abdomen9endut tetapi lembek ( n!eri ketika ditekan( usus terdengar baik-baik saja disemua kuadran. Kaki dan Tan an *Extremities"ergelangan kaki kiri dengan $ J edema disekitar sendi( eritema dan sangat hangat ketika disentuh. 0endi sangat men!akitkan dengan pasien berhubungan n!eri sekitar 10@10 (dalam 1-10 skala dengan )1* tidak n!eri dan 10 n!eri buruk !ang pernah diderita pasien. 3idak ada pembekakan di sendi termaksud tumit. Sara0 *NeuroK O M $ Q 5< 22-G22 utuhQ pasien tidak ada di%isit neurologis lokal.) orokan *HEENT:ungsi mata( 3enggorokan atau telinga tidak terjadi kemerahan atau radang.
- 4ab Pemer'k aan 9lukosa1 N'!a' Norma! E5 -10> mg@d4 Ha '! &emer'k aan 105 mg@d4 Ke#. <ormal 75
FARMAKOTERAPI TERAPAN 'H<1 05r

1 1
8 - 85 mg@d4 0(E - 1($ mg@d4 $ - 8 mg@d4 $(5 - 5 g@d4 1$5 - 175 m1L@4
1
> mg@d4 1(0 mg@d4 11(C mg@d4 $(5 g@d4 1$8 m1L@4 8$ m1L@4 15(1 g@d4 75 F
$
<ormal <ormal
sam urat lbumin <aJ 1 "5O8 Hgb H&t

1 1 1 1
<ormal <ormal
$5 - 75 mmHg 1$(8 - 1E(8 g@d4 $C(1 - 77($ F 7 - 10 M 10 @mm 75 - E0 F 0-5F

1 $
W'5
18(8 M 10$@mm$ 88 F 0F 1F 10 F 1F 7(> M 10C @N4 810 M 10$ @ N4 81 Nm$ $5 g@d4 75 mm@h 180 mg@d4 >> mg@d4 85 mg@d4 880 mg@d4
patient-%o&used
<eutro%il1 'and
1
<ormal <ormal
1osino%il 4im%osit
1
0-$F 85 - $5 F 8-CF 7 - C(8 M 10 @N4

C
/onosit ?'5
1
<ormal <ormal <ormal <ormal <ormal <ormal
"latelet /5S 10?

1(8 8
170 - 770 M 10 @N4 80 - >E(C Nm

$
/5H5
1
$$ - $C g@d4 0 - 80 mm@h
1
Bolesterol total 464 H641 3rigliserida

1 1
U 800 mg@d4 U 1$0 mg@d4 R $5 mg@d4 U 1C0 mg@d4
0umber nilai normalA 1) 0&h,inghammer( 3.4.( Boehler( D./. "harma&otherap! &asebook pproa&h Eth edition. /&9ra, Hill. 8008Q 8) /errit( '.+.( et al. /eds&ape ?e%eren&e 8018.
- "ena%siran a) "resentasi utama arthtritis gout akut. b) 3ipe 5 6islipidemia tidak terkontrol dalam terapi pengobatan( &) Bemungkinan reaksi obat !ang merugikanQ obat !ang menginduksi gout. d) ?i,a!at dari ulkus usus pada terapi pemeliharaan antisekretor!. Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 76
FARMAKOTERAPI TERAPAN PE2TAN3AAN 1.a. 'uat da%tar dari masalah terapi pengobatan pasien V 1.b. 2n%ormasi pasien (gejala( tanda-tanda( dan nilai laboratorium !ang menandakan pasien gout V 1.&. "engobatan !ang dapat menambah @ men!ebabkan arthritis goutO Da,abA 1.a. "asien memiliki ri,a!at dislipidemia( sehingga diberikan obat sim#astatin dan ator#astatin. 3api obat tersebut menimbulkan n!eri otot sehingga terapi tidak dilanjutkan. Bemudian digantikan dengan pemberian nia&in se&ara oral 1000 mg sebelum tidur( telah dimulai dari 8 bulan lalu. 3api nia&in mengakibatkan penurunan ekskresi ginjal untuk asam urat dan meningkatkan proses terbentukn!a asam urat di dalam tubuh. 0ehingga sangat disarankan untuk penggantian obat. Hntuk penggunaan omeprazole( masih menjadi kontro#ersi apakah benar dapat men!ebabkan gout ataukah han!a sebatas hipersensiti#itas pada pasien tertentu saja. /eier( et al. mengatakan bah,a tidak ada hubungan !ang spesi%ik mengenai hubungan antara paparan gout pada pasien !ang menggunakan omeprazole. <amun di saat !ang berbeda( "ar#in( et al. menemukan bah,a keban!akan pasien !ang gout mengonsumsi omeprazole. 0ehingga masih perlu ban!ak data klinis !ang mendukung ataupun menolak penggunaan omeprazole sebagai terapi ul&er pada penderita gout. 1.b. "asien mengalami n!eri luar biasa pada pergelangan kaki sebelah kiri pada pagi hari. 0elama 8 jam terakhir pergelangan kaki kirin!a menjadi memerah dan membengkak( dan terasa n!eri dari sendi. Pemer'k aan sam urat W'5 <eutro%il N'!a' Norma! $ - 8 mg@d4 7 - 10 M 10 @mm 75 - E0 F
$ $
Ha '! &emer'k aan 11(C mg@d4 18(8 M 10$@mm$ 88 F
Ke#.
77
FARMAKOTERAPI TERAPAN 4im%osit H64 3rigliserida 85 - $5 F R $5 mg@d4 U 1C0 mg@d4 10 F 85 mg@d4 880 mg@d4
'erdasarkan hasil laboratorium terjadi A "eningkatan A asam urat( sel darah putih( neutro%il( dan trigliserida. "enurunan A lim%osit( H64 (Hi h Densit, Lipoprotein) rthritis gout akut adalah peradangan !ang terjadi pada sendi akibat meningkatn!a kadar asam urat serum. "ada kasus ini( pasienmengalami peningkatan kadar asam urat !aitu 11(C mg@d4. 0elain itu( tejadi peningkatan pada sel darah putih dan neutro%il !ang menandakan terjadin!a peradangan pada sendi. 1.&. 'eberapa sen!a,a obat memiliki peranan pada proses terjadin!a hiperurisemia !ang berujung pada gout. Obat tersebut berperan dengan &ara menaikkan kadar asam urat dalam plasma darah( mengurangi ekskresi asam urat dalam tubuh melalui ginjal( ataupun keduan!a. 'eberapa obat juga masih perlu untuk dipastikan mekanisme peranann!a dalam mendukung terbentukn!a gout seperti omeprazole. Obat-obatan !ang dapat men!ebabkan Hiperurisemia dan gout dapat dilihat pada tabel 7. Tabe! :. Oba#4oba# %an) da&a# Men%ebabkan H'&erur' em'a dan Gou# Pen'n)ka#an &roduk ' a am ura# <utrisi supan purin dan %ruktosa tinggi :aktor Hematologi ",eloproli0erative disorders Obat-obatan :aktor 9enetik (ol,!,themia Obat 0itotoksik Sitamin '18 9lu&ose-C-"hosphate de%i&ien&! H!poManthine-guanine phosphoribos!l trans%erase de%i&ien&! "hosphoribos!lp!rophosphate ("?"") s!nthetase h!pera&ti#it! Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 78
FARMAKOTERAPI TERAPAN 4ain-lain Bonsumsi alkohol Obesitas "soriasis Hipertrigliseridemia Exer!ise berlebihan Penurunan ek kre ' )'n.a! un#uk a am ura# Obat-obatan 0iklosporin 6iuretika (tiazida( loop) 1tambutol "irazinamid spirin dosis rendah
4e#odopa 9injal sam nikotinat Hipertensi "ol!&!sti& kidne! disease /etabolik@endokrin 9agal ginjal kronis 6ehidrasi sidosis 4aktat
Hipotiroidism 4ain-lain Hiperparatiroidism Obesitas( 0arkoidosis 3oksemia masa kehamilan 2ntoksikasi timbal
0umberA 6itjen ?2. "harma&euti&al 5are untuk "asien "en!akit rthritis ?ematik. Dakarta. 6epBes ?2. 800C
Ha '! %an) In)'n D'(a&a' 8. pa tujuan dari :armakoterapi pada kasus ini O 3ujuan dari terapi adalahA /enurunkan kadar asam urat /enurunkan kadar trigliserida dan menaikkan kadar H64 pasien Da,ab
79
FARMAKOTERAPI TERAPAN /engobati ulkus pada saluran &erna A!#erna#'0 Tera&eu#'k $.a. 3erapi non-%armakologi !ang bisa digunakan pada pasien O $.b. 3erapi %armakoterapi !ang tersedia digunakan untuk pengobatan gout arthritis akut O $.&. Haruskan diberikan pengobatan kronis untuk mengurangi kadar asam urat pasien dimulai saat iniO Da,abA $.a. Hntuk terapi non-%armakologis pasien( dapat dilakukan dengan &ara berikutA 'an!ak minum air putih untuk melan&arkan ekskresi asam urat /enghindari makanan (misaln!a !ang mengandung purin tinggi) dan minuman tertentu !ang dapat menjadi pen&etus gout /engurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol) 3erapi es pada tempat !ang sakit 6iet untuk menurunkan berat badan berlebihan (obesitas) /elakukan akti%itas %isik seperti olahraga( &ontohn!a perengangan otot. /engurangi stress. Mod'0'ka ' Ga%a H'du& 'an!ak pasien gout mempun!ai berat badan berlebih. Hiperurisemia dan gout adalah komponen dari sindrom resisten insulin. 6iet dan &ara lain untuk menurunkan insulin dalam serum dapat menurunkan kadar urat dalam serum( sebab insulin tinggi akan mengurangi ekskresi asam urat. lkohol meningkatkan produksi urat dan menurunkan ekskresi urat dan dapat mengganggu ketaatan pasien. 0ebab iti se&ara rutin membahas diet dengan pasien dengan gout( dan mengajak pasien merubah ga!a hidup !ang praktis !ang dapat mengurangi risiko gout( akan sangat berarti. 'iasan!a diet sebaikn!a dia,ali han!a pada saat in%lamasi telah terkendali se&ara total( karena diet ketat akan memperparah hiperurisemia dan men!ebabkan serangan akut gout. Hal !ang sama untuk men&egah serangan Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 80
FARMAKOTERAPI TERAPAN gout dengan minum kolkhisin atau <0 26 pada saat upa!a serius penurunan berat badan. 0eparuh dari asam urat dalam tubuh di dapat dari asupan makanan !ang mengandung purin. 6iet ketat purin sulit diikuti. 4agi pula ,alau diet ketat diikuti( urat dalam serum han!a turun 1mg@d4 dan ekskresi urat le,at urin han!a turun 800mg@hari. 3etapi sa!angn!a kalau asupan makanan purin dan alkohol diumbar maka kadar urat dalam serum dapat melonjak( tidak jarang sampai 1817mg@d4. "anduan diet pasien dapat dilihat pada tabel 5. Tabe! ;. Panduan D'e# Pa 'en GA
Men'n)ka#kan 2' 'ko GA
Sed'k'#9#'dak mem&en)aru$' r' 'ko GA
Men)uran)' 2' 'ko GA
6aging (sapi( kambing( babi)Q butter 0ea%ood lkohol Wine 0a!uran ka!a purin Hnggas 3elur High-%at dair! produ&t 4o,-%at diar! produ&t /ulti#itamin( #itamin 5 /in!ak tumbuh-tumbuhan (sa!uran( oli#e( bunga matahari( dll)
0umberA 6itjen ?2. "harma&euti&al 5are untuk "asien "en!akit rthritis ?ematik. 6epBes ?2. 800C
3ujuan terapi serangan
rthritis gout akut adalah menghilangkan simtom.
"enting untuk menghindarkan %luktuasi konsentrasi urat dalam serum karena dapat memperpanjang serangan atau memi&u episoda lebih lanjut. 0ebab itu hipourisemik seperti alopurinol tidak diberikan sampai paling sedikit tiga minggu setelah serangan akut berhenti dan diteruskan pada pasien !ang mengalami serangan pada saat minum alopurinol. 0endi !ang sakit harus diistirahatkan dan terapi obat dilaksanakan se&epat mungkin untuk menjamin respons !ang &epat dan sempurna. da tiga pilihan obat untuk rthritis gout akutA <0 26( kolkhisin( kortikosteroid. 0etiap obat ini memiliki keuntungan dan kerugian. "emilihan untuk pasien tetentu tergantung pada beberapa %aktor( termasuk ,aktu onset dari serangan !ang berhubungan dengan terapi a,al( kontraindikasi terhadap Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 81
FARMAKOTERAPI TERAPAN obat karena adan!a pen!akit lain( e%ikasi #ersus resiko potensial. <0 26 biasan!a lebih dapat ditolerir dibanding kolkhisin dan lebih mempun!ai e%ek !ang dapat diprediksi. <0 26 dapat dilihat pada ' ' Osteo rthritis. <0 26 tidak mempengaruhi kadar urat dalam serum. rthritis gout. 6iklo%enak( indometasin( ketopro%en( naproksen( piroMikam( sulindak. 2ndometasin &enderung paling sering dipakai( ,alau tidak ada perbedaan !ang signi%ikan antara obat ini dengan obat <0 26 lain. "emakaian aspirin harus dihindarkan sebab mengakibatkan retensi asam urat( ke&uali kalau dipakai dalam dosis tinggi. 3ergantung pada keparahan serangan dan ,aktu antara onset dan permulaan terapi( dosis 50-100mg indometasin oral akan menghilangkan n!eri dalam dua-empat jam. 6apat diikuti menjadi 150-800mg sehari( dengan dosis dikurangi bertahap menjadi 85mg tiga kali sehari untuk 5 sampai E hari( hingga n!eri hilang. 5ara ini dapat mengurangi toksisitas gastrointestinal. <0 26 biasan!a dibutuhkan antara E sampai 17 hari tergantung respons pasien( ,alau pasien dengan kronik atau gout to%i membutuhkan terapi <0 26 lebih lama untuk mengendalikan simtom. "eman%aatan <0 26 menjadi terbatas karena e%ek sampingn!a( !ang menimbulkan masalah terutama pada manula dan pasien dengan gangguan %ungsi ginjal. "ada manula( atau mereka dengan ri,a!at "H6 ("epti& Hl&er 6isease)( harus diikuti dengan H8 antagonis( misoprostol atau ""2 ("roton "ump 2nhibitor). Hntuk /isoprostol( perlu kehatihatian dalam pemakaiann!a( kontraindikasi untuk ,anita hamil( dan penggunaann!a masih sangat terbatas di 2ndonesia. Hntuk pasien dengan gangguan ginjal( <0 26 harus dihindarkan sedapat mungkin( atau diberikan dengan dosis sangat rendah( apabila keuntungan masih lebih tinggi dibanding kerugian. pabila demikian maka harus dilakukan pemantauan &reatinin &learan&e( urea( elektrolit se&ara reguler. <0 26 selekti% 5OG-8 (5ele&oMib)( pada dosis 180mg sehari sebanding dengan indometasin dosis tinggi (150 mg@hari) dalam mengobati tanda-tanda Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 82 da beberapa <0 26 !ang sering diperuntukan untuk
FARMAKOTERAPI TERAPAN gout akut dalam ,aktu 7 jam( ini akan sangat berguna bagi pasien !ang tidak dapat memakai <0 26. Ko!k$' 'n Bolkhisin dipakai untuk rthritis gout akut( sebagian rematologis menganggap tidak e%ekti%( karena &enderung men!ebabkan diare berat terutama bagi pasien dengan mobilitas terbatas. 0ebaikn!a dipakai untuk pen&egahan saja atau sebagai pilihan terakhir. Bolkhisin telah dipakai sejak tahun 1>80. Bolkhisin adalah antimitotik( menghambat pembelahan sel( dan diekskresi melalui urin. 3idak menurunkan kadar urat dalam serum( dan kalau menjadi pilihan maka harus diberikan se&epat mungkin saat serangan terjadi agar e%ekti%. Bolkhisin dapat juga dipakai untuk men&egah serangan( dan direkomendasikan untuk diberikan dalam dosis rendah sebelum memulai obat penurun urat( kemudian dilanjutkan sampai 1 tahun setelah urat dalam serum menjadi normal. 'ila diberikan se&ara oral maka diberikan dosis a,al 1 mg( diikuti dengan dosis 0(5 mg. Walau '<: menganjurkan diberikan setiap 8 jam sampai timbul diare atau total pemberian 8 mg( ken!ataan jarang diikuti. Beban!akan pasien merespons dalam ,aktu 18 jam dan in%lamasi menghilang pada E5-80F pasien dalam 78 jam. ?eaksi !ang tidak dikehendaki sumsum dari kolkhisin belakang( adalah dan gangguan dis%ungsi gastrointestinal(dis%ungsi tulang
neuromuskular. Hal ini lebih sering terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati dan manula. Bolkhisin sebagai #asokonstriktor dan mempun!ai e%ek stimulasi pada pusat #asomotor( sebab itu hatihati bagi pasien dengan gagal jantung kronis. Kor#'ko #ero'd 2njeksi intra-artikular kortikosteroid sangat berguna bila <0 26 atau kolkhisin bermasalah( misaln!a pada pasien dengan gagal jantung kronis atau gangguan ginjal atau hati. 2ni juga sangat berguna untuk rthritis gout akut !ang terbatas han!a sendi atau bursa tunggal. 'agaimanapun harus dipastikan bah,a pen!akit ini bukan rthritis septik( sebelum men!untikkan steroid. Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 83
FARMAKOTERAPI TERAPAN Bortikosteroid dapat diberikan se&ara oral dalam dosis tinggi ($0-70mg) atau intramuskular( berangsur-angsur diturunkan selama E-10 hari( terapi ini baik untuk pasien !ang tidak dapat mentolerir <0 26( kolkhisin ataupun gagal dengan terapi ini( juga bagi mereka dengan serangan poliartikular. Hati-hati bagi pasien dengan gagal jantung. "enatalaksanaan gout selengkapn!a dapat dilihat pada gambar 7. $.&. "engobatan kronis untuk menurunkan kadar asam urat pada pasien saat ini harus dilakukan saat ini karena pasien telah mengalami serangan !ang begitu hebat dikarenakan tinggin!a kadar asam urat sehingga tidak dapat berjalan. "engobatan gout kronis membutuhkan ,aktu jangka panjang untuk mereduksi serum urat sampai diba,ah normalQ Harus dijaga agar tidak terjadi seranganserangan gout akut( mengurangi #olume to%i( men&egah perusakan selanjutn!a. 3erapi penurunan urat hendakn!a tidak direkomendasikan saat terjadi serangan akut. Peren(anaan O&#'ma! 7.a. /empertimbangkan in%ormasi pasien( apakah obat( bentuk sedian( aturan pakai( dan durasi terapi !ang terbaik dalam kasus iniO Gambar :. Pena#a!ak anaan Gou# Aku#
84
A 6ipiro( D.3.( et al. "harma&otherap! a "athoph!siolog! pproa&h Eth edition. /&9ra, Hill. 8008. Hal A 7E5
7.b. Obat terbaik untuk pengobatan hiperlipidemia pasienO Da,abA 7.a. Obat( aturan pakai( durasi dan bentuk sediaan terbaik untuk pasien adalah sebagai berikutA llopurinol 6osis a,al A llopurinol 100 - $00 mg sehari. 'entuk sediaan A tablet turan pakai A 8 kali sehari sesudah makan - 5ele&oMib 6osis A 100 mg sehari 'entuk sediaan A kapsul turan pakai A 8 kali sehari sesudah makan Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 85
FARMAKOTERAPI TERAPAN - :eno%ibrat A 6osis A 100 mg 'entuk sediaan A 3ablet turan pakai A $ kali sehari( dengan makanan - Omeprazol 6osis A 80 mg sehari selama 7 minggu 'entuk sediaan A kapsul turan pakai A sekali sehari selama 7 minggu 7.b. Hntuk pengobatan hiperlipidemia pasien( dapat dipilih %eno%ibrat.
:eno%ibrat( obat penurun lipid( tern!ata mempun!ai e%ek urikosurik juga. "enurunan sebesar 80-$5F terjadi. allopurinol. :eno%ibrate adalah obat !ang membantu mengurangi kolesterol dan trigl!&eride dalam darah. 3inggin!a jenis lemak ini dalam darah dihubungkan dengan meningkatn!a risiko atheros!lerosis (tersumbatn!a arteri). Ind'ka '< Hntuk mengobati kadar kolesterol dan trigl!&eride !ang tinggi. 3ermasuk golongan ini adalah :ibrat-Blo%ibrat-'eza%ibrat dan 9em%ibrozil !ang menurunkan kadar trigliserida darah. Obat ini sedikit menurunkan kadar kolesterol. 6igunakan terutama untuk menurunkan S464 pada hiperlipidemia tipe 22b( 222 dan S. Mekan' me ker.a A /ema&u akti#itas lipase lipoprotein( sehingga menghidrolisis trigliserida pada kilomikron dan S464. E0ek am&'n) < 1. 1%ek gastrointestinal A gangguan pen&ernaan ringan 8. 4itiasis A pembentukan batu empedu $. Beganasan A terutama Blo%ibrat !ang dapat men!ebabkan keganasan terkait dengan kematian Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 86 kan berguna bagi pasien dengan hiperlipidemia dan gout@hiperurisemia serta pasien !ang alergi terhadap
FARMAKOTERAPI TERAPAN 7. Otot A /iositis (peradangan otot polos) In#erak ' oba# A berinteraksi dengan antikoagulan Bumarin( sehingga meningkatkan e%ek anti koagulan. Kon#ra 'nd'ka ' A pasien dengan kelainan %ungsi hati( ginjal atau pasien dengan pen!akit kandung empedu. E*a!ua ' Ha '! 5. 'erdasarkan rekomendasi sampingO Da,abA 0ebaikn!a perlu dilakukan pemantauan terhadap kadar asam urat dan trigliserida pasien. Betika kadar asam urat dan trigliserida pasien sudah kembali normal sebaikn!a dihentikan pemakaian terapi. 0elanjutn!a kadar asam urat dan trigliserida harus dikontrol dari makanan !ang dapat meningkatkan kadar asam urat dan trigliserida kembali tinggi. Eduka ' Pa 'en C. 2n%ormasi apa !ang harus diberikan kepada pasien untuk meningkatkan kepatuhan( memastikan keberhasilan terapi dan untuk menghindari e%ek sampingO Da,abA 2n%ormasi !ang harus diberikan kepada pasienA /emantau jad,al minum obat dan mengingatkan ,aktu !ang tepat untuk minum obat. Burangi dan kalau bisa menghentikan mengkonsumsi alkohol. Dangan mengkonsumsi makanan !ang mengandung purin( ka&ang-ka&angan dan tinggi kolesterol. Olahraga rutin Dangan biarkan lambung kosong nda( parameter klinik dan laboratorium apa !ang harus dimonitoring untuk menilai e%ekti#itas %armakoterapi dan men&egah e%ek
87
FARMAKOTERAPI TERAPAN E. DAFTA2 PUSTAKA 1. 6ipiro( D.3.( et al. "harma&otherap! a "athoph!siologi& approa&h( Eth edition. 8008. H0 . /&9ra,
Hill 8. 4inn( W.6.( et al. "harma&otherap! in "rimar! 5are. 800>. H0 . /&9ra, Hill. $. Boda-Bimble( /. .( et al. 4ipin&ott Williams K Wilkins. 7. 0&h,inghammer( 3.4.( Boehler( D./. "harma&otherap! 5asebook edition. 8008. H0 . /&9ra, Hill 5. 0umberA 6itjen ?2. "harma&euti&al 5are untuk "asien "en!akit ?2. 800C 5. Walla&e( B.4.( et al. 2n&reasing "re#alen&e o% 9out and H!peruri&emia O#er 10 +ears mong Older dults in a /anaged 5are "opulation. D o% ?heumatol $1(8). 8007 C. Whu( +.( et al. "re#alen&e o% 9out and H!peruri&emia in the H0 9eneral "opulationA 3he <ational Health and <utrition 1Mamination 0ur#e! 800E-8008. rthritis K ?heumatism Sol C$(10) O&tA $1$C71. 8011 E. 'aker( D.:.( 0&huma&her( ?.( Hpdate on 9out and H!peruri&emia. 2nt D 5lin "ra&t C7($)A $E1-E.8010 8. +amanaka( H. 1ssen&e o% the ?e#ised 9uideline %or the /anagement o% H!peruri&emia and 9out. D/ D Sol 55(7)A $87->. 8018 >. /errit( '.+.( et al. /ean 5orpus&ular Hemoglobin (/5H) and /ean 5orpus&ular Hemoglobin 5on&entration (/5H5). /eds&ape ?e%eren&e 10. "earson( <.4. H!peruri&emia and goutA 0ome medi&ations &an _pre&ipitate\ gout. 5"D@?"5 Sol 1$>(7) Dul!@ ugust. 800C 11. /ei!er( 5.?.( et al. Omeprazole( Other "harma&ol 77A 1E5-8. 1>>E 18. "ar#in( /.<.( et al. "attern and treatment o% 9out in 'angladeshA a hospital based sur#e! at 6haka &it!( 'angladesh. D ppl "harma&euti&al 0&i 08(05)A 7>-51. 8018 1$. Wa%ar( 2.( et al. 1%%i&a&! and 0a%et! o% :eno%ibrate in "atients ,ith H!peruri&emia. D o% 6o, Hni# Health 0&i Bara&hi. Sol C(1)A$-C. 8018 17. 4ee( +.H.( et al. 1%%e&t o% :eno%ibrate in 5ombination ,ith Hrate 4o,ering 9out. 3he Borean D o% 2ntern /ed 81A 8>->$. 800C gents in "atients ,ith ntiul&er 6rugs nd <e,l! 6iagnosed 9out. 'r D 5lin rthritis ?ematik. Dakarta. 6epBes patient-:o&used pproa&h E th pplied 3herapeuti&sA the &lini&al use o% drugs >th edition. 800>. H0 .
BAB 7 KONT2ASEPSI A. PENDAHULUAN Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 88
FARMAKOTERAPI TERAPAN 0alah satu metode utama keluarga beren&ana adalah dengan melibatkan penggunaan kontrasepsi. /etode tersebut dapat diklasi%ikasikan ke dalam metode modern dan tradisional. /etode tradisional men&akup penarikan( masa men!usui dan metore ritme @ siklus. 0edangkan metode modern termasuk kondom( kontrasepsi hormonal( kontrasepsi 2ntra-uterine dengan menggunakan perangkat (2H6)( implan dan operasi kontrasepsi. "rogram keluarga beren&ana telah menjadi program utama pemerintah untuk mengurangi tingkat kesuburan. "rogram-program ini men!ediakan akses ke in%ormasi dan pela!anan kontrasepsi( memudahkan pasangan untuk meren&anakan jumlah anak !ang mereka ingin miliki. 6iupa!akan untuk menurunkan ukuran keluarga !ang diinginkan( mereka juga membantu untuk men!ebarkan gagasan bah,a pengaturan jumlah kelahiran merupakan bagian dari pilihan manusia dan memberikan in%ormasi tentang man%aat keluarga ke&il. "rogram keluarga beren&ana 2ndonesia mempromosikan keluarga !ang lebih ke&il (dua anak sudah &ukup) untuk meningkatkan kesejahteraan keluarga dengan mendorong para ,anita untuk menunda perka,inan dan untuk membatasi kelahiran melalui penggunaan kontrasepsi. 6i merika 0erikat( terdapat sekitar C8 juta ,anita usia subur (15 - 77 tahun)( dan sekitar enam juta !ang hamil setiap tahunn!a. 6ata terbaru menunjukkan bah,a $1F dari angka kehamilan merupakan kehamilan !ang tidak diinginkan( dengan tingkat tertinggi terjadi pada ,anita berusia 85 sampai 77 tahun ($8F). 0ekitar setengah dari jumlah kehamilan !ang tidak diinginkan berakhir dengan aborsi( dan setengahn!a juga terjadi pada pasangan !ang akti% se&ara seksual !ang mengklaim mereka telah menggunakan beberapa metode kontrasepsi. Dika tujuan kontrasepsi untuk kehamilan ingin direalisasikan( maka pendidikan pada penggunaan dan kemanjuran metode kontrasepsi harus ditingkatkan. B. DEFINISI 2stilah .kontrasepsi. dide%inisikan sebagai pen&egahan kehamilan !ang disengaja. Oleh karena itu kontrasepsi digolongkan dalam obat-obatan atau alat !ang dapat men&egah kehamilan. 3ujuan dari .terapi. kontrasepsi adalah untuk Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 89
FARMAKOTERAPI TERAPAN men&egah kehamilan !ang tidak diinginkan tanpa men!ebabkan e%ek samping dan mempertahankan kesuburan( bila diinginkan. 0e&ara medis( kehamilan dide%inisikan oleh 5S 4ood and Dru Administration (:6 ) dan National &nstitute o0 Health (<2H) sebagai sinonim dengan implantasi. Behamilan !ang tidak diinginkan (juga disebut sebagai kehamilan !ang tidak diren&anakan) adalah kehamilan !ang tidak diren&anakan atau tidak diinginkan pada saat pembuahan dan kehamilan !ang termasuk terjadi pada ,anita !ang menggunakan kontrasepsi selama bulan kehamilan terjadi. C. PATOFISIOLOGI "emahaman mengenai siklus hormonal dari siklus haid !ang normal merupakan hal !ang penting untuk memahami kontrasepsi pada ,anita (9ambar 5). 0iklus menstruasi dimulai dengan dimulain!a haid( biasan!a sekitar usia 18 tahun( dan terus terjadi pada ,anita hamil sampai masa menopause( biasan!a sekitar usia 50 tahun. 0iklus ini meliputi keputihan endometrium slou hed disebut haid atau aliran menstruasi. 0iklus menstruasi terdiri dari tiga %ase( !akniA %ase %olikel (atau prao#ulasi)( %ase o#ulasi( dan %ase luteal (atau posto#ulator!). D. CONTOH KASUS Keadaan Pa 'en - Beluhan Htama .3unangan sa!a dan sa!a akan menikah segera( dan kami tidak siap untuk memiliki anak. . - H"2 /adeline /a&! adalah mahasis,a pas&asarjana berusia 87 tahun !ang berkonsultasi dengan 6okter Blinik Beluarga tentang konseling kontrasepsi. 6ia dan tunangann!a( :ritz( beren&ana untuk menikah dalam kurun ,aktu $ bulan. /adeline men!atakan bah,a ia dan :ritz telah melakukan monogam!( hubungan seksual selama 8 tahun terakhir( dan metode kontrasepsi !ang mereka gunakan adalah pemakaian kondom bagi laki-laki (:ritz). 6ia berada disini hari ini untuk die#aluasi untuk penggunaan kontrasepsi hormonal. 6ia mulai menstruasi pada Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 90
FARMAKOTERAPI TERAPAN usia 17( dengan siklus !ang tidak teratur dari 85-$C hari. /enstruasi terakhirn!a adalah 8 minggu lalu. 6ia telah mendengar tentang penggunaan kontrasepsi bah,a .men&egah kehamilan(. dan dia ingin tahu lebih ban!ak tentang hal itu( dan mereka !ang menggunakann!a baik-baik. - "/H 0akit kepala migrain tanpa aura atau gejala neurologis %okalQ terkontrol dengan baik selama C bulan terakhir pada terapi pro%ilaksis - :H 2bu( 58 tahun( memiliki H3< dan osteoporosis. <enek meninggal akibat komplikasi kanker pa!udara( !ang didiagnosis pada usia C0. E7 akibat "io!ardia! &n0ark (/2). - 0H 0aat ini tinggal di sebuah rumah di kampus( !ang ia se,a dengan tiga mahasis,a pas&asarjana lainn!a. setelah ia dan :ritz sudah menikah( mereka beren&ana untuk men!e,a apartement bersama-sama sampai dia selesai sekolah pas&asarjana. dia mengaku penggunaan sosial sesekali tembakau dan alkohol (beberapa minuman dan beberapa rokok di pesta-pesta pada akhir pekan). sebalikn!a( dia men!angkal merokok atau mengkonsumsi - /eds "ropanolol 4 1C0 mg per oral setiap hari untuk migrain pro%ilaksis. <aproMen 880 mg( satu atau dua tablet per oral setiap 8 jam "?< setiap kram menstruasi. ll <B6 - ?O0 "eriode menstruasi !ang tidak teratur selama beberapa ,aktu. migrain tidak oleh aura atau gejala neurologis( dan telah terkontrol dengan baik pada obat pro%ilaksis. (pasien tidak mengalami migrain selama lebih dari C bulan. <amun( Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 91 alkohol selama seminggu( dan dia men!angkal menggunakan obat-obatan terlarang. !ah pada usia 5$( memiliki osteoarthritis( h!poth!roidsm( dan hiperlipidemia. kakek meninggal usia
FARMAKOTERAPI TERAPAN sebelum migrain). - "emeriksaan :isik Gen W6W< perempuan di < 6 VS 3ekanan darah 11C@E7( " CC( ?? 17( suhu tubuh $E 05( berat 5C kg( tinggi 5 kaki C in&h. Kulit Dera,at ke&il HEENT "1??4 Q1O/2Q3/s utuh( mukosa mulut !ang jelas. leher . kelen#ar etah benin lentur tanpa l!mphadenophat! atau tiromegali paru/paru 53 ( tidak berbun!i. $antun <0?( tidak /?9. (a,udara sama dalam ukuran tanpa nodularit! atau massa( tidak n!eri pada saat ditekan. (erut lembut( <3( tidak ada massa atau tidak ada pembesaran organ (organomegali). Saluran Kelamin "emeriksaan #agina normal , @ o n!eri atau massa. =tot <ormal ?O/( kekuatan otot normal. Sara0 K O M $. - 4aboratorium negati% pap smear dan H"3 Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 92 diberikan propanolol untuk pro%ilaksis migren( dia melaporkan mengalami sakit kepala !ang berhubungan dengan menstruasi( selain itu sering
FARMAKOTERAPI TERAPAN - Beadaan "asien /uda( umumn!a sehat( ,anita !ang akti% se&ara seksual dengan ri,a!at gangguan sakit kepala migrain !ang telah terkontrol dengan baik dengan pengobatan pro%ilaksis meminta kontrasepsi hormonal untuk pengendalian kelahiran. PE2TAN3AAN Iden#'0'ka ' Ma a!a$ 1.a. 3erapi pasien dalam penggunaan kontrasepsi hormonal 1.b. pa kontraindikasi !ang n!ata pada penggunaan kontrasepsi hormonal( dan bagaimana kondisi pasienn!aO 1.&. pa kontraindikasi relati% terhadap penggunaan kontrasepsi hormonal( dan bagaimana ini berlaku untuk pasien iniO 1.d. pa in%ormasi lain !ang harus diperoleh sebelum membuat ren&ana %armakoterapiO Da,ab A 1.a. Bontrasepsi hormonal !ang pertama kali diterima oleh pasar adalah berasal dari merika 0erikat pada tahun 1>C0-an !ang dikenal dengan )the pill). /etode ini merupakan suatu alat atau obat kontrasepsi !ang bertujuan untuk men&egah terjadin!a kehamilan dimana bahan bakun!a mengandung preparat estrogen dan progesteron. 9abungan dari hormon-hormon ini merupakan suatu terobosan dalam teknik kontrasepsi. da tiga alasan mengapa menjadi suatu terobosan( !akniA karena sangat e%ekti% untuk men&egah konsepsiQ tidak seperti kondom dan dia%ragma( e%ekti#itas kontrasepsi oral tidak tergantung pada !ang digunakan atau tidakn!a saat melakukan hubunganQ dan tidak seperti ligasi tuba dan #asektomi( e%ek dari kontrasepsi hormonal adalah re#ersibel. Bontrasepsi tersedia di hormonal perempuan diberikan melalui suntikan( transdermal( #agina( dan dilepaskan dari implan subdermal !ang sekarang merika 0erikat dan di tempat lain di seluruh dunia. 0emua agen kontrasepsi didasarkan pada prinsip !ang sama dan umum se&ara %isiologis-
93
FARMAKOTERAPI TERAPAN biokimia sebagai .pil.. Bontrasepsi hormonal telah digunakan oleh sedikitn!a 500 juta perempuan hidup hari ini. "ada prinsipn!a( mekanisme kerja hormon progesteron adalah men&egah pengeluaran sel telur dari indung telur( mengentalkan &airan di leher rahim sehingga sulit ditembus sperma( membuat lapisan dalam rahim menjadi tipis dan tidak la!ak untuk tumbuhn!a hasil konsepsi( saluran telur jalann!a jadi lambat sehingga mengganggu saat bertemun!a sperma dan sel telur. Kon#ra e& ' P'! a#au Tab!e# "il bertujuan meningkatkan e%ekti%itas( mengurangi e%ek samping( dan meminimalkan keluhan. 0ebagian besar ,anita dapat menerima kontrasepsi ini tanpa kesulitan. 6i 2ndonesia( jenis ini menduduki jumlah kedua terban!ak dipakai setelah suntikan. "il ini tersedia dalam berbagai #ariasi. da !ang han!a mengandung hormon progesteron saja( ada pula kombinasi antara hormon progesteron dan estrogen. 5ara menggunakann!a( diminum setiap hari se&ara teratur. da dua &ara meminumn!a !aitu sistem 88 dan sistem 88@81. Hntuk sistem 88( pil diminum terus tanpa pernah berhenti (81 tablet pil kombinasi dan E tablet plasebo). 0edangkan sistem 88@81( minum pil terus-menerus( kemudian dihentikan selama E-8 hari untuk mendapat kesempatan menstruasi. Dadi( dibuat dengan pola pengaturan haid (sekuensial). "ada setiap pil terdapat perbandingan kekuatan estrogenik atau progesterogenik( melalui penilaian pola menstruasi. Wanita !ang menstruasi kurang dari 7 hari memerlukan pil B' dengan e%ek estrogen tinggi. 0edangkan ,anita dengan haid lebih dari C hari memerlukan pil dengan e%ek estrogen rendah. 0i%at khas kontrasepsi hormonal !ang berkomponen estrogen men!ebabkan mudah tersinggung( tegang( berat badan bertambah( menimbulkan n!eri kepala( perdarahan ban!ak saat menstruasi( 0edangkan !ang berkomponen progesteron men!ebabkan pa!udara tegang( menstruasi berkurang( kaki dan tangan sering kram( liang senggama kering. Beuntungann!a( pil ini dapat meningkatkan libido( sekaligus untuk pengobatan
94
FARMAKOTERAPI TERAPAN pen!akit endometriosis. Haid menjadi teratur( mengurangi n!eri haid( dan mengatur keluarn!a darah haid. Kon#ra e& ' Sun#'kan Bontrasepsi suntikan mengandung hormon sintetik. "en!untikan ini dilakukan 8-$ kali dalam sebulan. 0untikan setiap $ bulan (6epopro#era)( setiap 10 minggu (<origest)( dan setiap bulan (5!&lo%em). 0alah satu keuntungan suntikan adalah tidak mengganggu produksi Kon#ra e& ' Im&!an 6isebut alat kontrasepsi ba,ah kulit( karena dipasang di ba,ah kulit pada lengan kiri atas. 'entukn!a sema&am tabung-tabung ke&il atau pembungkus silastik (plastik berongga) dan ukurann!a sebesar batang korek api. 0usuk dipasang seperti kipas dengan enam buah kapsul. Bini sedang diuji &oba susuk satu kapsulimplanon). 6i dalamn!a berisi zat akti% berupa hormon atau 4e#onorgestrel. 2mplan tersebut akan mengeluarkan hormon tersebut sedikit demi sedikit. Dadi( konsep kerjan!a menghalangi terjadin!a o#ulasi dan menghalangi migrasi sperma. 1.b. "ada penggunaan kontrasepsi "il atau tablet( kontraindikasin!a !aitu A Hamil atau diduga hamil( "erdarahan per#aginam !ang belum jelas pen!ebabn!a( 3idak dapat menerima terjadin!a gangguan haid( /enggunakan obat tuberkulosis (ri%ampisin) atau obat untuk epilepsi (%enitosin dan barbiturat)( Banker pa!udara atau ri,a!at kanker pa!udara( 0ering lupa menggunakan pil( ?i,a!at stroke. "rogestin men!ebabkan spasme pembuluh darah. 0edangkan kontraindikasi pada penggunaan kontrasepsi suntikan( !aitu A Hamil atau diduga hamil( /en!usui di ba,ah C minggu pas&apersalinan( "erdarahan per#aginam !ang belum jelas pen!ebabn!a( "en!akit hati akut (#irus hepatitis)( Hsia R $5 tahun !ang merokok( ?i,a!at pen!akit jantung( stroke( atau dengan tekanan darah tinggi (R 180@110 mmHg)( ?i,a!at kelainan tromboemboli atau dengan ken&ing manis R 80 tahun( Belainan pembuluh darah !ang men!ebabkan sakit kepala atau migraine( Beganasan pada pa!udara. Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 95 02. "emakaian hormon ini juga bisa mengurangi rasa n!eri dan darah haid !ang keluar.
FARMAKOTERAPI TERAPAN 6an kontraindikasi pada penggunaan kontrasepsi 2mplan( !aitu A "erdarahan per#aginan !ang belum diketahui pen!ebabn!a( 'enjolan@kanker pa!udara atau ri,a!at kanker pa!udara( 3idak dapat menerima perubahan pola haid !ang terjadi( /iom uterus dan kanker pa!udara( 9anguan toleransi glukosa . 1.&. "enggunaan kontraindikasi kontrasepsi relati% pada hormonal dapat men!ebabkan ini mun&uln!a umumn!a
penggunan!a.
Bontraindikasi
merupakan kontraindikasi !ang berlaku untuk tidak semua penggunan!a( melainkan relati% atau tergantung dari kondisi pengguna tersebut. +ang termasuk dalam kontraindikasi relati% dari kontrasepsi hormonal adalah meliputi pen!akit hipertensi( diabetes melitus( pasien perokok( umur lebih dari $5 tahun( pen!akit kandung empedu( gangguan %aal hati ringan( gangguan %aal ginjal dimasa lalu( gangguan jantung( pendarahan #agina berat( tromboembolisme( epilepsi dan mioma uteri( jera,at sedang hingga parah( tumbuh bulu !ang abnormal( kebotakan( migren( dan kelainan seizure. "asien !ang &enderung mengalami embolisme #ena se&ara genetik( disarankan untuk menggunakan kontrasepsi hormonal tunggal (progestogen). 5ontoh kontraindikasi relati% ini dapat dilihat pada tabel C. 'erbeda haln!a dengan kontraindikasi absolut !ang memang harus dihindari penggunaan kontrasepsi hormonal( maka !ang dikontraindikasikan relati% ini boleh menggunakan kontrasepsi hormonal tetapi dengan penga,asan !ang ketat dan intensi% dari dokter 1.d. 3inggi badan( berat badan( den!ut nadi( tekanan darah( paritas( jumlah keguguran !ang pernah dialami( ri,a!at penggunaan kontrasepsi( ri,a!at haid dan terakhir melakukan hubungan seksual. 2n%ormasi !ang paling penting untuk diketahui adalah kapan sub!ek terakhir melakukan hubungan seksual( karena kontrasepsi darurat tersebut akan e%ekti% apabila pil pertama diminum kurang dari E8 jam setelah melakukan hubungan seksual tanpa proteksi dan pil kedua harus diminum 18 jam berikutn!a. ?i,a!at obstetrik !ang meliputi jumlah anak !ang dilahirkan dan ri,a!at keguguran. Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 96
FARMAKOTERAPI TERAPAN Tabe! =. Con#o$ Bebera&a Sen%a+a Kon#ra e& ' Hormona! %an) Kon#ra'nd'ka '
0umberA 'onnema( ?. .( et al. m :am "hs!& Sol 88(C) 15 0ep. 8010
Ha '! %an) d''n)'nkan 8. pa tujuan dari %armakoterapi dalam kasus iniO Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 97
FARMAKOTERAPI TERAPAN Da,ab A 3ujuan terapi ini adalah untuk menemukan produk !ang mena,arkan perlindungan kontrasepsi !ang terbaik di sepanjang siklus menstruasi dengan sedikit mungkin e%ek samping !ang tidak diinginkan. 3erdapat tiga produk !ang !ang disarankan( !ang pertama dengan menggunakan /edroM!progesterone a&etate inje&table suspension (6epo"ro#era) /etode ini dilakukan dengan pen!untikan hormon progresteron( membantu men&egah o#ulasi dan menebalkan mukosa ser#iks( sehingga men&egah sperma masuk ke uterus( metode ini untuk men&egah kehamilan selama tiga bulan berjalan. +ang kedua dengan <orelgestromin@ethin!l estradiol *Kontrasepsi =rtho Evra- metode ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron( !ang akan diserap oleh dinding #agina untuk men&egah o#ulasi( aplikasin!a dengan ditempel di lengan( perut( atau punggung !ang di tempelkan setiap minggu selama tiga minggu pertama( pada minggu ke empat dilepaskan untuk memungkinkan periode menstruasi terjadi. dan !ang ketiga 1tonogestrel@ethin!l estradiol (<u#a?ing) metode ini dengan menggunakan &in&in silikon %leksibel berukuran sekitar lima sentimeter. 5in&in ini mengeluarkan estrogen dan progesteron( !ang akan diserap oleh dinding #agina untuk men&egah o#ulasi( penggunaann!a selama tiga minggu( dilepas selama seminggu kemudian diganti !ang baru. Tera&' A!#erna#'0 $. pa %armakoterapi alternati% tersedia untuk pen&egahan kehamilan pada pasien ini( dan apa keuntungan atau kekurangan masing-masing (9ambar 5)O Da,abA "emakaian Bontrasepsi !ang baik untuk pasien ini !aitu dengan menggunakan /edroM!progesterone a&etate inje&table suspension (6epo"ro#era) karena pada penggunaan ini relati#e aman bagi pengguna rokok( dan pada pen!akit migren. Hntuk kontrasepsi penggunaan =rtho Evra dan Nu*a2'n) #'dak d' an.urkan karna a!a# kon#ra e& ' 'n' ama $a!n%a &'! KB %an) mengandung 98
FARMAKOTERAPI TERAPAN estrogen sehingga dapat serius terhadap pen!akit jantung( dan gangguan pembekuan darah atau pen!umbatan saluran darah( ,alaupun kemungkinan ini sangat ke&il. Be&uali jika pasien memiliki salah satu %aktor pen&etus risiko pen!umbatan darah (seperti kebiasaan merokok( ri,a!at keluarga !ang mengalami pen!umbatan darah( atau migren). 6an pada kasus ini( pasien ini merokok tiap minggu sekali dan juga pasien menderita migren sehingga tidak di anjurkan menggunakan kontrasepsi ini. Gambar ;. Ma(am4ma(am A!a# Kon#ra e& '
0umberA 0&h,inghammer( 3.4.( Boehler( D./. "harma&otherap! &asebook /&9ra, Hill. 8008
patient-%o&used
pproa&h E th edition.
/edroM!progesterone a&etate inje&table suspension (6epo-"ro#era A /etode ini dilakukan dengan pen!untikan hormon progresteron( membantu men&egah o#ulasi dan menebalkan mukosa ser#iks( sehingga men&egah sperma masuk ke uterus. /etode ini juga &o&ok digunakan bagi pasangan !ang tidak beren&ana mempun!ai anak terlalu &epat( karena di beberapa kasus( butuh setahun untuk mengembalikan %ertilitas karena metode ini.) Keun#un)an 1. 8. $. 7. 0angat e%ekti% "en&egahan kehamilan jangka panjang 3idak berpengaruh pada hubungan suami-istri 3idak mengandung estrogen sehingga tidak serius terhadap pen!akit jantung( dan gangguan pembekuan darah Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 99
FARMAKOTERAPI TERAPAN 5. C. E. 8. >. 3idak memiliki pengaruh terhadap 02 0edikit e%ek samping Blien tidak perlu men!impan obat suntik 6apat digunakan oleh usia R $5 tahun sampai perimenopause /embantu men&egah kanker endometrium dan kehamilan ektopik
10. /enurunkan kejadian pen!akit jinak pa!udara 11. /en&egah beberapa pen!ebab pen!akit radang panggul 18. /enurunkan krisis anemia bulan sabit (si&kle &ell). Keru)'an 1. 0ering ditemukan ganguan haid( sepertiA 0iklus haid !ang memendek atau memanjang "erdarahan !ang ban!ak atau sedikit "erdarahan tidak teratur atau perdarahan ber&ak (spotting) 3idak haid sama sekali 8. $. 7. 5. Blien sangat bergantung pada tempat sarana pela!anan kesehatan (harus kembali untuk suntikan) 3idak dapat dihentikan se,aktu-,aktu sebelum suntikan berikut "ermasalahan berat badan merupakan e%ek samping tersering 3idak menjamin perlindungan terhadap penularan in%eksi menular seksual( hepatitis ' #irus( atau in%eksi #irus H2S C. 3erlambatn!a kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian
100
FARMAKOTERAPI TERAPAN E. 3erlambatn!a kembali kesuburan bukan karena terjadin!a kerusakan@kelainan pada organ genitalia( melainkan karena belum habisn!a pelepasan obat suntikan dari depon!a (tempat suntikan) 8. >. 3erjadi perubahan pada lipid serum pada penggunaan jangka panjang "ada penggunaan jangka panjang dapat sedikit menurunkan kepadatan tulang (densitas) 10. "ada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kekeringan pada #agina( menurunkan libido( gangguan emosi (jarang)( sakit kepala( ner#ositas( jera,at. 11. 'eberapa reaksi obat tidak dikehendaki !ang berbaha!a namun jarang ditemukan( diantaran!a perubahan mood( terjadin!a tromboembolisme( pengurangan toleransi glukosa( migraine( penglihatan menjadi buram. 18. 0ediaan ini dikontraindikasikan dengan pasien !angA hamil( belum diketahui apakah akan terjadi pendarahan #aginal( tromboplebitis akti%( gangguan #as&ular otak( dan pen!akit hati !ang signi%ikan. <orelgestromin@ethin!l estradiol *Kontrasepsi =rtho Evra 7 mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron( !ang akan diserap oleh dinding #agina untuk men&egah o#ulasi.( aplikasin!a adalah dengan ditempel di lengan( perut( atau punggung @ pat&h). Keuntungan 5ara memasangn!a mudah. /eski posisin!a tidak tepat( tetap saja bisa ber%ungsi e%ekti%. 0elain itu( kembali. Kerugian 'eberapa perempuan dan ,anita muda telah melaporkan e%ek samping seperti ber&ak atau pendarahan !ang tidak teratur( n!eri pa!udara( sakit kepala( mual( kram( dan @ atau iritasi kulit atau perubahan pigmen kulit (,arna) di mana pat&h dikenakan. 3idak semua remaja bisa minum obat hormonal( Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 101 nda tidak perlu mengonsumsi pil. Balau berubah kan dapat subur pikiran dan ingin menambah momongan( tinggal &opot(
FARMAKOTERAPI TERAPAN terutama jika mereka pada risiko serius untuk pembekuan darah. Barena pat&h memberikan estrogen C0F lebih dari pil B'( seseorang lebih mungkin untuk mendapatkan gumpalan darah. "erbandingan antara pat&h Ortho 1#ra dan <u#a?ing oleh Boder( et al. menunjukkan bah,a pada pasien dengan pemakaian pat&h kadar kolesterol total dan trigliserida mereka lebih tinggi se&ara signi%ikan dibandingkan dengan pasien <u#a?ing. "at&h berisi obat !ang sama dalam pil B' (hormon estrogen dan progestin)( sehingga mungkin tidak aman untuk nda jika nda memiliki sejarah masalah medis tertentu seperti gumpalan darah( tekanan darah tinggi( atau sakit kepala migrain !ang serius. ?utin &he&k-up dan pengukuran tekanan darah nda adalah penting. 1tonogestrel@ethin!l estradiol (<u#a?ing< adalah &in&in silikon %leksibel berukuran sekitar lima sentimeter. 5in&in ini mengeluarkan estrogen dan progesteron( !ang akan diserap oleh dinding #agina untuk men&egah o#ulasi) Keun#un)an "ada prinsipn!a sama dengan Ortho e#ra !aitu 5ara memasangn!a mudah. /eski posisin!a tidak tepat( tetap saja bisa ber%ungsi e%ekti%. Beban!akan ,anita tidak merasakan &in&in ini setelah dipasang. Bemungkinan suami men!adari keberadaan &in&in ini ketika berhubungan seksual juga ke&il. 0elain itu( nda tidak perlu mengonsumsi pil. Balau berubah pikiran dan ingin menambah momongan( tinggal dilepas( maka akan dapat subur kembali (masa pelepasan han!a berlangsung paling lama $ jam( setelah $ jam maka e%ek kontrasepsi &in&in akan berkurang dan harus digantikan dengan &in&in !ang baru). Keru)'an Hargan!a dua kali lebih mahal dibandingkan dengan pil B'( dan memiliki risiko pen!umbatan darah sama seperti menggunakan pil. 6i samping itu( e%ek sampingann!a bisa membuat pusing atau mual. 6ua metode ini tidak direkomendasi untuk ,anita berusia di atas $5 tahun !ang merokok atau obesitas. "aling tidak ada C5F pasien !ang telah melaporkan paling tidak pernah mengalami reaksi merugikan obat. 15(1F tidak melanjutkan terapi Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 102
FARMAKOTERAPI TERAPAN dengan menggunakan &in&in ini akibat e%ek merugikan tersebut. 1%ek merugikan !ang terjadi adalah sakit kepala (5(8F)( #aginitis (5($F)( leukorhea (7(8F)( dan kejadian lainn!a !ang berkenaan dengan alat (7(7F). 2en(ana o&#'ma! 7. pa metode kontrasepsi( dosis( dan jad,al !ang terbaik untuk ini pasienO /etode Bontrasepsi !ang terbaik untuk pasien !aitu kombinasi Da,ab A kontrasepsi oral. Bombinasi kontrasepsi oral dapat digunakan pada ,anita muda (Burang dari $5 tahun) !ang sehat dan bukan perokok dengan migraen jika mereka tidak pun!a tanda neurologik %okal. Bombinasi Bontrasepsi oral ini mengandung estrogen dan progestin( !ang men&egah o#ulasi dan menebalkan lender pada mulut rahim sehingga sperma tidakbisa men&apai rahim Beunggulan dari kontrasepsi oral ini( pasien tidak perlu repot untuk menggunakan kondom pada saat akan berhubungan intim. 'eberapa merek bahkan mampu mengurangi kram( mengurangi jera,at dan membuat depresi "/0("ra menstruation 0!ndrome) bulanan menjadi lebih ringan. "il kombinasi juga bisa mengurangi risiko kanker rahim( endometriosis( dan kanker kolon. "ilihan pertama kontrasepsi oral !ang masuk akal adalah pil mono%asik !ang menggunakan $0 hingga $5 m&g etinil estradiol. "ada ,anita !ang tidak memiliki kondisi medis tertentu kontrasepsi oral !ang mengandung 1th!nil estradiol $5 m&g atau kurang dan norethindone kurang dari 0(5 m&g di anjurkan. 5ontoh sediaanA O#&on-$5I mengandung 1th!nil estradiol $5 m&g dan norethindone 0(7 m&g. <amun kontrasepsi oral ini dapat berinteraksi dengan obat lain !aitu kontrasepsi oral dan beta blo&ker dalam hal ini propanolol !ang digunakan pasien. Bontrasepsi oral mungkin meningkatkan e%ek %armakologi beta blo&ker( sehingga perlu diperiksa status kardio#askularn!a. Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 103
FARMAKOTERAPI TERAPAN Dad,al penggunaan obat !aitu pada program 81 hari( minum tablet pertama pada hari minggu pertama setelah dimulain!a menstruasi (minum pada pada hari minggu bila menstruasi dimulai pada hari minggu) selama 81 hari( kemudian berhenti selama E hari( dan kemudian mulai lagi. 'eberapa program pengobatan mengandung E tablet plasebo( sehingga 1 tablet diminum setiap hari selama 88 hari. Ha '! E*a!ua ' 5. pa parameter klinis dan laboratorium diperlukan untuk menge#aluasi terapi untuk e%ikasi dan e%ek sampingO Da,ab A "arameter Blinik dan 4aboratoriumA 9en W6W< perempuan dalam < 6 3anda #ital 3ekanan darah c 11C@E7 mmHg 6en!ut <adi "ernapasan 0uhu 'adan 'erat 'adan 3inggi 'adan Bulit Dera,at ringan pada ,ajah H11<3 (Head(1!es(1ars(<ose(3hroat) Bepala( mata( telinga( tenggorokan. 1. "1??4 ((upil E)ual %ound and %eakti0 to Li ht and A!!omodation ) ("upil seimbang( bulat dan bereaksi terhadap &aha!a dan akomodasi) )"emeriksaan pupil normal* 2. 1O/ )"ergerakan ekstraokular normal* 3. 3/s utuh 4. /ukosa mulut !ang jelas Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 104 c CC kali@menit c 17 kali@menit c $E05 c 5C kg c 5\C* (1CE &m)
FARMAKOTERAPI TERAPAN 4eher@ Belenjar getah bening 4entur tanpa lim%adenopati atau tiromegali "aru-paru 53 ( tidak berbun!i. 5S <0?Q tidak /?9
"a!udara Hkurann!a sama tanpa nodularit! atau massa( tidak n!eri saat ditekan 6aerah perut 4embut( <3( tidak ada massa atau organomegali 0aluran kelamin Sagina normal pengujian , @ o n!eri atau massa Otot ?O/ normal( kekuatan otot normal 0!ara% KOM$ 4aboratorium <egati% pap smear dan H"3 Pen.e!a an &a 'en Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 105
FARMAKOTERAPI TERAPAN C. 2n%ormasi apa !ang harus diberikan kepada pasien untuk meningkatkan kepatuhan( memastikan terapi sukses( dan meminimalkan e%ek merugikanO Da,ab A 6apat diin%ormasikan kepada pasien bah,a penggunaan kontrasepsi oral menuntut kepatuhan pasien( karena ketidakpatuhan pasien dapat men!ebabkan kegagalan dalam program kontrasepsi. 0elain itu( pasien juga dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi obat-obat !ang dapat mengganggu e%ekti%itas pil kontrasepsi seperti obat tidur dan antibiotika (misaln!a ri%ampisin( penisilin( tetrasiklin( dan golongan sul%a). Dika terpaksa harus menggunakan antibioti&( sebaikn!a metode kontrasepsi dibantu dengan kontrasepsi penghalang (seperti kondom atau dia%ragma). 6i samping itu( obat-obat antikejang (misaln!a %enitoin dan phenobarbital) bisa men!ebabkan peningkatan pendarahan abnormal pada ,anita pemakai pil B'. Hntuk mengatasi hal ini( pada ,anita !ang mengkonsumsi obat antikejang perlu diberikan pil B' dosis tinggi.
MASALAH KLINIS /adeline kembali ke klinik dalam 8 bulan mengeluh memburuk jera,at dan terjadi perdarahan. PE2TAN3AAN LAN6UTAN 1. pa kondisi medis dapat menjadi pen!ebab terjadin!a perdarahan O 6apat mengin%ormasikan kepada pasien bah,a perdarahan ringan sering di jumpai pada penggunaan kontrasepsi ini( tetapi hal ini bukanlah masalah serius( dan biasan!a tidak memerlukan pengobatan. bila ingin berhenti dari pengobatan ini dapat di tunggu hingga masa penggunaan kontrasepsin!a hilang karena masa kontrasepsi suntik ini berlangsung selama $ bulan dan tidak bisa di hentikan se,aktu-,aktu. Hingga masa itu selesai pasien masih ingin mengganti Da,ab A
106
FARMAKOTERAPI TERAPAN penggunaan kontrasepsi dengan metode ini( maka akan di beri metode pananganan lain sesuai ketentuan dan kondisi pasien.
8. Dika perdarahan !ang tidak disebabkan oleh pengobatan medis( bagaimana &ara mengatasin!a O Da,abA 5ara mengatasin!a adalah sebagai berikutA a. Dika pen!ebabn!a karena pemakaian alat kontrasepsi !ang tidak tepat(maka pemakaiann!a alat kontrasepsi itu dihentikan . b. Dika tern!ata pen!ebabn!a mioma( sebaikn!a mioman!a segera diangkat. &. jika pen!ebab perdarahan adalah %aktor pembekuan darah( sebaikn!a di&ari tahu( apakah %aktor ini dari internal si ,anita (pasien)( ataukah karena produksi sumsum tulang dan pembekuan darahn!a kurang( atau han!a sekedar ganggguan pembekuan darah pada saat menggunakan alat kontrasepsi. d. /emperbaiki pola makan. "erban!ak mengkonsumsi makanan sehat( minum susu( daging( buah dan sa!ur hijau. e. 'eberapa kebiasaan pasien !ang tidak baik seperti lupa meminum pil harian( s,amedikasi dengan obat over the !ounter( dan merokok dapat memi&u pendarahan. Hntuk menghindarin!a( maka in%ormasi kepada pasien sangat diperlukan. $. ?ekomendasi apa !ang dapat dilakukan untuk mengatasi pasien ini keluhan memburukn!a jera,at O Da,ab A 0eperti !ang telah diketahui sebelumn!a( terdapat kaitan antara hormon K jera,at. 'eberapa ,anita mengalami jera,at !ang mun&ul sebelum menstruasi akibat adan!a perubahan hormon dalam siklus menstruasin!a. 3etapi ada juga !ang mengalami masalah jera,at sepanjang ,aktu K menetap bahkan hingga setelah menopause.
107
FARMAKOTERAPI TERAPAN Dera,at bisa saja mun&ul karena penggunaan obat kontrasepsi (pil B') !ang berkaitan dengan unsur progesteronn!a. Dera,at dipi&u oleh produksi sebum !ang berlebihan. 0ebum adalah min!ak !ang diproduksi oleh kelenjar di kulit. 'ersama dengan kulit mati( sebum dapat men!umbat pri-pori K memi&u pertumbuhan bakteri !ang dapat men!ebabkan jera,at. kulit untuk memproduksi sebum. "ada ,anita( hormon androgen dihasilkan oleh indung telur K kelenjar adrenal tetapi dalam jumlah !ang ke&il. Badar hormon androgen !ang tinggi dapat men!ebabkan produksi sebum !ang berlebihan. 6engan mengkonsumsi pil kontrasepsi !ang mengandung hormon estrogen K progesterone( dapat mengurangi kadar hormon androgen !ang berlebihan dalam tubuh. 0ehingga produksi sebum dapat diturunkan K jera,at juga menjadi berkurang. 'erikut adalah pil kontrasepsi !ang telah disetujui oleh :6 0erikat untuk digunakan mengatasi jera,at A 1. Or#$o Tr' C%(!en A "il kontraspsi ini terdiri dari estrogen !ang dikombinasikan dengan progestin !ang disebut norgestimate. "rogestin adalah hormon sintetis (dibuat oleh manusia) dari progesterone. "il kontrasepsi ini tersedia dalam dosis progestin !ang berbeda-beda. 8. E #ro #e& A /erupakan kombinasi antara estrogen dengan progestin !ang disebut norethindrone. "il kontrasepsi ini tersedia dalam dosis estrogen !ang berbeda-beda. $. 3a8 A /erupakan pil kontrasepsi !ang terdiri kombinasi antara estrogen dengan progestin !ang disebut drospirenone. :6 merika 0erikat mengin%ormasikan bah,a pil kontrasepsi !ang mengandung drospirenone dapat meningkatkan resiko terjadin!a penggumpalan darah( bila dibandingkan dengan pil progestin lainn!a. /erk lain !ang juga mengandung drospirenone adalah +asmin( 'e!az( 9ian#i. dll. "il kontrasepsi tersebut mungkin harus dikonsumsi selama beberapa bulan( sebelum kulit menjadi bersih dari jera,at. Bemudian pada a,al pemakaian pil kontrasepsi( jera,at bisa menjadi lebih ban!ak sebelum akhirn!a menghilang. Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 108 merika ndrogen( suatu kelompok hormon !ang didalamn!a termasuk testosterone dapat merangsang
FARMAKOTERAPI TERAPAN "il kontrasepsi !ang digunakan untuk mengatasi jera,at juga han!a bekerja terhadap %aktor !ang berkaitan( !aitu produksi sebum !ang berlebih. 0ehingga terkadang juga dikombinasikan dengan obat jera,at lain !ang dioleskan atau antibiotika bersama dengan pil kontrasepsi tersebut( supa!a didapat hasil !ang maksimal untuk membersihkan kulit. 'ila jera,at berat !ang dialami juga disertai dengan siklus menstruasi !ang tidak teratur( biasan!a tumbuh rambut !ang berlebih di ,ajah atau obesitas. 'erikut adalah terapi obat !ang bisa diberikanA 1. 8. nti androgenikA mengontrol produksi hormon( meminimalkan kulit bermin!ak sehingga men&egah timbuln!a jera,at( &ontohn!a spironolakton dan %lutamid nti in%lamasi atau kortikosteroid oralA men&egah terrjadin!a peradangan pada jera,at( &ontohn!a deksametason dan prednisone. 1%ek sampingn!aA menghambat $. pertumbuhan sel@tulang-tulang( menipiskan tulang dan menurunkan berat badan. Bontrasepsi oralA sebagai pengganti androgen( mengurangi produksi min!ak sehingga men&egah untuk memperparah jera,at. 1%ek sampingn!a adalah men!ebabkan periode menstruasi !ang tidak teratur( rasa mual. KLINIK PEA2L "erhatian pasien !ang menggunakan kontrasepsi oral tentang interaksi obat !ang terjadi. Obat !ang dapat mengurangi pen!erapan( memper&epatg metabolisme( atau mengubah %lora bakteri usus dapat mengurangi khasiat dari kontrasepsi oral. E. DAFTA2 PUSTAKA
1. 6ipiro( D.3.( et al. "harma&otherap! a "athoph!siologi& approa&h( Eth edition. 8008. H0 . /&9ra, Hill 8. Boda-Bimble( /. .( et al. 4ipin&ott Williams K Wilkins. $. 0&h,inghammer( 3.4.( Boehler( D./. "harma&otherap! 5asebook edition. 8008. H0 . /&9ra, Hill patient-:o&used pproa&h E th pplied 3herapeuti&sA the &lini&al use o% drugs >th edition. 800>. H0 .
109
7. Xazi( H. .( et al. 5ontra&epti#e /ethods and :a&tors sso&iated ,ith /odern 5ontra&epti#e 2n Hse. D o% :amand ?eprodu&t Health #ol 7(1)A 71-C. 8010 5. ?aha!u( ?.( et al. 5ontra&epti#e Hse "attern among /arried Women in 2ndonesia. "aper "resented at the 2nternational 5on%eren&e o% :amil! "lanningA ?esear&h and 'est "ra&ti&es <o#ember 15-18. 800> C. "etti( 6.'.( 0idne!( 0. :our 6e&ades o% ?esear&h on Hormonal 5ontra&eption. 3he "remanente D Sol >(1) ,inter. 800> E. 4idegaard( d.( et al. Hormonal &ontra&eption and risk o% #enous thromboembolismA national %ollo,up stud!. '/D $$>A 88>0-E. 800> 8. 'onnema( ?. .( et al. 5ontra&eption 5hoi&es in Women ,ith Hnderl!ing /edi&al 5onditions. :am "h!si& Sol 88(C) 15 0ep. 8010 >. Wooltorton( 1. /edroM!progesterone a&etate (6epo-"ro#era) and bone mineral densit! loss. D /5 1E8(C) 15 /ar. 8005 10. Boder( /.( et al. 5ombination Hormonal 5ontra&eption Options ?e#ie,ed. Oregon 6H? 'oard <e,s Sol 7(10) 6e&. 8018 11. 4ohr( ". .( 5reinin( /.6.( Oral &ontra&epti#es and breakthrough bleedingA What patients need to kno,. D o% :am "ra&t Sol 55(10) O&t. 800C m
BAB 7I SE2ANGAN 6ANTUNG A. PENDAHULUAN "en!akit kardio#askular adalah pen!akit !ang kompleks( keban!akan mas!arakat tampakn!a tahu bah,a ketika terjadi serangan jantung hal tersebut merupakan masalah !ang besar. Besadaran mengenai pengaruh berbagai %aktor risiko dan peran mereka pada terjadin!a pen!akit kardio#askular !ang berada pada mas!arakat masih pengetahuan !ang bersi%at umum( dan bukan kesadaran !ang terbentuk dari in%ormasi !ang tepat dan jumlah in%ormasi !ang tepat ini jauh lebih sedikit dibandingkan dengan pengetahuan umum tadi. 6i 1ropa( 70F dari semua kematian indi#idu !ang berusia 85-E7 tahun disebabkan oleh pen!akit kardio#askular. "en!akit jantung adalah pen!ebab !ang Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 110
FARMAKOTERAPI TERAPAN mendasari dua-pertiga dari kematian mendadak di luar rumah sakit. 88 hari merupakan laju %atalitas rata-rata untuk keseluruhan jumlah pasien !ang meninggal di luar rumah sakit akibat pen!akit arteri koroner dan 50F pasien !ang dira,at di rumah sakit pasien akan menderita in%ark miokard akut dari 8> daerah registrasi !ang tergabung dalam 3ren /onitoring dan "enentu di registri "en!akit Dantung Organisasi Besehatan 6unia (WHO). B. ETIOLOGI "en!ebab paling umum dari serangan jantung pada orang de,asa pasien adalah in%ark miokard akut (/2) atau emboli paru-paru ("1) !ang me,akili lebih dari E0F dari kasus. "ada pasien pediatrik( !ang terjadi adalah sebalikn!a( serangan jantung sering terjadi akibat sho&k progresi% atau kegagalan dalam pernapasan. "en!ebab serangan jantung ber#ariasi !akni usia( kesehatan pada masa kanak-kanak( dan lingkungan. 0erangan jantung !ang terjadi di luar rumah sakit seringkali terkait dengan kasus seperti trauma( sindrom kematian ba!i mendadak( tenggelam( kera&unan( tersedak( asma !ang parah( dan pneumonia. "ada kejadian di rumah maka serangan jantung berhubungan dengan dengan sepsis( kegagalan pernapasan( kera&unan obat( gangguan metabolisme( dan aritmia. Bejadian serangan jantung di luar rumah sakit pada anak umumn!a memperlihatkan tanda hipoksia dan hiperkarbia pada pernapasan dan bradikardia dan akhirn!a serangan jantung as!stoli&. C. PATOFISIOLOGI "ola unik pato%isiologi pas&a serangan jantung sering dikaitkan dengan pen!akit atau &edera !ang men!ebabkan serangan jantung serta mendasari pen!akit !ang men!ertai serangan jantung tersebut. terapi !ang ber%okus pada organ indi#idu dapat membaha!akan sistem organ terluka lainn!a. Bomponen utama sindrom pas&a serangan jantung adalah (1) serangan jantung pas&a-&edera otak( (8) serangan jantung pas&a dis%ungsi miokard( ($) sistemik iskemia @ reper%usi respon( dan (7) pen&etus patologi persisten (3abel E).
111
FARMAKOTERAPI TERAPAN D. CONTOH KASUS Keadaan Pa 'en - Beluhan Htama .0a!a tidak tahu apa !ang terjadi. 0a!a tidak mengingat apa-apa . - H"2 Da&l!n 4ee adalah seorang pengemudi ,anita berusia C8 tahun dan dia terlibat ke&elakaan saat berkendara. 4ee diba,a ke rumah sakit dengan ambulans udara. 6ia ditabrak dengan posisi 3 oleh semitru&k dengan ke&epatan tinggi pada posisi samping. 3idak ada satupun pengendara !ang mabuk. Waktu pertolongan adalah 15 menit dan akhirn!a kehilangan kesadaran. Wanita tersebut tidak dapat mengingat peristi,a itu. - "/H a) 5er#i&al d!stonia b) 1ndometriosis &) 3h!roid disease d) H3< e) H!perlipidemia %) 3!pe 8 6/ediet &ontrolled Tabe! >. Pa#o0' 'o!o)' eran)an 6an#un) &ada bebera&a or)an
112
0umber A <olan( D.".( et al. D ?esus&itation E> A $50-E>. 8008
- "0H H!stere&tom! pada tahun 1>85 - :H 2bu memiliki ri,a!at hipertensi dan meninggal karena 2n%ark miokard akut pada usia C>( tidak ada in%ormasi mengenai a!ahn!a. 0atu saudaran!a hidup dengan hipertensi dan diabetes mellitus (6/) pada usia E$. - 0H
113
FARMAKOTERAPI TERAPAN "erokokQ berhenti 8 tahun !ang lalu( sebelumn!a 1(5 ppd ( pa!k per da,s @ bungkus per hari). - /eds "3 tor#astatin 80 mg po satu kali sehari /etoprolol 50 mg po dua kali sehari - /eds a) /eto&lopramide 10 mg 2S tiap C jam b) :amotidine 80 mg 2S tiap 18 jam &) 4abetalol 10 mg 2S tiap 10 min "?< %or 0'" R1C0 ($ kali penggunaan) d) 1nalaprilat 1.85 mg 2S tiap C jam "?< 0'" R180 (8 kali penggunaan e larut senja) e) 4orazepam 8 mg 2S tiap 7 jam "?< (> kali penggunaan) f) /orphine 8-7 mg 2S tiap 8 jam "?< (8 kali penggunaan) g) :entan!l 150 m&g@jam ) /idazolam $ mg@jam i) <itroprusside 1.5 m&g@kg@menit ll 0ul%a - ?O0 0ering terjadi n!eri dada dan n!eri punggung dengan kesulitan bernapas. - "emeriksaan :isik Gen Wanita berkulit putih( obesitas VS 3ekanan darah >$@C0( " 118( ?? 87( suhu tubuh $E(> o5( berat bersih 180 kg Kulit Bering( hangat HEENT "1??4 Q1O/2Q pen!empitan arteriolar pada uji %undus&opi&( tidak ada perdarahan( eksudat( atau papilledema( mukosa mulut !ang jelas. leher . kelen#ar etah benin Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 114
FARMAKOTERAPI TERAPAN 4entur tanpa DS6 atau bising( tidak ada lim%adenopati atau tiromegali paru/paru /ild bibasilar rales dengan bun!i na%as menurun di sebelah kiri $antun 3akikardi( 01( 08 normal( tidak ada 0$ atau 07( tidak ada murmur atau gesekan (erut Obesitas( lembut( tidak n!eri tekan( (J) '0( tidak ada H0/. Saluran Kelamin 3idak ada darah pada %es&es. =tot "engisian kapiler U8 detik( kekuatan dan ?O/ sesuai dengan usia. Sara0 K O M $.( 950 15( 5< 22-G22 inta&t - 4aboratorium Pemer'k aan 9lukosa 'H< 05r lbumin <aJ B
J -
N'!a' Norma! E5 -10> mg@d4 8 - 85 mg@d4 0(C - 1(1 mg@d4 $(5 - 5 g@d4 1$5 - 175 m1L@4 $($ - 7(> m1L@4 >E - 110 m1L@4 8(C - 10($ mg@d4 1($ - 8(8 m1L@4 8(5 - 7(5 mg@d4 $5 - 75 mmHg 7 - 10 M 10 @mm N'!a' Norma! 1$(8 - 1E(8 g@d4
$ $
Ha '! &emer'k aan 875 mg@d4 85 mg@d4 0(> mg@d4 8(5 g@d4 170 m1L@4 $(> m1L@4 10C m1L@4 C(E mg@d4 8(5 m1L@4 8(5 mg@d4 80 m1L@4 >(0 M 10$@mm$ Ha '! &emer'k aan >($ g@d4
Ke#.
<ormal <ormal
<ormal <ormal <ormal
5l
5a8J /g
8J $7
"O
<ormal
"5O8 W'5 Pemer'k aan Hgb
<ormal Ke#.
115
FARMAKOTERAPI TERAPAN H&t "latelet W'5 "/<s 'and /onosit 4im%osit

E edition. /&9ra, Hill. 8008
th
$C(1 - 77($ F 170 - 770 M 10 @N4 7 - 10 M 10 @mm 50 - C5 F 0-5F 8-CF 85 - $5 F

$ $ $
88 F 88> M 10$ @ N4 >(> M 10$@mm$ E> F 1F $F 1E F

patient-%o&used pproa&h
<ormal <ormal <ormal <ormal
0umber nilai normalA 0&h,inghammer( 3.4.( Boehler( D./. "harma&otherap! &asebook
- 159 0inus takikardia pada tingkat 118 bpm (detak per menit) - Bondisi Blinis Bondisi klinis pasien memburuk dan ia kemudian diintubasi untuk mengatasi kegagalan perna%asan dan kemudian diba,a ke ruang 53 s&an untuk tindakan lebih lanjut. lat 53 menunjukkan kepala !ang normal( patah tulang pada bagian a&etabular bilateral( %raktur ramus pubi& bilateral in%erior dan superior( pneumotoraks kiri 50F( dan sobek pada bagian aorta. 6ia dengan segera diba,a ke ruang operasi untuk perbaikan sobekan pada aorta dengan operasi jantung. "as&a operasi( dia diba,a ke unit pera,atan intensi%. 0ekitar $C jam terjadi perbaikan 0 @ " aorta( pasien mengalami "S5 multi%okal !ang &epat berubah menjadi %ibrilasi #entrikel (9ambar C). - "enatalaksanaan 3erjadi beberapa trauma pada pasien berusia C8 tahun dengan perbaikan pada bagian 0 @ " aorta dan saat ini dalam kondisi menderita serangan jantung $C jam pas&a operasi.
Gambar =. Gambaran Da#a K!'n' Pa 'en
116
0umberA 0&h,inghammer( 3.4.( Boehler( D./. "harma&otherap! &asebook /&9ra, Hill. 8008
patient-%o&used pproa&h Eth edition.
PE2TAN3AAN DAN 6A?ABAN Iden#'0'ka ' Ma a!a$ 1.a. pa masalah aktual dan potensial !ang berkaitan dengan masalah penggunaan obat( apakah pasien ini han!a mengalami #entrikular %ibrasiO 1.b. 6iskusikan kemungkinan !ang dapat men!ebabkan perkembangan #entrikular %ibrillation. Da,ab A 1.a. 6alam kasus ini( pasien tidak memiliki masalah aktual dan potensial !ang berkaitan dengan penggunaan obat. :aktor resiko pengembangan %ibrilasi #entrikular sebenarn!a dapat disebabkan oleh penggunaan obat-obatan seperti 6isop!ramid(prokainamid(Luinidin( domperidon( eritromisin( haloperidol( dll. 3etapi ri,a!at pengobatan pada pasien ini tidak menggunakan obat-obatan !ang dapat memi&u pengembangan %ibrilasi #entrikular. "asien ini mengalami ke&elakaan( kehilangan kesadaran( kondisi klinis memburuk serta mengalami kegagalan perna%asan. Bemudian dilakukan operasi jantung( $C jam setelah operasi ( pasien mengalami "S5 multi%okal atau kelainan aritmia !ang berbaha!a !ang &epat berubah menjadi #enti&ular %ibrilasi. Hal ini disebabkan karena kurangn!a aliran darah ke otot jantung akibat sho&k !ang terjadi. 1.b. Sibrilasi #entrikel dapat terjadi pada kondisi iskemia dan in%ark miokard( gangguan karena kontak dengan listrik( pemanjangan inter#al X3( atau sebagai irama akhir pada pasien dengan kegagalan sirkulasi( atau pada kejadian takikardi #entrikel !ang memburuk. "en!ebab !ang paling umum dari %ibrilasi Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 117
FARMAKOTERAPI TERAPAN #entrikel adalah heart atta&k( akan tetapi %ibrilasi #entrikel dapat terjadi ketika jantung tidak memperoleh oksigen !ang &ukup( atau orang tersebut memiliki pen!akit jantung !ang lain Ha '! %an) d''n)'nkan 8. pa pengobatan jangka pendek untuk pasien iniO "engobatan jangka pendek untuk %ibrilasi #entrikel adalah se&epatn!a ditangani dengan menggunakan implantable !ardia! de0ibrilator (256) dan resusitasi kardiopulmoner (5"?). Bemudian diberikan antiaritmia untuk menormalkan irama jantung. :ibrilasi #entrikel (ventri!ular 0ibrillation) adalah kontraksi sangat &epat !ang tidak beraturan pada ruang ba,ah jantung (#entrikel). :ibrilasi #entrikel adalah jenis terburuk dari gangguan irama jantung dan merupakan bentuk serangan jantung. Beka&auan den!ut jantung !ang parah ini biasan!a berakhir dengan kematian dalam hitungan menit( ke&uali segera dira,at( misaln!a dengan implantable !ardia! de0ibrilator (256) dan resusitasi kardiopulmoner (5"?). Implantable Cardiac Defibrilator (256) adalah sistem pengatur detak .an#un) !ang terus memantau irama jantung. 256 mengobati takiaritmia (detak jantung &epat). Dika jantung berdetak terlalu &epat( 256 bekerja dengan memberikan sentakan listrik untuk mengembalikan irama normal jantung dan men&egah kema#'an .an#un) mendadak. ?esusitasi Bardiopulmoner (CP2) adalah metode darurat untuk men!elamatkan ji,a. 2e &'ra ' buatan dan kompresi dada !ang digunakan untuk me-restart .an#un) dan paru-paru. Da,abA
118
FARMAKOTERAPI TERAPAN A!#erna#'0 #era&' $.a. pa terapi non %armakologi !ang seharusn!a diberikan segera bagi pasien dengan #entri&ular %ibrasiO $.b. pa agen %armakoterapeutik !ang &o&ok untuk terapi akut pada kondisi pasien iniO Da,abA $.a. 3erapi non %armakologi !ang harus segera diberikan bagi pasen dengan #ebtrikuler %ibrilasi adalah terapi 4istrik (6e%ibrilasi) . 6e%ibrilasi adalah pengobatan !ang menggunakan aliran listrik dalam ,aktu !ang singkat se&ara asinkron. 2ndikasi A 1.S: 8. S3 tanpa nadi $. S3 pol!morph!& !ang tidak stabil 6e%ibrilasi harus dilakukan sedini mungkin dengan alasan A 1. 2rama !ang didapat pada permulaan henti jantung umumn!a adalah #entrikel %ibrilasi (S:). 8. "engobatan !ang paling e%ekti% untuk #entrikel %ibrilasi adalah de%ibrilasi. $. /akin lambat de%ibrilasi dilakukan( makin kurang kemungkinan keberhasilann!a. 7. Sentrikel %ibrilasi &enderung untuk berubah menjadi asistol dalam ,aktu beberapa menit. 5. lat !ang dipergunakan A a. 6e%ibrilator 6e%ibrilator adalah alat !ang dapat memberikan sho&k listrik dan dapat men!ebabkan depolarisasi sementara dari jantung !ang den!utn!a tidak teratur( sehingga memungkinkan timbuln!a kembali akti%itas listrik jantung !ang terkoordinir. 1nerji dialirkan melalui suatu elektrode !ang disebut paddle. 6e%ibrilator diklasi%ikasikan menurut 8 tipe bentuk gelombangn!a !aitu monophasi& dan biphasi&. 6e%ibrilator monophasi& adalah tipe de%ibrilator !ang pertama kali diperkenalkan( de%ibrilator biphasi& adalah Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 119
FARMAKOTERAPI TERAPAN de%ibrilator !ang digunakan pada de%ibrilator manual !ang ban!ak dipasarkan saat ini. b. Deli Deli digunakan untuk mengurangi tahanan dada dan membantu menghantarkan aliran listrik ke jantung( jeli dioleskan pada kedua paddle. 1nergi Hntuk S: dan S3 tanpa nadi( energi a,al $C0 joule dengan menggunakan monophasi& de%lbrilator( dapat diulang tiap 8 menit dengan energi !ang sama( jika menggunakan biphasi& de%lbrilator energi !ang diperlukan berkisar antara 180 - 800 joule. $.b. "ada umumn!a terapi aritmaia adalah A /engembalikan irama jantung !ang normal (rh!tm &ontrol) /enurunkan %rekuensi den!ut jantung (rate &ontol) /en&egah terbentukn!a bekuan darah. 3erapi sangat tergantung pada jenis aritmia. Dika kausa aritmia berhasil dideteksi( maka tak ada !ang lebih baik daripada men!embuhkan atau memperbaiki pen!ebabn!a se&ara spesi%ik. dengan beberapa hal di ba,ah ini A a. Dika :S terjadi( maka de%ibrilasi harus segera dilakukan b. 'ila de%ibrilasi tidak berhasil( maka harus segera dilakukan resusitasi jantung paru dan obat-obatan. &. Obat-obatan !ang dapat diberikan adalah epine%rin bila pola #ibrilasi #entrikeln!a halus. 1pine%rin dapat membuat %ibrilasi menjadi kasar( sehingga memudahkan untuk mengkon#ersi de%ibrilasi. <atrium bikarbonat diberikan untuk mengatasi asidosis akibat berkurangn!a perpindahan respirasi. 1pine%rin dan <atrium bikarbonat saling berla,anan apabila di&ampur( oleh sebab itu harus diberikan terpisah. d. 3ekanan darah disokong dengan #asopresor. /asase jantung eksternal dan #entilasi tidak boleh dihentikan selama resusitasi sebelum lima detik. ritmia sendiri dapat diterapi
120
FARMAKOTERAPI TERAPAN e. "embedahan( dokter akan melakukan pembedahan jika keadaan pasien sudah sangat memburuk. 6i dalam pembedahan( bagian !ang rusak bisa dibuang atau diperbaiki. %. "erentak tiruan( perentak ini digunakan untuk menghantarkan is!arat elektrik ke jantung. lat ini dipasang di ba,ah permukaan kulit melalui pembedahan ke&il. "erentak !ang permanen digunakan untuk mera,at penderita !ang mengalami nodus sinus !ang tidak ber%ungsi. g. Bardio#ersi (pembilang-renjatan)( kaedah kejutan elektrik untuk memulihkan rentak jantung !ang abnormal bagi penderita !ang mempun!ai kadar den!utan jantung !ang tunggi. Bemudian( penatalaksanaan ini digunakan pada keadaan &emas. 2en(ana o&#'ma! 7.a. :armasis tidak ber,enang untuk berpartisipasi dalam upa!a men!adarkan pasien. "enilaian kesesuaian pengobatan digunakan untuk memperoleh kon#ersi jantung pada pasien ini. 7.b. 0etelah irama jantung normal( apa ren&ana %armakoterapi untuk mempertahankan stabilitas pasienO Da,abA 7.b. 3erapi-terapi non %armakologi untuk mempertahankan stabilitas pasien misaln!a pola hidup !ang diatur seperti mengkonsumsi makanan !ang rendah kolesterol dan rendah lemak( berhenti merokok( dan menghindari alkohol( olahraga !ang teratur( dan kurangi konsumsi obat !ang memilik e%ek samping dengan risiko !ang tinggi
121
FARMAKOTERAPI TERAPAN E*a!ua ' Ha '! 5. 'agaimana seharusn!a pasien di amati untuk menilai keberhasilan obat dan untuk men&egah atau mendeteksi e%ek merugikanO 'eri gambaran bagaimana seharusn!a terapi disesuaikan jika e%ek merugikan terjadi. Da,abA "engamatan pada pasien berupa detak jantung dan den!ut nadi serta tekanan darah pasien juga harus diperhatikan. pabila sakitn!a masih berlanjut maka perlu dilakukan pemantauan dosis serta golongan obat !ang sesuai.
E. DAFTA2 PUSTAKA
1. 6ipiro( D.3.( et al. "harma&otherap! a "athoph!siologi& approa&h( Eth edition. 8008. H0 . /&9ra, Hill 8. Boda-Bimble( /. .( et al. 4ipin&ott Williams K Wilkins. $. 0&h,inghammer( 3.4.( Boehler( D./. "harma&otherap! 5asebook edition. 8008. H0 . /&9ra, Hill 7. ziz( B.H.( et al. "re#alen&e 8008 5. Holmberg( /.(et al. 3he problem o% out-o%-hospital &ardia&-arrest pre#alen&e o% sudden death in 1urope toda!. m D o% 5ardiolog! Sol 8$(5) 0up 8( /ar. 1>>> C. <olan( D.".( et al. "ost-&ardia& arrest s!ndromeA 1pidemiolog!( pathoph!siolog!( treatment( and prognosti&ation the 0&ienti%i& 0tatement %rom the 2nternational 4iaison 5ommittee on ?esus&itationQ sso&iation 1mergen&! 5ardio#as&ular 5are 5ommitteeQ the 5oun&il on nesthesiaQ the 5oun&il on 5ardiopulmonar!( "erioperati#e( and meri&an Heart nd ,areness o% 5ardio#as&ular 6isease 2n&luding 4i%e 0t!les in a 4o,er /iddle 5lass Hrban 5ommunit! in an sian 5ountr!. "akistan Heart D Sol 71($-7) Dul!-6e&. patient-:o&used pproa&h E th pplied 3herapeuti&sA the &lini&al use o% drugs >th edition. 800>. H0 .
5ardio#as&ular 0urger! and 8008 E. "apast!lianou(
5riti&al 5areQ the 5oun&il on 5lini&al 5ardiolog!Q the 5oun&il on 0troke. D ?esus&itation E>A $50-E>. .( /entzelopaulos( 0. 5urrent "harma&ologi&al d#an&es in the 3reatment o%
5ardia& rrest. D o% 1m /ed 2nt Sol 8018 rti&le 26 81585E. 8018 8. Da&obs( 2.( et al. 5ardia& rrest and 5ardiopulmonar! ?esus&itation Out&ome ?eports Hpdate and 0tatement %or Health&are 0impli%i&ation o% the Htstein 3emplates %or ?esus&itation ?egistriesA
"ro%essionals :rom a 3ask :or&e o% the 2nternational 4iaison 5ommittee on ?esus&itation ( meri&an Heart sso&iation( 1uropean ?esus&itation 5oun&il( ustralian ?esus&itation 5oun&il( <e, Wealand ?esus&itation 5oun&il( Heart and 0troke :oundation o% 5anada( 2nter meri&an Heart :oundation( ?esus&itation 5oun&ils o% 0outhern %ri&a). 5ir&ulation 110A $$85->E. 8007
122

Farmakoterapi Terapan Pak Hasyim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Farmakoterapi Terapan Pak Hasyim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FARMAKOTERAPI TERAPAN BAB I ASMA AKUT A.

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

FARMAKOTERAPI TERAPAN 05r <a B

"5O8 W'5 ?'5 Hgb H&t "latelet

7 - C(8 M 10 @ mm 1$(8 - 1E(8 g@d4 $C(1 - 77($ F

0umber nilai normalA 6ipiro( D.3.( et al. "harma&otherap! a "athoph!siolog!

pproa&h E th edition. /&9ra, Hill.

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Tabe! 1. Pen)oba#an Farmako#era&' A ma

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

5( O8 sat >>F dengan 0(5 4@menit kanula nasal. 2bun!a

untuk hal iniO Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 13

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

BAB II Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 23

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

5l"5O8 W'5 :e 32'5 :erritin Hgb H&t "latelet 57 5$

pakah !ang menjadi

lbuterol sma (salbutamol) bronkial( bronkitis asmatis( em%isema pulmonum

Nama Oba# :luti&asone

Ind'ka ' sma

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

2. /enghindari dalam asap

O&#'ma! P!an Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 35

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

BAB III HIPE2TENSI

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

<ormal <ormal <ormal <ormal <ormal

"5O8 W'5 Hgb H&t "latelet Hb

<ormal <ormal Ke#. <ormal <ormal <ormal <ormal 50

Pemer'k aan Bolesterol total 464 H64 3rigliserida

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

2<0 dapat meningkatkan retensi &airan( meningkatkan

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

FARMAKOTERAPI TERAPAN "en!akit #askular peri%er ((eripheral Vas!ular Disease)

- Berusakan otakA 0troke 6imensia "erdarahan otak (Cerebral Hemorrha e)

- Berusakan ginjal 9agal ginjal kronis (Chroni! Kidne, 4ailure)

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

rendah dari anthipertensi lainn!a. 6iuretik dikontraiindikasikan untuk pasien

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Eduka ' Pa 'en Lie, Yusak P. Lesario | N21112041 68

nda( berilah pela!anan edukasi !ang tepat kepada

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

BAB I7 GOUT DAN HIPE2U2ISEMIA

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

0umberA +amanaka( H. D/ D Sol 55(7) Dul!@ ugustA $87->. 8018

Gambar 5. Panduan Tera&' H'&erur' em'a

0umberA 0umberA +amanaka( H. D/ D Sol 55(7) Dul!@ ugustA $87->. 8018

Lie, Yusak P. Lesario | N21112041

FARMAKOTERAPI TERAPAN 'H<1 05r